Patricia Doldán

SEMIOLOGÍA DEL TÓRAX

INSPECCIÓN DE PARED TORÁCICA
 Piel: coloración de la piel (cianosis, palidez, ictericia, exantemas, etc.)
 Distribución pilosa
 Cicatrices, estrías
 Circulación venosa colateral
 Fístulas
 Ginecomastia: por procesos hormonales o tumorales de base
 Movimientos respiratorios normales:
o Mujer: torácico superior (mueve solo tórax) FR normal: 12 – 22/min
o Varón: Costoabdominal
o Niños: Abdominal

Alteraciones del movimiento respiratorio:

 Del tipo respiratorio:

o Exageración de mov respiratorio en la mujer, por ↓ o supresión de ALTERACIONES DEL TIPO
movilidad del diafragma (ej.: parálisis diafragmática, cx de RESPIRATORIO: Respiración
tiroides, inervación del diafragma afectada) paradójica, Tórax inestable o Volet
o Exageración del mov respiratorio en el hombre en afecciones costal: en fracturas costales dobles.
dolorosas de los órganos torácicos (ej.: pleuresias, fracturas Durante la inspiración el tórax se
costales, neuralgia intercostal y pleurodinia) expande, pero en la zona fracturada se
o Inversión del tipo respiratorio deprime (por el ↑ de la presión negativa)
 De la frecuencia respiratoria e interfiere c/ expansión del pulmón
o Taquipnea ↑22: afecciones que producen disnea subyacente.
o Bradipnea ↓22: previo al colapso respiratorio (obstrucciones – asma)
 De la amplitud respiratorio (hiper/hipopnea): es el tiempo espiratorio y tiempo inspiratorio
o Hipopnea (Batipnea): hay ↓ de mov respiratorios (acompañando a
taquipnea – dolor torácico). Hiperpnea + Taquipnea: Polipnea
o Hiperpnea: hay ↑ de amplitud de mov respiratorios y va acompañado por (respiración profunda típica o de
lo gral de bradipnea Kussmaul)
 Del ritmo respiratorio:
o Respiración de Cheyne Stokes: regularmente irregular. Respiración donde ↑ FR hasta un pico y
decrece, hay un periodo de apnea (no respira) desp se activa
nuevamente la respiración. En px con traumatismos
craneoencefálicos severos.
o Respiración de Biot: Irregularmente irregular. Respiraciones
irregulares (amplitudes desiguales: mete más aire, mete menos,
mete más, etc.), luego hay una fase de apnea y post se activa la
respiración.
o Respiración de Kussmaul: amplitud muy exagerada (entra
mucho aire, hay una meseta y después cae) seguida de una apnea y así sucesivamente. Ej.: en
acidosis metabólica
 Presencia de tirajes o retracciones torácicas inspiratorias : exageración de la
expresión de un grupo musc, se ve en región supraclavicular, Px no respira Si se observa en el px se escribe:
bien, hay necesidad exagerada de aire. Hay depresión de partes blandas (hueco “se observa tiraje intercostal/
epigástrico, espacios intercostales, fosa supraesternal, fosa supra e subcostal/ universal
infraclavicular) durante la inspiración. Hay un obstáculo (Ej.: EAP) que se
opone a la entrada del aire por lo que el pulmón no puede expandirse
libremente. Puede ser:
o Intercostal
o Subcostal
o Universal: Es más grave

PALPACIÓN DE PARED TORÁCICA

Técnica gral: px preferentemente sentado o de pie, tórax descubierto; musculatura en relajación; las manos del
examinador a una temperatura adecuada.
 Patricia
Patricia Doldán
Doldán
 Piel: palpación gral del tórax. Palpar paso a paso, costilla por costilla p/ reconocimiento de depresiones,
tumefacciones o deformaciones. Observar sensibilidad del px (si siente o no, si es
exagerado), temp de la piel Si sensibilidad es normal se
 Partes blandas: dice “Sensibilidad observada”
o Ex del tono muscular: se deprime gradual y progresivamente con el
pulpejo de los dedos las masas musc. Apreciar resistencia y presencia de Si en cáncer de mama se
contracturas o atrofias. palpan solamente ganglios
o Ex del trofismo (hipotrófico, hipertrófico o atrófico) del tórax: se “pinza” infraclaviculares es de
entre el pulgar y el índice un pliegue de la piel en región del trapecio. Grado buen pronóstico relativo
de atrofia de los tej se aprecia fácilmente
o Edema
o Enfisema subcutáneo: se siente como al romper ese plástico con pelotitas que envuelve a las cosas frágiles;
significa que se escapa aire al subcutáneo.
o Fluctuación: presencia de masa que tiene movimiento ondulatorio Resistencia unilateral:
o Ganglios: Cervical, base de cuello, supraclaviculares (si es izq. puede ser en derrames pleurales
estómago, si es bilateral puede ser linfoma o cáncer de mama), axila y cáncer de pulmón de
 Resistencia: se colocan las manos (el talón de la mano) en tercio inf del esternón y la otra gran tamaño
en columna dorsal inferior y se comprime el tórax en sentido anteroposterior. Lo normal
es que se deprima ligeramente que haya resistencia ↓. Estudiar resistencia en c/ hemitórax comparativamente.
o Menor resistencia: niños (Desnutrición), raquitismo, mujeres, osteomalacia (déficit de vit D)
o Mayor resistencia: ancianos, enfisema, calcificaciones de cartílagos.
 Expansión: se evalúa amplitud y simetría de mov en respiración. Se investiga vértices, bases y regiones
infraclaviculares.
o Exploración de vértices: px sentado c/ hombros flácidos, medico de pie situado detrás. Ambas manos se
colocan simétricamente rodeando base del cuello c/ los últimos 4 dedos dirigidos adelante sobrepasando las
clavículas y los pulgares dirigidos hacia columna dorsal. Se pide al px que inspire y las manos se irán
separando, pero separación debe ser regular e igual.
o Exploración de las bases: se examina por
 Detrás: ambas manos horizontalmente circunscribiendo porciones posteriores y laterales de las bases,
extremos de los dedos deben alcanzar la línea media axilar y ambos pulgares en la línea vertebral. A la
altura del ang inf de la escápula.
 Delante: manos horizontales a los lados del tórax con pulgares reunidos en la línea media a la altura de
la 6º articulación condrocostal y la extremidad de los dedos restantes en la línea axilar media
o Exploración de región infraclavicular: manos aplicadas verticalmente a uno y otro lado de la línea media
sobre la cara ant del tórax en región infraclavicular, de modo que el extremo de los dedos alcance las
clavículas. Se pide al px que inspire
 Alteraciones bilaterales: ↑ (tipo respiratorio puramente costal sup por procesos abdominales); ↓
(enfisema, esclerosis difusa, calcificación de cartílagos costales y dolor torácico)
 Alteraciones unilaterales: por lesiones pleuropulmonares unilaterales
agudas o crónicas. No es aconsejable la palpación
 Vibraciones vocales: Colocar la palma de la mano en el tórax ejerciendo presión bimanual simultánea de zonas
moderada. Explorar ambos pulmones y comparando. Seguir el orden desde arriba simétricas, debido a que la
(comenzando por vértices) hacia abajo. Se pide al px que cada vez que se aplique sensibilidad táctil puede no ser
la mano sobre el tórax repita la palabra “treinta y tres” o “cuarenta”. En tórax igual en ambas manos
normal es simétrica la intensidad vibratoria en todas las regiones
o ↑ de las vibraciones: en caso de condensación pulmonar (masa de carácter
inf) de tipo neumónico. Condensación debe tener cierto tamaño, superficial y con bronquio permeable. ↑
también en caso de cavernas.
o ↓ de vibraciones: en ↑ de tej adiposo, lesiones de laringe, enfisema, colecciones líquidas intrapulmonares

PERCUSIÓN DE PARED TORÁCICA

Técnica indirecta: digito – digital (De Gerhardt). Cuando se percute se emiten
sonidos (timpánico, mate, hipersonoro) según lo que haya detrás de la caja torácica: Golpe rápido, se debe elevar
instantáneamente, fuerza de
 Hipersonoridad: Sonoridad pulmonar normal, pulmón aireado. Sonido fuerte, pero poca intensidad, pero rápido. 2
de tono bajo y prolongado. También en espacio timpánico, semilunar de Traube y percusiones para c/ zona
campos de kronig. En asma, enfisema, neumotórax
  Patricia Doldán
Mate: pulmón privado de aire, espacio alveolar ocupado por algo. Ej.: condensación en neumonía o atelectasia,
derrames pleurales. Sonido poco intenso, no suena tanto, tono grave y breve
 Timpanismo: percusión de org que tienen solo aire. Ej.: estómago. Sonido más intenso, tono intermedio y
prolongado. Es normal
 Submatidez: intermedio entre sonoridad pulmonar normal y timpanismo. Ej.: percusión de hipocondrio derecho
(por hígado). A partir de la 6 y 7º costilla se escucha
Mano izq. se aplica al tórax en el espacio intercostal, paralelo a la costilla bien adosado a la pared (dedo del medio izq. es
dedo plexiforme sobre el que se percute, dedo medio der es dedo percutor) y con el dedo ser golpea 2 veces en la
articulación entre la 1º y 2º falange. Movimiento leve solo de muñeca, el dedo percutor bien vertical. SI NO SUENA SE
ESTÁ HACIENDO MAL. (Nunca percutir escápula pq va a ser mate siempre). Se debe explorar los 3 campos
pulmonares (sup, medio e inf)
Percusión:

 Posterior: no tocar escapula. Debe ser desde parte sup de base de trapecios y pasa por espacio interescápulo
vertebral, se debe buscar espacios intercostales
 Columna vertebral: si se percute será hipersonoro
 Anterior: la percusión ant del tórax tiene una alteración sonora percutoria fisiológica
CAMPOS DE KRONIG: en fosa supraclavicular (Percutir área interna del cuello que siempre será mate, a 4 cm eso
cambia a sonoridad pulmonar permanente). Si esta ocupado por algo en vez de ser sonoro será mate.

 Alteraciones: afecciones de los vértices pulmonares (tumores, TBC, etc.)

AUSCULTACIÓN DE PARED TORÁCICA

Método semiológico básico en el examen físico de los pulmones
Forma de auscultación: inmediata y mediata
Reglas p la auscultación del tórax:

 En el mayor silencio posible

 Enfermo con musculatura totalmente relajada
 Px sentado o de pie (reg. post y laterales). Recostado (anterior). Brazos caídos a lo largo del cuerpo (ant y post),
elevados y apoyando la mano en la cabeza (lateralmente)
 Px debe inspirar tranquilamente en forma profunda sin hacer ruido
 Auscultación metódica de arriba hacia abajo, un hemitórax y luego el otro (comparar). Por delante, por detrás y
lateralmente
 Se observa ambas fases: inspiratoria y espiratoria
 Centrar atención en el murmullo vesicular y luego se auscultarán los ruidos raros
 Hacer toser al px si se puede, pedirle que pronuncie “33”.
Ruidos respiratorios normales son 3:
1. Ruidos laringotraqueales: Determinado por entrada y salida del aire por el conducto laringotraqueal. Se ausculta a
nivel de laringe, tráquea, esternón y columna vertebral. Se oye las 2 fases de la respiración. Ruido intenso, áspero,
tonalidad elevada, prolongado. Continuo y soplante en ambos tiempos (↑ en espiratorio)
2. Murmullo vesicular: ruido que se ausculta cuando aire penetra en bronquios y se dirige a espacios alveolares. Suena
como “viento en un campo de árboles”. Indica penetración del aire en el tejido pulmonar y su expulsión (si se
ausculta es porque el pulmón está bien aireado). Predomina en inspiración. Soplo muy suave, tonalidad baja. En
fase espiratoria es de tonalidad mas grave. Se ausculta c/ mayor intensidad ↓ de clavículas y en 2 primeros espacios
intercostales
3. Ruido broncovesicular: se ausculta en región media esternal. Transición entre el ruido laringotraqueal y el
murmullo vesicular. Respiración soplante, ruda e inspiración ruda con espiración prolongada. Tiempo espiratorio
más largo, tonalidad más elevada y timbre soplante. Se encuentra ↓ de clavícula derecha, 2º articulación
condroesternal, artic esternoclaviculares y espacio escapulovertebral a nivel de la bifurcación traqueal.
Particularmente en personas delgadas.

Ruidos patológicos:
 1. Estertores secos o vibrantes: ruidos continuos en ambas fases de la respiración. Origen bronquial Patricia Doldán
(bronquitis/catarro grueso en bronquios). Sonoro, roncante, grave, no es muy intenso. Se modifica c/ tos
a. Roncus: indica presencia de moco en luz bronquial o bronquiolar
b. Sibilancias: indican obstrucción en vías aéreas Ej.: contracción de pared bronquial u obstrucción en
asmáticos, infl de mucosa bronquial. Parece silbido prolongado, tonalidad aguda. Ruidos continuos.
2. Estertores húmedos:
a. Burbujeantes: en ambas fases de la respiración (pero predominio inspiratorio). Prod por estallido de burbujas
aéreas en la superficie de secreciones liquidas que obstruyen luz de los bronquios. Es muy típico de la
broncoaspiración. También se escucha en bronquitis aguda, bronconeumonía, congestión pulmonar y
aspiración. Se modifica c/ respiración y c/ la tos.
b. Crepitantes: sonido como crujido, “parece como si se frotara el cabello en el oído”. Ruido abundante,
homogéneo como estallidos. Indica despegamiento alveolar del moco o líquido. No se modifica c/ tos. Se
escucha en neumonía franca, edema agudo de pulmón.
c. Subcrepitantes: Indica despegamiento de estructura mucoide en bronquiolos. Difícil distinguir del crepitante,
pero suelen ser intensidad mas baja. Se ausculta más en espiración. En
neumonía. El frote pericárdico continua
3. Frote o roce pleural: Indica proceso inflamatorio entre ambas capas pleurales. aun cuando se le pide al px que
Diferenciar de roce pericárdico. Son secos. NO se modifican c/ la tos. En ambas no respire, así se diferencia del
fases respiratorias. Se intensifican c/ presión. Son palpables. Sonido de frotes frote pleural (solo en
4. Soplos: es muy difícil auscultar. inspiración).
a. Tubárico: Auscultación del ruido laringotraqueal en lugares diferentes al
normal. Causa: condensación de parénquima pulmonar /neumonía
b. Cavitario: cavidad que contiene el soplo debe ser ↑ a 4 cm p/ auscultar. Ej.: TBC
c. Pleural: se ausculta exclusivamente en derrames pleurales.
d. Anfórico: proceso neumónico. “es como estar soplando una botella”
AUSCULTACION DE LA VOZ
Se pide al px que diga “33”, se ausculta todos los campos, comparando c/ otro hemitórax. Lo que es mate transmite
Alteraciones de la voz auscultada: bien el sonido, es normal
es que no se distingan
 Percepción disminuida o abolida: no se transmite la voz, no “llega el 33”. Ej.: bien las vocales de las
atelectasia, enfisema, Sx pleural, obesidad consonantes.
 Broncofonía (percepción aumentada): ↑ de percepción de la articulación de las palabras
(+ intenso) pero sin nitidez
 Pectoriloquia: percepción clara – fuerte de la voz (c/ nitidez), “es como si el pecho hablara”. En procesos
neumónicos
 Pectoriloquia áfona: “es como un cuchicheo, de fondo”.
 Egofonía (voz de cabra): voz temblorosa, “como si se hablara apretando la nariz”.
Broncofonía – Pectoriloquia – Egofonía: Responsables de Sx de condensación c/ bronquio permeable (neumonía)

SINDROMES SEMIOLÓGICOS PULMONARES

 Sx de condensación: cuando hay una “masa neumónica”. Condensación es todo proceso que se condense dentro del
pulmón. Aire es reemplazado total o parcialmente por una ocupación alveolar:
o Etiología: Neumonías, Infarto de pulmón, Carcinoma (AdenoCA), Fibrosis pulmonar avanzada, masa –
quiste – abscesos
o Clínica: Disnea (sensación sugestiva de falta de aire del px), tos productiva, dolor pleurítico
 Sx pleurales:
o Derrame pleural: acumulación de líquido en la cavidad pleural. Puede ser exudado y trasudados. Clínica:
dolor que ↑ c/ respiración (inicial – pleuritis), tos seca persistente, disnea.
o Neumotórax
 Sx Bronquial Obstructivo:
o Asma:
 Estrechamiento de las vías aéreas → aire entra fácilmente, pero dificulta su salida → sibilancias (lo más
típico)
 Hipersecreción de moco → paso de aire moviliza secrec → Roncus
o Bronquitis crónica: “tos y catarro por más de 3 meses en un año por 2 años consecutivos sin causa
conocida”. Sustrato patológico: enfisema
 SX INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN
Sx de Condensación ↓ expansibilidad del ↓ expansibilidad Sub matidez o matidez Murmullo vesicular
tórax ↑vibraciones vocales ausente. Crepitante
(fase de inicio de
neumonía)
Subcrepitantes (Fase
de resolución de
neumonía).
Broncofonía.
Pectoriloquia.
Egofonía. Soplo
tubario
Sx de derrame pleural Abombamiento del Vibraciones vocales Sub matidez o matidez Murmullo vesicular
hemitórax afectado abolidos (en zona cambiante (al cambiar de ausentes (en zona del
Expansibilidad ↓ del derrame no se posición liquido se derrame) porque no
sentirá el “33”) reubica y cambia llega aire a esa zona
percusión) en zona del
derrame (como percutir
una pared).
Crisis asmática Disnea V.V normales “33” Normal o timpanismo. Sibilancias
Tirajes sin alteración “Será hipersonoro por la (espiratorias)
gran cantidad de aire” Roncus (no siempre)
Bronquitis crónica Px alargado, Expansibilidad ↓ Timpanismo por la Roncus
adelgazado. Vibraciones vocales retención de aire Sibilancias
Tiraje intercostal ↓
Cúpula aplanada Resistencia ↑
Tórax en tonel
Neumotórax Tórax normal o V.V ausentes (aire y Hipersonoridad “como Murmullo vesicular
abombado del lado agua no traducen percutir el estómago” ausente
afecto (cuando el vibraciones vocales Timpanismo
neumotórax es por eso no se siente)
grande)
Atelectasia Tórax normal o V.V ↓ o abolidas Matidez Murmullo vesicular
desplazado al lado abolido
afecto
↓ de mov
respiratoria del lado
atelectásico

Diferencia entre neumonía y bronconeumonía. Neumonía es lobar siempre afecta 1 solo lóbulo
solo tiene crepitante, la bronconeumonía afecta mas de 1 lóbulo y es parcheado afecta bronquios
y parénquima alveolar se escuchan crepitantes y sibilancias.
Estudiar criterios de Lyme