INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS: II PARTE

LARINGOTRAQUEITIS AGUDA
ANATOMIA
Está constituida por 4 cartílagos principales (epiglotis, aritenoides, tiroides y cricoides, de
superior a inferior) y por los tejidos blandos que los rodean

El cartílago cricoides
Rodea la vía respiratoria justo por debajo de las cuerdas vocales y determina la zona más
estrecha de la vía respiratoria superior en los niños < de 10 años

Laringotraqueitis Aguda: Definición

Es la obstrucción de la vía aérea superior caracterizada por la presencia en grado variable de:
CLÍNICA
Tos perruna Afonía Estridor Dificultad respiratoria

Este cuadro denominado “crup”. Se ha dividido en:

➢ Laringotraqueitis aguda (o crup viral)
➢ Crup espasmodico

Desde lo practico no hay diferencias de TTO

Afectan a niños de entre 3 meses y 5 años

“El estridor es un sonido respiratorio violento de

tono alto, que suele ser inspiratorio, aunque puede
ser bifásico, y que se produce por el flujo de aire turbulento; aunque no es diagnóstico, es un
signo de obstrucción de la vía respiratoria superior”
Estridor no es patognomónico

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
Los virus son los responsables de la mayoría de las IRAS ALTAS, salvo en el caso de la difteria, la
traqueítis bacteriana y la epiglotitis.
Los virus parainfluenza (1, 2 y 3) causan 75% de los casos, pero pueden ser otros virus:
• Influenza A y B
• Los adenovirus
• El virus sincitial respiratorio (VSR)
• El sarampión

➢ Influenza A se ha relacionado con una laringotraqueobronquitis grave

➢ Entre 3 meses y 5 años, promedio 2 años de edad
➢ La incidencia de CRUP es > en varones y se produce principalmente a finales de otoño y en
invierno, aunque puede aparecer todo el año
➢ Son frecuentes las recaídas entre los 3 y 6 años de edad, pero posteriormente se reducen,
al crecer la vía respiratoria
➢ Un 15% de los pacientes refiere importantes antecedentes familiares de crup
(predisposición familiar)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Crup: Clínica
Rinorrea, faringitis, tos leve y febrícula durante 1-3 días antes de la aparición de signos y
síntomas de obstrucción de la vía alta
• En ese momento, el niño desarrolla una tos «perruna», ronquera y estridor
inspiratorio.
• La febrícula puede persistir, pero a veces la temperatura llega a 39-40 ºC; algunos
niños afebriles
➢ Los síntomas empeoran por la noche y suelen repetirse durante varios días, para
desaparecer por completo en una semana
➢ La agitación y el llanto agravan mucho los síntomas y signos
➢ El niño prefiere quedarse sentado en la cama o estar de pie
Crup: Exploración física
Voz ronca (disfonía), coriza, una faringe normal o ligeramente
inflamada y un ligero incremento en la FR
En pocos casos progresa la obstrucción de la vía respiratoria → que se acompaña de incremento
de la FR, aleteo nasal, retracciones supra o infraesternales o intercostales y estridor continuo.

ESCALA DE WESLEY
Para evaluar la gravedad

DIAGNOSTICO: RX CERVICAL (Frontal y lateral)

 El paso de aire no es adecuado de a la orofaringe a la tráquea ya que hay un estrechamiento
de la laringe → Se llama el signo de la punta de lápiz

TRATAMIENTO
Principal objetivo del tratamiento es controlar la vía respiratoria

➢ La mayoría pueden ser tratados en su domicilio

➢ Tradicionalmente se ha utilizado el vapor de agua → El riesgo de quemaduras y el
descubrimiento de que el aire frío de la noche también mejoraba los síntomas, llevó a
utilizar vapor frío
• Actualmente no existen pruebas que apoyen la eficacia del tratamiento con vapor
• Los niños con sibilancias y crup al mismo tiempo pueden experimentar un
empeoramiento de su broncoespasmo con el vapor frío

MANEJO

Si presenta hipoxemia o dificultad respiratoria

Oxigenoterapia
marcada
La budesonida inhalada puede ser útil en casos
Dexametasona v.o./i.m./i.v.: leves (porque su acción es más lenta) o como
que constituye el coadyuvante a la dexametasona en los casos graves
tratamiento de elección, Adrenalina nebulizada: en procesos moderados-
para desinflamar la vía severos.
aérea. Su efecto dura unas dos horas y puede presentar
“efecto rebote”
En casos de gravedad y falta de respuesta, podría valorarse la intubación y la
ventilación mecánica
Se usa empíricamente (su utilidad no está avalada
Ambiente húmedo y frío
por ensayos clínicos)

En el caso del crup estriduloso o laringitis espasmódica → no se conoce el estímulo que produce
la hiperreactividad, el cuadro clínico es similar, pero sin síntomas catarrales ni fiebre, y el
tratamiento es el mismo.

COMPLICACIONES

Complicaciones en un 15% de los pacientes con crup viral puede afectar a otras regiones de la
vía respiratoria, como el oído medio, los bronquiolos terminales o el parénquima pulmonar
➢ La traqueítis bacteriana puede complicar un crup viral, más que constituir una enfermedad
distinta (traqueítis es una complicación)
➢ Si se asocia a S. aureus puede producirse un shock tóxico.

PRONOSTICO
➢ La mayor parte de las muertes por crup se produce por una obstrucción laríngea y por las
complicaciones de la traqueotomía
➢ Raramente, hay paro cardiorespiratorio mortales extrahospitalarias por
laringotraqueobronquitis aguda (LTBA), especialmente en los lactantes, en los que el curso
ha sido complicado por una traqueítis bacteriana
➢ El pronóstico de la laringotraqueobronquitis, laringitis y crup espasmódico agudos también
es excelente
 SINUSITIS
Es una enfermedad frecuente durante la infancia y la
adolescencia, que se asocia con una morbilidad aguda y crónica
significativas y con posibles complicaciones graves
Existen dos tipos de sinusitis agudas:
➢ Virales
➢ Bacterianas

Aproximadamente 0,5- 2% de las IRAS ALTAS en los niños y adolescentes se complica por una
sinusitis bacteriana aguda.

En el RN ya existen los senos etmoidales (solo estos se encuentran

neumatizados) y maxilares.
Los senos no se neumatizan hasta los 5 de edad
➢ Los senos esfenoidales existen ya a los 5 años
➢ Los frontales se empiezan a desarrollar a los 7-8 años y su
Senos paranasales
desarrollo no se completa hasta la adolescencia
Los orificios de drenaje de los senos son estrechos (1-3 mm) y
drenan hacia el complejo ostiomeatal del meato medio.
Son estériles en condiciones normales y se mantienen así gracias
al sistema de aclaramiento mucociliar

ETIOLOGIA

Patógenos bacterianos que producen sinusitis bacterianas agudas en niños y adolescentes:

➢ Streptococcus pneumoniae (aprox. 30%)
➢ Haemophilus influenzae no tipificable (aprox. 20%)
➢ Moraxella catarrhalis (aprox. 20%)

Aproximadamente: 50% de los afectados por H. influenzae y un 100% por M. catarrhalis → son
beta-lactamasa positivos
➢ 25% de portadores de S. pneumoniae es resistente a la penicilina

Staphylococcus aureus, otros estreptococos y los anaerobios son causas poco frecuentes de
sinusitis bacteriana aguda en niños.
En los niños con enfermedad sinusal crónica se aíslan con frecuencia:
➢ H. influenzae
➢ Estreptococos alfa y beta-hemolíticos
➢ M. catarrhalis
➢ S. pneumoniae
➢ Los estafilococos coagulasa negativos.

EPIDEMIOLOGIA
La sinusitis bacteriana aguda puede producirse a cualquier edad (más frecuentes en niños)

IRAS altas previas (asociadas a la asistencia a

Pueden desarrollar guarderías o hermanos en edad escolar)
una enfermedad
Rinitis alérgica
sinusal crónica
Exposición al humo del tabaco
 Inmunodeficientes
Fibrosis quística
Disfunción ciliar
Trastornos de la función fagocítica
RGE
Defectos anatómicos (paladar hendido)
Pólipos nasales
Cuerpos extraños nasales (incluidas las sondas
nasogástricas)

ETIOPATOGENIA

La sinusitis bacteriana aguda suele producirse tras una IRA ALTA de

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tipo viral
Inicialmente, el paciente desarrolla una rinosinusitis viral
La evaluación de los senos paranasales mediante RM muestra
anomalías importantes de los senos paranasales como:
➢ Engrosamiento
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➢ Edema
➢ Inflamación de la mucosa
Sucede en el 68% de los niños sanos en el transcurso normal de un
resfriado común
Se ha comprobado que al sonarse la nariz:
➢ Genera una presión suficiente como para empujar las secreciones
3 nasales hacia los senos paranasales
➢ Esto condiciona que haya mayor riesgo de contaminación
bacteriana y, finalmente una sinusitis bacteriana
Las bacterias de la nasofaringe que entran en los senos y se suelen
eliminar con rapidez
➢ Pero la inflamación y el edema que se producen en la
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rinosinusitis viral pueden bloquear el drenaje de los senos y
alterar la capacidad de eliminar bacterias por el aparato
mucociliar
Las condiciones de crecimiento son favorables y se producen títulos
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elevados de bacterias

MANIFESTACIONES CLINICAS
Los niños y adolescentes con sinusitis pueden presentar:
➢ Congestión nasal
➢ Rinorrea purulenta (unilateral o bilateral)
Síntomas inespecíficos ➢ Fiebre
➢ Tos (se genera por descarga de moco hacia
la laringe posterior)
Otros síntomas menos frecuentes son:
➢ Mal aliento (halitosis)
➢ Hiposmia
➢ Edema periorbitario
 Los niños no suelen referir cefalea ni dolor facial
Otros síntomas adicionales son las molestias en los dientes del maxilar o un dolor o una presión
que se agudiza al inclinarse hacia delante e hiposmia

La exploración física puede poner de manifiesto:

➢ Eritema con tumefacción de la mucosa nasal
➢ Rinorrea purulenta
La transiluminación muestra un seno opaco que transmite escasamente la luz (no es de mucha
utilidad y no es tan aplicable en niños, porque no colaboran)

DIAGNOSTICO
En los niños, la transiluminación es difícil de realizar y no es fiable.

Los hallazgos radiológicos (radiografía

simple de los senos, TC) comprenden
➢ Opacificación
➢ Engrosamiento de la mucosa
➢ Presencia de niveles hidroaéreos
Estos hallazgos sirven para confirmar
la inflamación sinusal, pero no
permiten distinguir si su origen es
bacteriano, viral o alérgico
Diagnóstico diferencial: Las infecciones de las vías respiratorias altas de origen viral, las rinitis
alérgicas y no alérgicas y los cuerpos extraños nasales.

TRATAMIENTO
La American Academy of Pediatrics recomienda el tratamiento antimicrobiano de la sinusitis
bacteriana aguda para facilitar la resolución de los síntomas y evitar las complicaciones
supurativas
Entre el 50 y el 60% de los niños con este cuadro se recupera sin Tto

Amoxicilina Es el tratamiento inicial la mayoría de los niños con

(45 mg/kg/día) una sinusitis aguda bacteriana no complicada

TMP-SMX, cefuroxima
Se pueden utilizar como tratamientos alternativos
axetilo, cefpodoxima,
en niños alérgicos
claritromicina o azitromicina

En niños con factores de riesgo (infecciones

Amoxicilina + Acido
clavulánico a dosis altas
(80-90 mg/kg/día de
amoxicilina y 6,4 mg/kg/día
de ácido clavulánico)
recurrentes)
Niños que no responden al tratamiento inicial con
amoxicilina durante 72 horas

Un antibiótico alternativo es la azitromicina (o en niños mayores, levofloxacino)

COMPLICACIONES
Por contigüidad: Entre las complicaciones orbitarias destacan la celulitis orbitaria y periorbitaria
→con frecuencia secundarias a una etmoiditis bacteriana

Celulitis periorbitaria Celulitis orbitaria

Afecta a las estructuras intraorbitarias y
Produce eritema y tumefacción de los causa proptosis, quemosis, disminución de la
tejidos que rodean el globo ocular agudeza visual, diplopía, trastornos de los
movimientos oculares y dolor de ojo
La valoración debe incluir una TC de las órbitas y los senos y una consulta con el
otorrinolaringólogo y el oftalmólogo

Las complicaciones intracraneales → consisten en absceso epidural, meningitis, trombosis del

seno cavernoso, empiema subdural y absceso cerebral

Se debe realizar con urgencia En los niños con:

una TC del cerebro, de las ➢ alteración del estado mental
órbitas y de los senos para ➢ rigidez de nuca
descartar complicaciones ➢ signos de hipertensión
intracraneales de una sinusitis intracraneal (cefalea, vómitos)
bacteriana aguda

Se debe empezar de forma inmediata un tto con ATBs de amplio espectro IV (cefotaxima o
ceftriaxona combinados con vancomicina) → hasta ver los resultados del cultivo y de las
pruebas de sensibilidad
➢ En 50% de los casos el absceso es una infección polimicrobiana
➢ Los abscesos pueden drenarse quirúrgicamente.

Otras complicaciones:
Osteomielitis del hueso frontal (tumor blando de Pott):
Caracterizada por tumefacción y edema en la frente, y mucocele, que es una lesión inflamatoria
crónica localizada con frecuencia en los senos frontales y que puede crecer y desplazar el ojo,
causando diplopía
En general se debe recurrir al drenaje quirúrgico

Orbitarias (las más frecuentes): Intracraneales:

➢ Celulitis preseptal ➢ Meningitis (la más frecuente)
➢ Celulitis orbitaria ➢ Absceso epidural
➢ Absceso subperióstico ➢ Osteomielitis
➢ Absceso orbitario ➢ Absceso cerebral
➢ Trombosis del seno cavernoso ➢ Empiema subdural
 PREVENCION
➢ Se realiza mediante un frecuente lavado de manos y evitando a las personas resfriadas
➢ Como la sinusitis bacteriana aguda puede complicar una gripe, la prevención de la gripe con
la correspondiente vacuna anual previene algunos casos de sinusitis

OTITIS MEDIA
La otitis media aguda es uno de los procesos infecciosos más comunes durante la infancia

Suele existir el antecedente de una infección vírica de las VRS que causa:
1) La inflamación e hiperemia de la mucosa de esa zona
2) Lo que ocasiona su obstrucción y la posibilidad de la multiplicación bacteriana en el oido
medio

Las bacterias más

frecuentes son
➢ S. pneumoniae
➢ H. influenzae
➢ Moraxella catarrhalis

También puede haber una conjuntivitis ipsilateral

TIPOS
A) OTITIS MEDIA SEROSA Y MUCOSA O CON DERRAME
Inflamación del oído medio en la que existe una colección de líquido,
en ausencia de síntomas e infección aguda
➢ La obstrucción tubárica crónica produce una falta de aireación
del OM e hipopresion mantenida en dicha cavidad, que origina
un trasudado seroso de aspecto claro (otitis serosa)
➢ Es una patologia tipica de niños con hipertrofia adenoidea

B) OTITIS MEDIA AGUDA: OMA

Suele ser una infección bacteriana (Streptococo pneumoniae,
Haemophilus influenzae)
➢ La vía de propagación más común es la tubárica, con una
diseminación retrograda desde infecciones del tracto respiratorio
superior
➢ Es más frecuente en niños entre 6 meses y 2 años de edad, por una
peor función tubárica

En su evolución se pueden distinguir dos fases:

 Fase de colección Fase de otorrea
➢ Acumulo de contenido purulento en el
OM, que produce una distensión
Salida del material purulento y otorragia por
timpánica provocando otalgia intensa
perforación timpánica espontanea
pulsátil, hipoacusia, fiebre y malestar
general
➢ Es característica la mejoria clinica con
➢ En la otoscopia se ve un tímpano
cese de la otalgia
abombado, enrojecido y contenido
purulento en la caja timpánica

TRATAMIENTO OMA

Amoxicilina Tratamiento empírico de

(80-90 mg/kg/24 h) por v. oral. primera línea
Ceftriaxona
Tratamiento alternativo
dosis única es un tto adecuado

En caso de ausencia de respuesta al tratamiento o si del cultivo de las muestras obtenidas por
timpanocentesis o de las secreciones de drenaje se obtiene una cepa productora de β-
lactamasa:
Se debe iniciar tratamiento con:

Amoxicilina-acido En ausencia al tratamiento de 1ra

clavulánico línea
Útil en los pacientes que presentan
Eritromicina-sulfisoxazol
alergia a los β-lactanticos
Una vez se ha producido la perforación timpánica, se puede añadir antibioterapia tópica (NO
INDICAR GOTAS CUANDO SE HA PERFORADO EL TÍMPANO → genera mayor inflamación y
complicación)

En niños con OMA recurrente se puede indicar la miringotomia con insercion de drenajes:

➢ En la zona donde se ha perforado el oído

se instala este dispositvo que se llama
“tubo de ventilación temporal”
➢ Ayuda el líquido del odio medio
permanentemente se esté drenando y
ya no se contamine
➢ El mismo crecimiento del tímpano
votará hacia afuera este dispositivo y la
membrana timpánica quedará “limpia”
➢ Lo realiza el otrorrinolaringolo en sala
de operación

Otitis media crónica: OMC

Inflamación crónica del oído con otorrea purulenta crónica o recidivante. Cursa sin otalgia y se
acompaña de hipoacusia
Existen dos formas clínicas:
➢ Otitis media crónica simple, supurativa o benigna
➢ Colesteatoma u OMC colesteatomatosa

COMPLICACIONES DE LAS OTTITS MEDIAS AGUDAS Y C RONICAS

MASTOIDITIS:
Infección de la mastoides con afectación ósea con osteólisis
Es la complicación más frecuente de la OMA, sobre todo en niños
Se distinguen dos fases:

MASTOIDITIS AGUDA COALESCENTE:

Reabsorción de los tabiques de las celdillas mastoideas con formación
de una única cavidad infectada.
➢ Clínica: persistencia de los síntomas de la OMA con otorrea en
INTRATEMPROALES

aumento, dolor, edema y eritema retroauricular

MASTOIDITIS AGUDA EXTERIORIZADA (Absceso subperióstico)

Formación de un absceso retroauricular que desplaza el pabellón hacia
delante con fistulización a la piel.
PETROSITIS:
Mastoiditis con destrucción de la punta del peñasco
➢ Se manifiesta con la triada de Gradenigo: otorrea asociada a dolor
retroocular (por neuralgia del trigémino) y diplopia por afectación
del VI par craneal
➢ Alto riesgo de complicación intracranea
LABERINTITIS:
Inflamación de las estructuras Endo laberínticas secundarias a OMA y
OMC
 Pueden ser difusas o circunscritas (fistula del oído interno).
MENINGITIS OTÓGENA
ABSCESOS:
INTRACRANEALES Subdural, extradural y cerebral
➢ Tromboflebitis del seno sigmoide o lateral: cefalea, síntomas
sépticos, edema y dolor.
PARÁLISIS FACIAL:
Puede estar causada por una OMA con o sin mastoiditis, sobre todo en
niños con un conducto de Eustaquio dehiscente
RETROOCULAR POR TROMBOSIS
de la vena emisaria mastoidea