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332 I. Sánchez Rodríguez, M.A. Sánchez Quiroga, A. Pereira Vega
*Es difícil el manejo de este parámetro debido a que en muchas ocasiones no se dispone del valor teórico correspondiente
según datos antropométricos o del valor de referencia del paciente.
se añadirá al tratamiento propio de la crisis la pauta muscular en los que existe dificultad para la apli-
antibiótica más adecuada en cada caso según sos- cación por vía inhalada.
pecha del germen implicado. Otro aspecto importante es la administración
precoz de esteroide, ya que éstos disminuyen la
TRATAMIENTO SEGÚN GRAVEDAD mortalidad, las recaídas a corto plazo4-5 y el uso de
β2-adrenérgicos en los días siguientes a la crisis. La
1. Crisis leve vía oral y la intravenosa no presentan diferencias
El tratamiento de la crisis asmática leve (Tabla en su eficacia y la dosis recomendada es de 40-60
II) consiste en la aplicación de agonistas β-adre- mg de metilprednisolona y 100-200 mg de hidro-
nérgicos de acción corta, como es el caso del sal- cortisona, no siendo más eficaces dosis más altas.
butamol y la terbutalina en dispositivos presuriza- El uso de esteroides por vía inhalada debe intro-
dos. En el medio hospitalario pueden utilizarse apli- ducirse cuanto antes sin que esto suponga la reti-
cados en nebulizador, aunque estos no presentan rada de éstos por vía sistémica.
ventajas en estudios realizados sobre agudizacio- El traslado a centro hospitalario debe realizar-
nes asmáticas graves2. se siempre que existan signos de riesgo vital inmi-
Tras 30-60 minutos de la aplicación del trata- nente; PEF o FEV1 sea inferior al 33%; PEF o FEV1
miento debemos volver a valorar el PEF. Si éste inferior al 50% o respuesta clínica inadecuada a
se mantiene estable y la clínica del paciente ha pesar del tratamiento; sospecha de asma de ries-
revertido, puede ser dado de alta. go vital.
Tabla II. Pautas de tratamiento broncodilatador por vía inhalada en la crisis asmática leve.
noterapia a altas concentraciones, parada cardia- vos expresados en el capítulo anterior en el asma
ca o respiratoria. Es en esta unidad es donde se de control difícil, o en pacientes que presenten cri-
aplicará la ventilación mecánica, indicada en caso sis de tal gravedad que puedan poner en peligro
de coma, pausas de apnea, imposibilidad para arti- su vida. En este apartado nos centraremos en ana-
cular palabra, aumento progresivo de la PaCO2 a lizar las principales características de aquellos pacien-
pesar del tratamiento adecuado, empeoramiento tes con riesgo de sufrir crisis de asma potencial-
progresivo el nivel de conciencia, sensación subje- mente mortales, haciendo hincapié en los princi-
tiva de agotamiento, trabajo respiratorio extremo o pales factores relacionados con el riesgo de pade-
acidosis láctica que no se resuelve con el trata- cerlas, así como en las diferentes formas de mani-
miento médico. Lo recomendado es la ventilación festación clínica que podemos encontrarnos. Final-
invasiva, puesto que el papel de la no invasiva en mente insistiremos en la necesidad de mantener
estos pacientes no está bien establecido, aunque un estrecho control de estos pacientes basándo-
en centros con experiencia sería razonable intentar nos en las medidas de prevención y aspectos edu-
su utilización antes de proceder a la intubación. cacionales de los mismos.
Clásicamente, a este asma potencialmente mor- parada cardiorrespiratoria la causa de muerte más
tal se le conoce en el mundo anglosajón como fatal frecuentemente comunicada7.
asthma o near-fatal asthma, que aplicado a nues-
tro entorno hace referencia a asma mortal casi mor- Principales factores de riesgo
tal respectivamente. Si englobamos ambos térmi- asociados
nos, quizás sea más adecuado hablar de Asma de Es de vital importancia identificar precozmen-
Riesgo Vital (ARV) o potencialmente fatal. Muchas te los factores de riesgo implicados en la aparición
son las definiciones y descripciones que de estos de las crisis de asma grave, ya que muchos de ellos
procesos se han dado en un intento de identificar pueden ser evitados con un adecuado control. En
a los pacientes en riesgo, pero quizás la más útil los diferentes estudios epidemiológicos realiza-
sea la elaborada por Sears y Rea que nos propone dos al respecto, son muchos y muy variados los
una definición bastante objetiva permitiendo rea- factores que se han visto relacionados con el ries-
lizar comparaciones entre las diferentes series des- go de padecer ARV. Si se analizan desde un punto
critas de Asma de Riesgo Vital. Así, podemos defi- de vista práctico, pueden clasificarse en tres grupos
nir ARV desde dos puntos de vista clásicos, clínico en función del “presunto culpable” que las des-
y funcional8: encadena (personal sanitario, paciente y enferme-
a. Clínico: crisis asmática de tal intensidad que, o dad8). En la tabla IV se recoge de forma porme-
bien ocasiona la muerte de los pacientes, o les norizada dichas causas.
produce ataques tan graves, que llegan a com-
prometer sus vidas. Diagnóstico de sospecha
b. Funcional: exacerbación grave que cursa con Cuando nos encontramos ante un paciente con
una hipercapnia superior a 50 mmHg y/o una una agudización asmática nunca debemos subes-
acidosis inferior a pH 7.30, tanto si el pacien- timar la gravedad potencial de la crisis. Realizar una
te precisa o no ventilación mecánica para su adecuada valoración inicial en cualquier proceso
tratamiento. patológico es importante, pero en las probables cri-
sis de ARV cobra aun mayor importancia si cabe,
Datos epidemilógicos debido a que se ha demostrado que la mayoría de
La elevada prevalencia de la enfermedad y el las muertes por asma están asociadas a fracasos
incremento de su incidencia y morbimortalidad en iniciales en el reconocimiento de la severidad de
los últimos años justifican la consideración del asma la crisis. Por ello, es fundamental realizar una valo-
como un problema sociosanitario de primera mag- ración rápida y precisa de una serie de parámetros
nitud9. Existe una gran variabilidad en las tasas de que nos permitirán encuadrar el tipo de crisis ante
prevalencia descrita debido a diferentes causas (falta la que estamos. Entre ellos destacan:
de uniformidad de criterios diagnósticos, diversidad 1. Auscultación respiratoria
metodológica empleada y variabilidad ambiental 2. Dificultad en el habla
entre otras6). Respecto al asma de riesgo vital (ARV), 3. Grado de agitación
los datos epidemiológicos disponibles en España 4. Nivel de conciencia
son muy escasos. La tasa de mortalidad en nues- 5. Frecuencia respiratoria y cardíaca
tro país se sitúa en un nivel intermedio respecto a 6. Dificultad respiratoria
los países de nuestro entorno. Un reciente estudio 7. Coloración de piel y mucosas
mostró que la tasa por millón de habitantes año 8. FEM
era de 10.1 en hombres y de 13.2 en mujeres. Por ello, si el paciente presenta algunos de los
Actualmente la mayoría de las muertes relaciona- datos clínicos y fisiopatológicos que aparecen en la
das con asma ocurren en la comunidad (domicilio, tabla V deberemos considerar que estamos ante
lugar de trabajo o durante el traslado al hospital), un ataque de asma que puede comprometer la
siendo la hipoxia cerebral como resultado de la vida del enfermo.
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Tabla V. Crisis asmática con riesgo vital. Tabla VI. Pacientes en riesgo de padecer ARV.
crisis agudas de asma dando lugar a un pobre Tabla VII. Medidas de prevención del ARV.
reconocimiento de la intensidad de la crisis.
Múltiples estudios han mostrado comporta- • Identificar a los pacientes con riesgo de
mientos psicológicos peculiares en pacientes padecerla
con antecedentes de crisis de ARV, en com- • Extremar las medidas educativas:
paración con la población sana o asmática sin - Promover la adhesión al tratamiento
- Conducta apropiada de evitación de alergenos
antecedentes de asma potencialmente fatal.
o fármacos (AINES)
Se está incorporando el concepto de alexitimia
- Establecer planes de autotratamiento
(dificultad para percibir y expresar sensaciones
- Utilización del medidor de PEF domiciliario
físicas y emociones) relacionándose con el ARV • Instaurar tratamiento antiinflamatorio preventivo:
al limitar la capacidad para percibir la intensi- glucocorticoides inhalados
dad de una crisis asmática así como en el retra- • Solicitar ayuda psicológica y/o psiquiátrica si
so en solicitar ayuda médica. precisa
Pronóstico
A corto plazo es muy variable dependiendo
fundamentalmente de la intensidad y rapidez con BIBLIOGRAFÍA
que se instaura la crisis. En caso de precisar sopor- 1. Sur S, Ilunt LW, Crotty TB, et al. Sudden-onset fatal asthma.
te ventilatorio inmediato la mayoría de las muer- Mayo Clin Proc 1994; 69:495-496.
tes descritas en estos casos van a depender en 2. Cates C. Holding chambers versus nebulizers for beta-
agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database
última instancia de la propia ventilación mecáni-
Sys Rev 2000(3). CD001491.
ca8,11. Si el paciente sobrevive a la crisis aguda, el
3. Rodrigo G, Burstchin O. Ipratropium bromide in acute
pronóstico a medio plazo es malo con una mor- adult severe asthma: a metaanalysis of randomized con-
talidad en el primer año del 10% y un riesgo de trolled trials. Am J Med 1999; 107: 363-370.
sufrir una segunda crisis del 60%. A pesar de este 4. Rowe BH, Keller JL, Oxmann AD. Effectiveness of ste-
panorama tan ensombrecedor, no todos es tan roid therapy in acute exacerbations of asthma: a metaa-
negativo, ya que con un adecuado plan de trata- nalysis. Am J Emerg Med 1992; 10: 301-310.
miento y programas de educación adecuados, 5. Manser R, Reid D, Abransson M. Corticosteriods for acute
el pronóstico mejora de forma considerable con severe asthma in hospitalized patients. Cochrae Cata-
base Sys Rev 2001(3).
un riesgo de sufrir una nueva crisis en torno al
9%. 6. Verea Hernando, V. et al. Asma difícil y de riesgo vital.
Monografía de asma. Neumomadrid. 2001. 151-174.
7. G.J. Rodrigo et al. Asma fatal o casi fatal: ¿entidad clíni-
Prevención y tratamiento
ca o manejo inadecuado?. Arch Bronconeumol 2004;
El mejor tratamiento del ARV pasa por preve- 40(1): 24-33
nir la aparición de una nueva crisis en aquellos 8. Plaza Moral, V. Asma Fatal (o de riesgo vital). Departa-
pacientes con antecedentes o con riesgo de pade- ment de Pneumologia. Hospital de la Santa Creu i Sant
cer asma potencialmente fatal. Por ello, es funda- Pau. Barcelona. Urgencias Respiratorias, 2004. 1-6.
mental identificar de forma precoz a aquellos suje- 9. Global Iniciative for Asthma. Global Strategy for Asthma
tos que se encuentran en riesgo de padecer ARV Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop
cuyas características fueron descritas con anteriori- Report. 2002. www.ginasthma.com
dad en la tabla VI, todo ello, con el fin de aplicar 10. R. Magadle et al. “Riesgo de hospitalización y de asma
casi letal y letal en relación con la percepción de dis-
una serie de medidas que incluyen aspectos no
nea”. Chest 2002; 121(2): 329-333
sólo farmacológicos sino planes de educación y
11. E. R. McFadden, Jr. Acute Severe Asthma. Am J Respir
autocontrol del asma. (Tabla VII). Crit Care Med. Vol 168. pp 740-759, 2003.