EXAMEN FÍSICO DEL APARATO RESPIRATORIO

INSPECCIÓN

Se analiza:

1. El estado de nutrición: caquexia en el carcinoma broncógeno y en la TB crónica

2. La cianosis debida a la insuficiencia respiratoria
3. El aleteo nasal y la utilización de los músculos ECM en el asma por ejemplo
4. La facie característica: en el paciente bronquial crónico (abotagado azul), en la neumonía
neumocócica (eritema malar del lado de la neumonía y herpes zóster labial) y en el sx
mediastínico (abotagada y edema en esclavina)
5. El decúbito lateral hacia el lado del derrame pleural. La contractura lateral se describe
(pleurostótono) en las neoplasias pleuropulmonares

La observación de la piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos pueden orientar:

1. Nevos en araña en las hepatopatías crónicas y vesiculosas o costras en el zóster intercostal

2. Cicatrices por cirugías o tx
3. Fístulas por osteomielitis costal o actinomicosis
4. Atrofias musculares por TB
5. Circulación venosa colateral y edema en esclavina en el sx mediastínico
6. Ginecomastia unilateral en el cáncer de pulmón (homolateral a la lesión y de patogenia
oscura) y bilateral por hiperestrogenismo (cirrosis hepática) o hiperprolactinemia

Tórax estático:

 Bilaterales: en un px con enfisema pulmonar (tórax en tonel o enfisematoso); el tórax

paralítico, plano o tísico se distingue por un alargamiento del diámetro vertical y una
reducción del anteroposterior; el tórax cifoescoliótico, resultado de alteraciones de la
columna vertebral; el pectus excavatum o de zapatero, debido al desarrollo anormal del
diafragma; el pectus carinatum, tórax en carena, quilla o en pecho de pollo por un
crecimiento desproporcionado de las costillas; el raquitismo con su rosario raquítico
 Unilaterales: caracterizado por abovedamientos y retracciones, especialmente en niños.
En un px con derrame pleural voluminoso o con neumotórax se produce el abovedamiento
del hemitórax afectado mientras que la sínfisis pleural, la paquipleuritis y la atelectasia por
obstrucción retraen la pared costal

Tórax dinámico:

 Tipos: costal superior en la mujer, costoabdominal en el hombre y abdominal en el niño.

Una mujer con fractura costal o pleuritis tendrá una respiración costoabdominal, por su
parte el hombre con ascitis a tensión, peritonitis o durante el posoperatorio de cirugía de
abdomen tendrá una respiración costal

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Frecuencia: 12 a 24 ciclos/min (18 en promedio). Se habla de taquipnea o de bradipnea

Amplitud: si aumenta se conoce como batipnea (respiración profunda) y si disminuye, hipopnea

(respiración superficial)

Ritmo: relación entre inspiración, espiración y apnea (lo normal es 3:2:1)

Los principales patrones respiratorios anormales son:

 Respiración de Cheyne Stokes: series de respiraciones con profundidad creciente y luego

decreciente, posteriormente el paciente deja de respirar por 10 a 30s. Se debe al aumento
de la sensibilidad al CO2. Presente en pacientes con IC, aterosclerosis, meningitis,
encefalitis, hemorragias, infartos, tx y tumores del SNC
 Respiración de Biot: alteración apneas de duración variable con ciclos de respiraciones de
igual o distinta profundidad. Presente en pacientes con meningitis
 Respiración acidótica de Kussmaul: inspiración amplia, profunda y ruidosa, seguida de
una pausa breve y posterior espiración corta y quejumbrosa para dar lugar a una pausa
más larga. Presente en pacientes con acidosis metabólica, como la acidosis diabética o la
urémica
 Respiración alternante: ciclos de respiraciones amplias alternados con respiraciones
pequeñas. Presente en pacientes caquécticos
 Respiración suspirosa: respiraciones profundas y ruidosas con espiraciones rápidas
acompañadas de una sensación de angustia, sed de aire y dolor precordial. Presente en
pacientes con neurosis de angustia

Signos de dificultad respiratoria:

 Aleteo nasal inspiratorio: las alas de la nariz se mueven con cada respiración
 Tiraje: hundimiento o retracción de los espacios intercostales o de las fosas supraesternal
o supraclavicular por aumento de la presión negativa intratorácica
 Utilización de la musculatura accesoria: ECM, trapecios, intercostales
 Respiración en balancín: durante la inspiración, el abdomen se deprime (signo de
claudicación diafragmática)

Si se producen fracturas costales múltiples o asociadas a fracturas del esternón se pierde la

estabilidad torácica (volet costal, flail chest o tórax inestable). Durante la inspiración, la zona
fracturada se deprime e interfiere con la expansión

PALPACIÓN

Palpación general de las partes blandas y de la caja torácica

 Alteraciones de la sensibilidad: en las neuralgias intercostales existe una hiperestesia

cutánea y dolor a la presión de lugares determinados donde el nervio intercostal se hace
superficial y se lo puede presionar contra planos óseos (puntos dolorosos de Valleix). Las

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 fracturas y fisuras costales producen un dolor que se puede reproducir con la compresión
del tórax como si se evaluase la elasticidad o haciendo presión con los pulpejos de los
dedos sobre las costillas
 Frémito o roce pleural: vibración, percibida a la palpación originada por un roce de ambas
hojas pleurales inflamadas. Se palpa mejor en la inspiración y se localiza en las regiones
infraaxilar e inframamaria. En pacientes (px) con pleuritis secas y en las serofibrinosas,
antes de la aparición del derrame y luego de la desaparición
 Frémito brónquico o roncus palpables: presencia de secreciones espesas que obstruyen el
árbol bronquial
 Adenopatías: en las regiones supraclaviculares, el cuello, la axila y en las partes laterales
del tórax
 Edema en esclavina: presente en el sx mediastínico
 Tumefacción mamaria

Elasticidad torácica: es mayor en los niños y en las mujeres. Se explora colocando una mano por
delante y otra diametralmente opuesta por atrás, comprimiendo al final de la espiración tratando
de acercarlas. La elasticidad está disminuida en el enfisema y en la espondilitis anquilopoyética.
Los derrames pleurales y los grandes tumores causan una disminución unilateral de la elasticidad

Expansión torácica: se evalúa colocando simétricamente ambas manos en los vértices y en las
bases tanto por delante como por detrás y en las regiones supraclaviculares. Las alteraciones
pueden ser bilaterales en el caso de un enfisema, fibrosis pulmonar y derrames pulmonares
bilaterales, unilaterales como en la sínfisis pleural, atelectasia pulmonar unilateral, derrame
pleural masivo y neumotórax total, o localizadas como ocurre en la TB o en el cáncer de pulmón

Vibraciones vocales: son más notorias en el hombre, debido a que tienen un tono de voz más bajo
que se conduce mejor por el tejido pulmonar. Se explora con las palmas de las manos, recorriendo
comparativamente ambos hemitórax de arriba abajo mientras el px dice 33, 40 o ferrocarril. Se
comienza por detrás, luego por delante y por último las regiones laterales

 Aumento de las VV (lo que se necesita para que ocurra):

o Condensaciones del tejido pulmonar
o Permeabilidad bronquial hasta el foco de condensación
o Contacto del foco con la pared torácica
o Sx de condensación o consolidación con luz bronquial permeable (neumonía)
o Presencia de una caverna tuberculosa
 Disminución de las VV:
o En los tubos aéreos: en la atelectasia o en presencia de cuerpos extraños
o En los pulmones: en el enfisema
o Entre el pulmón y la pared: en la paquipleuritis (engrosamiento de la pleura) o en
el derrame pleural
o En la pared: en la obesidad marcada (por la grasa) y en el enfisema (por rigidez de
la pared)

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  Abolición de las VV: por derrames pleurales voluminosos y en el neumotórax total

PERCUSIÓN

 Técnica: digito digital de Gerhardt, en la cual el dedo percutor (el índice o medio de la
mano derecha), golpea sobre un dedo plexímetro (el dedo medio o índice de la mano
izquierda) apoyado horizontalmente. Se debe tener en cuenta que el dedo percutor debe
caer perpendicularmente al dedo plexímetro e inmediatamente por detrás de la uña, los
golpes deben ser suaves y breves, levantando el dedo que percute en seguida. En cada
sitio dar 2 a 3 golpes espaciados
 Se conocen 3 sonidos fundamentales:
o Sonoridad: al percutir un pulmón con aire. Es de intensidad fuerte, bajo tono y
duración prolongada. Mejor localización para ubicarlo es la zona infraclavicular
o Matidez: al percutir un pulmón sin aire (neumonía, atelectasia) o cuando entre el
pulmón y la superficie del tórax encontramos líquido (derrame pleural). Es de
escasa intensidad, tono alta y de duración breve
o Timpanismo: al percutir órganos de contenido aéreo (estómago e intestinos). Es
de intensidad mayor a los otros dos, de duración máxima y tonalidad intermedia
entre el mate y el sonoro. En el tórax se encuentra en el espacio de Traube

También podemos encontrar submatidez e hipersonoridad:

o Submatidez: variación del sonido mate con mayor sonoridad y tono más grave. El
ejemplo clásico es la submatidez hepática, a nivel de la quinta costilla derecha
o Hipersonoridad: variación de la sonoridad, más fuerte, más grave (tono más bajo)
y de mayor duración pero sin el carácter musical del timpanismo. En px con
enfisema, crisis asmática o neumotórax
 El hallazgo de matidez debe sugerir:
o Condensaciones: neumonía, atelectasias o tumores
o Derrame pleural: su mayor altura en la región lateral del tórax (curva parabólica
de Damoiseau o línea de Ellis). El derrame pleural que ocupa todo un hemitórax
es similar en la semiología a una atelectasia pero se diferencia en que la
atelectasia no presenta matidez de la columna. La presencia de líquido y aire en la
cavidad pleural (hidroneumotórax) produce una matidez de límite superior
horizontal
 El hallazgo de hipersonoridad o timpanismo podría indicar:
o Grandes bullas o cavernas superficiales y de paredes finas o neumotórax
(localizado)
o La hipersonoridad de todo el tórax es típica del enfisema pulmonar y del asma
bronquial

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AUSCULTACIÓN

Hallazgos normales:

 Soplo o respiración laringotraqueal/respiración brónquica/soplo glótico: se produce por

la turbulencia generada por el pasaje de aire a través de una vía aérea alta. Es soplante y
de tonalidad alta, audible tanto en la inspiración como en la espiración. Se ausculta sobre
la tráquea en la cara anterior del cuello o en el dorso sobre la columna cervical
 Murmullo vesicular (MV): se debe a la suma de ruidos producidos por el aire al ser
aspirado por los alveolos. Es suave, de tonalidad baja y predomina en la inspiración
(relación con la espiración 3:1 o 4:1). Se ausculta bastante bien sobre la cara anterior en
los dos primeros espacios intercostales, en las regiones axilares y en las infraescapulares
 Respiración broncovesicular: corresponde la superposición del MV y el soplo
laringotraqueal a nivel de la bifurcación de la tráquea y sobre los grandes bronquios
cercanos a la pared. Se ausculta en la región infraclavicular derecha sobre el manubrio
esternal y las articulación esternoclaviculares y en la región interescapular (ppal en el
lado derecho)

Hallazgos anormales:

 Alteraciones cuantitativas del MV:

o Aumento: por hiperventilación durante el ejercicio o la acidosis metabólica. En el
caso de una atelectasia, derrame pleural masivo o neumotórax se exagera el MV
del lado contrario (hiperventilación supletoria)
o Disminución:
 Alteraciones en la producción: por un enfisema o una atelectasia por
obstrucción
 Alteraciones en la transmisión: por una obesidad marcada, grandes
derrames o neumotórax
 Reemplazo del MV por otros ruidos respiratorios:
o Se puede auscultar un sonido casi idéntico al soplo laringotraqueal, de tonalidad
algo mayor conocido como soplo brónquico o soplo tubario. Los requerimientos
para que esto suceda son que la condensación alcance la superficie del pulmón o
esté cerca de ella, debe contar con cierto volumen y la vía aérea debe estar
permeable. Se ausculta en la neumonía
o Soplo pleural: se debe a un pulmón colapsado por un derrame pleural. Menos
intenso que el soplo tubario, fundamentalmente espiratorio y con tonalidad en
“e”
o Soplo cavernoso o cavitario y anfórico: el primero se da cuando existe una
cavidad grande cerca de la pleura visceral comunicado con un bronquio, sin
secreciones y rodeada por un halo de parénquima mientras que el segundo se

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 ausculta en el neumotórax. Se compara con el sonido producido al soplar una
botella o jarra
 Ruidos agregados:
o Sibilancias y roncus: sonidos musicales continuos, asociados con obstrucción
bronquial por secreciones espesas, espasmo de la musculatura bronquial o edema
de la mucosa. Característicos en px con asma o bronquitis crónica. Se auscultan
mejor en la espiración
 Los de tonalidad más alta o aguda se denominan sibilancias. Si son
múltiples, están diseminadas en ambos campos pulmonares y de distintas
tonalidades se conocen como sibilancias polifónicas y se asocian al asma
bronquial. Una sibilancia monofónica o fija puede indicar una obstrucción
por cuerpo extraño o por un tumor
 Los de tonalidad más baja o grave se denominan roncus. El cornaje es
una variante de roncus, intensa, de tonalidad áspera y audible a
distancia. Se percibe en ambas fases respiratorias e indica una estenosis
laríngea o traqueal. El estridor es similar pero de tonalidad más alta, es
inspiratorio e indica también una obstrucción de la vía aérea superior, se
acompaña de tiraje y se percibe en niños con obstrucción laríngea
o Estertores/rales/estertores húmedos: principalmente inspiratorios y se deben a
secreciones en los bronquios o al colapso y apertura alveolar.
 Los originados en los bronquios son característicos de la bronquitis y
bronquiectasias (estertores húmedos, mucosos o de burbuja), el sonido se
asemeja al soplar una bombilla en vaso con agua, se pueden auscultar en
ambas fases y se movilizan o modifican con la tos. Los estertores
subcrepitantes son los de burbuja fina
 Los originados en los alveolos se auscultan como una lluvia de finas
crepitaciones homogéneas al final de la inspiración y no se modifican con
la tos. Se asemeja al sonido producido por frotar un mechón de cabellos
entre los dedos (estertores crepitantes). Son característicos de la
neumonía (en su etapa inicial antes de la hepatización y en la etapa de
resolución/son localizados), IC (en la bases pulmonares) y la patología
intersticial como la fibrosis intersticial (los de tonalidad más alta, los más
intensos y más numerosos/son bilaterales)
o Frote pleural: se debe al roce de las superficies pleurales inflamadas. Presente en
las pleuritis agudas y en la infiltración pleural neoplásica. Se ausculta mejor en la
inspiración, no se modifica con la tos y su intensidad se exagera si se aumenta la
presión del estetoscopio. Se compara con el sonido producido al apoyar la palma
de la mano sobre la oreja para luego frotar la cara dorsal con las yemas de los
dedos de la otra. Se percibe en regiones basales, principalmente en las laterales.
Desaparece en un derrame pleural

Auscultación de la voz: se explora mientras el px dice 33

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  Disminución o abolición: por atelectasia, enfisema, neumotórax, derrames pleurales u
obesidad
 Vibraciones patológicas:
o Broncofonía: es el aumento de la resonancia de la voz sin mayor nitidez
o Pectoriloquia: la voz se oye clara y fuerte, se percibe la articulación de la palabra,
se percibe como si auscultara sobre la laringe o tráquea. En la pectoriloquia áfona
encontramos las mismas características pero cuando el px dice 33 en “secreto”
o Egofonía o voz de cabra: la voz tiene un carácter tembloroso como si hablara
apretando la nariz con los dedos

El pulmón normal se comporta como un filtro que transmite bien los sonidos de frecuencias bajas
(100 a 200Hz) pero filtra los de alta frecuencia (más de 300Hz). Un pulmón consolidado transmite
muy bien los sonidos de baja y alta frecuencia. Los derrames pleurales reducen la transmisión de
frecuencia por debajo de 200 a 300Hz pero aumentan aquellas por encima de 400Hz. En la
anforofonía o voz anfórica, la voz adquiere un timbre metálico y se ausculta en el neumotórax y
en las cavidades pulmonares

PRINCIPALES SX RESPIRATORIOS
SX BRONQUÍTICO Alteración ventilatoria con patrón obstructivo
SX DE CONDENSACIÓN CON BRONQUIO PERMEABLE Facies neumónica
Alteración ventilatoria restrictiva
Aumento de las VV
Matidez con columna sonora
Auscultación diferente en tres periodos: estertores
crepitantes de inicio, soplo tubario y aumento de la
resonancia vocal; y crepitantes de retorno
SX ATELECTASICO Alteración ventilatoria restrictiva
Ausencia de vibraciones vocales
Matidez con columna sonora
Silencio auscultatorio
SX DE DERRAME PLEURAL Alteración ventilatoria restrictiva
Ausencia de vibraciones vocales
Matidez desplazable con columna mate
Silencio auscultatorio
Soplo pleurítico y egofonía en el límite superior del derrame
SX DE NEUMOTÓRAX Alteración ventilatoria restrictiva
Ausencia de VV
Hipersonoridad o timpanismo
Silencio auscultatorio
Soplo anfórico