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Examen Fisico de Torax

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Examen Físico del Tórax

Básicamente consiste en: -Inspección -Palpación -Percusión -Auscultación

INSPECCIÓN:
Objetivo: investigar la conformación del tórax, condiciones de la pared torácica y el tipo,
amplitud y frecuencia de los movimientos respiratorios.

Técnica: paciente sentado o de pie, cómodo, en posición natural, con torso desnudo. Qué puedo ver? A) Forma del tórax
-El tórax normal: presenta grandes variaciones entre los individuos. Es asimétrico. A simple vista solo pueden visualizarse los últimos espacios intercostales (no visibles en obesidad). -Deformaciones bilaterales: 1) Tórax Paralítico (hábito tísico o en espiración permanente): puede ser congénito o adquirido (ej: tuberculosis crónica avanzada). 2) Tórax enfisematoso (en tonel o en inspiración permanente): es característico del enfisema pulmonar obstructivo o broncógeno. 3) Tórax cifoscoliótico: La cifoscoliosis puede ser constitucional (cifosis es la curvatura de la columna vertebral de convexidad posterior y escoliosis es la incurvación lateral de la columna) o sintomática (ej: raquitismo, mal de Pott, osteomalacia). -Deformaciones unilaterales: 1) Abovedamiento: puede ser causado por la presencia de líquido o gas en la pleura y más rara vez por tumores o distensión pulmonar supletoria. 2) Retracción: es característico de TBC pulmonar crónica, esclerosis pulmonar, atelectasia pulmonar total, sínfisis pleural y paquipleuritis, actinomicosis y cáncer.

B) Pared torácica:

-Piel: puedo observar la coloración, presencia de fístulas y cicatrices y lesiones primarias. -TCS: 1) Atrofias: en ciertos procesos crónicos pulmonares se observa la atrofia del TCS. 2) Circulación Venosa Colateral: cuando el retorno de sangre al corazón derecho está obstaculizado por algún proceso intratorácico, las venas pulmonares superficiales (que en sujetos sanos, son apenas visibles) se vuelven tortuosas y dilatadas. 3) Edema: indica generalmente la existencia de un proceso supurativo dentro de la cavidad torácica (generalmente empiema). -Ginecomastia: raramente por afectaciones pulmonares se observa un aumento en el tamaño de la mama en un hombre.

C) Movimientos Respiratorios:
-Alteraciones del tipo respiratorio: 1) Exageración: en la mujer, el tipo respiratorio costal superior se exagera cuando la movilidad del diafragma está disminuida o suprimida (aumento de P intraabdominal, parálisis diafragmática). La exageración del tipo abdominal en el hombre ocurre principalmente en afecciones dolorosas de órganos torácicos, como en pleuresías, fracturas costales y neuralgia intercostal.

-Alteraciones de la frecuencia: 1) Respiración acelerada (taquipnea): es uno de los principales signos de disnea. Se produce en diversos procesos del aparato respiratorio, en insuficiencia cardíaca, fiebre, anemia, algunas intoxicaciones exógenas y afecciones del SN (encefalitis, HT craneal e histeria). 2) Respiración lenta (bradipnea): puede ocurrir en estados de colapso, coma urémico y diabético, HT endocraneal y en la agonía. -Alteraciones en la amplitud: 1) Respiración superficial: disminuye la amplitud. En general se acompaña de taquipnea y se presenta en procesos dolorosos torácicos. 2) Respiración profunda: aumenta la amplitud. En general se acompaña de bradipnea. La respiración profunda más típica se conoce como Respiración de Kussmaul (inspiración profunda y ruidosa, seguida de una pausa, a la que sucede una espiración breve y quejumbrosa). Esta respiración es típica en estados de Acidosis (principalmente en coma diabético). -Retracciones torácicas inspiratorias. Tiraje: Cuando existe un obstáculo que se opone a la penetración de aire y por lo tanto el pulmón no puede expandirse libremente, se produce una depresión de partes blandas (hueco epigástrico, espacios intercostales, fosa supraesternal y fosas supra e infraclaviculares) durante la inspiración, por efecto de la presión atmosférica ejercida sobre la superficie externa del tórax. 1) Bilaterales: si el obstáculo asienta por encima de la bifurcación traqueal (crup diftérico, tumores de laringe, compresiones de la tráquea, cuerpos extraños, etc.), la retracción inspiratoria será bilateral. A este fenómeno se lo denomina tiraje. Las retracciones bilaterales también pueden ocurrir en las estenosis generalizadas de pequeños bronquios y en lesiones difusas del parénquima pulmonar (asma bronquial, bronquitis capilar, bronconeumonía, TBC miliar). 2) Unilaterales: se producen cuando existe una estenosis en el bronquio principal del pulmón correspondiente (puede ser producida por tumores, cuerpos extraños, exudados bronquiales, etc.). 3) Localizadas: consecuencia de causas puramente locales como la obliteración de los pequeños bronquios o las condensaciones pulmonares.

PALPACIÓN:
Objetivo: verificar y completar los hallazgos de la inspección y examinar la sensibilidad y
resistencias torácicas y de las vibraciones o estremecimientos torácicos.

Técnica general: paciente preferentemente sentado o de pie, tórax descubierto, musculatura
relajada y manos del examinador a adecuada temperatura.

Qué puedo evaluar? A) Partes blandas
-Atrofia de la piel y tejido celular subcutáneo. Se puede ver precozmente en procesos pulmonares. Se evalúa tomando entre el pulgar y el índice un pliegue de la piel en regiones simétricas. -Edema. Se encuentra generalmente en caso de compresión de gruesos troncos venosos. -Enfisema subcutáneo. La palpación suave con el pulpejo de los dedos da una sensación de crepitación como si se rompieran pequeños alvéolos de paredes secas y friables llenos de aire. El enfisema subcutáneo indica la presencia de gas en el TCS y se observa en caso de neumotórax, enfisema mediastínico espontáneo (Síndrome de Hamman) o en el enfisema secundario a traumatismos, perforaciones de la tráquea, bronquios y esófago. -Ganglios. Las tumefacciones ganglionares, especialmente supraclaviculares y axilares, pueden encontrarse en linfomas y también en la evolución del carcinoma broncopulmonar. En otras neoplasias viscerales, especialmente en el carcinoma gástrico, suele encontrarse un ganglio

único, duro e indoloro, y a veces un grupo ganglionar situado en la región supraclavicular izquierda, detrás de un ángulo formado por la clavícula y el haz clavicular del esternocleidomastoideo (ganglio de Troisier). En el carcinoma de mama puede ocurrir lo mismo, en la región axilar. -Contracturas y atrofias musculares Se palpan con el pulpejo de los dedos las masas musculares y se evalúa la resistencia opuesta al dedo. Son acentuadas en casos de inflamación aguda. En las pleuresías puede observarse el signo de Ramona, que consiste en la contractura de los músculos de los canales vertebrales. En tumores malignos, las contracturas son muy acentuadas y a veces extensas. Después de un período prolongado de contractura, suceden la hipotonía y la atrofia.

B) Sensibilidad Torácica C) Resistencia torácica

Se evalúa con la palpación, en condiciones normales, la palpación del tórax no despierta dolor.

El tórax normal presenta cierto grado de resistencia a la depresión manual variable con la edad (el tórax de los niños es más depresible que el de los ancianos). Para apreciar la resistencia torácica se comprimen las diferentes porciones del tórax con ambas manos. El aumento bilateral de la resistencia es muy acentuado en caso de enfisema pulmonar y de raquitismo después de la curación. El aumento unilateral de la resistencia se encuentra a menudo en los derrames pleurales abundantes, grandes tumores y condensaciones extensas del pulmón. La disminución de la resistencia se produce sólo en procesos de la caja torácica: raquitismo y osteomalacia.

D) Expansión torácica.
Se investiga en los vértices, bases y en regiones infraclaviculares. Se realiza la maniobra de aproximación y alejamiento de los pulgares. -Alteraciones de la expansión torácica: 1) Bilaterales: el aumento se produce e casos en que el tipo respiratorio se haga puramente costal por causa de procesos abdominales que dificultan los movimientos del diafragma. La causa más frecuente de disminución bilateral es el enfisema pulmonar (también puede observarse en las lesiones pleuropulmonares como esclerodermia y en procesos dolorosos torácicos). 2) Unilaterales: la disminución de la expansión de un lado del tórax se observa en lesiones pleuropulmonares unilaterales agudas o crónicas extendidas (TBC, esclerosis pulmonar, tumores, neumonías, atelectasia pulmonar y colecciones líquidas o gaseosas de la pleura). 3) Localizadas: la disminución de la expansión torácica, limitada a una región del tórax, se produce en procesos pleuropulmonares localizados. Los derrames no muy abundantes que ocupan la parte declive de la cavidad pleural, reducen la expansión de la parte baja del tórax.

E) Vibraciones torácicas.

La técnica se realiza aplicando la mano sobre el tórax mientras el paciente pronuncia en voz alta “treinta y tres” para obtener variaciones de gran amplitud. La palpación se efectúa colocando suavemente la palma de la mano sin presionar, explorando de arriba hacia abajo, las superficies posterior, anterior y lateral sucesivamente y comparando las regiones simétricas. -Vibraciones normales: la intensidad de las vibraciones vocales está en relación directa con la intensidad y en relación inversa con la tonalidad de la voz. Las vibraciones son ligeramente más fuertes en el lado derecho, debido al mayor calibre del bronquio derecha (se manifiesta más en el vértice). Las vibraciones vocales son más intensas en la región anterior, principalmente en la región infraclavicular (sobre todo a la derecha). Sobre la clavícula la intensidad es menor que en la región supraclavicular. En la región mamaria, la intensidad es algo menor que en la infraclavicular y decrece paulatinamente hacia abajo para desaparecer por completo más allá del borde pulmonar. En la región en que la pared torácica contacta con el corazón, desaparecen

por completo. En el esternón las vibraciones son más pronunciadas en el cuerpo que en manubrio y apéndice. Por detrás (la intensidad de las vibraciones en menor que por delante), la mayor intensidad se encuentra la región escapulovetebral, por la proximidad de la tráquea y de los gruesos bronquios y es menor en las regiones supraescapulares e infraescapulares, y alcanza su menor intensidad en la escápula. En las regiones laterales, la intensidad de las vibraciones decrece de arriba hacia abajo. -Vibraciones patológicas: 1) Aumento: las vibraciones aumentan en estados de condensación pulmonar debido a que el tejido compacto en un medio muy favorable para la conducción de las vibraciones (la zona condensada debe ser voluminosa y debe estar libre la luz bronquial). Las vibraciones exageradas aparecen también en caso de cavidades pulmonares (voluminosas, periféricas y en comunicación con un bronquio) 2) Disminución: depende de la deficiencia del órgano emisor o del órgano trasmisor. En el primer caso, un ejemplo común es la afonía o la disfonía. En el segundo caso, el obstáculo a la propagación de las vibraciones puede radicar en los tubos aéreos (laringe, tráquea o bronquios), en el pulmón (enfisema pulmonar, cavidades pulmonares no rodeadas de condensación y quistes próximos a la pleura), entre en pulmón y la pared (engrosamiento de la pleura, hidrotórax, hemotórax o una colección gaseosa) o en la pared (obesidad exagerada, anasarca y enfisema subcutáneo).

PERCUSIÓN:
Objetivo: apreciar las variaciones de sonoridad dependientes del estado físico del contenido
torácico. Permite además, determinar la posición de los contornos de los órganos y fijar los límites entre las posiciones normales y las alteradas.

Técnica: el paciente puede estar sentado, de pie o acostado, en actitud cómoda. El tórax debe
estar descubierto y la musculatura en la mayor relajación posible, Metódicamente, la percusión se realiza de arriba hacia abajo, comenzando por la región posterior, siguiendo por la anterior y terminando por las laterales.

Qué puedo escuchar? A) Sonoridad pulmonar normal.
En la parte anterior del tórax el máximo de sonoridad se encuentra en el primero y el segundo espacio, debido a la anchura de éstos y a la delgadez relativa de los músculos torácicos de esta región. En la mujer, la presencia de la glándula mamaria, a partir del segundo espacio hacia abajo, el sonido es menos intenso y de tonalidad más elevada. En el lado derecho, desde el cuarto espacio intercostal, por la presencia del hígado, el sonido se hace menos claro, submate, hasta llegar a ser completamente mate en el sitio en el que el hígado está en contacto con la pared torácica, sin interposición del pulmón (matidez absoluta). En el lado izquierdo, por la presencia del corazón, el sonido es menos claro desde la tercera costilla y se hace completamente mate en la región descubierta del corazón. En la proximidad a la cámara gaseosa gástrica, se produce un sonido timpanito (espacio semilunar de Traube). Las clavículas dan sonido menos claro, sobre todo en su porción externa. En manubrio y cuerpo del esternón se observa un sonido claro mientras que en el apéndice un sonido mate por la contigüidad del hígado. En la parte posterior, la sonoridad en general es menor que en la parte anterior. En las regiones supraescapular y escapular la sonoridad es menos intensa debido al grosor de las masas musculares. La sonoridad es algo mayor en la región escapulovertebral. Las regiones infraescapulares dan un sonido claro e intenso hasta el undécimo espacio. En las partes laterales, el sonido es generalmente es más intenso que en la parte posterior. La columna vertebral es sonora desde la séptima vértebra cervical hasta la undécima vértebra dorsal, por arriba y debajo de estos límites, la percusión produce un sonido mate.

Las personas con tórax rígido dan un sonido de percusión menos intenso y de tono más alto que aquellas con paredes elásticas. La rigidez de la pared torácica hace que la penetración de golpe de percusión sea menor. E la escoliosis, la porción correspondiente a la convexidad da un sonido de percusión menos intenso y de tono más elevado (submatidez). El grosor de las partes blandas también influye en la sonoridad. El tórax infantil da un sonido de percusión intenso y resonante por la gran capacidad vibratoria de sus paredes. Por último, el sonido presenta variaciones en las diferentes fases respiratorias: en la inspiración profunda el sonido es menos intenso y más agudo que en la espiración forzada.

B) Matidez y Submatidez.
El sonido mate se obtiene cuando el pulmón subyacente se trasforma en un medio denso y privado de aire y cuando se interpone entre el pulmón y la pared del tórax un medio líquido o sólido. El sonido submate se produce toda vez que existe una porción anormalmente exagerada de elemento sólido o líquido en relación con el contenido aéreo del pulmón, es decir, siempre que la densidad del parénquima aumente son que llegue a estar completamente privado de aire. En consecuencia, la submatidez, es expresión de la condensación incompleta del pulmón. La submatidez es normal sobre el área hepática y cardíaca recubierta por pulmón. En la neumonías, el área de percusión es mate sobre el/los lóbulo/s afectado/s. Si la condensación es muy extensa, existe hipersonoridad en las porciones no afectadas, como consecuencia de la distensión pulmonar supletoria. Otros procesos inflamatorios agudos, subagudos o crónicos, pueden dar modificaciones percutorias desde submatidez hasta matidez franca. En las pleuresías de la gran cavidad, la percusión sobre el área ocupada por un derrame origina un sonido mate. En los derrames pleurales izquierdos, el timpanismo del espacio de Traube desaparece y es sustituido por matidez.

C) Timpanismo.
Se presenta en neumotórax, cavidades pulmonares y relajación del parénquima pulmonar.

AUSCULTACIÓN
Objetivo: obtener datos sobre el estado del parénquima pulmonar y las pleuras. Técnica: se realiza con el estetoscopio biauricular (auscultación mediata), en un ambiente
silencioso, con el enfermo totalmente relajado, respirando tranquilo.

Qué puedo oír? A) Respiración laringotraqueal
Es producida por las turbulencias generadas por el pasaje del aire a través de la vía aérea alta. Audible en la inspiración y en la espiración, separadas ambas fases por una leve pausa. Es fácil de reconocer colocando el estetoscopio sobre la tráquea en la cara anterior del cuello. También se lo percibe en el dorso de la columna cervical. Normalmente no se ausculta sobre los pulmones. B) Murmullo vesicular. Se lo percibe en todas las partes en que el pulmón normal está en contacto con la pared torácica. Es el resultado de la suma de los ruidos elementales producidos por el aire al ser aspirado por millones de alvéolos que se distienden bruscamente en la inspiración. Es suave, tonalidad baja, predomina en la inspiración (3:1 / 4:1). Se lo ausculta con máxima pureza sobre la cara anterior en los dos primeros espacios intercostales, en las regiones infraescapulares y axilares.

C) Respiración broncovesicular.

Representa la superposición del murmullo vesicular y la respiración laringotraqueal. Se lo ausculta en la región infraescapular derecha, sobre el manubrio esternal y las articulaciones esternoclaviculares y en la región interescapular, en especial del lado derecho.

D) Hallazgos anormales.

-Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular. 1) Aumento: se da pro ejemplo en caso de hiperventilación (ejercicio, acidosis metabólica – respiración de Kussamaul). 2) Disminución o Abolición: puede deberse a alteraciones en la producción (si la entrada de aire en los alvéolos se encuentra disminuida), como pasa por ejemplo en el enfisema pulmonar o en la atelectasia por obstrucción de la luz bronquial. También puede deberse a alteraciones en la transmisión, como pasa en la obesidad (por interposición del panalículo adiposo) y los grandes derrames o el neumotórax. - Reemplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios. 1) Soplos o respiración laringotraqueal: en determinadas circunstancia puede percibirse sobre en parénquima pulmonar. Para que esto suceda deben darse ciertas condiciones (la condensación debe alcanzar la superficie pulmonar, debe tener cierto volumen y la vía aérea debe estar permeable) que faciliten la conducción del ruido originado en el interior de los tubos aéreos. El ejemplo característico es la neumonía en la cual la ocupación alveolar por secreciones torna al tejido más compacto y por lo tanto más apto para transmitir al sonido. 2) Soplo pleural: originado por el pulmón colapsado debido a un derrame pleural. 3) Soplo cavernoso o cavitario y anfórico - Ruidos Agregados. No se auscultan en condiciones fisiológicas y son expresión de patología de las diferentes estructuras del pulmón o de las pleuras. 1) Sibilancias y roncus: son sonidos musicales continuos, asociados con obstrucción bronquial en deferentes niveles por secreciones espesas, espasmo de la musculatura bronquial o edema de la mucosa. Son característicos del asma y bronquitis crónica. Los de tono más alto indican mayor obstrucción. Se auscultan predominantemente en espiración pero pueden oírse en ambas fases respiratorias. Las sibilancias polifónicas son típicas del asma bronquial. La sibilancia monofónica puede indicar obstrucción parcial de un bronquio por un tumor o un cuerpo extraño. Los de tonalidad más baja o grave se denominan roncus. 2) Estertores: son sobre todo inspiratorios y se deben a la presencia de secreciones en los bronquios o al colapso y apertura alveolar. Los originados en bronquios de diferentes tamaños ocupados por secreciones (típicos de bronquitis) se conocen como estertores húmedos. Éstos, se auscultan en ambas fases y se modifican o movilizan con la tos. Los estertores originados en los alvéolos, que se auscultan como una lluvia de finas capitaciones homogéneas al final de la inspiración se denominan estertores crepitantes y no se modifican con la tos. Son característicos de la neumonía en etapa inicial y en etapa de resolución, insuficiencia cardíaca y patología intersticial. -Frote pleural. Los ocasiona el roce, durante la respiración, de las superficies pleurales inflamadas. Es característico de las pleuritis agudas y puede encontrase también en la infiltración pleura neoplásica, Se ausculta en ambas fases respiratorias. Aunque predomina en la inspiración, no se modifica con la tos. Desaparece si se instala un derrame pleural.

E) Auscultación de la voz.

En condiciones normales la voz se ausculta sin que puedan ser distinguidas las vocales, las consonantes ni la articulación de la palabra.

- Abolición o disminución. Se produce cuando existe algún obstáculo a la propagación de las vibraciones desde la laringe hasta la pared del tórax. Se comprueba en atelectasias, enfisema pulmonar, neumotórax y derrames pleurales. También una pared torácica muy gruesa (obesidad) puede disminuir la auscultación de la voz. - Variaciones patológicas. 1) Broncofonía: aumenta la resonancia de la voz, sin mayor nitidez. 2) Pectoriloquia: la voz se oye clara y fuerte y se percibe la articulación de la palabra. 3) Pectoriloquia áfona: la voz se oye clara y fuerte pero cuando el paciente dice “treinta y tres” con vos cuchichiada (en condiciones normales el fenómeno ocurre auscultando sobre las vértebras cervicales inferiores). 4) Egofonía: la voz tiene un carácter tembloroso.

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