NEUMONÍAS

“Inflamación del parénquima pulmonar por una causa, generalmente infecciosa”

CLASIFICACIÓN
• Extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad
• Intrahospitalarias: 48 a 72 h del ingreso y hasta 10 días luego del alta
• Neumonías en inmunodeprimidos
• Neumonía asociada a cuidados médicos: broncoaspiración y asociadas al ventilador. Px que va frec al hospital c/
internaciones transitorias. Ej.: px renales, personal del hospital

Se prod un desequilibrio entre defensas del huésped y el patógeno (mayormente bact, en menor proporción virus,
hongos y parásitos). Depende mucho del inoculo, de qué germen está ingresando al pulmón, del índice de patogenicidad
y del índice de virulencia)

PATOGENIA
ASPIRACION (MAYORÍA) INHALACION DISEMINACION INOCULACION DISEMINACION
HEMATOGENA DIRECTA POR CONTIGUIDAD
Strept. Pneumoniae (80% de Aerosoles S. aureus Cuando hay Mec patogénico a
NAC). S. pyogenes, especies de infecciosos, M. (endocarditis o inf de intubación partir de una inf
Staphylococcus (grave), Neisseria pneumoniae, catéteres traqueal subyacente,
pneumoniae, Corynebacterium, Chlamydophila endovenosos), E coli gralmente
H. influenzae (muy frec, podría ser pneumoniae (más (inf urinaria empiemas, inf
el 2º más responsable de las frec), Chlamydia complicada: cutáneas
neumonías), M. catarrhalis, M. psittaci prostatitis son subyacentes,
pneumoniae (neumonías (responsable de susceptibles a hacer forúnculos
atípicas), anaerobios (no es frec psitacosis), Coxiella diseminación subyacentes, etc
en individuos normales. Son burnetii, virus, M. hematógena),
patógenos de la boca, cuando hay tuberculosis y Fusobacterium (inf
broncoaspiración se asume que Legionella de tej
son responsables de la neumonía) pneumohila, retrofaríngeos).
Aspergillus
ASPIRACIÓN: La neumonía es más probable si el aspirado es de gran volumen y la
flora es más virulenta. Es más, frec y grave cuando hay alteración del nivel de Se tratan con ATB que cubran gram +
conciencia (broncoaspiran más), disfunción neurológica de la orofaringe (px con y si está hospitalizado cubrir gram –
plejias o afectación de pares craneales) y trastornos de la deglución (px c/ ERGE). (ceftriaxona, Cefepime,
cefalosporinas de 4º g, levofloxacina
En intubados (neumonía asociada al respirador), nebulizadores, humidificadores, que cubre gram - gérmenes atípicos)
px con sondas nasogástricas.

INHALACIÓN: causan neumonías atípicas

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGIA
• NAC: S. pneumoniae es el mas frecuente
o Entre 5 – 18 años: el más frec es M. pneumoniae que causa neumonía atípica caracterizada por tos seca, fiebre
no muy elevada, astenia, anorexia, sin crepitantes
o Menores de 6 meses: C. trachomatis y V. Sincitial respiratorio
o 5-18 años, hacinamiento: M. pneumoniae y adenovirus
o Ancianos, DBT, EPOC en uso de corticoides y ATB: Enterobacterias, Pseudomonas. S. aureus. → Tx agresivo:
Meropenem, azitro, piperacilina tazobactam
o Acúmulos de casos en hoteles, balnearios, edificios: Legionella (causa neumonías graves c/ 40% de mortalidad
aprox)
o A partir de 65 años: pensar en gram negativos
• N. INTRAHOSPITALARIAS: Los patógenos + frec son S. aureus y bacilos gram negativos (P. aeruginosa, Enterobacter
spp, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter).
Px sin factores de riesgo p/ patógenos específicos: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y bacilos entéricos Gram
negativos (E. coli, Klebsiella, Proteus). Legionella (10 -15% en sistema de agua colonizado)
 ANATOMIA PATOLOGICA: Patrones:
• Neumonía lobar: patrón alveolar donde alveolos están afectados y bronquiolos respetados. Imagen rx caract:
“Broncograma aéreo” donde se ve claramente distribución del árbol bronquial. Puede afectar todo un lóbulo, se
dibuja bien la línea de la cisura. Ej.: neumococo
• Bronconeumonía: alvéolos y bronquiolos afectados de forma segmentaria y múltiple. Sin broncograma aéreo y
afectación lobar rara. Parcheada, diseminada. Se auscultan crepitantes y sibilancias. Ej.: Gram- y S. aureus
• Intersticial o atípica: afecta al intersticio. Imagen rx característica en vidrio esmerilado, sucio, deslustrado Ej.:
gérmenes atípicos (Chlamydophila psittaci, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetii, virus respiratorios,
Mycoplasma pneumoniae)

Puede haber también necrosis dentro del parénquima pulmonar. Zonas blanquecinas hiperlucentes en el seno de la
consolidación.

Una cavidad grande (↑ 2 cm) única sugiere un absceso pulmonar. Múltiples cavidades pequeñas indican una neumonía
necrotizante, este ultimo es causado por anaerobios (2º g de cefalosporinas, metronidazol, se prefiere clindamicina), S.
aureus (oxacilina o vancomicina si es meticilina resistente). Aspergillus (Voriconazol), gram – entéricos y P. aeruginosa,
Legionella

CLÍNICA
NAC TIPICA NAC ATIPICA
• Cuadro agudo. Presentación habitual de S. pneumoniae. • Cuadro subagudo. Presentación habitual de Mycoplasma
Complicación + frec es empiema pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila
• Fiebre elevada (g↑ 38,5), escalofríos, tos productiva y psittaci, Coxiella burnetii, diversos virus).
dolor pleurítico, hemoptisis (el menos frec en 10% casos, • Fiebre s/ escalofríos, cefalea, mialgias, artralgia, tos seca.
no solo TBC se asocia a hemoptisis) • Auscultación normal, a veces c/ crepitantes y sibilancias
• Crepitantes y/ o soplo tubárico o egofonía. Vibraciones • Patrón intersticial o infiltrados multiples
vocales ↑ (Solido conduce mejor el sonido) • Sin leucocitosis (o leve)
• Condensación homogénea y bien delimitada que afecta
todo un lóbulo
• Leucocitosis: lig ↑ (máx. 18 mil)
• Neumonía intrahospitalaria:
o Infiltrado nuevo en Rx de tórax: al ingresar al px hay que hacer una placa de ingreso p/ luego comparar si hay
algo nuevo o no
o Fiebre y secreción traqueal purulenta o leucocitosis
• Absceso pulmonar:
o Clínica indolente, semejante a TBC (sudoración nocturna, perdida de peso, tos, fiebre no muy elevada,
expectoración fétida a veces hemoptoica).
o Infiltrado en segmento sup del lob inf y post del lóbulo sup (lugar más frec de absceso). Cavitación con nivel
hidroaéreo. Aspiración de flora mixta aerobia y anaerobia

CRITERIOS DE GRAVEDAD: Criterios de presentación inicial muy grave:

• IR que requiere VM • CID
• Shock • Meningitis
• IRA c/ necesidad de diálisis • Coma

DIAGNOSTICO
• NAC:
o Historia clínica compatible + alteraciones radiológicas (imágenes de condensación). Casi el 50% sin dx etiológico
por eso se inicia tx empírico
o Métodos no invasivos:
▪ Ex de esputo: Tinción Gram y cultivo son útiles siempre que haya mas de 25 PMN en muestra. Sensibilidad
y especificidad de 60 – 85% aprox en patógenos como S. pneumoniae. Flora mixta sugiere anaerobios
▪ Hemocultivos: en px ingresados, son específicos. Tasa ↓ de dx
▪ Serología: si se sospecha gérmenes atípicos.
 ▪ Antígeno en orina: si se sospecha de Legionella
o Métodos invasivos: aspiración transtraqueal, PAFF transtorácica, fibrobroncoscopía, biopsia pulmonar abierta,
toracocentesis (región post, 2 a 3 dedos del borde escapular). → solo indicado en neumonías mas graves, de
curso fulminante o que no responden a tx empírico inicial
• NEMONIAS INTRAHOSPITALARIAS: Si es grave o no responde c/ tx empírico se debe obtener muestras por métodos
invasivos.
o Cepillo bronquial
o LBA: fidedigno cuando tiene más de 10000 UFC/ml
o Aspirado endotraqueal: ↑ a 1.000.000 UFC/ml

CRITERIOS DE INGRESO Y DE MORTALIDAD DE UNA NEUMONIA

• De 0 a 1: riesgo de mortalidad a los 1 mes es ESCALA DEL CURB 65
1,5%. Tx ambulatorio CRITERIOS PUNTOS
• 2: Riesgo de mortalidad a los 1 mes es de 9,2%. Confusión (Glasgow 13) 1
Tx ambulatorio pero supervisado Uremia: urea en sangre >7 mmol/L (aprox 19 mg/dL) 1
• Mayor a 3: riesgo de mortalidad a los 1 mes es FR ≥ 30 1
de ↑ 22%. Px debe internarse sí o sí. PA: sistólica <90 a diastólica ≤60 mmHg 1
• Si es mayor a 4 o 5: considerar terapia Edad ≥65 años 1
intermedia o UTI

Mide si px debe o no internarse y factor de riesgo de mortalidad de px c/ neumonía a los 1 mes

• Comorbilidad (EPOC, IC, IR, alcoholismo, cirrosis hepática, diabetes).

• Criterios de gravedad: FINE y CURB 65
• Signos radiológicos (Derrame o cavitación) que sugieren etiología no habitual
• Antecedente de aspiración
• Evolución desfavorable a pesar de tx ATB empírico adecuado
• Riesgo social

COMPLICACIONES
• Derrame pleural: en 40% de hospitalizados por NAC. Si es > 1cm se debe punzar y estudiar. P/ saber si hay que
drenar se mide el pH <7 (exudado), glucosa <2,2 mmol/L y LDH >1000 U, gram o cultivo positivo – drenaje
• Empiema: complicación más común en neumonía neumocócica – 2% de los casos. Sugerida por fiebre persistente y
leucocitosis tras 4 – 5 días de tx ATB apropiado

BRONQUITIS AGUDA
Inflamación aguda, difusa y autolimitada de la mucosa bronquial. Muy frecuente, proc inflamatorio del árbol bronquial,
no toca parénquima pulmonar ni espacio alveolar por lo que se lo puede llamar → Inf de vías aéreas respiratorias
superiores

Caracterizada por un cuadro agudo o subagudo de tos, c/ o s/ expectoración, generalmente <3 semanas de duración.
Suele acompañarse de síntomas de vías aéreas superiores y cuadro constitucional (tos, expectoración, rinorrea, lagrimeo,
faringitis, faringoamigdalitis)

EPIDEMIOLOGIA: frec en consulta clínica. Más frec en niños y fumadores. Mas frec en invierno
ETIOLOGIA: 50 a 90% es viral. Los agentes más frecuente son Influenza A y B, Parainfluenza, Virus sincitial respiratorio,
coronavirus, adenovirus, rinovirus. También puede ser causada, pero es más raro (grlam por sobreinfección): S.
pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis

FISIOPATOLOGIA
Se produce una resp inflamatoria frente a la inf del epit bronquial lo cual se traduce en descamación de las cel epit,
denudación de la mucosa hasta la MB e infiltración linfocítica.

Edema de mucosa bronquial y producción de moco (blanquecino)

Infl es transitoria y desaparece una vez resuelta la inf. En algunos px puede durar varias semanas y condicionar
hiperrespuesta bronquial de origen vagal

Otro mecanismo puede ser: desequilibrio adrenérgico – colinérgico en el tono broncomotor y la liberación de histamina
mediada por IgE
CLINICA DX DX DIFERENCIAL
• Cuadro catarral de VAS • Clínico, en gral fácil de establecer • Neumonía: se diferencia por rx de tórax y
• Fiebre, mialgias, malestar y difícil de confirmar. Tos y examen físico. Sin crepitantes, soplos
gral y tos seca (a los 3 a 4 esputo son inespecíficos. tubáricos, vibraciones vocales ↑ se
días se vuelve productiva c/ • No hay datos patognomónicos o descarta neumonía
esputo claro o purulento si pruebas complementarias por lo • Asma (Considerar en px c/ episodios
hay sobreinfección bact) que deben descartarse otras enf recidivantes. Tos por + de 3 meses en
• Dolor urente retroesternal clínicamente semejantes jóvenes que empeora en la noche o prod
• Expectoración purulenta • Estudios microbiológicos solo en por exposición al frio o el ejercicio)
hasta en 50% casos casos graves, persistencia inusual • Bronquiolitis, enf ocupacionales o
• Roncus, sibilancias, de síntomas o ante sospecha de exposiciones ambientales
alargamiento del tiempo etiología bacteriana • Inf de VAS, Sx de goteo nasal post y
espiratorio y otros signos de sinusitis (puede provocar tos)
obstrucción bronquial • Causas no pulmonares: IC y RGE