• ENFERMEDAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC), es un

estado patológico que se caracteriza
por una limitación del flujo de aire que
no es del todo reversible
• La EPOC incluye: el enfisema,
caracterizada por destrucción y
ensanchamiento de los alveolos
pulmonares.
• bronquitis crónica, un cuadro que se
presenta por tos crónica productiva,
• enfermedad de las vías respiratorias
finas, en la que se estrechan los
bronquiolos finos.
1. Tabaquismo
5. Exposición pasiva o
secundaria al humo del
tabaco
2. Reactividad de las vías
respiratorias y EPOC

6. Consideraciones
3. Infecciones de las vías genéticas
respiratorias

7. Otros factores de riesgo

4. Exposición laboral genético
 • Es un grave factor de riesgo de
muerte por bronquitis crónica y
enfisema.
• Existe un descenso acelerado del
volumen de aire expulsado dentro
del primer segundo de la maniobra
espiratoria forzada (FEV1s)
• Relación de dosis-respuesta se
expresa de manera habitual en
cajetillas/año (el producto de multiplicar
el promedio de cajetillas consumidas al día
por el total de años de tabaquismo). La menor función pulmonar y la
intensidad del tabaquismo explica la
EJEMPLO:
mayor prevalencia de EPOC a medida
1 paquete al día durante 20 años = 20 cigarrillos al que la persona envejece.
día X 20 años /20 = 20 paquetes/año.
 Distribuciones FEV1 en una
muestra de la población
general estratificada según el
número de cajetillas/ año

Se identifico una relación dosis-

respuesta entre la intensidad
del tabaquismo y el FEV1, pero
también se observó una
enorme variabilidad en la
funcion pulmonar de un sujeto
a otro con antecedentes
semejantes de tabaquismo.
Escala:
Riesgo cáncer de pulmón
Riesgo leve: <20 IPA
Riesgo moderado: 21-40 IPA
Riesgo alto: >41 IPA

- > de 15 IPA aumento el riesgo de desarrollar EPOC por 7 veces

- Se recomienda espirometria si el consumo es superior a 20 paquetes/año en
pacientes mayores de 40 años
• Asmáticos y personas con EPOC hay una
similitud: hiperactividad de las vías
respiratorias, obstrucción del flujo
respiratorio y síntomas pulmonares.

HIPOTESIS HOLANDESA:
el asma, la bronquitis crónica y el
enfisema son
variantes del mismo cuadro básico,
moduladas por factores ambientales
y genéticos para producir entidades
patológicamente diferentes.

HIPOTESIS BRITANICA
plantea que el asma y la EPOC son enfermedades en esencia distintas: la
primera se considera en gran medida como un fenómeno alérgico y la
segunda es consecuencia de una inflamación y una lesión vinculadas con el
humo del tabaco.
• Los estudios longitudinales han
señalado que la hiperactividad es sin
duda un importante elemento para
pronosticar el deterioro posterior de
esta función.
• HIPERACTIVIDAD SERIA UN FACTOR
DE RIESGO DE ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA.
variantes del locus inhibidor de la proteasa (protease inhibitor, PI o SERPINA1)
que codifica la α1AT.
• se vincula con niveles normales de
Alelo M α1AT.

• que se vincula con una disminución

Alelo S
leve de los niveles de α1AT.

• que se relaciona con una

Alelo Z disminución extrema de α1AT

Contados individuos heredan alelos “cero o nulos” causantes

de falta de produccion de α1AT por un conjunto heterogeneo
de mutaciones.
• PiZ son las personas con
dos alelos Z o un alelo Z y
otro cero o nulo, lo que
constituye la forma mas
frecuente de deficiencia
importante de antitripsina
α1.
• surgen con frecuencias
>1% en casi todas las
poblaciones de raza
blanca.
• 1 a 2% de las personas con
EPOC hereda la deficiencia
de α1AT.
• Las personas PiZ suelen
presentar una EPOC de
comienzo temprano
• Pruebas de laboratorio
clinico utilizada es la
medicion de las
concentraciones de dicha
enzima en suero por
estudios inmunologicos
 Los fumadores con una deficiencia importante de α1AT son mas propensos
a la EPOC desde etapas muy tempranas de su vida

• En personas no fumadoras
de tipo PiZ se ha observado
una enorme variabilidad en
la genesis de la obstruccion
del flujo de aire.
• El asma y el genero
masculino tambien parecen
incrementar el riesgo de
EPOC.
• Es posible que contribuyan
a tal variabilidad otros
factores geneticos,
ambientales o de ambos
tipos.
 Los efectos del humo del tabaco
sobre la función pulmonar
. dependen: intensidad de la
exposicion al tabaquismo,
cronologia de esta exposicion
durante el crecimiento y de la
funcion basal pulmonar de la
persona.
tienen un incremento
constante de esta función
con el crecimiento desde la
niñez y la adolescencia, y
una disminución gradual con
el envejecimiento

El riesgo de que al final muera una

persona por EPOC guarda una
relacion cercana con los menores
niveles de FEV1.
 El sujeto puede morir o quedar
discapacitado por una EPOC a
consecuencia del ritmo normal de
disminución después de una menor fase
de crecimiento (curva B)

O de un comienzo temprano de la
disminución de la función pulmonar
luego de crecimiento normal (curva C)

O de una disminución acelerada después

Curvas hipotéticas de seguimiento del FEV1
del crecimiento normal
durante toda la vida.
(curva D).
El signo típico de la EPOC es una disminución
persistente del flujo espiratorio forzado.

Incrementos del
volumen residual y del
cociente volumen
residual

Una distribución
Capacidad pulmonar
desigual de la
total
ventilación

Desigualdad en el
cociente
ventilación/Riego.
OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
• Se cuantifica mediante la
espirómetro.
• Fev1 y el volumen total de aire
espirado durante toda la
espirómetro [capacidad vital
forzada (FVC)].
• Las personas con obstrucción
del flujo vinculada a EPOC
muestran un menor cociente
FEV1/FVC a largo plazo.
 El flujo durante la espiración
EPOC: flujo espiratorio máximo
disminuye y se reduce el área forzada es resultado del
transversal de las vías equilibrio entre la retracción
respiratorias, de modo que elástica de los pulmones en
aumenta la resistencia al flujo de apoyo del flujo y la
aire.
resistencia de las vías
ETAPAS INICIALES: la anomalía en respiratorias que lo limitan.
el flujo de aire se detecta cuando
los volúmenes
pulmonares son equivalentes a la
capacidad residual funcional o
menores que ella.

ETAPA MAS AVANZADA, toda la

curva muestra un flujo
espiratorio menor de lo
normal.
 • Ayuda a compensar la obstrucción
En EPOC: de las vías respiratorias.
1. “ATRAPAMIENTO DE AIRE” (incremento
del volumen residual y del cociente entre el
volumen residual y la capacidad pulmonar
total)
2. HIPERINSUFLACION PROGRESIVA
(mayor capacidad pulmonar total) en las
etapas tardías de la enfermedad.

Conserva el flujo espiratorio máximo:

• al aumentar el volumen pulmonar incrementa
la presión de la retracción elástica
• ensanchan las vías respiratorias
• disminuye la resistencia aérea.
 INSUFLACION EXCESIVA PUEDE DESPLAZAR EL DIAFRAGMA HACIA ABAJO.

1º lugar 2º lugar 3er lugar

Disminuir la zona de Fibras musculares del Diafragma aplanado (que

aposición entre el diafragma diafragma aplanado son tiene un mayor radio de
y la pared del abdomen más cortas que lo normal curvatura, r)

Son menos capaces de

Presión abdominal (+) Generar una tensión
generar presiones
durante la inspiración no se
aplica con la misma eficacia
inspiratorias en comparación mayor (t)
con lo normal.

producir la tensión
Frena el movimiento de transpulmonar (p)
la caja torácica necesaria para la
ventilación

DISMINUYE LA LEY DE LAPLACE

INSPIRACION
P = 2T/R.
• Pao2 normal: FEV1 • Cardiopatía pulmonar e
disminuye alrededor de la insuficiencia del ventrículo
mitad del valor previsto, en derecho por EPOC:
reposo. disminución muy marcada
del FEV1 (<25% de la cifra
• Paco2 elevado: FEV1 es prevista) hipoxemia
<25% del valor previsto crónica (pao2 <55 mmhg)
• Signos característicos EPOC:
ventilación dispar,
desigualdad entre la
ventilación y el riego
sanguíneo.
• La desigualdad entre
ventilación y riego sanguíneo
explica la disminución de la
Pao2 en la EPOC
VÍAS RESPIRATORIAS DE GRUESO CALIBRE
• Agrandamiento de las glándulas mucosas
• Hiperplasia de las células caliciformes
• Bronquios, metaplasia pavimentosa que predispone a la carcinogénesis.
• Hipertrofia del músculo de fibra lisa e hiperactividad bronquial, limitación del
flujo de aire.

VÍAS RESPIRATORIAS DE MENOR CALIBRE

• 2mm de diámetro o menos
• Metaplasia de células caliciformes
• Sustitución de las células claras que secretan factor tensioactivo.
• Infiltración de fagocitos mononucleares
• Hipertrofia del músculo de fibra lisa
• Origina un exceso de moco, edema e infiltración celular.
PARÉNQUIMA PULMONAR
• Destrucción de los espacios en que se produce el intercambio de gases
• Macrófagos se acumulan en los bronquíolos respiratorios en los fumadores
jóvenes
• Líquido de lavado de los fumadores: macrófagos >95% del total de células
sanguíneas y neutrófilos
• Aumenta el número de linfocitos T, CD8+ , espacio alveolar.
• Enfisema se clasifica en tipos patológicos :CENTROACINAR Y EL PANACINAR
 LIMITACIÓN DEL FLUJO DE AIRE
-obstrucción de las vías respiratorias
finas y al enfisema
-Se sabe más de los mecanismos que
intervienen en el enfisema que de los
que participan en la obstrucción de las
vías respiratorias menores.

• PATOGENIA DEL ENFISEMA

- Exposición crónica al humo de tabaco,
recluta células inflamatorias al interior
de los espacios aéreos terminales del
pulmón.
- Liberación de proteinasas elastolíticas
que dañan la matriz extracelular
- Muerte de la estructura celular por el
estrés oxidativo y pérdida de unión a
la matriz célula
- Reparación ineficaz de la elastina y de
otros, produce aumento de tamaño de
los espacios aéreos
• Hipótesis de
elastasa:antielastasa
• Equilibrio entre las enzimas
que degradan a la elastina y
sus inhibidores determina la
susceptibilidad de los
pulmones a la destrucción.
• Deficiencia genética en α1AT,
el inhibidor de serina
proteinasa de neutrófilos, una
elastasa que incrementa el
riesgo de enfisema.
• Inflamación y proteólisis de
la matriz extracelular
• Los macrófagos se activan y
sintetizan proteinasas y
quimiocinas que atraen a
otras células inflamatorias por
exposición a oxidantes
contenidos en el humo de
cigarrillo
- El mecanismo para la activación de los
macrófagos tiene lugar mediante la
inactivación inducida por oxidantes de
la desacetilasa tipo 2 de las histonas
- Afecta el equilibrio hacia la acetilación,
con la transcripción resultante de la
metaloproteinasa de la matriz, de las
citocinas proinflmatorias (IL-8) y (TNF-
α).
- Lo que conduce al reclutamiento de
neutrófilos
- Reclutamiento de los linfocitos T CD8+
en respuesta al humo del cigarrillo y a
la liberación de proteínas inducibles
por interferón 10
- Mecanismos autoinmunitarios en la
EPOC que podrían estimular la
progresión de la enfermedad
• Muerte celular
• La apoptosis puede ocurrir
por el mayor estrés
oxidativo por la acción
directa de fumar cigarrillos
y por la inflamación.
• El humo del tabaco
interfiere en la captación
de las células en apoptosis
por los macrófagos, lo que
limita la reparación.
• Reparación ineficaz
• http://www.catestonline.org/english/index_Spain.htm
Valoración de la
disnea mMRC
• Ej Paciente 60 años masculino IT
34 puntos.
- FEV1: 45%, Tuvo 2
exacerbaciones al año, disnea
mMRC 1 pt , CAT 9 puntos.

EPCO GOLD 3 – C.
 Bronquitis
Px agudizador Enfisema Mixto
crónica
• Que presenta • Presencia de • Paciente con • Antecedentes
dos o mas tos criterio de asma,
agudizaciones productiva o clínico/ reversibilidad
al año. expectoración radiológico/ bd, eosinofilia
por mas de 3 funcional de en
mese, enfisema. secreciones
durante mas respiratorias
de dos años. o periférica.
• Anamnesis
- Tos
- Producción de esputo
- Disnea con ejercicio
• Signos fisicos
• Olor a nicotina
• Nicotina en las uñas
• Prolongacion fase espiratoria
• Silibancias en la fase espiratoria
• Torax en tonel
• Laboratorio
• Disminución del FEV1 y el FEV1/FVC
• Medición de gases en sangre
arterial y la oximetría
• Aumento del valor hematocrito
• Signos de hipertrofi a del ventrículo
derecho.
• Radiografia
• Tomografia computarizada
• EPOC ESTABLE
• Dejar de fumar
• Oxigenoterapia • EXACERBACIONES
• Transplante pulmonar AGUDAS
• Rehabilitacion pulmonar • Oxigeno
• Broncodilatadores • Soporte mecanico
ventilatorio
• Anticolinergicos (bromuro
de ipratropio) • Broncodilatares
• Agonistas β (salmeterol) • Antibioticos
• Glucocorticoides • Glucocorticoides
• Inhalados
• Orales
• Teofilina
Lo que bajan la mortalidad

interrupción del tabaquismo

oxigenoterapia en individuos con hipoxemia crónica

cirugía de reducción de volumen pulmonar en pacientes

selectos con enfisema.
Tratamiento EPOC estable

Tabaquismo Broncodilatadores Oxígeno

• bupropión, • Poco efectivo vía nasal. • (sat de O2 en reposo

antidepresivo; • Anticolinérgicos: ≤88 o <90% con signos
• sustitución con nicotina ipratropio como con de hipertensión
disponible como tiotropio. pulmonar o insuficiencia
• goma de mascar, parche • Agonistas β: cardiaca derecha), se ha
transdérmico y aerosol Salmeterol. demostrado que
nasal; disminuye
• Glucocorticoides
MORTALIDAD.
• vareniclina, un inhalados
agonista/antagonista del
ácido nicotínico.
SAMA por su nombre en ingles short-acting muscarinic antagonist) como el
bromuro de ipratropio.

SABA por su nombre en ingles short-acting ß2-agonist) como salbutamol o

terbutalina)

Beta adrenérgicos de larga duración (LABA): Formoterol, Salmaterol.

Anticolinérgicos de larga duración (LAMA) ej Tiotropio