Cátedra: Fisiopatología En el paciente

Fecha: 29 de Abril del 2014

Tema: Asma
que tiene este
FSP Docente: Dr. Verçosa
Escudería: “T” HELPER
fenotipo, lo que
esta mas afectado
Redactor: JAM
de esta curva es
el flujo pico.
Continuación de Asma
La curva de arriba
Asma por desregulación autonómica simpática y indica la
parasimpática: espiración, la
curva debajo la
Asma relacionado el reflujo gastroesofagico
inspiración,
Asma relacionado a eventos emocionales, asma por
exposición al frio (sin crioglutinas) cuando hay un trastorno de obstrucción inspiratoria como una
Asma relacionado con el ejercicio obstrucción de fosas nasales o en subglotis en pacientes que
Obesidad y Asma tienen intubación prolongada, la curva de inspiración se va
Asma de respuesta paradójica Beta 2 agonistas achatar, en cambio la curva espiratoria tiene cuatro cosas que
Asma en fumadores hay que distinguir: esta curva está dividida en cuatro, cada una
de 25%, la línea horizontal indica tiempo, y la línea vertical
Diap. 1
indica los litros inspirados.

El pico espiratorio (el más alto) es el flujo pico, y tiene relación

El asma está presente en personas que tienen hernia hiatal,
reflujo gastroesofagico, los pacientes que tienen asma por
exposición al frio y el frio activa imunoglobulinas llamadas
crioglutininas, podemos ver el asma en pacientes obesos y el
paciente fumador.
con los bronquios de mediano calibre, que son los más
afectados en este fenotipo con predominio parasimpático;
entonces lo que veremos en estos pacientes es que este cuartil
se va achatar. Lo segundo importante en la espirometria es la
cantidad de aire que espiras en el primer segundo (en medio
de entre las líneas del 1er y 2do cuarto) porque la duración de

1
toda la espiración de de 3 segundos, entonces se la denomina
velocidad espiratoria en un segundo, y eso es normalmente
un 80% de tu capacidad vital, por lo que en el 1er segundo
3.750 ml serán espirados de los 5 litros. Esta velocidad
espiratoria máxima en un segundo (VEMS) tiene relación
sobre todo con la vía aérea grande, entonces cuando tienes
un VEMS disminuido tienes afectación de la vía aérea grande,
esta vía está bajo control simpático, entonces en un paciente
con VEMS disminuido el mejor tratamiento es un
broncodilatador. En cambio cuando tiene achatamiento del
flujo pico, eso es predominio parasimpático, el mejor
tratamiento es un parasimpaticolitico.
En el 1er caso (VEMS) el mejor tratamiento seria un β-2
agonista por ej. Salmeterol o formoterol, no aconsejo usar
salbutamol, salvo para crisis o estatus asmático, cuando el
paciente esta en una emergencia ahogándose en ese caso das
salbutamol stat y cada 20 min en 4 dosis, es decir al minuto 0,
20, 40, 60; pero no para tratamiento crónico, porque el
salbutamol tiene vida media corta, y ¿Qué ocasiona esto? Que
si le das en dosis repetidas los receptores β-2 bronquiales se
van ha ir escondiendo, por lo que el paciente se va hacer
refractario a broncodilatadores, además este salbutamol, tiene
estimulación β-adrenérgica lo que podrá estimular un efecto
indeseable en el miocardio, la propiedad Batmotropica
(Irritabilidad o exitabilidad) lo que puede provocar arritmias, y
sobre todo si el paciente es coronario, o tiene un
wallparkinson-white, o el paciente tiene un trastorno eléctrico,
puede terminar en muerte por fibrilación ventricular.
Hay dos razones por las que no dar el fármaco en forma
crónica:
Las altas arritmias que provoca
La desinsibilizacion que produce en los receptores
Por lo que tenemos dos β-2 agonistas de acción prolongada el
Salmeterol y el formoterol, el formoterol (folonine) tiene una
acción más rápida (en pacientes que ya están comensando ha
asfixiarse) ya que el salmeterol tarda hasta 90 minutos en
iniciar su acción, entonces tiene las ventajas de salbutamol,
pero no sus desventajas de ser de duración rápida y esconder
receptores, ya que dura de 12-24 horas.
Si existe un achatamiento de flujo pico, lo más probable es que
sea un fenotipo parasimpático, el tratamiento será bromuro
de ipatropia (anticolinergico), además buscar la causa del
asma, puede ser un fumador, puede ser obeso el paciente,
hernia hiatal, etc, que es típico de los parasimpáticos.
Otro parámetro importante es el flujo medio, que se
encuentra entre la línea de 25-75% (2do y 3er cuadrante), esta
mide via aérea pequeña, bronquilolos, en un fenotipo que es
el eosinofilico, es el que afecta a los bronquiolos y tiene
2
estrecha relación con una vasculitis, vasculitis de Churg
Strauss, la primera manifestación de esta vasculitis es asma
severo, difícilmente controlado, refractarios a corticoides o
corticodependientes, el paciente a veces toma corticoides y no
reacciona, no se sabe que hacer con esos pacientes.
A nivel de los bronquiolos provocara cierre de los bronquiolos,
bronquiolitis obliterante, que puede asociarse o no a
neumonía, entonces si se asocia a neumonía se llama
bronquiolitis obliterante con neumonía organizada odono, que
ahora se llama neumonía organizada criptogenica, cambio el
nombre pero es lo mismo.
Cuando tienes un flujo 25 y 75% bien afectado generalmente
es asma de fenotipo eosinofilico, pero ¿sabes que? En la via
aérea pequeña no hay simpatico ni parasimpático, solo hay
neuropeptidos, y sistema de regulación prostaglandinas y
leucotrieneos, ¿Qué tienes que hacer? R. se debe dar al
paciente corticoides, inhalatorios o alta dosis, o corticoides via
oral a pesar de los efectos colaterales, es por eso que se le
debe hacer una espirometria al paciente, por:
Me diferencia si es asmático o no.
Porque si le hago los parámetros, le pngo broncodilatador, y
no mejora mas de un 12%, digamos tengo un flujo de 50%, le
pongo broncodilatador y sube a 52%, no mejora mas de un
12%, entonces es un EPOC, eso es bronquitis crónica o
enfisema, que se debe a tabaco o algún gas irritante toxico al
que está expuesto el paciente, o un barita que esta expuesto a
hidrocarburos triciclicos o a diaxida de sulfuro por su
profesión, o un químico que inhala por ejemplo cloro.
Ahora si mejora mas de un 12%, ej. Tengo un VEMS de 3 L
sobre 5L de capacidad, su índice de etifenol es de 60% (3/5%),
le pongo sambutamol, me sube a 3,5 L, cuanto seria ahora
70%, es brinquitis crónica epoc o asma, no me subido mas de
un 12%. Le pongo a otro paciente que tiene asma, le pongo
broncodilatadores, tenia 3 L y me sube a 4L, antes tenia el 60%
(realcion 3/5) ahora es 4/5, 80% subió un 20% ¿Qué es? Es
Asma.
Si un paciente después de la prueba con
broncodilatadores sube mas de un 12% es ASMA.
Esta prueba primero me da diagnostico de asma, segundo me
sirve para orientar el tratamiento, si es la afectación del VES, se
usa tratamiento β-2 agonista; si es afectado es el flujo pico, será
un tratamiento muscarinico; si el flujo más afectado es entre el
25-75%, tratamiento de corticoides inhalatorio altas dosis o
corticoides vía oral.
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Entonces deben ver el flujo más afectado y pueden estar los mitad del otro, es decir tiene superposición de fenotipos,
tres afectados. Ej. En una espirometria tengo un VEMS (normal algunos no solo suelen presentar uno.
mínimo 80%) lo tengo en un 75%, tengo un flujo pico de 60%,
y entre el 25-75% que está a un 30%, ¿Cuál es el más
afectado? R. entre el 25-75% ¿Cuál sería el tratamiento? R.
Corticoide.

Otro caso: Tengo VEMS de 80% (casi normal) tengo Flujo pico
de 40%, tengo flujo entre 25-75% en un 75% ¿Cuál sería el más
afectado? R. el flujo pico, tratamiento parasimpaticoliticos.

Síndrome de Samter o asa triada

Esta es muy conocida, es un fenotipo que tiene de

característica que los pacientes presentan pólipos grandes,
ahora se van a dar cuenta que existe otro fenotipo que tiene
pólipos, ¿Cuál es el diagnostico diferencial? R. este fenotipo
asa triada, los pólipos son grandes únicos y cuando se hace
biopsia generalmente son neutrofilicos, con mucha presencia
de neutrofilos, en cambio cuando veamos otro fenotipo que
sería el eosinofilico, que afecta a los bronquiolos y que esta
lindando con el churen Strauss son multiples los pólipos
eosinofilicos y no reaccionan a los antiinflamatorios, pero si les
das Diclofenaco, aspirina, ibuprofeno y se mueren, les da un
ataque severo, no a todos, porque no todo es asi pero se
aproxima. Hay pacientes que tienen fenotipo mitad de uno y
Este paciente que yo tenía, 18 años ¿Qué presenta después de
darle un AINES? R. un estatus asmático ¿Qué significa estatus
asmático? R. que los bronquios se cierran tanto que el
paciente ya no tiene murmullo vesicular, ya no respira, ya no
entra aire, todo esta cerrado, si no se resuelve en 3 o 4
minutos, el paciente presenta un paro respiratorio. El
tratamiento de un estatus asmático es la droga que actúa mas
rápido y de forma inmediata, ¿Qué es? R. adrenalina
subcutánea, 0.3-0.5 ml en una dilución de 1/10000, luego
inmediatamente salbutamol y corticoides, pero estos actuaran

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después, además hay que darle sulfato de magnesio 2 gr. lipooxigenasa. Entonces este paciente por la inflamación esta
Además al paciente se le dio metilprednisona, montelukast, y produciento fosfolipasa A2 (esta produciendo acido
fue tratado exitosamente. araquidonico), eso
formara
Este pólipo de la imagen es un pólipo neutrofilico típico, desde
equivalente de
este pólipo se liberan leucotrienos, estos leucotrienos
prostaglandinas y
producen: broncoconstriccion CD4 (E4 y D4) D4 produce
leucotrienos, como
quimiotaxis de eosinofilos y de neutrofilos, sobre todo de
algunas
estos últimos, por eso este pólipo estar invadido de
prostaglandinas
neutrofilos, además se produce alteración de la permeabilidad
son
edema, si se edematiza la nariz será una obstrucción nasal y
broncodilatadores,
una rinorrea acuosa, ya que al alterar la permeabilidad va a
antagonizan la
salir un suero de los vasitos de la nariz hacia el intersticio
acción de los
como cuando tienes gripe, ahora si se edematiza además los
leucotrienos; el
bronquios este se va a cerrar, se producirá un obstruccion
momento que tu le
respiratoria, broncoconstriccion, lo peor que puedes hacer en
das un AINE bloqueas la via de entrada a la ciclooxigenasa y
estos pacientes es darles AINES; no todos los pacientes tienen
todo se ira aformar 100% de leucotrienos, aumentado el
sensibilidad a los AINES porque toleran bien diclofenaco, pero
edema bronquial, nasal y la broncoconstriccion, además si el
el ketorolaco los mata, no es uniforme, pero ¿Por qué los
paciente ya estaba con un asma descompensado, lo puede
AINES son dañinos? R. en la vía de la ciclooxigenasa, todo inicia
poner en un estatus asmático y luego a un paro respiratorio.
con la fosfolipasa A2, que puede ir a la vía de la ciclooxigenasa
1 y 2 o ir a los leucotrienos. Si tu le das un inhibidor de la Asa triada tiene:
ciclooxigenasa como son los AINES: aspirina, ibuprofeno,
Pólipos nasales
diclofenaco, meroxicam, ketorolaco o ketoprofeno, vas a
bloquear la via de la entrada a la ciclooxigenasa, ¿A dónde va a Sensibilidad a AINES (antiinlflamatorios no esteroideos)
ir el sustrato inflamatorio? R. todo ira a la vía de la Asma

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Tratamiento
¿Cuál es el inhibidor de la fosfolipasa A2? R. los corticoides,
tiene su acción en la membrana celular, en la membrana
inhibe la producción de Fosfolipasa A2, Leucotrienos y
prostaglandinas; la segunda acción es fijarse a un receptor α o
β a nivel del citoplasma, este viaja y lleva al corticoide hasta el
interior, hasta el núcleo, en el núcleo inactiva genes, reprime
genes inflamatorios como la IL-1, FNT, IL-6, IL-8, o IL-5. Pero
esa acción de modificación genética también puede modificar
el gen de la insulina, el gen ligado a proteínas del Ca ++, el gen
del crecimiento macrofagico; y por eso la modificación de
genes puede tener efectos colaterales como la hiperglucemia
por disminución de sensibilidad a la insulina, puede causar
cataratas por aumento del sorbitol, puede haber incremento
de la osteoporosis porque activa osteoclastos y procalcitonina,
por lo que tiene 2 acciones.
mí lo mejor es bloquear desde la fabrica, el problema es que
esa droga el Zileuton, no la tenemos en Bolivia, es mucho mas
cara, es el que bloqua la síntesis de leucotrienos, lo que si
tenemos en Bolivia son los bloqueantes de receptores que son
parcialmente activos. Cuando tienes un paciente que tiene
mucha actividad de leucotrienos, resulta que los leucotrienos
igual se van a fijar, ahí tienes al Montelucast (monteleck) o el
Zafirlucast, o el Pranlucast, son más baratos están en Bolivia,
pero tienen ese problema de ser desplazados.
¿Y no podemos aumentar la dosis de leucotrienos, para
competir mejor? R. Si pero el problema es que cuando
aumentas la dosis de por ejemplo del Montelukast por encima
de 10 mg comienzan a aparecer los efectos hepatotoxicos,
entonces estarías a riesgo de mejorar el cuadro del paciente y
producirle una hepatitis.

Entonces le daremos a este paciente corticoides inhalatorios

más antileucotrienos, ¿Cuál es el mejor antileucotrieno?
R. Tenemos dos opciones: 1 bloquear la síntesis desde su
fábrica, desde la lipooxigenasa o una vez que se han liberado
bloquear los receptores sobre los que actúa. Cuando
bloquamos los receptores, se ve un pelea entre leucotrienos
contra los antileucotrienos que quieren fijarse al receptor. Si
hay mucho leucotrieno a tus anti leucotrienos los van a
desplazar, por lo que no serán completamente efectivos, para

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¿En que casos están implicados los leucotrienos? R. en la
sensibilidad de AINES ¿Qué hacemos cuando un paciente es
alérgico o es susceptible a AINES y necesita un analgesico? R.
Lo primero que les diría es un analgésico no esteroideo,
pónganle tramadol, meperidina o morfina. ¿Pero si tiene algún
problema con eso? R. con depresión cardiovascular está al
límite de la presión respiratoria y lo mato, además no le puedo
poner cada día, digamos tiene una fractura y va a necesitar por
cuatro semanas ¿no?. Pues busquen el que menos sensibilidad
tenga y pónganle al paciente corticoides y antileucotrienos,
previo a la administración del antiinflamatorio busquen el que
menos efecto tenga y generalmene el que menos efecto tiene
es el que menos efecto tiene sobre la ciclooxigenasa 1 y 2, el
menos agonista que el meroxicam, es el que mejor tolera por
experiencia los pacientes, en cambio el diclofenaco, el
ketoprofeno o el ketorolaco, que son muy fijadores son los que
menos tolera.
No debemos darle aspirina a un paciente asmático de este
fenotipo.
El asma con consumo de cigarrillos y el asma en obesos
El asma mediado por leptina y leucotrienos en los obesos
producirá dos problemas, predominio parasimpático y
leucotrienos, es decir tiene un fenotipo mixto mediado por
leucotrienos y el sistema parasimpático.
Cuando se empezaron a usar antileucotrienos hubo un
problema, hubo un grupo de pacientes que les dabas
antileucotrienos y empeoraban, se iban por el tubo y
comenzaban a hacer una vasculitis severa que es el Churg
Strauss, comenzaban con una neumonías que los llevaron a
distres y los médicos comenzaban a tratarlos con antibióticos
pensando que era por una bacteriana y no respondían porque
era una pneumonia vasculitica por eosinofilos y se morían. Los
que no se morían hacían unos síntomas horrendos, como
lesiones dérmicas que se necrosaban, hacían pansinusitis, es
decir no solo en maxilares sino también sino todos los senos,
pero cuando compromete el esfenoidal es lo más peligroso,
porque el seno esfenoidal tiene demasiadas relaciones, como
con la carótida (sifón carotideo), debajo el seno cavernoso, si
este se infecta, se produce trombosis del seno cavernoso y eso
es mortal, además que esta la hipófisis y el techo del cerebro,
entonces generalmente se complica con meningitis y abscesos
cerebrales, es terrible, y ¿cuál fue la causa? R. los leucotrienos,
entonces no usaremos antileucotrienos en el asma del
fenotipo eosinofilico, porque los leucotrienos producen
metabolitos, llamados lipoxinas, estas lipoxinas son
antagónicas de la IL-5, que estimula la producción de
eosinofilos, también antagónicas de los receptores BK que
fijan eosinofilos, los leucotrienos contrarrestan la acción de
eosinofilos. Entonces si los bloqueas ¿qué va a pasar? R. pues
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empeorara, porque lo que lo estaban frenando eran las Si tienes:
lipoxinas.
IL-3 + IL8 = Neutrofilo
Asma Eosinofilico. IL3 + IL9 = Basofilo, y en tejido será mastocito
IL3 + IL5 = Eosinofilo
Este puede terminar en un Churg Strauss, pero va desde una
La IL5 no solo hace que la célula se diferencie a eosinofilo, sino
rinitis y un asma muy difícil de controlar, hasta su extremo que
que favorece la expresión ICAM y VCAM para que el eosinofilo
es el Churg Strauss, que es el más grave de este asma
que está en la sangre migre hacia tejidos intersticiales.
eosinofilico.
Digamos que estaba en los vasos de la nariz y los vasos
sanguíneos del pulmon y los bronquios ¿Dónde va a migrar? Al
intersticio pulmonar, luego migrara a los alveolos y a los
bronquios y ahí va a producir desastres. El eosinofilo es una de
las células que mas sustancias destructivas, peor el neutrofilo;
tendrá la peroxidasa eosinofilica, tiene la proteína básica
cationica que licua a los tejidos y destruye cilios, estos son
pues esenciales para el transporte de la secreción, si no
tuviéramos cilios, harías sinusitis cada vez porque no podrías
excretar el moco, y el moco se quedaría en los bronquios y los
infartaría, tendrías bronquiectasias, como en los pacientes que
tienen disfunción cilial.
También van a destruir las células claras, que son mas lábiles
que las células caliciformes, entonces al destruirse estas
producirán moco discrinico, el moco va a ser espeso y el
Los eosinofilos se producen en la médula espinal, ayudan
paciente no podrá expectorar; pero no solo hacen eso sino
en su producción la IL-3, esta hace que una célula
que también producen la proteína RAM que es la Egotaxina,
diferencie los granulocitos, los NEB.

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esta puede producir broncoconstriccion directa, es muy
potente.
También la IL-5 inmortaliza al eosinofilo, vivía normalmente
de 90-120 días, gracias a la IL-5 puede vivir toda la vida del
paciente, años. Entonces solo se hacen resistente a la
apoptosis.
Algo particular es que la proteína egotaxina y la RANTES,
comienzan a producir un crecimiento en el bronquiolo, hace
que se produzca factor de crecimiento miocitico y
fibroblastico, y el bronquio se fibrosa y endurece se vuelve
rígido e hipertrofiado con lo que no podrá expandirse y hará
(al hipertrofiarse) broncoconstricciones mucho mas severas y
obstruirá fijamente al bronquio. Este es el momento en el que
un asmático comienza a ser un EPOC, por lo que su respuesta a
broncodilatadores es negativa, incluso le das un broncodilat. y
empeoran, entonces lo que se produjo es un remodelacion
bronquial, que es un proceso de meses a años, donde se va
hiertrofiando la muscular del bronquio y se llena debajo del
epitelio bronquial, la lamina propia se fibrosa. Entonces es
rígido, hipercontractil y cerrado de forma definitiva.
¿Cómo sabemos que este paciente tiene este fenotipo? ¿Qué
nos hace sospechar clínicamente? R. Tiene ciertas
características:
Es el Asma que se agrava de forma severa cuando se
retira corticoides o se disminuyen.
¿Qué creen que paso? cuando los médicos empezaron a tratar
a estos pacientes con leucotrienos se vuio que eran fármacos
maravillosos en especial el montelukast, y como todo iba bien
estaba controlado se retiraron los fármacos más peligrosos, los
corticoides, a los que no tenían este fenotipo les fue muy bien,
pero a los que tenían el eosinofilico les empezó a dar un asma
muy severo, les daban otra vez corticoides pero ya no les hacia
efecto, muchos murieron y otros derivaron a Churg Strauss,
El asma dependiente de corticoides es altamente
sugestivo de asma eosinofilico.
Pacientes que tienen síntomas de Churg Strauss,
manifestaciones: neuropatía periférica, es el asmático
que dice –doctor ¿Qué raro? fuera de mi asma siempre
tengo ardor en la planta de mis pies, no siento mis pies
los siento adormecidos, tengo cosquilleos en las
plantas de las manos y los pies, siento como si me
quemaran-
 Eso es polineuropatia o también puede ser una
mononeuropatia, cuando es una como el nervio
cubital.
 Una neumonía evanescente, un día le sacar Rx y está
comprometido el pulmón der. al día siguiente mejora el
derecho pero el izq. está mal, migra periódicamente.
 En una broncoscopia, habrá un monton de eosinofilos
en el lavado bronquial; normalmente los eosinofilos ahí
son < 5%, cuando encuentras de 10-20% ya tienes
9

sospechas de asma eosinofilico. Si es >30% ya es un
asma eosinofilico y ya es un Churg Strauss.
Son pacientes que no mejoran con los LABAs, que son
los broncodilatadores β-2 agonistas, entonces en su
esirometria el VEMS no esta muy comprometido, pero
si el flujo medio, que refleja el flujo en bronquiolos,
cuando tienes bronqueolitis es cuando entras con un
broncoscopio hasta los bronquios más pequeños, con
una aguja y sacas la muestra del intersticio y ves que
los bronquiolos están totalmente obstruido.
Poliposis múltiple, que pueden ser pequeños y son
eosinofilicos.
Algunos irónicamente no tienen eosinofilia tienen
eosinopenia ¿saben por qué? R. porque los eosinofilos
se están yendo al intersticio ya no están en la sangre,
recuerden que si se hace una biopsia y en el refleja
>10% (sospecha) con más de 30% ya tienes diagnostico
confirmado de Churg Strauss
Pansinusitis, todo paciente para fines practicos con
asma se le hace una Rx de senos paranasales y mejor si
se le hace una tomografía, porque la Rx puede
conducirte a un error pero una Tomografía es
inequívoca. Si tiene varios senos comprometidos
incluidos los posteriores y seno esfenoidal hay que
sospechar del Eosinofilico, si solo son los anteriores es
déficit de filagrina.
EFECTOS DE LA INTERLEUCINA 5:
Incrementa la liberación o descarga de gránulos de
proteínas preformadas por el eosinofilo como la
Proteína Básica Mayor (MBP), la Neurotoxina
Derivada del Eosinofilo (EDN), proteína cationica
eosinofilica (ECP) y peroxidasa eosinofilica (POE)
Producen aumento de la permeabilidad vascular,
edema bronquial, disminución del diámetro
transversal de la via aérea, espasmo e
hiperactividad bronquial
Inician una crisis asmática o agravando una
previamente establecida.
Diapositiva
Además tiene una toxina tiene una neurotoxina derivada del
eosinofilo (EDN), que destruye a las terminaciones simpáticas
por lo queDIapya no habrá broncodilatacion, por eso estos
pacientes ya no reaccionan a los LABAs.
La egotaxina puede producir broncoconstriccion, por lo que
puede agravar un asma ya establecida.
Efecto de los corticoides
Hay dos unidades a los que se pueden fijar los corticoides, dos
carritos la unidad α y la unidad β y los carritos mas disponibles
son los de la unidad α, por lo que ahí se fijara el corticoide,
pero que pasa si la IL-5 ¿comienza a disminuir esta unidad? R.
solo habrá β, por lo tanto se unira a este pero esta unidad β
10
una proteína inactiva, que lo único que hace es atrapar el
corticoide; como consecuencia el corticoide no actúa o le
tienes que dar mucho para ocupar las poquitas unidades α que
quedan. Por lo tanto habrá una disminución de la sensibilidad
al corticoide, corticoresistencia, por ej. Ese paciente asmático
que se controlaba con 5mg de prednisona, luego los 5 no le
hacen efecto necesitaras 10 y luego 20, después 30 al final 60,
ni así actúa, en ese momento es corticoresistencia, porque si
el paciente no te responde con 60mg no va a responder con
más.
Esquema:
¿Qué podemos hacer para detener a la IL-5? R. El anticuerpo
que se utiliza para esto es Mepolizumab, pero no solo se está
usando para esto sino también para el Churg Strauss y
cualquier enfermedad hipereosinofilica, porque existen como
30 enfermedades hipereosinoficlicas.
Pero doctor estamos en Bolivia y los pacientes no tienen 2000
$us para su tratamiento por mes ¿Qué hacemos? R.
Corticoides por via oral, bolos de metilprednisona, y si fracasa
el tratamiento tienen que entrar a los citostaticos, ¿Cuáles?
Ciclofosfonida. ¿Damos leucotrienos a este paciente? R. los
leucotrienos liberan a las lipoxinas, si las bloqueas a las
lipoxinas, ¿qué hacen las lipoxinas? disminuyen los receptores
de los eosinofilos, antagonizan la entrada de estos al tej.
Intersticial, el paciente va a empeorar!!! Puede terminar en un
Churg Strauss.
Asma con fenotipo de predominio de linfocitos TH2 sobre
TH1
11
Habíamos visto el asma genético se produce por el déficit de
una proteína de nacimiento que es el asma relacionado con
filagrina, pero este es un asma creado o que te produjeron,
¿Cómo se puede producir una persona asmática? R. Si vemos
el muro de Berlín, los del lado derecho que son los de la
Alemania desarrollada (occidental) con 10-20% de asmáticos,
del lado izquierdo la Alemania democrática oriental
comunista, muy poco desarrollada y pésimo sistema de
higiene, pero solo 1% de asmáticos, son la misma raza, el
mismo grupo hasta unos hermanos en un lado y los otros en el
otro. Un doctor hizo un estudio, y dijo estas personas tienen
los mismos genes!! Entonces el problema no es genético es
ambiental. Lo irónico era que la Alemania más desarrollada
tenia mas asmáticos y eran graves, de los que matan, de los
que no ocurren en Bolivia porque ya van a saber….
¿Cómo se hace un asmático?
Tenemos dos tipos de inmunidad, la inmunidad celular y la
humoral, la Inmunidad cel. se dirige contra Ag intracelulares
como virus, contra bacterias intracelulares, contra tumores. La
inmunidad humoral se dirige contra elementos fuera de la
célula, bacterias extracelulares, también contra parásitos.
Cuando tu naces predomina la inmunidad celular, porque
predomina la síntesis del factor estimulante esencial de la
inmunidad celular que es el INF-γ, pero si por alguna razón
comienza a predominar tu inmunidad celular algunas de esas
células comienzan a producir IgM, otras IgG, y otras comienzan
a producir IgE en grandes cantidades, estos y los eosinofilos
son las que son diseñadas para luchar contra los parásitos,
pero no tenemos parásitos, pero como son un ejército en algo
se tienen que distraer.
Este es un asma producido por un desequilibrio entre la TH1 y
la TH2, el equilibrio normal en los niños es con predominio de
la inmunidad celular, pero s produce un desequilibrio con
predominio de la inmunidad humoral, pero no cualquier
inmunidad humoral sino productor de IgE, y ¿cuál es la que
ayuda a producir este? R. La IL-4 es la inductora de IgE, la IL-5
ayuda a eosinofilos.
¿Cómo podemos hacer que un niño produzca mayor IgE y se
convierta en un asmático? R. Pues para comenzar que no
exista tuberculosis; cuando hay infección de tuberculosis pero
no la enfermedad como tal, de cada 20 personas infectadas
solo 2 van a enfermar (10%), entonces uno producirá el
tuberculosis transmisible y otro cerrada, como tuberculosis
pleural, extrapulmonar, las 18 personas (90%) solamente están
infectadas, tienen a la bacteria, pero está encerrada por el
sistema inmunológico, por lo linfocitos citotoxicos detrás
porsiacaso están los helper. Entonces al momento que se
detecta la bacteria por un macrófago y se lo presenta a un
12
Linfocito helper tipo I, este libera INF-γ e IL-12 que
fortalecerán a tu sistema de inmunidad celular y que tu
sistema de inmunidad humoral baje, entonces la liberación de
INF-γ te protegerá contra la subida de inmunidad humoral y
contra el asma. Por eso rara vez el tuberculoso es asmático, si
hace espasmo pulmonar no es por asma sino es porque tiene
destruidos sus bronquios por la tuberculosis (bronquiectasia),
pero yo nunca lo he visto coexistir, debe haber pero debe ser
una excepción.
Por eso lo países como el nuestro que estamos infectados de
tuberculosis, no tenemos asma y si tenemos pues será de una
forma leve, pero ¿Qué pasa en países como EEUU o gran
Bretaña? R. Hay 1 o 2 que tienen tuberculosis/cada 100000
habitantes, mientras que aquí tenemos 100-120 y si van a
Coroico o Chulumani hay 300-350.
Vivir en ambiente rural.- Cuando tu vives en un ambiente con
vacas, cerditos, pues estos defecan, donde están las
enterobacterias y las infecciones por enterobacterias son las
más frecuentes en estos niños, entonces tendrán más diarreas
mas gastroenteritis que los niños de área urbana. Pero si
tienes gastroenteritis y diarreas en la infancia te puedes morir
de eso, tanto acá como allá por un síndrome diarreico agudo;
pero a la larga los sobrevivientes tienen una inmunidad celular
mucho más fuerte, por eso pues Raza de Bronce, por eso a un
americano le dejan una péquela endodoncia y al curarse entra
en sepsis, mientras que aquí tienen todos los dientes careados
y no les pasa nada!!! Están más protegidos.
Entonces dejale a tu niño jugar con lo que quiera jugar solo va
a tener diarreas que se pueden controlar, si lo proteges mucho
y si es una niña se va estimular su inmunidad humoral y puede
tener una enfermedad autoinmune, se puede hacer lupica
(lupus), ya que está demostrado que la gente que vive en área
urbana y no rural tiene más predisposición a hacer lupus y
otras enfermedades como esclerosis multiple.
La leche materna tiene factores que no se han identificado
aun, que estimula no solo la inmunidad humoral como
Anticuerpos, sino hay también elementos no identificados que
estimulan los Linfocitos Helper, pero pasa algo interesante, si
tomas un linfocito de otro niño que no es de la mama, entran
en apoptosis, pero si les pones del de su hijo comienzan a
diferenciarse y potenciarse los macrófagos y hacerse súper
macrófagos productores de grandes cantidades de peroxidasa.
Tener hermanos mayores, jaja ¿sabes porque? Porque cuando
tú tienes infecciones virales sobre todo paperas, sarampión,
que no lo recomiendo porque es muy grave, pero las paperas
en la niñez no son tan graves, o la hepatitis A que puede ser
fulminante pero solo en 0.01, 1/10000 personas, eso va
fortalecer tu inmunidad celular, ¿pero que hacen en el
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exterior? R. Vacuna!! Vacuna para esto, vacuna para lo otro,
vacuna para el sarampión ya, contra la difteria ya, pero
¿contra la hepatitis A, contra el mixovirus?, ahora van a tener
vacunas contra los que producen sindromes diarreicos agudos,
NO LE VAN A DEJAR DESARROLLAR SU SISTEMA CELULAR,
luego se va a desarrollar su sist. Humoral y puede ser un
humoral hiperactivo como asma y autoinmunes (toda la
constelación de autoinmunes) como artritis reumatoide y
otras similares pues así se crea un asmático.
¿Cómo creas un asmático? R. nunca lleves a tu niño a un área
rural, que nunca pise caquita, que no se meta nada a la boca,
cuidarlo como cristal, las mamas ¿cuidan así, no? mamas
primerizas peor, por eso los primeros hijos son más enfermos.
para camuflarse como una bacteria, y es atacado por el sist.
Humoral y luego se hace pasar como un parasito, comenzando
a degranularse mucha IgE y comienzan a movilizarse los
eosinofilos, por eso se convierte en asmático.
Fuma se un papá fumador, si al consumir cigarrillo te puedes
hacer un asmático con predominio de sistema parasimpático
(segundo fenotipo), tu fuma, y tus hijos van a tener este tipo
de asma; tóxicos ambientales, uso indiscriminado de
antibióticos, este ultimo porque no produces que desarrolle su
sistema inmune, mata a las bacterias y no vas a dejar que el
organismo desarrolle sus defensas. Yo les aseguro que muchas
mamas están haciendo esto, por eso están aumentando la
cantidad de asmáticos.

Además agrégale esto, lo que los sensibiliza a los pacientes

asmáticos ¿saben que es? R. la presencia de cucarachas, y las
cucarachas no viven en áreas rurales sino en áreas urbanas,
viven en las alcantarillas, también en áreas semitropicales, por
eso hay mas asmáticos en Santa Cruz. La caparazón de la
cucarachas es un gran sencibilizante para producción de IL-4 y
producción de IgE. De todos los virus se puede decir que son
protectores, pero hay uno que no que es el sincitial
respiratorio, este en niños produce bronquiolitis, y niño que
ha tenido esto tiene alta predisposición casi un 30-40% llegan
a ser asmáticos, ya que este virus es excepcional, se hace pasar

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Entonces ¿cuál es la IL clave aquí? R. la IL-4 y la IgE, lo que tú
debes hacer en este tipo de asmáticos es aplacar estos.
(Fármacos diapositiva), además hay un IL clave que cuando tú
te expones a tóxicos ambientales, esos tóxicos son fijados por
una célula dendrítica, eso se presenta al linfocito helper,
¿saben que IL se libera? R. la IL-13, está también induce la
producción de IgE, pero mucho más potente que la IL-4, una
hiper IgE que se fija mucho mas adherentemente y tiene más
potencia producida por la IL-13 ligada a tóxicos ambientales;
las cucarachas, a un ambiente urbano tan limpio, pero en acá
también los autos contaminan el medio con diesel terrible.

La IgE estimula al mastocito, que libera un montón de

histamina, además de la sobreproducción de fosfolipasa,
Leucotrienos y prostaglandinas, es así como se crea un
asmático.

ALGUNAS IMÁGENES RELACIONADAS CON LA PRIMERA

PARTE…..

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