SEMIOLOGÍA DE TORAX.

Inspección.
Áreas de referencia de tórax.
2do/3er/4to espacio intercostal. Ángulo de Louis.

Líneas y zonas(regiones) de referencia del tórax.

Cara anterior. Cara lateral. Cara posterior.

Tipos de tórax.
* Con la edad hay cifosis fisiológicas (como el jorobado de Notre Dame), es la exageración de
la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal ( cifosis) habitualmente se
combina con la desviación lateral de la misma ( escoliosis).
Hay patos como la osteoporosis, en donde, hay formación de fractura en cuña ->
genera aum de tamaño es como que en la espalda hace una C en la
parte de atrás, cifosis.
* Tórax enfisematoso o en tonel: la caja se deforma por la
hiperinsuflación permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a
predominio del diámetro anteroposterior desproporcionadamente.
* Pectus excavatum (o infundibuliforme) y pectus carinatum (o pecho de
paloma): constituyen la deformidad por hundimiento o protrusión,
respectivamente, del esternón, respecto de la parrilla costal.
* Tórax no simetricos: donde se encuentre más peq indica que hay menor función pulmonar (una
parte del pecho es más elevada que la otra) -> ya que cuando no hay función de ese pulmón
ocurre una atrofia de los músculos.
cuando el pulmón no se mueve es malo -> si no se mueve no hay traspaso de aire. asma, neumotorax. 
* Tórax de rosario: déficit vit D.

Otras manifestaciones clínicas de alteraciones respiatorias o que se encuentren en el pecho.

herpes zoster, cianosis periférica o central (central en lengua o paladar), ginecomastia, tetillas multi numerarias, uñas en
vidrio de reloj, dedos en palillos de tambor. 
Es importante mirar la postura -> indica la dificultad respi.

Aspectos patologicos de la respiración.

Tirajes: Retracciones que ocurren en el tórax para que entre aire al pulmon -> indica que hay obstrucción de la vía
respiratoria. Hay esfuerzo inspiratorio.
Utilización de músculos accesorios de la respiración : Indica esfuerzo respiratorio.
Esfuerzo inspiratorio: intercostales, trapecio, esternocleidomastoideo, pectorales.
Esfuerzo espiratorios: pared abdominal, deltoides, intercostales, etc.
Aletero nasal.
Disnea en reposo.
Ruidos respiratorios:
Estridor respiratorio: Refleja la dificultad en la entrada de aire. Se ve en px con asma o con algun cuerpo extraño en vía
aérea / es un ruido armonioso. Además veo otros aspectos del examen como tirajes, aleteo nasal o utilización de
músculos de la respiración (indica que hay dificultad en la entrada de aire).
A estos px se ingresan en observación sin importar si hay buena saturación.
Gorgoteo o roncus: Indica la presencia de moco en la vías aéreas, sonido de moco en la vía superior -> cuando el px tose
dism el gorgoteo. 
Entre más distales este la congestión de mocos más finos son los sonidos.

Inspiración / Espiración.
Cuando la espiración es prolongada me hace pensar en EPOC o asma.

Frecuencia respiratoria:
A nivel del mar FR más bajas que las altas -> esto por la presión parcial O2. 
-12 -> bradipnea / +12 -> taquipnea
Hay que medir la FR en 1 min, en especial en los niños (adultos puedo por 30seg y x2).
Recomendación en niños es hacerlo en las piernas de la mamá -> evito alteraciones del niño.
Aum de FR pero es muy prof -> polipnea. La respiración de Kussmajul es un ej de esta, ocurre en px con acidosis met. 
Es imp clasificar las alturas -> px que a estado viviendo a bajas alturas y pasa a unas de más metros -> + riesgo de
presentar el mal de las alturas, esto es una enf que son causadas por una disminución de la disponibilidad de oxígeno a
altitudes elevadas -> px se puede presentar con cefalea, disnea, edema periferico/facial, poco sueño.
Más altura, hay mayor necesidad de O2 -> se aum GR.  Px puede venir con dificultad respitoria y un Rx similar al
de SDRA.

Tipos de respiración.
Biot: Lesión en tallo cerebral o intoxicaciones.
Cheyne Stokes: Lesión cerebral o intoxicación, en normal en adultos mayores y niños al dormir.
Atrapamiento aéreo: presencia de cuerpo extraño.

Rx.
- Edema pulmonar (aum del índice cardiaco) o rx de sdra -> son muy similares, la principal diferencia entre estas es por el
contexto del px. 
- Px con Rx similar SDRA ->pero el contexto es dif, en donde, el px viajo a zonas muy altas, presento disneas… es el mal
de alturas. 
El SDRA debe ser tratado en UCI.
Índice cardiotorácico.
Palpación.
La palpación es para ver si el pulmon se mueve. 
Aquí identifico: masas, dolor, enfisema subcutáneo, cadena ganglionar. 
Puntos a evaluar con la palpación.
- Expansión.
Tiene como fin detectar diferencias comparando ambos hemitórax , dado que en
la inspiración el movimiento de los arcos costales amplía los diámetros
anteroposterior y transversal en forma simétrica.
Técnica:
El examinador se coloca en línea recta por detrás del paciente sentado,
apoyando ambas manos plenamente abarcando los arcos costales y
dirigiendo los pulgares hacia la línea media.
En una inspiración profunda, el tórax de un adulto sano expande ambos
hemitórax en un rango variable 5 a 10 cm.
Causas de mala expansión unilateral: Causas de mala expansión bilateral:
- Atelectasia -Obesidad extrema
- Derrame pleural -Enfisema pulmonar
- Dolor torácico -Distensión abdominal extrema
- Fracturas costales múltiples -Quemadura extensa del tórax
- Deformidad anatómica -Fracturas costales bilaterales
- Neumotórax -Enfermedades neuromusculares
- Embarazo avanzado
Situaciones especiales:
- Obesidad severa. No es difícil deducir la dificultad para explorar la expansión torácica en estos pacientes.
- Ascitis severa. La distensión abdominal comprime e inmoviliza al diafragma y la porción inferior del tórax

- Vibraciones Vocales (VV).

Desde su punto de origen en la laringe, la voz se transmite hacia la pared del tórax como una
vibración palpable conducida a través de los órganos del aparato respiratorio (tráquea,
bronquios, parénquima pulmonar, pleuras).
Técnica: Se se efectúa sobre la piel desnuda. El px sentado o parado pronuncia “treinta y tres”
repitiéndola todas las veces que sea necesario mientras el médico compara simétricamente la
intensidad con que se perciben.
La maniobra puede efectuarse con la la cara dorsal (esta es para toma de temperatura) o la
superficie cubital de la mano exploradora. Se ejeciuta con las dos manos.
Esta exploración tampoco detectará lesiones de carácter leve, por lo que cualquier hallazgo
anormal sugiere una lesión de gran magnitud subyacente.
Causas de aum de VV:
Consolidación o condensación pulmonar (masa o proceso de hepatización pulmonar
-neumonía-): cualquier sonido se transmite mejor a través de una masa sólida o densa.
Las VV aumentadas son una característica fundamental del síndrome de condensación
pulmonar.
Causas de dism de VV:
Toda vez que se interpone aire o líquido entre la fuente de conducción y la pared torácica, se
disminuye la intensidad de VV.
Unilateral: Neumotórax – Derrame pleural – Atelectasia
Bilateral: Obesidad – Edema - Enfisema pulmonar – Enfisema subcutáneo.
Percusión.
Principales sonidos obtenidos:
Resonante: el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de
un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la
columna vertebral.
Mate: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede
percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre
sonoridad y matidez es la submatidez.
Timpanico: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a
grandes cavidades con aire.
Hay que recordar que cada vez que haga percusión la onda es de 5cm a la
redonda.
Causas de matidez: Atelectasia – Sx de consolidación – Derrame pleural
Causas de hipersonoridad o timpanismo: Neumotórax – Neumotórax a tensión
– Enfisema – Relajación del parénquima pulmonar por compresión.

Auscultación.
Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos por el paso del aire y por la voz.
Tipos de sonidos.
No patologicos:
Murmullo vesicular: movimiento de aire hacia el parénquima pulmonar, y se percibe mejor en inspiración profunda a
través de la boca. Aquí colocamos el esteto en la parte inf del pulmón en la parte post del px -> ascultación periferica.
Su hallazgo sugiere que el bronquio es permeable y el pulmón recibe ventilación en la región correspondiente.
Su ausencia implica la falta de ventilación adecuada en dicha zona pulmonar.
Respiración bronquial: Aplicando el instrumento sobre la laringe, se percibe el sonido normal de la respiración glótica,
audible en ambos tiempos de la respiración.
Si este mismo sonido es percibido sobre el tórax, el hallazgo es patológico y constituye el soplo tubario o brónquico.
Patologicos:
Sibilancia -> es como silbido, asociado con hiperactividad bronquial. además es en espiración. relacionado con asma,
epoc, IC, medicamentos (x alergia), neumonía o resfriado. 
Roncus -> se modifica con tos. son los más en las vías sup. (similar al ronquido o ronroneo de un gato, en caso de
secreciones viscosas u obstrucción en grandes vías aéreas).
Estertores o crepitantes -> moco pero en la parte distal, es como cuando uno toma un pitillo en un vaso con agua y bota
aire por el pitillo. no se modifica con tos.
Puede ser pus, sangre (hemorragia pulmonar), rosada (edema pulmonar).
maniobra de la tos: permite el movimiento de las secreciones y escucharlo mejor.
Runcus en la parte sup, estertor de gran burbuja en e bronquios grandes y los estretores de peq burbuja alveolar.
Frote pleural -> ruido que es auscultado en las bases pulmonares. No es muy común.
Auscultración de la voz.
Broncofonía -> ruido con poca claridad de lo q dice el px (no distingo palabras), tmb es signo de consolidación
Pectoriloquia -> hay un grado de consolidación mayor -> escucho mucho más claro lo que dice el px. 
Egofonía -> similar a una cabra, en donde, se debe al eco de la voz. No siempre es auscultable.
Tipos de soplos.
Tubárico -> sonido igual al traqueal.
Característico de las condensaciones pulmonares, que conducen con facilidad el sonido de la respiración glótica hasta
el tórax.  
Anfórico -> el sonido es similar como soplar por botella en la punta de la botella, es un neumotórax -> es el paso de aire
por una gran cavidad que es ventiladapor un bronquio permeable.
Cavernoso -> suena como pronunciar la J con la boca abierta indica cavernas (TBC).
Consideraciones adicionales:
- Obesidad: limitación en la percusión.
- Escoliosis: para evaluarla se aplica el test de Adams. Aquí pido al px que junte sus manos y se baje la espalda.
Hay escoliosis de 10 grados que es basntante común, la de 30 grados es la más notoría.
- Examen de mama.

Imágenes de lobulaciones pulmonares.

Es para recordar.
Sx pleuropulmonares.

Sx de condensación pulmonar.
Proceso que densifique el parénquima pulmonar. El aire es reemplazado por otro elemento que ocupa el espacio alveolar .
Etiología.
Neumonía, infarto pulmonar, carcinomas, fibrosis pulmonar avanzada, masa quiste o abscesos.
Síntomas.
Disnea, dolor torácico, tos, expectoración, hemoptosis, fiebre o el px puede ser asintomático.
Alteraciones del examen físico.
Inspección.
Respiración superficial, Taquipnea - Tiraje – Sudoración - Cianosis. Expansión torácica disminuida. Movilidad
diafragmática disminuida. Retracción torácica
Palpación.
Piel caliente. Dolor a la compresión. Disminución de la
expansión. Aumento de las vibraciones vocales.
Percusión.
Presencia de matidez -> ante esto evaluó: limites,
forma y percusión de la columna vertebral.
La presencia de submatidez indica lesiones peq e
interposición de tej pulmonar sano.
Auscultación.
Ausencia de murmullo vesicular. Soplo brónquico o
tubario. Estertores crepitantes periféricos.
Auscultación de la voz: Broncofonía, Pectoriloquia,
Pectoriloquia áfona.

Sx de atelectasia.
Reducción volumétrica por reabsorción del aire alveolar consecutiva a una obstrucción o pérdida del surfactante, con la
circulación conservada.
Implica colapso pulmonar en donde el aire alveolar ha sido desplazado o reabsorbido.
Etiología.
• Obstrucción bronquial por tapones mucosos, coágulos, cuerpos extraños, tumores broncogénicos benignos y malignos,
MTTS, cicatrices bronquiales.
• Compresión extrínseca por adenopatías, tumores extrabronquiales y aneurismas
• Pérdida del surfactante
• Colapso pulmonar por derrame pleural, neumotórax y
toracoplastias
Síntomas.
Tos, disnea, dolor torácico, expectoración o px asintomático.
Alteraciones en el examen fisico.
Inspección.
Retracción torácica, Tiraje – Taquipnea, Respiración superficial,
Movilidad torácica disminuida
Palpación.
Vibraciones vocales disminuidas o abolidas, Disminución de la
expansión
Percusión.
Matidez. Evaluar: Límites, Forma, Percusión de la columna vertebral.
Submatidez Lesiones pequeñas, Interposición de tejido pulmonar sano.
Auscultación.
- Ausencia de murmullo vesicular y de ruidos agregados.
- Auscultación de la voz: NO Broncofonía. – NO Pectoriloquia. – NO Pectoriloquia áfona.
Sx de derrame pleural.
Acumulación de líquido (exudado o trasudado) en la cavidad pleural.
Etiologías.
> Trasudado: Insuficiencia cardíaca, Hipoalbuminemia y Cirrosis.
> Exudado: Neumoníal, Blastomicosis, Coccidoidomicosis, Tuberculosis, Histoplasmosis, Criptococosis, Absceso
subdiafragmático y Artritis reumatoidea.
Otras: Pancreatitis, TEP, Tumores, LES, Cirugía cardíaca, Traumatismo de tórax ,Fármacos (hidralazina, isoniazida),
SNG o VVC.
Síntomas.
Dolor que aumenta con la respiración (inicial – pleuritis), Tos seca persistente, Disnea y Trepopnea.
Examen físico.
Inspección.
Decúbito lateral sobre el derrame, Choque de la punta desplazado contralateralmente, Respiración costal superior,
Taquipnea, Abombamiento del hemitórax afectado, Disminución de la movilidad respiratoria
Palpación.
• Aumento de las vibraciones vocales en el límite superior del
derrame
• Ausencia de vibraciones vocales
• Disminución de la expansión de la base afectada
Percusión.
Anterior.
- Hipersonoridad.
- Matidez con el punto más bajo en el esternón y el más alto en la
línea axilar media (línea curva de Damoiseau-Ellis).
La matidez en la zona de Troible es caracteristico.
- Desaparición del espacio de Traube en los derrames izquierdos
Posterior.
- Hipersonoridad (en la parte sup como un medio compensatorio).
- Columna mate, Matidez desplazable (estas dos son en la zona de derrame).
Auscultación.
Ausencia de Murmullo vesicular y No se ausculta la voz

Sx de neumotorax.
Ingreso de aire a la cavidad pleural, con colapso del parénquima pulmonar
Etiologias.
> Espontáneo: Burbujas sub pleurales, Enfisema, TBC, asma, infarto pulmonar, quistes congénitos, neumoconiosis.
> Traumático: Golpe directo sobre el tórax, heridas punzantes, Iatrogénicos: punción subclavia, masaje cardíaco externo,
toracocentesis, remoción inadecuada de un tubo de drenaje y asistencia respiratoria mecánica.
> Del recién nacido.
Síntomas.
Dolor que aumenta con la respiración. Tos seca persistente. Disnea.
Alteración de examen físico.
Inspección.
Cianosis – Taquipnea – Inmovilidad del hemitórax afectado
Palpación.
Ausencia de vibraciones vocales – Disminución de la expansión del
hemitórax afectado.
Percusión.
Hipersonoridad o Timpanismo en el hemitórax afectado.
Auscultación.
Disminución o abolición de los ruidos respiratorios.
Sx de obstrucción de vía area inf.
Obstrucción de la vía aérea desde la carina hasta los bronquiolos terminales.
Etiología.
Congénitas - Inflamatorias – Tumorales - asma bronquial, EPOC, bronquiolitis, bronquiectasias
Síntomas.
Predominio de enfisema (soplados rosado): Disnea grave, Tos post disnea, Esputo escaso, mucoso; Infecciones
bronquiales poco frecuentes, Insuf resp. en etapas terminales.
Predominio de bronquitis (abotagado azul): Disnea leve, Tos antes de la disnea, Esputo abundante y purulento, Infecciones
bronquiales frecuentes, Insuf resp. a repetición.
Alteración del examen físico.
Inspección.
- Enfisematoso (algo imp es que el px es muy delgado pero el px esta con
tórax grande):
Hábito asténico, Pérdida de peso, Uso de músculos accesorios
respiratorios, Taquipnea con espiración prolongada, Inclinación anterior
en posición de sentado, Ingurgitación yugular, Tórax en tonel,
Horizontalización de las costillas, Tiraje en espacios intercostales
inferiores.
- Bronquitico (px obeso).
Hábito pícnico, Exceso de peso, Cianosis, FR normal en reposo sin uso de músculos accesorios. En etapas tardías:
estuporoso, cianótico, edematoso y con insuf resp aguda •Edemas
periféricos
Palpación.
- Enfisematoso: Signo de Dressler (punto de max pulso cardiaco en
el foco mitral -> la pulsación es más fuerte y se desplaza a la
derecha).
- Bonquitico: Edema Pulsación fija en el borde inferior izquierdo del
esternón
Percusión.
- Enfisematoso: Hiperresonancia con descenso de las bases (se
aplana el diafragma) y Disminución de la matidez cardíaca (por
que se interpone aire)
- Bonquitico: Sonoridad normal
Auscultación.
- Enfisematoso: Disminución del murmullo vesicular Sibilancias y estertores de burbujas.
No hay flujo de aire importante -> suena algo hiperresonante por el flujo de aire. si no viene de urgencia es muy
probable que sea este.
- Bonquitico: Roncus gruesos y sibilancias (por bronquitis) Galope diastólico derecho (cuando hay IC)