Semiología de tórax y pulmones

Ubicación:

 Arriba: fosas subclaviculares.

 Delante: esternón.
 Detrás: vertebras dorsales
 Debajo: apéndice xifoides.

Tórax normal: Se halla en relación con el biotipo de la persona

 Brevilineo: ancho y corto.

 Longilineo: largo y estrecho.
 El diámetro anteroposterior en el adulto debe ser menor que el diámetro transverso.

Hallazgos anormales Asimetrías

Deformidades de las estructuras torácicas:

o Columna vertebral: cifosis, escoliosis, lordosis y cifoescoliosis.

o Esternón: contraído o sobresaliente.
o Costillas: tórax en tonel, rosario raquítico, surcos de Harrison.

Deformidades de la caja torácica: tórax en tonel, embudo, quilla, cifoescoliotico

o Tirajes: se ven supraclaviculares, el hueco epigástrico y en los intercostales, se

encuentran en bronquitis y se escuchan sibilancias y estertores.
o Cambios en la piel del tórax: nevus aracniformes, herpes zoster, actinomicosis
pulmonar. Aquí se describe el tipo de lesión + ubicación + dolor + prurito + aparición.

Movimientos respiratorios:

 Mujeres: respiración torácica.

 Hombres: toraco-abdominal.
 Niños: abdominal.

La expansión se ve disminuida en EPOC y en EPID.

Cambios en los movimientos respiratorios

 Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria, se disminuye cuando hay

depresión del centro respiratorio.
 Taquipnea o polipnea: aumento de la frecuencia respiratoria, se da en enfermedades
parenquimatosas, falla cardiaca y fiebre.
 Apnea: cese temporal de la respiración por menos de 20 segundos.
 Disnea: dificultad respiratoria

Tipos de disnea

 Disnea de esfuerzo: se ve en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas, fallas

cardiacas, anémicos y obesos.
 Disnea inspiratoria: se da por obstrucción de las vías aéreas altas, se acompaña de
tirajes y el cornaje, se da en la laringe por inflamación u obstrucción, tráquea por
tumores y cuerpos extraños, bronquios por adenopatías.
 Disnea espiratoria: estrechez bronquial, se da en asma y en epoc, hay sibilancias.
 Disnea mixta: se ve en asma bronquial avanzada.
 Disnea sin tipo definido: se observa en neumonía, tromboembolismo, edema,
neumotórax.

Tipos de respiración

 Cheyne Stokes: la respiración va aumentando progresivamente y luego disminuyendo

hasta llegar a un periodo de apnea entre 10 y 20 segundos, se ve en falla cardiaca,
trombosis cerebral, hemorragia cerebral.
 biot: irregularidad en frecuencia, ritmo y profundidad, se observa en meningitis y otras
enfermedades.
 Kaussmaul: aumento de la frecuencia y se da en acidosis metabólica en cetoacidosis
diabética.

Palpación: se debe palpar el tórax en busca de áreas dolorosas que puede ser debida a
inflamación de los tejidos de vecindad o presencia de tumores de las partes blandas o de
estructuras óseas o traumatismos de la región acompañados o no de fracturas.

 Enfisema pulmonar (aire)

 Neuralgia intercostal
 Neuralgia del frénico: pericarditis, pleuritis, peritonitis.
 Sensibilidad ósea
 Adenopatías o masas
Sensibilidad ósea: presionando el dedo las costillas y el esternón, se descubre si hay
fractura u ostealgia si hay dolor se puede deber a una leucemia, mieloma múltiple, anemia
hemolítica.

Maniobras de palpación: expansión del tórax

Amplexión de lasegue: abrazar la caja torácica con ambas manos, una por delante y
otras por detrás y comparar el desarrollo de cada uno de los lados del tórax.
Maniobra de bases: Coloque sus manos sobre la región posterolateral del tórax como
si estuviera agarrándolo, con los pulgares a nivel de la décima costilla, apuntando
hacia la columna. Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para
tratar de acercar ambos pulgares, de manera que formen los lados de un ángulo
abierto hacia abajo. Pida a la persona que respire profundamente y observe el
movimiento de sus manos, la apertura del ángulo y la separación de sus pulgares, que
se producen por la expansibilidad torácica a nivel de las bases.
Maniobra de vértices: Coloque sus dos manos sobre los hombros del examinado, con
los pulgares a nivel de la primera costilla, apuntando hacia la columna. Traccione
ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos
pulgares, de manera que formen los lados de un ángulo abierto hacia abajo. Pida a la
persona que respire profundamente y observe en sus manos, lo mismo que observó
con la maniobra de bases. y evaluar así, la expansibilidad torácica a nivel de los
vértices.
Expansión anterior: se colocan las manos del examinador sobre las superficies antero
laterales de la base del tórax, los pulgares deben quedar en los rebordes costales
apuntando hacia la apófisis xifoides.

La expansión en el tórax se ve disminuida en: EPOC, fibrosis pulmonar.

La expansión en el hemitórax se ve disminuida: atelectasias, pleuresías, neumonías, TBC,

fracturas.

Palpación de las vibraciones locales: las vibraciones vocales se buscan colocando

firmemente las palmas de las manos sobre la pared del tórax al tiempo que se le pide al
paciente que diga 33.

Maniobras

 Una mano sobre la pared del tórax.

 Ambas manos al mismo tiempo.
 Borde cubital de la mano.
 Borde cubital de la mano con el puño cerrado.

Estas vibraciones se ven abatidos cuando hay obstáculos de las vías aéreas superiores o
hay interposición de los tejidos, masas, secreciones, cuerpo extraño, neoplasias, derrame
pleural, neumotórax.

Estas se ven aumentadas cuando hay condensación pulmonar, TBC, suplencia funcional.

Percusión: se debe percutir en forma sistemática de forma descendente y de forma

comparativa, es decir, en ambos hemitórax comparando el sonido de cada uno de estos.
Los sonidos patológicos son timpánicos, hiperresonancia, matidez y submatidez.

 Hiperresonancia: enfisema pulmonar, neumotorax, quistes aéreos voluminosos, y en

cavernas de TBC.
 Timpanismo: espacio de traube, neumotórax.
 Submatidez: condensación pulmonar, edema cutáneo, grasa.
 Matidez: derrame pleural, paquipleuritis, empiema pleural.
 Sonidos normales: murmullo vesicular.
 Sonidos anormales: respiración bronquial y broncovestibular.
 Sonidos agregados: continuos (roncus y sibilancias), discontinuos (estertores), frote
pleural.

Auscultación: se debe auscultar metódicamente las distintas áreas de los campos

pulmonares, comparando cada región que se ausculte con la región de lado opuesto. Se
pueden escuchar los sonidos agregados y los respiratorios.

Focos de auscultación

 Foco aórtico: segundo espacio intercostal derecho por fuera del esternón.
 Foco pulmonar: segundo espacio intercostal izquierdo por fuera del esternón.
 Foco aórtico accesorio: tercer espacio intercostal izquierdo a unos 2 cm del borde
izquierdo del esternón.
 Foco mitral: quinto espacio intercostal izquierdo en su inserción con la línea media
clavicular.
 Foco tricuspideo: unión del apéndice xifoides y el esternón.

Focos anatómicos

• Válvula pulmonar.
• Válvula aortica.
• Válvula mitral.
• Válvula tricúspide.

Sonidos normales

 Murmullo vesicular: sonido suave, susurrante, tonalidad media

Sonidos anormales

 Respiración bronquial: sonido intenso, ásperos, se perciben muy cerca, hay una pausa,
es patológica, se da en la condensación pulmonar, derrame pleural.
 Respiración broncovesicular: es áspera.

Ruidos agregados: son ruidos o sonidos que normalmente no se auscultan en el tórax

cuando el paciente respira.

RUIDOS CONTINUOS: son ruidos continuos, son prolongados y uniformes, que pueden
extenderse a una parte o toda la espiración, a una parte o toda la inspiración o que
pueden cubrir todo el ciclo respiratorio.

 Sibilancias: son agudos, se compara con el sonido de un violín o de una flauta,

bronquio es pequeño
 Roncus: tono grave, prolongados y continuos, se comparan cuando una persona ronca,
el calibre del bronquio es grande.

Esto se da por el paso del aire por vías estrechas, que puede ser por un broncoespasmo,
edema de la pared, cuerpos extraños, presencia de secreciones viscosas o resecas que se
adhieren a la pared.

Estos se escuchan mejor durante la espiración por la estrechez bronquial, que se escuche
como un ronco o sibilancia depende del calibre del bronquio donde se origina el sonido.

RUIDOS DISCONTINUOS: son los estertores de muy corta duración, se producen por:

formación de burbujas por el paso del airea través de un líquido alojado en cualquier
parte del árbol respiratorio, (se escucha como cuando se disuelve un alka-seltzer)

 Pequeñas burbujas o estertores alveolares: son estertores finos, tonalidad elevada, se

escuchan al final de la inspiración, no desaparecen con la tos, se escuchan cuando se
frota el cabello seco entre los dedos. Son burbujas finas que se estallan dentro del
pulmón o que es el despegamiento de las paredes aglutinadas.
 Medianas burbujas o estertores bronquiales: son tonalidad más baja, son fuertes, se
comparan con soplar por un pitillo, se escuchan en las bronconeumonías, en
tuberculosis y en edema pulmonar, se escuchan en la mitad de la inspiración, no
desaparece con la tos
 Estertores traqueobronquiales o de grandes burbujas: son gruesos y de tonalidad baja,
se escuchan como cuando se está hirviendo un líquido, se originan de la traquea y en
los bronquios de medianos y grandes calibres, se escuchan en las bronquitis,
traqueobronquitis y cuando en las cavidades intrapulmonares hay fluidos, se oyen
mejor al inicio de la inspiración, desaparecen en una tos fuerte

Brusca distención de pequeñas vías aéreas que han sido colapsadas: son de tonalidad
elevada y son más fuertes que los estertores alveolares como ocurre en la fibrosis
pulmonar

FROTE PLEURAL: es un sonido que se origina por el rose de las hojas de las pleuras
inflamadas, es un ruido raspante y superficial, no se modifica por la tos, se acentúa en la
auscultación que se hace en la parte posterolateral de las bases pulmonares.

Síndrome de condensación pulmonar: Rellene por líquido o exudado que ocurre por la
inflamación del pulmón que compromete a los alvéolos.

 A la percusión: matidez.
 A la palpación: vibraciones vocales aumentadas
 A la auscultación: respiración bronquial (soplo tubarico)
 Auscultación de la voz: broncofonía

Síndrome de derrame pleural: Un derrame pleural es una acumulación de líquido adicional

en el espacio entre los pulmones y la pared torácica. Esta área se denomina espacio
pleural. Aproximadamente la mitad de las personas con cáncer desarrolla derrame
pleural.

 Inspección: espacios intercostales ensanchados (si el derrame es abundante)

 A la percusión: matidez
 A la palpación: vibraciones vocales disminuidas o abolidas.
 A la auscultación: soplo pleurítico
 Auscultación de la voz: egofonía

Síndrome de neumotórax: Un neumotórax es un colapso pulmonar. Un neumotórax se

produce cuando el aire se filtra dentro del espacio que se encuentra entre los pulmones y
la pared torácica. El aire hace presión en la parte externa del pulmón y lo hace colapsar.
 A la percusión: timpanismo
 A la palpación: vibraciones vocales abolidas
 A la auscultación: soplo anforico.
 Auscultación de la voz: ausencia de resonancia vocal.

Síndrome de atelectasia pulmonar: Es el colapso de una parte o, con menor frecuencia, de

todo el pulmón.

 La inspección: estrechamiento de los espacios intercostales.

 La palpación: vibraciones vocales abolidas.
 La percusión: matidez.
 La auscultación: silencio respiratorio
 Auscultación de la voz: ausencia de resonancia vocal.

Hay tres tipos

Recién nacido: el pulmón no se ha expandido.

Derrame liquido o gaseoso: por la comprensión pulmonar
Obstrucción bronquial: que se da en bronquio de gran calibre.
Inspección
 Simetría: pequeña diferencia entre los senos puede ser por inflamación, formación de
quistes, tumor o anomalía congénita.
 Apariencia superficial: eritema cutáneo pude venir acompañado con inflamación o
proceso neoplásico, la presencia de edema puede manifestarse con inflamación o
neoplasia, piel naranja que se da por una oclusión de linfática.
 Pezón: inversión reciente se sospecha de malignidad (enfermedad de paget) empieza
como un enrojecimiento uniforme hasta un engrosamiento con erosión, ulceración del
pezón y de la areola.
 Retracción de la piel: puede ser debida a necrosis o ser consecuencia de un proceso
inflamatorio, se debe pensar primeramente en un tumor maligno o cáncer de seno. La
paciente debe: sentada se le pide que levante los brazos por encima de la cabeza lo
que producirá elevación de los senos si hay alguna alteración de los senos por los
ligamentos suspensores se verá con esta maniobra, se le pide la paciente que junte las
palmas de sus manos y haga presión sobre estas y esto permite ver la retracción del
seno. Por último, se le pide que se incline hacia adelante doblando la cintura y apoya
los brazos en un muro o en el examinador y se evidencia la tracción de los senos sobre
los ligamentos.
Palpación
Hace en todos los cuadrantes del seno con movimientos rotatorios, primero se hace una
palpación superficial y luego más profunda, se debe presionar hacia la reja costal. Se debe
hacer en posición supina, sentada con los brazos a los lados y después con los brazos
levantados por la cabeza. Se debe examinar:
 Textura y elasticidad de los tejidos.
 Aumento de la firmeza y perdida de la elasticidad: infiltración por neoplasia o
inflamación.
 Dolor: inflamación aguda o crónica,
 Pezón: para ver si hay masas o induraciones, si hay masa subcutánea es por un
quiste sebáceo, si es más profunda es por un papiloma intraductal y hay secreción
serosanguinolento.
Palpación de axilas y supraclavicular: si se palpan masas se debe decir.
 Tamaño
 Contorno o superficie: irregular, liso o irregular (mayoría)
 Consistencia: blanda, fluctuante, firme, dura, muy dura.
 Movilidad: libre, parcialmente libre, o fija,

Motivos de consulta

 Tos  Hemoptosis
 Expectoración  Disnea

 Dolor

Tos: es una respuesta fisiológica a la irritación del árbol bronquial, de la pleura o del
intersticio pulmonar, la tos puede ser:

 Húmeda: cuando se acompaña de ruidos de movilización o arrastre de secreciones, el

paciente refiere “pecho cargado”. Puede ser productiva o no productiva.
 Seca: cuando no se moviliza secreciones.
 Tos aguda: se da en las infecciones, tromboembolismo y el edema.
 Tos crónica: se evidencia en la tuberculosis, micosis, epoc, bronquiectasias.
 Tos psicógena: la tos nerviosa.

Causas
 Cardiopulmonar: estenosis mitral e insuficiencia ventricular izquierda.
 Respiratoria: rinitis, sinusitis, faringitis, laringitis, traqueítis, bronquitis, carcinoma,
neumonías, bronconeumonía, bronquioectasias, absceso pulmonar, afecciones
pleurales.
 Mediastinicas: tumores primarios, tumores mediastinicos, bocio intratoracico,
aneurisma del cayado de la aorta.
 Otras: irritación subfrénica, procesos aórticos, neumonías y fármacos.

Expectoración : es el material expulsado hacia el exterior con la tos.

 Serosa
 Mucosa blanquecina: irritación inespecífica.
 Mucoide acuosa: alergia y virosis.
 Homoptosis: neumonía, TBC.
 Mucopurulenta
 Purulenta: infección
 Vómica: expectoración de pus por vía aérea

Hemoptosis: sangre brillante y roja.

 Pulmonar  Extrapulmonar: ya tienen una

enfermedad de base.

Dolor torácico: puede ser por lesión en tráquea, pared torácica, pleura, corazón y grandes
vasos o esófago,

 Mediastinico: tumores y enfisemas.

 Esofágico: esofagitis y espasmos.
 Pericárdico: pericarditis.
 Cardiaco: cardiopatía isquémica,
 Respiratorio: derrame pleural, diafragmático bronquial.

Dolor pleural: es un dolor en punzada, se ubica en las caras laterales del tórax, se exacerba
con la respiración se da por pleuresía secas, neumonía, infarto pulmonar, lupus sistémico
y el neumotórax.
Dolor esofágico: ardor subesternal que debe ser diferenciada del dolor cardiaco, se da por
el reflujo acido que pasa al esófago, también se da por hernia hiatal, cardiopatía
coronaria, aneurisma disecante.

Dolor torácico extrapulmonar

 Hernia diafragmática.  Colecistitis.

 Ulcera gastroduodenal.  Colelitiasis.
 Pancreatitis aguda.

Dolor somático torácico

 Dolor angio, costo, vertebral.

 Síndrome de tietze
 Síndrome manubrioesternal.
 Herpes zoster.

Disnea: dificultad respiratoria.

Causas:

 Pulmonar: mejora cuando el paciente se coloca decúbito supino.

 Hematológica: anemia
 Cardiaca: empeora cuando el paciente se coloca decúbito supino.
 Metabólica: acidosis metabólica.
 Emocional: hiperventilación.

Antecedentes sociofamiliares

 Hacinamiento y malnutrición: predisposición a la TBC.

 Ocupación: inhalación de polvos o humos.
 Hábitos: cigarrillo.
 Familiar: enfisema deficiencia de la 1antitripsina.

Ruidos cardiacos normales

 R1: baja tonalidad, grave, sordo y ligeramente prolongado, coincide con la sístole
cuando se produce el cierre de las válvulas auriculo-ventriculares.
 R2: tonalidad más alta, se ocasiona por el cierre de las válvulas sigmoideas, coincide
con la diástole.
Percusión del corazón

 Zona de matidez cardiaca tiene forma rectangular

 Incluye IV y V espacios intercostales izquierdos.
 Se extiende hasta la línea para-esternal izquierda hasta la línea hemiclavicular del
mismo lado.

Inspección: se busca cianosis, hipocratismo digital, masas, adenopatías, deformaciones

localizadas.

 Cianosis: es el color violáceo que se ve en la piel por el aumento de la hemoglobina

reducida, a través de ella se puede valorar insuficiencia respiratoria y circulatoria

Causas:

 Exceso de hemoglobina reducida: mayor al 5%

 Disminución del flujo de la sangra a los capilares, que se puede dar por una
obstrucción arterial, disminución de gasto cardiaco, hipotensión, vasoconstricción.

Tipos

 Central: disminución de la saturación de oxigeno de toda la sangre arterial

circundante, se manifiesta en las mucosas de la boca, labios y orejas, se acompaña de
hipocratismo digital. Mejora con la oxigenoterapia si no mejora se debe a cardiopatías
congénitas
 Periférica: Se origina por la lenificación del flujo sanguíneo en los capilares, se
presenta en las manos, punta de la nariz, lóbulo de las orejas y los labios. Mejora al
calentar las partes con cianosis

Piel

 Obstrucción de la vena cava superior: produce edema en esclavina (se da en cara,

tórax y parte superior de los brazos), cianosis, circulación colateral cervicobraquial.
 Nevos aracniformes: cirrosis hepática.
 Actino micosis: granos de azufre
 Herpes

Ginecomastia: hipertrofia de la glándula mamaria en los hombres

Causas:
 Producción deficiente de la testosterona: síndrome de Klinefelter, insuficiencia
testicular, síndrome de feminización testicular.
 Aumento de estrógenos en sangre: hermafroditismo verdadero, carcinoma de pulmón,
cirrosis hepática y tumores suprarrenales.
 Drogas: cimetidina, marihuana, amitriptilina.

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