Cuidados de enfermería al paciente con
Siga los pasos que se exponen a continuación para que el paciente pueda respirar con facilidad.
BILL PRUITT, RRT, AE-C, CPFT, MBA, Y MICHAEL JACOBS, RN, CCRN, CEN, MSN
IMAGINEMOS QUE TUVIÉRAMOS RESPIRAR a través de
una pajita. Sólo podríamos pensar en respirar y en la
dificultad que conlleva. Esto es lo que siente un paciente
que padece un episodio de exacerbación de asma.
En este artículo se expone esta enfermedad frecuente y
potencialmente mortal, incluyendo su diagnóstico y
tratamiento, así como los cuidados que usted, como
profesional de enfermería, puede proporcionar tanto al
paciente como a su familia durante una crisis. También
explicamos el papel que usted puede desempeñar en la
prevención de los episodios futuros. Comencemos con
algunos aspectos básicos del asma.
Fuego en las cañerías
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías
respiratorias que da lugar a cuadros agudos y recurrentes de
sibilancias, disnea, opresión torácica y tos. La inflamación
crónica origina episodios agudos e intermitentes
caracterizados por obstrucción al flujo de aire en las vías
respiratorias de calibres pequeño e intermedio; el paciente
suele presentar sibilancias que se pueden escuchar mediante
auscultación. Estos episodios pueden desaparecer
espontáneamente o bien deben ser tratados con medicación.
La obstrucción del flujo de aire presenta tres
componentes:
• Broncoconstricción (también denominada
broncospasmo), debida a la respuesta excesiva frente a
ciertos estímulos.
• Inflamación y edema causados por mediadores inflamatorios
como histamina, leucotrienos, citocinas y quimiocinas.
• Incremento en la producción de moco, que reduce el
diámetro de las vías respiratorias y en ocasiones las ocluye.
El asma en primer plano
La histamina se une a sus receptores en los bronquios
de calibre grande, originando la tumefacción del
músculo liso.
24 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 2
(Los detalles se especifican en el cuadro anexo El asma en
primer plano.)
En la mayor parte de los pacientes, la obstrucción del
flujo de aire es reversible. Sin embargo, en algunos
pacientes la remodelación de las vías respiratorias puede
dificultar la reversión completa de la obstrucción.
Relacionada con la inflamación crónica, la remodelación de
las vías respiratorias se debe a cambios en la constitución
celular de dichas vías, incluyendo la hipertrofia del músculo
liso, el incremento en el número y el diámetro de los vasos
sanguíneos de las vías respiratorias, el aumento en las
células caliciformes productoras de moco y la fibrosis de la
zona que queda bajo la membrana basal debido al depósito
de colágeno intersticial. Dado que estas modificaciones
causan un estrechamiento permanente del diámetro de las
vías respiratorias, el tratamiento puede revertir la
obstrucción del flujo de aire sólo de manera parcial.
Dos tipos de asma
El asma se puede definir de muchas maneras, pero en
general se clasifica en dos categorías:
• El asma extrínseca (atópica o alérgica) se desencadena
por agentes exteriores al cuerpo, como las esporas de los
mohos, el polen, el polvo, la pelusa, el humo, la saliva o el
pelo de los animales de compañía, y los insecticidas. Éste es
el tipo de asma más frecuente, tiene una incidencia mayor
en los niños y se asocia a una predisposición genética a la
elaboración de cantidades excesivas de anticuerpos
constituidos por inmunoglobulinas E (IgE), cuando el
paciente presenta exposición a ciertos alérgenos.
• El asma intrínseca (no atópica o no alérgica) no tiene una
etiología conocida, pero puede estar precedida por una
A continuación, los leucotrienos se unen a los receptores de
los bronquios de calibre pequeño, dando lugar también a la
tumefacción del músculo liso. Los leucotrienos inducen
además la liberación de prostaglandinas, que potencian los
efectos de la histamina.
asma
infección vírica o bacteriana, tal como un catarro común o
una infección del sistema respiratorio superior. El ejercicio
físico, las emociones intensas y la exposición a aire muy frío
también pueden desencadenar un episodio de asma
intrínseca.
Aunque muchas personas consideran que el asma es una
enfermedad infantil, cualquiera de los dos tipos descritos
puede aparecer en la vida adulta. En ambas formas de asma,
el mecanismo patogénico básico es el mismo: la inflamación
y la reactividad excesiva de las vías respiratorias.
Reconocimiento del problema
Las crisis asmáticas presentan una gravedad variable que va
desde los cuadros leves hasta los potencialmente mortales.
Los casos leves se pueden resolver espontáneamente o con
el tratamiento convencional. Los episodios potencialmente
mortales (denominados estado asmático) son infrecuentes,
pero obligan a una intervención médica inmediata.
Durante un episodio típico de asma, el paciente muestra
disnea, sensación de opresión torácica, sibilancias en la
espiración y tos. (Algunos pacientes tosen, pero no
presentan sibilancias.) Aumenta la frecuencia respiratoria y
el paciente puede tener que utilizar los músculos accesorios
de la respiración (lo que a menudo se refleja en la
retracción de los músculos supraclaviculares e
intercostales). Las sibilancias en la inspiración y la
espiración constituyen un signo tardío. El paciente puede
ser consciente o no del alérgeno que ha causado la crisis.
Si la crisis es grave, el paciente puede presentar
inicialmente hiperventilación, con disminución de la presión
arterial de CO2 (PaCO2). Si no recibe tratamiento, los
músculos respiratorios experimentan fatiga, con aparición de
La histamina estimula las mucosas y da lugar a una secreción
excesiva de moco, con una estenosis adicional de la luz de los
bronquios. Puede producirse una expansión ligera durante la
inspiración (a la izquierda), pero durante la espiración la luz se
cierra completamente (a la derecha).
una respiración rápida y superficial. En los casos extremos de
estado asmático, el incremento de la PaCO2 indica la
inminencia de la insuficiencia respiratoria y de la muerte.
Cuándo y cómo investigar
Hay varios signos y síntomas que indican que el paciente
padece asma y que justifican la realización de pruebas
diagnósticas adicionales:
• Sibilancias durante un episodio. (Entre los episodios de
asma, los sonidos respiratorios posiblemente son normales.)
En un episodio grave de asma, los sonidos respiratorios
pueden ser extremadamente amortiguados y poco
llamativos, y las sibilancias no se escuchan hasta que
las vías respiratorias se abren lo suficiente como para que
se produzca el sonido por el paso del aire.
• Antecedentes de tos (a menudo, con empeoramiento por
la noche), sibilancias recurrentes, episodios frecuentes de
dificultades para respirar o sensación frecuente de opresión
torácica.
• Síntomas que aparecen o empeoran cuando el paciente
presenta exposición a la saliva o el pelo de los animales de
compañía (característicamente, los gatos), los ácaros del
polvo doméstico, las esporas de los mohos, el humo del
tabaco o de la leña, el polen, los cambios de tiempo
atmosférico, los productos químicos en el aire o el polvo,
y también cuando realiza ejercicio físico, padece una
infección vírica, presenta una emoción fuerte (risa o llanto
intensos) o tiene la menstruación, en el caso de las mujeres.
• Los síntomas aparecen o empeoran por la noche y, en
ocasiones, despiertan al paciente.
La espirometría es una prueba de función pulmonar
específica que determina la cantidad de aire que se puede
El moco que permanece en las bases pulmonares dificulta la
ventilación alveolar. La sangre es dirigida hacia otros alvéolos,
pero este mecanismo no compensa la disminución de la
ventilación.
Nursing. 2006, Febrero 25
 Los pasos necesarios para el tratamiento del asma
Estas recomendaciones terapéuticas del National Asthma Education and Prevention Program se fundamentan en la gravedad del asma.
La clasificación del paciente está determinada por su situación antes del tratamiento o después de que el episodio de asma haya sido
controlado. Todos los pacientes de todas las categorías deben mantener a mano un agonista ß2 de acción rápida por la posibilidad de
que aparezcan síntomas agudos.

Paso Signos y síntomas Tratamiento a largo plazo en los adultos Tratamiento a largo plazo en los niños
y en los niños mayores de 5 años de 5 años o menores

Paso 1: asma Los síntomas aparecen 2 No se necesita medicación diaria. Si aparecen No se necesita medicación diaria
intermitente leve o menos días/semana, o exacerbaciones graves, se debe administrar
bien 2 o menos noches/mes. un ciclo de corticoides sistémicos
En los adultos, el flujo máximo
normal es del 80% o más del
valor esperado, con una
variabilidad inferior al 20%

Paso 2: asma Los síntomas aparecen más de
persistente leve 2 veces/semana, pero no diariamente,
o bien más de 2 noches/mes. En los
adultos, el flujo máximo normal es
del 80% o más del valor esperado,
con una variabilidad del 20-30%
Corticoides inhalados a dosis bajas.
Los tratamientos de segunda línea son
cromoglicato, un modificador de los leucotrienos,
nedocromilo o teofilina de liberación sostenida,
hasta una concentración sérica de 5-15 µg/ml
Corticoides inhalados a dosis bajas
administrados mediante un nebulizador,
un inhalador de polvo seco o un inhalador de
dosis fija con cámara espaciadora (con o sin
mascarilla). Los tratamientos de segunda
línea son cromoglicato administrado mediante
un nebulizador o un inhalador con dosis fija
y cámara de mantenimiento, o un antagonista
del receptor de los leucotrienos

Paso 3: asma Los síntomas aparecen con una
persistente moderada frecuencia diaria o superior a
1 noche/semana. En los adultos,
el flujo máximo normal es del
60-80% del valor esperado, con
una variabilidad superior al 30%
Corticoides inhalados con una dosis baja o
intermedia, y un agonista ß2 de acción prolongada
mediante inhalación. Los tratamientos de segunda
línea son los corticoides mediante inhalación
con dosis baja o media, con un modificador de
los leucotrienos o con teofilina
Corticoides inhalados a dosis bajas, con un
agonista ß2 inhalado de acción prolongada,
o bien corticoides inhalados a dosis
intermedias, con o sin un agonista ß2
inhalado de acción prolongada. El tratamiento
de segunda línea consiste en corticoides
inhalados a dosis baja, con un antagonista
del receptor de los leucotrienos o con teofilina

Paso 4: asma Los síntomas son continuos y
persistente grave frecuentes. En los adultos, el flujo
máximo normal es del 60% o
menos del valor esperado, con
una variabilidad superior al 30%
Corticoides inhalados a dosis altas y un
agonistas ß2 inhalado de acción prolongada y,
si fuera necesario, un corticoide en jarabe
o comprimidos (2 mg/kg/día hasta 60 mg/día).
Intentar reducirlos esteroides sistémicos
y mantener el control con corticoides inhalados
a dosis altas
Corticoides inhalados a dosis altas y un
agonista ß2 inhalado de acción prolongada
y, si fuera necesario, un corticoide en jarabe
o comprimidos (2 mg/kg/día hasta 60 mg/día).
Intentar reducir los esteroides sistémicos
y mantener el control con corticoides
inhalados a dosis altas

expulsar tras una inspiración completa (un parámetro de
volumen) y la rapidez con la que se puede expulsar (un
parámetro de flujo). Estos parámetros se comparan con los
valores esperados.
El paciente cumple criterios de asma si el volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) o bien si el
flujo espiratorio máximo son un 15-20% inferiores a los
valores normales, o bien si presenta uno o más de los
síntomas ya expuestos; además, los valores de las pruebas
de la función pulmonar responden favorablemente a la
administración rápida de un broncodilatador.
Para comprobar la reversibilidad de la obstrucción de la
vía respiratoria, se realiza la espirometría antes y después de
la administración mediante inhalación de un
broncodilatador de acción rápida. El incremento del 12%
(200 ml) en el FEV1 tras el tratamiento se considera una
respuesta significativa frente al broncodilatador.
Cuidados de enfermería
Si el paciente presenta un episodio agudo, usted como
profesional de enfermería debe actuar para ayudarle a que abra
sus vías respiratorias y mantenga un patrón respiratorio eficaz.
Para ayudar al paciente a respirar, colóquele en posición
de Fowler o de Fowler alta y adminístrele oxígeno
humidificado suplementario y broncodilatadores (mediante
nebulización o con un inhalador con dosis fija), según lo

26 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 2

prescrito. Si el paciente permanece intubado, efectúe
las maniobras de aspiración necesarias.
Durante una crisis de asma, el patrón respiratorio ineficaz
del paciente se relaciona con la ansiedad que experimenta
por la falta de aire y con la disminución de la expansión
pulmonar a consecuencia de la broncoconstricción y
de la inflamación (y, en las fases avanzadas de la crisis,
con la fatiga de los músculos respiratorios). Enseñe al
paciente a adoptar patrones respiratorios alternativos como
la respiración a través de los labios entrecerrados que
facilita la apertura de las vías respiratorias al mantener la
presión positiva, o la respiración abdominal que reduce
la frecuencia respiratoria y facilita los movimientos
respiratorios más profundos.
Ayude al paciente a que permanezca en calma mediante
la aplicación de técnicas de relajación como la
contemplación y el uso de objetos familiares, y la
meditación, facilitando también la compañía de sus
familiares. Permanezca con el paciente hasta que haya
superado el episodio agudo.
Medicamentos al rescate
Los medicamentos que se utilizan contra el asma pertenecen
a dos categorías básicas: medicamentos de mantenimiento o
de efecto a largo plazo, y fármacos de rescate o de liberación
inmediata. Según cuáles sean la frecuencia y la gravedad de
los episodios del asma de su paciente, éste puede necesitar
varios medicamentos de ambas categorías para el tratamiento
del asma. (Véase el cuadro anexo Los pasos necesarios para el
tratamiento del asma.)
La medicación de mantenimiento es la siguiente:
• Corticoides, que contrarrestan la inflamación. La
metilprednisolona, la prednisolona y la prednisona actúan
en el plano sistémico y se pueden administrar por vía oral o
intravenosa; la beclometasona, la budesonida, la flunisolida,
la fluticasona y la triamcinolona se administran mediante
inhalación y actúan únicamente en el plano local.
• Antiinflamatorios no esteroideos, como el cromoglicato
y el nedocromilo.
• Agonistas ß2 de acción prolongada, que actúan como
broncodilatadores. Estos fármacos se pueden administrar
por vía oral, como el albuterol de liberación sostenida, o
mediante inhalación, como el salmeterol, el formoterol
y la combinación de salmeterol y fluticasona.
• Metilxantinas, como la teofilina.
• Modificadores de los leucotrienos y antagonistas del
receptor de los leucotrienos, como el zafirlukast, el zileutón
y el montelukast.
• El bloqueador IgE omalizumab, que se inyecta por vía
subcutánea.
Los medicamentos de rescate se utilizan para revertir
la broncodilatación en los episodios agudos de asma y son
los agonistas ß2 de acción rápida, como el albuterol, el
pirbuterol, el bitolterol, la terbutalina y el levalbuterol;
los corticoides como la metilprednisolona y la prednisona,
y el anticolinérgico de acción rápida ipratropio.
El paciente a cargo del profesional de enfermería
Para ayudar a que su paciente lleve una vida normal y sin
limitaciones, enséñele a identificar y a evitar los factores
desencadenantes del asma, así como a utilizar
adecuadamente su medicación. Recuérdele que los
medicamentos de mantenimiento se deben tomar
diariamente, incluso aunque se sienta bien, y que estos
fármacos no actúan en los episodios agudos de asma. El
paciente debe tener a mano la medicación de rescate, por la
posibilidad de que se produzcan episodios agudos. También
tiene que saber cómo reconocer los signos de una crisis
inminente y qué debe hacer si aparece uno de ellos. Por
ejemplo, si necesita utilizar la meditación de rescate en más
de cuatro ocasiones al día, tiene que avisar a su médico o
acudir a un servicio de urgencia para recibir tratamiento.
Proporcione a su paciente material y recursos, así como
información para que se ponga en contacto con grupos
de apoyo relacionados con el asma. También tiene que
recomendarle que beba una gran cantidad de líquidos
para fluidificar el moco, de manera que sea más fácil
su eliminación de los pulmones.
Cada paciente debería tener un plan de acción
personalizado por escrito respecto a las dosis de los
medicamentos, según los pasos del tratamiento recogidos
en el National Asthma Education and Prevention Program.
Si el paciente es un niño, usted también debe informar a los
padres, que tienen que implicarse en el diseño y la revisión
del plan por escrito.
Su paciente debe saber cómo puede medir su flujo
máximo en casa y cómo puede reconocer las tendencias que
indican la aparición inminente del problema. Por ejemplo,
si su flujo respiratorio máximo tiene una variación del 20%
o superior entre la mañana (antes de que tome un
broncodilatador de acción rápida mediante inhalación)
y la primera hora de la tarde (después de que ha tomado
la medicación mediante inhalación), puede necesitar un
cambio de la medicación según el plan de acción.
Puesto que el autotratamiento del asma es complejo,
cada vez que el paciente acude al médico se deben revisar
todas las instrucciones y también la información contenida
en el plan por escrito.
Con el autotratamiento adecuado, muchos pacientes con
asma disfrutan de una vida relativamente libre de crisis.
Los nuevos medicamentos ofrecen esperanza respecto al
mantenimiento del asma bajo control en todo momento.
Usted, como profesional de enfermería que está al día
respecto al tratamiento del asma, puede proporcionar los
mejores cuidados a los pacientes y a sus familias. N
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
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Accessed January 3, 2005.
Billl Pruitt es educador titulado de asma e instructor en el departamento de
medicina cardiorrespiratoria de la University of South Alabama, en Mobile, así como
terapeuta respiratorio en el Springhill Medical Center, en Mobile. Michael Jacobs es
profesor asociado clínico en el departamento de salud del adulto en la University of
South Alabama’s College of Nursing y supervisor de enfermería de urgencia en el
Ocean Springs (Miss.) Hospital.
Nursing. 2006, Febrero 27