CRISIS ASMÁTICA

CONCEPTO
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, condicionada en parte por factores
genéticos, donde la patogenia interviene células (cell dendríticas, mastocitos, neutrófilos,
eosinófilos, Cell TH2) y mediadores. Cursando con hiper-respuesta bronquial y obstrucción
variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, de manera espontanea o con tto. CON
SINTOMAS RESPIRATORIOS COMO SIBILANCIAS, DIFICULTAD PARA RESPIRAR, OPRESION EN EL
PECHO Y TOS.
La CRISIS ASMATICA es un episodio de empeoramiento de la situación basal del paciente que
requiere modificar el tto.
Clínicamente: hay cambios en los síntomas o en la medicación de alivio, o en la función pulmonar,
respecto a la variación diaria de un paciente en concreto.
Según el tiempo de instauración puede ser:
De instauración lenta (días o semanas) De instauración rápida (<3 hr)
 80% de los pctes que consultan a  20% de los pacientes que consultan a
urgencias por una crisis asmática urgencias por una crisis asmática
 Originada por infección de las vías  Originada por alergenos inhalados,
respiratorias altas o por fármacos (AINES, BB), alimentos
incumplimiento terapéutico. (alergia alimentaria, aditivos o
 Mecanismo patogénico: es un conservantes) o estrés.
aumento de la inflamación y la  Mecanismo patogénico: es la
respuesta al tto es lenta broncoconstricción. Inicialmente es
mas grave (> mortalidad y riesgo de
necesitar intubación), pero la rta al tto
es mas favorable y rápida.
La gravedad va desde leve o incluso desapercibida a comprometer la vida del pcte.
Frecuentemente la agudización se debe a fallo del manejo a largo plazo del asma, después de la
crisis el pcte debe ser remitido a neumología en consulta externa.

EPIDEMIOLOGIA
Enf respiratoria crónica común que afecta del 1% al 18% de la población,

FENOTIPOS
1. ASMA ALERGICA:
- Es el más fácilmente reconocible
- Inicio común en la niñez y es asociado con antecedentes familiares como eccema,
rinitis alérgica, alimentos o drogas.
- Estudios de esputo previo a tto, revela vías respiratorias eosinofílicas.
- Suelen responder bien a tto con corticoesteroides inhalados (ICS)
2. ASMA NO ALERGICA
- Estudios de esputo previo a tto, revela neutrófilos, eosinófilos o pocas células
inflamatorias.
- Menor rta a corto plazo a los corticoesteroides inhalados (ICS)
3. ASMA DE INICIO EN ADULTOS (inicio tardío)
- Particularmente mujeres
 - Suelen no ser alérgicos
- Suelen requerir dosis mas altas de ICS o son relativamente refractarios a tto con ICS
- Descartar el asma ocupacional.
4. ASMA CON LIMITACION PERSISTENTE DE FLUJO DE AIRE
- Ptes con asma de larga duración desarrollan una limitación del flujo del aire que es
persistente o incompletamente reversible. Se cree por remodelación de la pared de
las vías respiratorias.
5. ASMA CON OBESIDAD
- Asma + obesidad suelen tener síntomas prominentes y poca eosinofilia / inflamación
de las vías respiratorias
DIAGNOSTICO INICIAL
Se sospecha por patrón característico de síntomas respiratorios como: SIBILANCIAS, DISNEA,
OPRESION TORACICA, TOS, LIMITACION VARIABLE DEL FLUJO DE AIRE ESPIRATORIO.
Importante documentarse cuando el pcte se presenta por primera vez, ya que los síntomas
pueden mejorar espontáneamente o con tto, dificultando el dx.
CARACTERISTICAS  Síntomas: sibilancias, disnea, tos, y/o opresión en el pecho.
TIPICAS  Suelen experimentar >1 síntoma
 Síntomas empeoran en la noche o temprano en la mañana
 Síntomas varían con el tiempo y en intensidad.
 Los síntomas se exacerban por resfriados, ejercicio, alergenos,
cambios del clima, risa o irritantes como gases de autos, humo u
olores fuertes.
CARACTERISTICAS  Tos aislada.
QUE <  Producción crónica de esputo
PROBABILIDAD  Disnea asociados a mareos, aturdimientos u parestesias
DE ASMA  Dolor de pecho
 Disnea inducida por el ejercicio con inspiración ruidosa.
¿Por qué es importante confirmar el dx de asma?
En adultos muchas veces es otro dx aparte del asma. Pueden ser afectaciones cardiorrespiratorias
graves mal diagnosticada.
Examen físico
Suele ser normal. La anomalía más frecuente es la sibilancia a la auscultación, sin embargo, puede
ser ausente o solo escucharse espiración forzada.
En exacerbaciones graves pueden estar ausente las sibilancias por aire severamente reducido
(tórax silencioso). Sibilancias puede estar en otras patos, como laringe inducible, EPOC, inf
respiratorias, traqueomalacia, inhalación de sustancias extrañas.
Pruebas de función pulmonar para documentar la limitación variable del flujo de aire espiratorio
Se caracteriza por una limitación variable del flujo de aire espiratorio.
Sus pruebas (espirometría) debe ser realizada por personal entrenado y equipos calibrados.
FEV1 (Volumen espiratorio forzado en 1 segundo) es más fiable que PEF (Flujo espiratorio
máximo).
FEV1/FVC (Capacidad vital forzada)
Reversibilidad en FEV1 post broncodilatador, salbutamol 200-400 mcg.
Síntomas respiratorios típicos + variabilidad excesiva: esencial para dx.
 > de la función pulmonar post broncodilatadores o tto de control.
 < función pulmonar post ejercicio o durante la prueba de provocación bronquial.
 Variación función pulmonar más allá del rango normal en visitas separadas en 1 a 2
semanas.
Post broncodilatadores
 > FEV1 >12% >200 ml desde el inicio
 PEF cambio al menos de 20%
 PEF diurno: se calcula lecturas de 2 veces al día:
((Dia más alto – Dia más bajo) % media de los más altos y más bajos del dia)) x 100

ACTITUD DIAGNÓSTICA
1. VALORACIÓN INICIAL (evaluación estática)
La gravedad de la exacerbación determina el nivel y la intensidad del tto
I. Identificar los pctes con riesgo vital y clasificar el tipo de crisis.
 Anamnesis breve para confirmar naturaleza de los síntomas, duración,
tiempo de instauración y tto hasta el momento de la consulta.
  Investigar criterios de asma de riesgo vital (su ausencia no lo descarta)
CRITERIOS DE ASMA DE RIESGO VITAL
1. Ingresos previos a UCI o necesidad de intubación o ventilación
mecánica
2. Ingresos hospitalarios por asma en el último año
3. Numerosas consultas a urgencias en el año previo
4. Uso de >2 envases de agonistas B adrenérgicos inhalados de acción
rápida en un mes
5. Dificultad de percibir bien la intensidad de la obstrucción
6. Antecedentes familiares de primer grado de asma mortal
7. Nivel socioeconómico bajo y residencia urbana
8. Comorbilidad: Enf cardiovascular, psiquiátrica u otra enf pulmonar
9. Tx psicológicos

 Se clasifica la crisis en el escalafón más grave del que al menos cumpla 1

criterio.

II. Identificar los síntomas y signos de

compromiso vital
Los mas fiables, aunque tardíos, que indican
una parada cardiorrespiratoria inminente son:
 < estado de conciencia o agitación
psicomotriz
 Bradicardia e hipotensión
 Cianosis
 Tórax silente
 III. Medir objetivamente el grado de obstrucción y su repercusión en el intercambio
gaseoso
 Pico Espiratorio de Flujo (PEF) o si se puede Volumen Espiratorio Forzado
en el Primer Segundo (FEV1)
Parámetros > objetivos para valoración, seguimiento y tto de la crisis
asmática.
% PEF teórico o el mejor personal= PEF real X 100 / PEF teórico o el mejor
personal
 SpO2: si es <90% a pesar de la oxigenoterapia se realiza gasometría
arterial. Pero esto no debe demorar el inicio del tto.
IV. Descartar la presencia de complicaciones
Inicialmente puede ser suficiente determinar PEF, FEV1 y SpO2. Otras
exploraciones urgentes como:
 Hematimetría con formula y recuento leucocitario
 Bioquímica sanguínea básica
 EKG
 Rx de tórax PA y Lateral
NOTA: solo indicada en pcte con síntomas como fiebre, dolor torácico o disnea
excesiva pensando en complicaciones (NEUMOTORAX, NEUMONIA) o cuando
requiere ingreso hospitalario.

2. RESPUESTA AL TTO (evaluación dinámica)

I. Comparar los cambios obtenidos en la obstrucción respecto a los valores basales.
 Medición de PEF o FEV1 es la mejor forma de valorar la rta al tto.
 En obstrucción grave: Rta favorable es cuando PEF o FEV1 son >45% del
valor teórico a los 30 min del inicio del tto y PEF tiene un > mínimo de 50
L/min sobre el valor basal pretratamiento.
II. Predecir la rta al tto
No hay índice predictivo validado
III. Valorar necesidad de otras diagnosticas
Otros exámenes que no se hayan mencionado, están indicados cuando la rta
terapéutica, medica con parámetros objetivos, no es la adecuada.

CRITERIOS DE INGRESO
Dependerá de la rta clínica y funcional del pcte después de 2 - 3 horas iniciado tto en urgencias.
Criterio de ingreso en área de Criterios de ingreso a UCI
observación del servicio de urgencias
 Pcte sintomático a pesar del  Obstrucción muy grave de la vía aérea con
tto instaurado deterioro clínico
 Necesidad de O2  Agotamiento
suplementario para mantener  Parada respiratoria
 SpO2 >92% o >95% si es  Alteración del estado de conciencia
embarazada o con IC  SpO2 persistentemente baja a pesar de
 < persistente de la función admón. de O2 a alto flujo
pulmonar (PEF o FEV1 <40%)  Hipercapnia
 Neumotórax
CRITERIOS DE ALTA
No hay absolutos post crisis de asma que haya precisado ingreso hospitalario. Aunque si, si cumple
después de 12-24 hr los siguientes criterios:
Criterios de Alta después de 12 a 24 horas.
 No precisa medicación IV
 No necesita Agonistas B-adre de acción rápida a intervalos inferiores a 4 horas, ni
necesita dosis a primera hora de la mañana
 Puede caminar sin dificultad respiratoria
 Exploración física normal
 SpO2 >90% respirando al aire ambiente
 PEF o FEV1, están idealmente entre el 75 y 80% del mejor valor personal o del teórico, y
después de admon de una dosis de agonista B-adre de acción corta presenta una
variabilidad escasa (ideal <20%) (variabilidad >25% se asocia a reingresos)
TRATAMIENTO
Objetivo: Preservar la vida del pcte y revertir la agudización lo antes posible. Iniciando con:
1. Corregir la hipoxemia (si la hay)
2. Resolver la obstrucción de la vía aérea con agonistas B-adre
3. Disminuir la inflamación bronquial con corticoides sistémicos

MEDIDAS GENERALES
1. Supervisión directa hasta su mejoría
2. Admon O2 mediante mascarilla tipo Venturi o Mascarilla con reservorio. A la FiO2
necesaria para mantener SpO2 >92% o >95% en embarazadas o pcte con enf cardiaca.
Suele ser suficiente oxígeno al 28 - 32%, Dosis mayores pueden agravar al pcte por
hipercapnia. Por ello, si no se conoce la SpO2 no superar concentraciones de 31%.
3. Crisis graves: canalizar una vía venosa periférica numero 18, iniciar infusión de solución
glucosada al 5% a un ritmo de 7 gotas min (21 cc/hr)
4. Medición de PEF (ideal FEV1), antes que el pcte reciba nebulización con agonista B-adre
5. Control concentraciones séricas de K+, dada la tendencia a hipopotasemia.
6. Vigilancia de FR y FC, monitorizando continuamente
7. Control PA y temp c/8 hr
8. No admon de sedantes, excepto cuando se ingresa a UCI
TRATAMIENTO ESPECIFICO SEGÚN GRAVEDAD
Crisis Leve (nivel III) Crisis moderada grave (niveles II y I)
Pcte con FEV1 o PEF > 70% del valor teórico, Pcte con FEV1 o PEF <70% del valor teórico,
SpO2 >95% y sin signos de fracaso ventilatorio SpO2 < 95% y signos de fracaso respiratorio
Tto basado en Admon de agonista B-adre de
acción rápida y un corticoide por vía oral.
SALBUTAMOL
 Solución para inhalación por
nebulizador de 10 ml al 0.5%)
Dosis: 5 mg (1 ml), diluidos en 4 ml de
SSN fisiológica por vía inhalatoria, con
flujo de O2 de 6-8 L/min.
 Suspensión para inhalación con 100
mcg/puff) mediante cartucho BROMURO DE IPRATROPIO (Anticolinérgico)
presurizado con cámara espaciadora
Dosis: 200 a 400 mcg (2-4 puff) c/20
min durante primera hora, seguido de
200 a 400 mcg (2-4 puff) c/3-4 hr hasta
remisión de exacerbación.
PREDNISONA
 Comprimidos de 2.5, 5, 10, 30 y 50
mg)
Dosis: 0.5 – 1 mg/kg/24 hr x 5 a 10
días (max 50 mg día), en una sola
toma día (idealmente en la mañana)
Suspender sin descenso gradual
Tto basado en Oxigenoterapia, Admon
agonista B-adre de acción rápida, corticoide
sistémico e inhalado y en ocasiones sulfato de
magnesio.
SALBUTAMOL
 Nebulizado, con dosis en nivel III.
 Con cartucho presurizado (suspensión
de 100 mcg/puff), la dosis incrementa
a 400-800 mcg (4 a 8 puff) c/10 a 15
min)
 Sol para inhalación por nebulizador de
2 ml con 250 y 500 mcg; sol para
inhalación con 20 mcg/puff)
Dosis: 1 ml de la solución de 500 mcg,
diluido en 3 ml de SSN fisiológica c/20
min o 4 a 8 puff cada 10 a 15 min con
cámara espaciadora.
Se admon combinado con salbutamol;
mejora la función pulmonar y reduce
hospitalizaciones
Presentación Salbutamol/Bromuro de
ipratropio (sol inhalación por
nebulizador, ampollas de 2,5 ml con
0,5 mg + 2,5 mg).
PREDNISONA
 Comprimidos de 2.5, 5, 10, 30 y 50
mg)
Dosis: 0.5 – 1 mg/kg/24 hr x 5 a 10
días (max 50 mg día), en una sola
toma día (idealmente en la mañana)
Suspender sin descenso gradual
HIDROCORTISONA
En pcte con disnea tan intensa que no permita
deglución, presenten vomito o con uso de
ventilación mecánica:
 Dosis: 100-200 mg/6hr IV
Los corticoides deben admon en la primera
hora, ya que han de pasar 4 a 6 hr para que se
inicie su efecto.
 BUDESONIDA
 Polvo con 100, 200 y 400 mcg/puff
Dosis: 500 mcg/20 min

SULFATO DE MAGNESIO
 Amp 10 ml con 1,5 gr
 Dosis: única de 2 gr (13 a 14 ml de la
presentación citada) diluidos en 100
ml de solución glucosada al 5% e
infundidos en 15 min IV.
 Indicación: pcte con obstrucción muy
grav (FEV1<20%)

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
No recomendado de manera sistemática, ya que no modifica el curso evolutivo de la crisis
asmática.
TRATAMIENTO DOMICILIARIO
El pcte debe irse con tto necesario hasta que sea revisado por el neumólogo. Se dispone de
fármacos de rescate y de control.
Modificación de rescate Medicación de control
1. Agonista B-adre 1. Corticoides inhalados
inhalados de acción Como monoterapia solo en crisis leve con buena respuesta
rápida terapéutica, por lo que normalmente se asocian a agonista B-
Uso cuando haya adre de acción prolongada en el mismo dispositivo
síntomas 2. Agonista B-adre inhalados de acción prolongada
 Salbutamol Siempre asociados a corticoides inhalados, nunca monoterapia.
Suspensión Presentaciones
inhalada con 100  Salmeterol + Fluticasona
mcg/puff  Suspensión para inhalación con 25 + 250 mcg/puff
Dosis: 2 puff Dosis: 2 puff c/12 hr
 Terbutalina  Polvo con 50 + 500 mcg/puff
Polvo con 500 Dosis: 1 puff c/12 hr
mcg/puff  Formoterol + Budesonida
Dosis: 1 puff  Polvo con 9 + 320 mcg/puff
Dosis: 1 puff c/12 hr
Podría usarse como mantenimiento y rescate con dosis
max total diaria de 12 puff
 Formoterol + Beclometasona
 Polvo para inhalación con 6 + 200 mcg/puff
Dosis: 2 puff c/12 hr
 Vilanterol + Fluticasona
 Polvo con 22 + 184 mcg7puff
Dosis: 1 puff c/24 hr
1. corticoides orales
Pauta corta incluso en crisis leve, dando mejoría más rápida y
evita recaídas.
 PREDNISONA
 Comprimidos de 2.5, 5, 10, 30, 50 mg
 Dosis: 0,5 a 1 mg/kg/día (max 50 mg) x 5 a 10 días sin
descenso gradual
1. Anticolinérgicos de acción prolongada
Único con indicación para el asma es el TIOTROPIO
 Sol para inhalación con 2,5 mcg/puff
Dosis: 2 puff c/24 hr
 Polvo para inhalación con 18 mcg/puff
Dosis: 1 puff c/24 hr
1. Antagonistas de los receptores de los leucotrienos
Deben mantenerse en el momento de alta si el pcte la tenía
prescritos.

RECOMENDACIONES EN EL MOMENTO DEL ALTA

 Asegurarse continuidad asistencial del pcte, donde debe ser visto por medico de familia o
por neumología en <72 hr
 Si aparecen nuevos síntomas de alarma (> tos, disnea o sibilancias) o > necesidad de
medicación de rescate (B-adre de acción corta), debe acudir al servicio de urgencias
 Evitar exposición a factores desencadenantes
 Revisión de la técnica de uso de los inhaladores y de la determinación del PEF.
“ESTIMULANTES BETA-2 ADRENERGICOS”
NOMBRE MECANISMO DE REACCIONES INTERACCIONES USOS PRECAUCIONES Y
ACCION Y ADVERSAS CONTRAINDICACIONE
GENERALIDADES S
EFECTO ESTIMULANTE β-2 El tto para El uso de 1ra línea para Asma, En pctes con cardiopatía
PROVOCA: broncoespasmos es corticosteroides EPOC y estados de isquémica, hipertensión,
 Bronquios: relajación por vía inhalada (aumentan receptor broncoespasmo agudo. hipertiroidismo, historia o
SALBUTAMOL,
(evita efectos β-2 y recuperan La vía inhalada es la presencia de taquiarritmias,
LEVOSALBUTAMOL, musculo liso bronquial,
estimulación de motilidad adversos, + rápido y sensibilidad) en el preferida. Los SABA en prolongación del intervalo
TERBUTALINA, de > beneficio). La asma no solo revierteel rescate del QT.
ciliar e inhibición de la
FENOTEROL, liberación de mediadores selectividad β-2 se el componente broncoespasmo agudo La diabetes es una
FORMOTEROL, de la inflamación inducida pierde si se utilizan inflamatorio ya que tienen su efecto precaución.
SALMETEROL, por el antígeno. vías sistémicas (oral o bronquial, sino que rápidamente. La hipokaliemia inducida por
INDACATEROL Y  Útero: relajación. parenteral) y dosis mejora la rspta a los En asma inducida por estos puede ser potenciada
OLODATEROL altas → puede llevar agonistas β-2. ejercicio administrar un por agentes usados en crisis
 Vasos: vasodilatación a taquicardia, angina, Los anticolinérgicos agonista β-2 broncoespasticas como
periférica arteriolar con cambios en presión y teofilina, ↑ efectosadrenérgico, 10 a 15 min glucocorticoides y teofilina.
disminución de la presión arterial y benéficos y los antes del ejercicio. Uso prolongado puede
Capaces de relajar diastólica. extrasístoles cardiacos adversos. Los LABA se prefieren en producir tolerancia y se debe
los bronquios con  Metabólicos (aumento de auriculares y La hiperglicemia de síntomas nocturnos y en instruir al pcte sin
poca acción glicemia). ventriculares. los estimulantes β-2 la profilaxis crónica. incrementar dosis ni
estimulante  Electrolíticos (disminución Reacciones adversas puede ↓ la En pctes crónicos con frecuencia sin vigilacia
cardiaca. del potasio sérico, por de la vía inhalada es efectividad de los asma/EPOC administrar medica.
La ADRENALINA se incremento del el tremor (en manos fármacos agonistas β-2 de larga Su uso debe ser siempre
utilizó en el ataque intracelular). y sin gravedad para el hipoglicemiantes. acción y asociado a glucocorticoides.
agudo del asma. SALBUTAMOL, pcte), ansiedad, Uso simultaneo con corticosteroides. Son medicamentos de 1ra
LEVOSALBUTAMOL, cefalea, vértigo, simpaticomiméticos Se emplean en la línea para manejo del asma,
palpitaciones, o con medicamentos amenaza de parto ya que no atacan la
 TERBUTALINA Y insomnio, que prolongan el prematuro, por vía oral inflamación subyacente,
FENOTEROL son de acción hiperglicemia, segmento QT o por vía IV, vigilar la pero deben combinarse con
corta con duración de 3-6 calambres incrementan efectos frecuencia cardiaca esteroides antiinflamatorios
horas, SABA. musculares e adversos cardiacos. materna y fetal. inhalados o sistémicos.
FORMOTEROL Y hipopotasemia, INDACATEROL Y
SALMETEROL son de acción especialmente al OLODATEROL no deben
larga, duran hasta 12 horas, inicio del tto, ya que usarse en asma ni en estados
LABA. con el uso continuo de broncoespasmo agudo.
INDACATEROL Y se desarrolla Uso correcto de los
OLODATEROL tienen una tolerancia a ellos por inhaladores.
acción hasta de 24 horas, reducción del #
“ultra-LABA”. receptores β-2 en
bronquios
(“regulación a la
baja”).
Rara vez aparece
urticaria,
angioedema y
broncoespasmo.
“ESTIMULANTES ADRENERGICOS BETA-3”
Estimulación del recetor β-3 produce termogénesis, lipolisis, dilatación de los vasos sanguíneos retinianos y relajación de la vejiga urinaria.

“NO SE ENCUENTRA EN COLOMBIA”