EXAMEN FÍSICO Aparato

Ay. respiratorio
Schünke A. Nahuel
Cátedra de semiología clínica
Fundación Héctor A. Barceló
Año 2023
 IMPORTANTE QUE
HABLEMOS TODOS UN
MISMO LENGUAJE
• Reparos anatómicos
• Topografía torácica
• Proyecciones lobares sobre el tórax
TOPOGRAFÍA TORÁCICA
Líneas Regiones
Clavicular
Esternal Supraclavicular
Medioclavicular o
mamilar Infraclavicular

3ra costal Esternal

Medio esternal
Mamaria
Paraesternal
Hipocondrio
Axilar anterior
6ta costal
Reborde costal
Escapuloespinal Supraescapular
Vertebral
Paravertebral Escapular
Infraescapular
½ escapular Interescapular Líneas Regiones
Axilar post Infraescapular

12va dorsal
Axilar ant
½ axilar Axilar

6ta costal
Axilar post
Infraaxilar
Reborde costal
PROYECCIÓN DE LÓBULOS
PULMONARES
 MANIOBRA PARA
CONTAR COSTILLAS
Entre los pulpejos de los dedos índice y medio se reconoce
transversalmente la elevación del ángulo de Louis, que corresponde
con la inserción del 2do arco costal. Por debajo encontramos el 2do
espacio intercostal, sin perder contacto con la pared torácica, se
deslizan los dedos progresivamente hacia fuera, presionando y
contando sobre los espacios intercostales

Si no se palpa el ángulo de Louis, se palpara la primera costilla

inmediatamente por debajo de la extremidad interna de la clavícula.
INSPECCIÓN Tórax Estático
Tórax Dinámico
 ANTES QUE NADA
El paciente puede estar en posición de pie,
sentado o acostado en cama, todo depende
del estado general del paciente

Si el estado del mismo lo permite, la

posición ideal es con el paciente sentado
en un banco, con las manos descansando
sobre ambas rodillas, el tórax debe estar
al descubierto y desde luego siempre
cuidando el pudor del paciente 
 INSPECCIÓN GENERAL
Facies – Actitud – Habito constitucional
Estado de nutrición (caquexia en carcinomas y en TBC)
Piel y TCS:
• Nevos y telangiectasias (Hepatopatías crónicas)
• Vesículas (Herpes)
• Circulación venosa colateral, edema en esclavina (síndromes mediastinicos)
• Ginecomastia/gigantomastia: Unilateral (CA de pulmón), bilateral (Hiperestrogenismo, cirrosis
hepática – Hiperprolactinemia, medicamentosa, prolactinoma, o síndrome paraneoplasico.

Estado muscular: Tono (aumentado en procesos agudos) y trofismo (disminuido en procesos crónicos)

OTROS: Dedos en palillos de tambor (hipocratismo digital)

FACIE NEUMONICA: Herpes unilateral + Eritema
malar
FACIE ADENOIDEA
HIPOCRATISMO DIGITAL
ACROPAQUIA
DEDOS EN PALILLOS DE
TAMBOR
CLUBBING

Aumento indoloro del volumen de la falange

distal de los dedos, con borramiento de
ángulo entre la base de la uña y el dedo.
Se da por hiperplasia de las partes blandas
secundaria a hipoxia crónica
TÓRAX ESTÁTICO:
CONFORMACIÓN TORÁCICA

TORAX NORMAL
 TÓRAX ESTÁTICO:  Bilaterales
 Unilaterales
CONFORMACIÓN TORÁCICA
Bilaterales: oTórax Telescopado: Acortamiento del tórax -
prominencia de clavicular – cifosis acentuada
oTórax en tonel: enfisematoso, aumento
principalmente del diámetro anteroposterior oT. Paralitico: alargamiento del diámetro
vertical y reducción del anteroposterior.
oTórax cifoescoliotico
o Rosario raquítico en el raquitismo
oPectum Excavatum
oPectum Carinatum
TORAX EN TONEL
TORAX
TELESCOPADO
 Unilaterales: abovedamientos (derrame pleural
voluminoso o neumotórax a tensión) y retracciones
(sínfisis pleural, paquipleuritis y atelectasia)
 TÓRAX
DINÁMICO
SIGNOS DE
FRECUENCIA TIPO
AMPLITUD RITMO DIFICULTAD
RESPIRATORIA RESPIRATORIO
RESPIRATORIA

¿Cómo evaluar esto?

 FRECUENCIA RESPIRATORIA

FR NORMAL: ALTERACIONES:
•Adultos: 12-20 rpm Taquipnea: aumento de la FR
•Niños: 20-40 rpm por encima del valor normal

•Recién nacidos: 30-50 rpm Bradipnea: disminución de la

FR por debajo del valor normal
AMPLITUD

Disminución de la amplitud: HIPOPNEA

Aumento de la profundidad: BATIPNEA

TAQUIPNEA + BATIPNEA : HIPERPNEA

TAQUIPNEA + HIPOPNEA: POLIPNEA
 TIPO RESPIRATORIO
NORMAL PATOLOGICO
COSTAL SUPERIOR: MUJER Por pleuritis o fractura
costal → se vuelve costoabdominal

COSTOABDOMINAL:
Ascitis, procesos dolorosos
HOMBRE
abdominales → se vuelve costal superior

NIÑO: ABDOMINAL
 RITMOS
Resp de Cheyne-Stokes: profundidad creciente, luego decreciente
seguido de un periodo de apnea. Insuf. Cardiaca, ACV, ateroesclerosis.
Resp de Biot: alterna periodos de apnea con ciclos de respiraciones de
igual o distinta profundidad. Meningitis, lesiones del SNC.
Resp de Kussmaul: inspiración amplia profunda y ruidosa, breve pausa
y posterior espiración corta y quejumbrosa terminando en apnea mas
prolongada. Acidosis metabolica.
Resp. Alternante o gaspeante: respiraciones, irregulares, amplias que
alternan con superficiales_ Paciente caquéctico
 SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA
Tirajes: retracción inspiratorio de las partes blandas
 Intercostales
 Supraesternal
 Supraclavicular

Utilización de musculatura accesoria: ECM, escalenos, intercostales

Aleteo nasal
Cianosis
Respiración en balancín
 Palpación general

PALPACIÓN Evaluación de la elasticidad

Expansión torácica
Vibraciones vocales
PALPACIÓN GENERAL
Maniobra de la
mano de escultor
Temperatura
Alteraciones de la sensibilidad
Frémitos
Adenopatías
Tono/Trofismo
Posición de la tráquea

PALPACIÓN GENERAL
Sme de Tietze (osteocondritis
condrocostal o condroesternal) dolor
se produce o exacerba con la
palpación.
Fract costales reproducir el dolor
mediante compresión del tórax o
presión directa con los dedos.
Neuralgias intercostales hiperestesia
cutánea y dolor exquisito en los puntos
dolorosos de Valleix (VLE)
Tumefacción mamaria
Alteraciones de
la sensibilidad
Enfisema subcutáneo (aire en TCS) finas
crepitaciones que se puede desplazar a fosas
supraclavicular y cuello.
Frémito o roce pleural vibración
patológica. Equivalente del frote pleural
auscultatorio. Mejor en inspiración en region
Infraaxilar e infra mamaria.
Frémito bronquico o roncus palpable se
modifican con la tos
Adenopatías
Edema en esclavina
VERTEBRA
L

LATERAL ESTERNA
L
 ELASTICIDAD TORÁCICA
Colocando la palma de una mano
por delante y la otra directamente
opuesta por detrás, comprimiendo
al final de la espiración.
Disminuido por alteraciones de a
caja torácica (enfisema,
espondilitis anquilopoyetica) o de
su contenido (derrame pleural y
grandes tumores)
EXPANSIÓN DE BASES
Y VÉRTICES
 EXPANSIÓN DE VÉRTICES
DE RUAULT
Paciente sentado
Médico situado por detrás
Coloca las manos sobre los hombros
Los pulgares hacia atrás en las fosas supraespinosas
el pliegue de cada pulgar a caballo sobre el borde saliente de cada trapecio
Se ordena al enfermo que respire sin esfuerzo
 EXPANSIÓN DE BASES
POR DETRÁS
Rodeando porciones posteriores y
laterales de las bases
Los extremos de los dedos deben
alcanzar la línea axilar media
Ambos pulgares deben aproximarse a
la línea vertebral colocados a nivel
de la línea infraescapular
 EXPANSIÓN DE BASES
POR DELANTE
Las manos se aplican horizontalmente
a los lados del tórax
Los pulgares reunidos en la línea
media a la altura de la 6ta articulación
condrocostal
La extremidad de los dedos restantes
en la línea axilar media
 EXPANSIÓN TORÁCICA DE
REGIONES INFRACLAVICULARES
Se aplican verticalmente las
manos a uno y otro lado de la
línea media sobre la cara
anterior del tórax
El extremo de los dedos debe
alcanzar las clavículas
 ALTERACIONES
Bilateral: enfisema y procesos pleuropulmonares
bilaterales como fibrosis difusa o derrames bilaterales.
Unilateral: sínfisis pleural, atelectasia, derrame masivo y
neumotórax total.
Localizado: TBC (signo da Ruault) y cáncer de pulmonar,
y adherencias y derrames pequeños.
 o s o l o
j e t o , n
n a l s u d a d
e
VIBRACIONES e e x p l i VOCALES
q u e b ie
d e m á s , l a s e r i
q u e
n t e q u s i n o a a d d e
al v e i e
n que pronuncie una palabra n ic a , c e s id
o n
c consonantes transmitantela suficiente
Ordenar paciente
a t é c l a n e m a
Escuyas s i s l
d a d , y l a m is
é c o n se suele usar “treinta yuti
u l i y c o n
q
entres”u
vibración. Por convenio
p o r s m e r o
e b a , e l n ú p i d a
l a p r u en los tres planos, m e n t e e s e le ió n ,
e
dcomenzando por el posterior
Realice la exploración
ú n i c a e z q u lt e r a c
r e s e y lateral y luego
a d a v d e a :
exp d a d , c e n c ia o V V )
anterior.
e n s i e v i d l e s (
De arriba abajo en iunnthemitórax, después en
i
el
n g u n a
s v o c a
t r a
otro y, por último, la palpación comparativa.
n n c i o n e
e n c u e " v ib r a
n o
Si en primera instanciaocon c r i t o : s " .
Explore
p r e
la s
región palmar
r v a d a
g iys t e
rvez detectada alguna alteración
c o n s e
e
de los dedos una
r a hacerlo con el canto de la mano para
proceder
localizar mejor la alteración.
 ALTERACIÓN DE LAS
VIBRACIONES VOCALES
#VV Aumentadas: #VV disminuidas:
• CONDENSACIONE • A nivel de los tubos:
S PULMONARES  Bilateral: Ob. Laríngea o
con bronquio traqueal.
permeable  Unilateral: Ob. bronquios
(Neumonías), • A nivel pulmonar: atelectasia,
CONDENSACIONE
enfisema
S VACITARIAS
• Entre el pulmón y la pared:
(Cavernas
tuberculosas)
Neumotórax, derrame pleural.
• En el revestimiento torácico:
Obesidad, anasarca
PERCUSIÓN Técnica digito-digital de
Gerhardt
El método que se utiliza para la exploración del tórax es la
llamada mediata o digito-digital

Consiste en colocar sobre la superficie del cuerpo a explorar

un dedo puede ser medio o indice (dedo plesímetro) y con otro
dedo (el percutor) se realizarán los golpes para obtener el
sonido.
Los dedos restantes deben estar levantados y separados de la
piel.

Durante la percusión, los movimientos de la mano que percute

deben realizarse a nivel de la articulación metacarpofalángica,
permaneciendo inmóvil el antebrazo

El golpe debe ser rápido, suave, superficial y de la misma Digito-digital de Gerhardt

intensidad, el dedo percutor se retira lo más pronto posible una
vez obtenido el sonido.

La percusión, igual que la
palpación debe ser
comparativa y metódica
Se deberá realizar en las caras
posterior, anterior y lateral
del tórax siguiendo las regiones
ya descritas para la palpación y
empleando la misma fase
respiratoria.
Sonidos que podemos
evidenciar:
- Sonoridad: aire pulmonar
- Matidez: aumento de la
densidad
- Timpanismo: aire en
cavidades o relajacion del
parenquima pulmonar
- Submatidez
- Hipersonoridad
 PERCUSIÓN DE LOS VÉRTICES
Delimitación de los
campos de Kroning:
ÁreasSe
Normal: registra
que matidez
traducen hasta 2
la sonoridad traveses
de los de
dedo por fuera
vértices de la base del cuello
pulmonares
La aparición de sonoridad marca el límite
interno del campo de Kronig
Se realiza
ésta la percusión
se extiende hasta unasiguiendo el borde
zona de matidez
superior EXTERNO)
(LÍMITE del músculo trapecio
situado endesde
la la base
del cuello hacia
proyección el hombro
de la unión de loscolocando el dedo
tercios medio y
plesímetro transversalmente
externo de la clavícula
REGIÓN POSTERIOR,
ANTERIOR Y AXILAR
Antes de comenzar a percutir el plano posterior, pídale a la
persona que cruce sus brazos sobre el pecho, con el objetivo de
que las escápulas se desplacen hacia fuera y dejen mayor
espacio expuesto para percutir.
Percutir sobre los espacios intercostales
PERCUSIÓN NORMAL
Región Anterior Región lateral

Der: Sonoridad desde reg. De arriba abajo siguiendo la línea axilar

Infraclavicular hasta 4ta costilla, donde media. Bases pulmonares en el 9no EIC
comienza la submatidez hepática. Sobre con amplia movilidad respiratoria.
la 5ta costilla aparece la matidez
Der: pasa a matidez hepática
hepática.
Izq: Sonoro en line axilar media, en la
Izq: corazón da submatidez y matidez
posterior puede haber matidez esplénica
a partir de la 3ra costilla. Cerca del
y en anterior timpanismo del espacio de
reborde costal aparece timpanismo del
Traube
espacio de Traube.
 Region dorsal
De arriba abajo siguiendo las línea paravertebral, medioescapular y axilarpost.
Sonoridad entre la 1ra y 7ma costilla, que aumenta hasta la 11va y luego
matidez.
Columna: sonoridad desde la 7ma cervical hasta la 10ma u 11va dorsal.

Excursión de bases:
Se percute un hemitórax de arriba hacia abajo con respiración normal
Se marca el límite del paso de la sonoridad pulmonar a matidez
Luego se le pide al paciente que inspire y retenga la respiración y en apnea postinspiratoria se vuelve a percutir y
se marca el límite
Se le pide al paciente que exhale todo el aire y se vuelve a percutir en apnea postespiratoria y se marca el límite
VN: 4-6cm
 HALLAZGOS ANORMALES
Matidez o submatidez Hipersonoridad o timpanismo
Espacio semilunar de Traube: entre la extremidad izquierda de la matidez
Condensaciones
hepática de parénquima
y la matidez esplénica y limitadoEn grandes
abajo porbullas, cavernas
el reborde costal
(neumonía y atelectasia) y grandes superficiales con paredes finas y
Timpanismo
tumores. del espacio de Traube , es reemplazado
Neumotorax.por matidez:
a)Postingesta
Derrame pleural con su mayor altura Hipersonoridad de todo el tórax es
en región lateral del tórax, columna
b)Esplenomegalia característico del enfisema y crisis de
mate y matidez desplazable .Si es izq:
c)Hepatomegalia
asma.
desplaza el espacio de Traube.
d)Tumor gástrico voluminoso
Desaparición de matidez hepática
e)Derrame pleural izquierdo
Signo de Jobert por presencia de aire
libre en cavidad peritoneal.
AUSCULTACIÓN Sonidos Normales y Patologicos
 METODOLOGÍA
•La auscultación del aparato respiratorio puede hacerse con el sujeto sentado,
de pie, o acostado cuando se trata de un enfermo encamado, pero los
objetivos se logran de forma óptima con la persona sentada.
•Debe hacerse sin interposición de ropa.
•Se debe invitar al examinado a que respire tranquila y regularmente, sin
esfuerzo, pero más profundamente que lo habitual.
•Que respire por la nariz con la boca entreabierta o por la boca, según su
preferencia o hábito, cuidando siempre de no hacer ruidos nasales o bucales.
SECUENCIA
La auscultación se inicia en la cara posterior, que comprende 10
sitios. Comienza en la región supraescapular izquierda y a partir
de este punto se sigue una secuencia descendente, por las regiones
interescapulares, infraescapulares y axilares, siempre deberá ser
comparativa en el mismo nivel de localización, entre el lado derecho
e izquierdo
La cara anterior del tórax comprende nueve sitios, cuya secuencia es
similar a lo descrito anteriormente para la cara posterior.
Se inicia en la región supraclavicular derecha, siguiendo las líneas
para esternales, pasando por la línea axilar anterior hasta el
sexto-séptimo espacio intercostal 
 RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
SOPLO GLOTICO o
LARINGOTRAQUEAL, o SOPLO
BRONQUICO:
 Audible por debajo del cricoides, también en el dorso
cervical.
 Se debe al paso de aire a través de la glotis
 Es inspiratorio y espiratorio (aquí mas)
 Semejante a soplar un tubo o pronunciar la letra “G”
MURMULLO VESICULAR
 Audible en región infraaxilar, infraescapular, y en
los primeros espacios intercostales.
 Provocado por la distención brusca de los alveolos
 Es principalmente inspiratorio y en la primera
parte de la espiración.
 Se asemeja a pronunciar la letra “F” con los labios

RESPIRACION BRONCOVESICULAR
 Audible en la región interescapular, manubrio esternal y región
supraclavicular
 Representa la superposición en determinadas regiones del pulmón (zona
de bifurcación de la tráquea sobre los grandes bronquios cercanos a la
pared), del soplo laringotraqueal y el murmullo vesicular
 Murmullo Vesicular

Respiracion laringotraqueal:

Respiración Broncovesicular
RUIDOS RESPIRATORIOS PATOLOGICOS
1.ALTERACIONES
CUANTITATIVAS DEL
MURMULLO VESICULAR
2.REEMPLAZO DEL MURMULLO
VESICULAR
3.RUIDOS AGREGADOS
1. ALTERACIONES
CUANTITATIVAS DEL
MURMULLO VESICULAR
AUMENTADO
HIPERVENTILACION
DISMINUIDO #PUEDE ESTAR AUMENTADO
GENERALIZADO: Enfisema DEL LADO CONTRARIO AL QUE
ESTA DISMINUIDO POR
LOCALIZADO: COMPENSACION
• Derrame pleural
• Neumonías
• Atelectasia
• Neumotórax
 2. REEMPLAZO DEL
MURMULLO VESICULAR O
SOPLOS RESPIRATORIOS

SOPLO PRIMARIO: Estrechez traqueal o bronquial por cuerpos extraños, tumores etc.

SOPLO TUBARIO: Percepción del ruido LARINGOTRAQUEAL por condensación homogénea del tejido
pulmonar. En neumonías.

SOPLO PLEURAL: Por la relajación del parénquima pulmonar por encima del derrame pleural. Es similar
al tubario pero se asemeja a una letra “E”

SOPLO CAVITARIO: Cavidades con condensación pericavitaria. Como soplar dentro de un tubo.

SOPLO ANFORICO: Como soplar dentro de un tubo pero de metal o dentro de una botella. Por
aire a tensión, neumotorax
 3. RUIDOS AGREGADOS
RONCUS:
Sonido grave parecido a un ronquido.
Es espiratorio y se modifica con la tos
Se origina en los bronquios de grueso calibre cuando hay estreches de su luz a causa de
secreciones, edema, espasmos.

SIBILANCIAS:
Pequeño silbido prolongado y agudo.
Presencia de flujo turbulento en la vías aéreas de menor calibre, difusa o
focalmente estrechadas. Ej: Asma, bronquitis crónica.
Roncus Sibilancias
ESTRIDOR LARINGEO o CORNAJE:
Sonido inspiratorio, chillón, de alta tonalidad
Auscultable en la región laringotraqueal y en los campos pulmonares. Se debe a
la obstrucción de la vía aérea alta (laringe), generalmente por cuerpos extraños o
edema de glotis.
ESTERTORES: #Los de burbuja pequeña
algunos los consideran como
HUMEDOS: subcrepitantes
Sonido burbujeante producida en la TUBERIA BRONQUIAL
Suenan como soplar con un sorbete dentro de un vaso con agua. Se modifican con la tos.
Se los clasifica en: de burbuja pequeña, burbuja mediana, y burbuja grande.
Cuanto mas grande el bronquio, mas grande la burbuja.
Lo vemos en bronquiectasias, bronconeumonías, bronquitis agudas.
CREPITANTES:
Sonido burbujeante producido en los ALVEOLOS
Suena como frotar pelo delante del oído
Es inspiratorio y no se modifican con la tos.
Lo vemos en neumonías (al principio y al final), edema agudo de pulmón.
TIPO VELCRO:
Suena como el desprendimiento de un velcro.
Algunos lo consideran variante de los estertores crepitantes, y se ven en procesos de fibrosis
pulmonar, por ejemplos en las EPIC
FROTE PLEURAL:
Ruido seco, como frotar una mano sobre la otra al lado del oído.
Es inspiratorio sobre todo pudiendo auscultarse en la espiracion.
Se puede palpar.
Lo vemos en pleuritis secas.
AUSCULTACIÓN DE LA VOZ
Con el estetoscopio mientras pronuncia 33 comparando
ambos pulmones de forma simétrica.
#En condiciones normales no debe distinguirse con
claridad ni vocales ni consonantes.
 VARIACIONES PATOLÓGICAS
BRONCOFONIA: Aumento de la resonancia sin aumento de la nitidez. Sugiere que los alveolos se quedaron sin
aire.

BRONCOFONIA AUMENTADA: Idem. Pero mas fuerte. Igual valor semiológico que el soplo tubario.

PECTORILOQUIA: Voz alta con buena nitidez y articulación de la palabra. Condensación en contacto con un
bronquio de gran calibre.

PECTORILOQUIA AFONA: Voz cuchicheada pero nítida y articulada. Mismas causas y valor semiológico que lo
que origina el soplo tubario.

EGOFONIA o VOZ DE CABRA: Timbre de voz nasal, entrecortado y tembloroso. Por fenómeno de escodismo