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Exploración del Aparato Respiratorio

Exploración del Aparato Respiratorio

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Presentación sobre la exploración del aparato respiratorio. Técnicas de exploración, inspección, palpación, percusión y auscultación. Reconocer sonidos normales y anormales del aparato respiratorio.
Presentación sobre la exploración del aparato respiratorio. Técnicas de exploración, inspección, palpación, percusión y auscultación. Reconocer sonidos normales y anormales del aparato respiratorio.

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INTEGRANTES

:

• • • • • •

Barsallo Fernández Ricardo Bazán Tantaleán José Luis Bianchi Aucalle Juan José Bracamonte Tarrillo Daniel Bustamante Nuñez Julio Calderón Alvites Hemer

Dr. Joe López Díaz

 Las

doce vértebras torácicas  Las doce costillas a cada lado  La horquilla supraestemal, (en la parte superior del esternón entre las clavículas, y el ángulo esternal de Louis).  El ángulo de Louis es el punto de partida para contar las costillas y los espacios intercostales (EI).

Los EI tienen números que se corresponden con el número de la costilla suprayacente.  La identificación de las costillas por palpación es habitualmente más fácil a nivel de la línea medioclavicular que en el borde esternal, donde pueden interferir los cartílagos esternales proximales.  El reborde costal se refiere a la superficie proximal de la costilla que desciende y se aleja del esternón y el ángulo costal se forma por las intersecciones de los rebordes costales.

 Los

vértices pulmonares se extienden en el plano anterior, aproximadamente 2-4 cm por encima de las clavículas.  En el plano posterior, los ápices se extienden hasta la primera vértebra torácica.  Los límites inferiores del pulmón se localizan en la décima vértebra torácica (T-10) en espiración y en la duodécima (T-12), en inspiración profunda.

El tórax debe estar desnudo, por lo menos en la parte a examinar, siempre respetando el pudor.  Proseguir en forma ordenada:

› inspección, palpación, percusión, auscultación. › Comparar ambos lados.

Tratar de imaginar los tejidos subyacentes.

  

Primero se explora el plano posterior, desde arriba hacia abajo. Luego el plano anterior, en igual secuencia. Finalmente, el plano lateral levantando el brazo homolateral y la palma de la mano en la nuca o sobre la región parietal del otro lado. En cada plano debe examinarse, primero un lado, después el otro y con posterioridad, efectuar una exploración comparada de áreas simétricas.

Inicialmente, la actitud espontánea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto al alivio o empeoramiento de sus síntomas.  Se realiza de manera ordenada.  Se examina: › 1ro: al enfermo (inspección somática general). › 2do: Tórax en reposo (inspección local estática) › 3ro:durante los movimientos respiratorios (inspección local dinámica).

INSPECCIÓN
Topografía torácica Para una correcta exploración del Aparato respiratorio

Proyección de lóbulos Pulmonares sobre la superficie

Nevos en araña (hepatopatias crónicas).  Costras en el zoster intercostal.  Cicatrices por cirugías y traumatismos.  Circulación venosa colateral.  Ginecomastia unilateral (cáncer de pulmón).  Ginecomastia bilateral (hiperprolactinemia).

ESCAPULARESCAPULOESPINAL INFRAESCAPULAR

12 AVA DORSAL

1. 2. 3. A.
A

A. ANT A. POST A. MEDIA R. AXILAR

LIMITES DEL PULMON Y PLEURA VISTAS LATERALES

TECNICA PARA BUSCAR EL ANGULO DE LOUIS

Actitud: mayoría tiene como fin aliviar disnea o antiálgica. ORTOPNEA › Causas: más común es la insuficiencia cardíaca izquierda. › Alivio de la compresión abdominal en las distensiones abdominales severas, y en algunas crisis respiratorias (asma, EPOC, etc.). › Puede complementarse apoyando las rodillas (posición de trípode) o abrazándose a un almohadón; los niños pueden incluso entrecruzar las piernas inclinándose hacia delante (posición de plegaria mahometana).

PLATIPNEA. › Causas: ICC, Shunts intracardíacos o intrapulmonares que disminuyen su magnitud en dicha posición. › Disnea que sólo se produce con el cuerpo en posición vertical o erecta (de pies-parado o sentado). › En esta posición se produce una insuficiencia del sostén diafragmático por los músculos abdominales. TREPOPNEA › Causas: Derrame pleural masivo. Atelectasia pulmonar . Deformidades anatómicas severas. › En todas ellas, el paciente obtiene mejor ventilación expandiendo más el pulmón sano al

CONFIGURACIÓN TORÁCICA NORMAL

Niño

Adulto

Anciano

 Bilaterales  Unilaterales

ENFISEMA PECTUS CARINATUM O TÓRAX EN QUILLA

TÓRAX EN TONEL

TÓRAX CIFOESCOLIÓTICO

BILATERALES
TÓRAX PARALÍTICO PLANO O TÍSICO

PECTUM EXCAVATUM O TÓRAX EN EMBUDO TUBERCULOSIS CRÓNICA CONGÉNITO

UNILATERAL

ABOVEDAMIENTO

RETRACCIÓN

DERRAME PLEURAL

NEUMOTORÁX A TENSIÓN

PAQUIPLEURITIS

ATELECTASIA

TÓRAX EN TONEL

TÓRAX ASTÉNICO

TÓRAX “DE POLICHINELA”

Tórax Escafoideo

Tórax Raquítico

Tórax “en embudo”

TORAX RAQUITICO

ESCOLIOSIS

XIFOSIS

-

La evaluación del tórax dinámico: tipo, frecuencia, amplitud, ritmo y signos de dificultad respiratoria. - TIPO RESPIRATORIO - FENOMENO DE LITTEN - SIGNO DE LEMOS TORRES - HERNIA PULMONAR - RETRACCIONES INSPIRATORIAS - TIRAJE

 Costal

superior en la mujer (varía en una fractura costal, o pleuritis). en el hombre (varía en ascitis a presión, peritonitis). en el niño.

 Costoabdominal

 Abdominal

TIPOS RESPIRATORIOS VARON - MUJER

FRECUENCIA RESPIRATORIO
 Promedio

de 20 ciclos.  Puede disminuir (bradipnea) o aumentar (taquipnea) en algunos procesos patológicos (fiebre, anemia, ansiedad). Se debe diferenciar de la taquipnea (distinto a la polipnea en la que se acompaña con un aumento de la profundidad respiratoria).

Aumento: batipnea  Disminución: hipopnea  La amplitud disminuida en un hemitórax es anormal.  Así que: si la expansión torácica se observa diferente en un hemitórax con relación al otro, el hallazgo anormal se interpreta como disminución de la expansión en el hemitórax de menor amplitud, y no como expansión torácica aumentada, en el hemitórax contrario

 Es

la regularidad de los ciclos en función al tiempo entre inspiración, espiración y apnea (3;2;1 respectivamente).

 

15-20 respiraciones/minuto. Respiración regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasionalmente evidente. Relación (del tiempo) inspiración,

espiración y apnea (3;2;1 respectivamente).

Promedio de volumen corriente (en adultos): 350-500 mL

PATRONES RESPIRATORIOS ANORMALES
CHEYNE STOKES (CICLOPNEA)

1. Serie de respiraciones de profundidad creciente. 2. Serie de respiraciones de profundidad decreciente. 3. Apnea

Aumento de la sensibilidad al CO2 1. 30% de Pacientes con IC estable. 2. Transtorno neurológico

Hiperventilación

Apnea central CO2 se normaliza

ESQUEMA DE LA RESPIRACIÓN DE CHEYNE - STOKES

Pacientes con ICC izquierda, tumores cerebrales, traumas craneanos, y en los enfermos cardiacos y arteriales a los que se da morfina o luminal

PATRONES RESPIRATORIOS ANORMALES
RESPIRACIÓN DE BIOT

1. Meningitis Alternan apneas con ciclos normales

RESPIRACIÓN ACIDÓTICA DE KUSSMAUL

Inspiración profunda y ruidosa seguida de una pausa y posterior espiración corta y quejumbrosa, luego una pausa más prolongada 1. Acidosis diabética o la urémica

ESQUEMA DE LA RESPIRACIÓN PERIODICA DE BIOT

Lesiones del centro respiratorio (meningitis, tumores, hematoma extradural)

Propio del coma urémico y del diabético clásico

Las patologías del aparato respiratorio se pueden expresar por:
c)Restricción

de la expansión toracopulmonar (patrón restrictivo). d)Obstrucción al flujo del aire por la vía aérea (patrón obstructivo). El patrón restrictivo (atelectasia, condensación, derrame pleural, neumotórax) se caracteriza por taquipnea mas hipopnea. El patrón obstructivo (asma, bronquitis crónica, cuerpos extraños) se caracteriza por tiraje, bradipnea y prolongación del tiempo respiratorio.

PALPACIÓN
 Es el examen físico realizado después de la Inspección.  Requiere una cierta educación del tacto. NOS PROPORCIONA DATOS SOBRE: 1. Partes blandas y Caja Torácica. 2. Ganglios del cuello, axila y tórax. 3. Movimientos respiratorios. 4. Fremito Pectoral o vocal. 5. Fluctuación torácica FREMITO: Laringotraqueal Bronquico, cavernoso y pleural

PARTES BLANDAS Y CAJA TORÁCICA
 La mano llana y muy abierta se pasea sobre todas las regiones torácicas, luego se realiza una palpación más profunda y metódica.  Sensibilidad aumentada de la piel: se debe a un reflejo viscerosensitivo proveniente: Pleura, pulmón, corazón y grandes vasos enfermos

Se realiza palpaciones de las Fosas Supra e infraclavicular, cuando es dolorosa se debe a: Procesos apicales tuberculosos. Tumorales. Pleuritis del Vértice. Síndrome de entrada del tórax.

Se realiza palpaciones en la Fosa Yugular.

Contracturas musculares

Tamaño, sensibilidad, temperatura.

GANGLIOS AXILARES

FRECUENCIA DE LA RESPIRACIÓN Y MOVILIDAD RESPIRATORIA Para Explorar la FR se coloca la mano sobre el pecho y se cuentan las respiraciones por min.

Vertices

• R. Infraclavicular • Bases.

1. ESPACIO DE LOS VÉRTICES: Se utiliza la maniobra de Rouault; la expansión inspiratoria es menor en el lado enfermo.

• FR menor en el lado enfermo • Ant. o posterior a paciente

MANIOBRA DE ROUAULT

2. Movilidad de la Región
Infraclavicular: Se explora con: A. “Técnica de Loewenberg”
o “de las manos cruzadas” B. “Técnica de Hoover”

►TÉCNICA

DE LOEWENBERG

Manos cruzadas

Derecho o izquierdo ► Expansión simétrica de costillas en ambos lados. ► Defecto de expansión: Enfisema Neumotorax Procesos pleurales (Derrame, sinequias) Condensación pulmonar ► Exceso de expansión.

3. Movimento de las bases del Pulmón
► ► ►

Anterior y posterior Inspiración y espiración profundas Anterior: Pulgares en VI articulación esternocondrocostal y los demás dedos horizontalmente dirigidos hacia fuera, llegando a la línea media axilar posterior

► ► ►

Anterior y posterior Inspiración y espiración profundas Anterior: Pulgares en VI articulación esternocondrocostal y los demás dedos horizontalmente dirigidos hacia fuera, llegando a la línea media axilar posterior

Bases anteriores

Base posterior

• Son vibraciones de la pared del tórax que se produce en la laringe al hablar, cantar gritar y que percibe la mano palpando al mismo tiempo.

 Obstáculo de VAS: masa, derrame pleural, neumotórax

 Bloque de tejido compacto: pulmón varicante.

PALPACION DEL FREMITO VOCAL

T. MONNERET

T.EICHHORST

Presión moderada con la cara palmar de los 4 dedos.  Al paciente se le indica pronunciar palabras con el mismo tono e intensidad, así se va comparando la sensación táctil obtenido en puntos simétricos.

 Se

ejerce presión mínima con el borde cubital de la mano, los cuales permite percibir indicios de vibraciones.

ELASTICIDAD TORÁCICA: Amplexación de Lasegue: Se aplica la palma de la mano en la cara anterior de un hemitórax y la otra en la pared posterior, Realizando presiones de Acercamiento.

FLUCTUACIÓN TORÁCICA
Quistes Hidatíticos en el hidroneumotorax: se basa en la sensación de onda que percibe un dedo. Mano izquierda percibe una ondulación profunda y vibratoria, debajo del omóplato derecho entre V y

►La

percusión orienta sobre el estado físico y limites del pulmón subyacente ►Puede ser - Directa - Indirecta

MÉTODOS DE PERCUCIÓN
1. 2. 3. 4. 5. INMEDIATA O DIRECTA O DE AUENBRUGGER. EN RESORTE: Para derrames peritoneal libre. Medial o digitodigital, de Gerhardt Con la faceta dorsal de los dedos: presencia de Ascitis. Puntiforme

 La más útil es la Digitodigital de Gerhardt o medial.  Se utiliza: 1. Dedo plesímetro (percusión puntiforme). 2. Dedo percusor.  El Mov. Del dedo percusor es metacarpofalángica y 90° al dedo plesímetro.  La mejor posición del paciente: de pie o sentada, brazos caidos sobre las rodillas.  Paciente grave o con hemoptisis: el paciente tiene que estar acostado.

SONIDO PERCUTORIO:  Pulmones: Sonido claro pulmonar.  Corazón, Hígado: Matiz  Espacio de traube: Tímpanismo.

SONIDO CLARO PULMONAR:  Resulta de la vibración simultánea del pulmón y de las paredes del tórax.  El tórax del niño el sonido es mas intenso, mas resonante y de tonalidad que del adulto y del anciano.  El tono de una persona delgada es más resonante que una persona musculosa.  Vértices hay cierta disminución de sonoridad.  El sonido claropulmonar mas puro se obtiene a nivel de ambas axilas sobre todo la derecha.

TORAX ANTERIOR

TORAX POSTERIOR

DINÁMICA DE LA PERCUSIÓN PULMONAR:
SE DEBE HACER UNA EXPLORACIÓN SUCESIVA DE:

• Campos apicales de Kronig: se empieza a percutir entre el cuello y el hombro hacia ambos lados, hasta encontrar el paso del sonido de mate. • Plano posterior:  Sonido es de tonalidad mas elevada por las costillas.  Se percute en sentido descendente a partir del vértice; pasando por la parte media de la región escapulovertebral.  Sonoridad va aumentando; haciéndose más sonoro en las bases

3. Plano anterior:  Se comienza a percutir debajo de la clavícula.  Al descender la sonoridad disminuye por la masa muscular.  Al nivel del V espacio intercostal derecho empieza la matidez hepática.  Debajo del corazón se encuentra el espacio semilunar de Traube. 4. Región axilar y lateral:  Se percute de abajo arriba o visceversa siguiendo la línea axilar media.  En la axila el dedo plesímetro se coloca perpendicular.

1.- CAMPOS APICALES KRÖNIG

ZONAS DE MATIDEZ PRODUCIDAS POR EL DECUBITO LATERAL

 Exploración

auditiva de los ruidos normales o no, originados por el propio órgano o en el órgano mismo indirectamente.
Localización inespecífica Limitado en ciertas regiones

• Dos formas:
– Directa: oreja – Indirecta: fonendoscopio Elude incovenientes

1.

2. 3.

4.

Si es posible, ausculte en una habitación con poco ruido y bien iluminada Ausculte directamente sobre la piel del paciente. Posibilidad de auscultar al paciente en posición de decúbito supino, sentado y recostado sobre su lado izquierdo. Posibilidad de auscultar al paciente por el lado derecho.

1.

2.

Un fonendoscopio con membrana y campana o la posibilidad de actuar de las dos maneras. Siga una secuencia de auscultación: – Borde esternal lateral izquierdo: 4 EIC. Se oyen mejor los ruidos de la válvula tricúspide y del corazón derecho.  – Ápex: 5 EIC en la línea medioclavicular. Los ruidos de la válvula mitral y del corazón izquierdo son los que mejor se oyen. – Base derecha: 2 EIC. Se oyen mejor los ruidos de la válvula aórtica.  – Base izquierda: 2 EIC a la izquierda del esternón. Se oyen mejor los ruidos de la válvula pulmonar.

Puntos semiológicos particulares: – Punto de auscultación del asma de Gutman: fosa supraclavicular – Zona de alarma de Chauvet: “Tubérculo del trapecio” Comienzo apical de TBC – Punto hiliar: Región escapulovertebral, altura de ap. Transversa T3 – Punto alarma basilar: debajo de la escápula. Dx precoz neumonías, bronconeumonías. – Punto axilar: Alcanza parte alta de lóbulo superior.
1. 2. 3.

Capacidad de escucha selectiva. (Analizar un sonido cada vez)  No existe motivo que justifique respiración bucal o nasal para auscultar. No terminar la auscultación sin hacer toser al paciente.

 Soplo

glótico vesicular bronco vesicular

 Murmullo

 Respiración

También denominado ruido laringotraqueal, respiración traqueal o bronquial, respiración de Laennec o de Jumon.  Audible por debajo del cartílago cricoides.  Caracteres fónicos: Ruido intenso de tono elevado, inspiratorio y espiratorio, semejante a soplar por un tubo de mediano calibre y se imita respirando fuerte con la boca entreabierta.  Es un ruido intenso, de tono agudo más en espiración.  Entre uno y otro movimiento respiratorio hay intervalo silencioso muy corto.

    

Llamado también ruido alveolar. Audible. En las regiones axilar, infraescapular e infraclavicular. Esencialmente inspiratorio continuo, ligero, dulce, suave, puro, ligeramente musical. Es un soplo de tono fijo. Se imita inspirando y espirando suavemente aire por la boca, con los labios en posición para pronunciar la V o la E El ruido de la fase espiratoria es continuo, pero mas bajo y menos intenso que el murmullo inspiratorio.

Audible. Región infraclavicular derecha, espacio escapilovertebral (derecho), bifurcación traqueal. Superposición del soplo glótico y del murmullo vesicular. Características de ambos, intensidad intermedia. La fase espiratoria es más larga, intensa y aguda que la del murmullo vesicular.

 En

los niños el murmullo vesicular es intenso y agudo (en F inspirada), por esto a la respiración suplementaria se le llama pueril, por su semejanza con la respiración del niño. los viejos se alarga la espiración, a la cual se le da el nombre de respiración enfisematosa.

 En

En la mujer la respiración es menos intensa, el murmullo vesicular se escucha más intenso y agudo en la porción superior del tórax debido al tipo de respiración costal superior propia de su sexo.

 Abolición

del murmullo vesicular.  Disminución del murmullo vesicular.  Aumento del murmullo vesicular.  Respiración ruda.  Soplos respiratorios.  Ruidos sobreagregados o adventicios.

• •

Puede estar solo en una zona o en todo el hemitórax. Debido a obstrucción bronquial o a desaparición de la distensibilidad inspiratoria.

• Alteración del timbre del murmullo vesicular. Se vuelve seco, áspero y granuloso. • Señala lesión congestiva o inflamatoria alveolobronquial.

• Cuando el pulmón está en función vicariante “respiración pueril”. • En ambos pulmones, en disneas centrógenas.

• • •

Llamada “oscuridad respiratoria”. Localizada o generalizada. En todos casos que altera su normal producción o transmisión:
– Insuficiencia respiratoria nasal (pólipos) – Ocupación, destrucción o angostamiento

alveolar (neumonía) – Aumento del obstáculo que ejerce la pared torácica y pleura (adherencias pleurales) – Menor velocidad del aire alveolar (enfisema)

Transmisión del soplo glótico a través de un tejido pulmonar alterado, en condiciones físicas como en conductividad sonora. Factores:
– Condensación pulmonar – Cantidad suficiente de líquido en la pleura

Tipos:
– Tubárico, bronquial, pleurítico, cavitario,

anfórico y tubopleural.

• • •

• •

Semeja el soplar para avivar el fuego. Soplo en “a” Ruido glótico normal transmitido al que escucha, debido a: – Falta entrada aire al alveolo – Condensación pulmonar No varía con posición del paciente. Ocurre en neumonía.

• Respiración bronquial o ruido bronquial o respiración soplante. • Ruido inspiratorio y espiratorio de tonalidad intensa, grave y áspera. • Comparado al ruido de pronunciar la “j” • Ambos tiempos con igual extensión.

SOPLO BRONQUIAL

• • •

Es espiratorio (en “e”) y dulce. Se oye en el límite superior del derrame pleural y mejor en la axila. Varía con la posición del paciente.

SOPLO CAVITARIO • Cuando entre sist. bronquial y oído, la cavidad superficial actúa como resonador. • Soplo grave inspiratorio y espiratorio, en “o” • Timbre grave y hueco.

Habitualmente poco intenso y presenta resonancia metálica. De tono agudo.  Debe buscarse con atención, puede observarse en respiraciones profundas o al hacer toser.  Se percibe en: neumotórax con aire a tensión, en grades cavernas de paredes lisas.

SOPLO TUBOPLEURAL
• Es un doble soplo: – tubárico en inspiración – pleurítico en espiración • Aparece en esplenoneumonías y corticopleuritis.

 Estertores  Frotes  Ruidos

pleurales de sacudida hipocrática

 Ruidos

anómalos que acompañan a los ruidos respiratorios propiamente dichos.  Se originan en los bronquios o en el pulmón, otros en la cavidad pleural.  Se clasifican en:
› Vibrantes (ronquidos, sibilancias,

zumbantes) › Burbujeantes o húmedos › Crepitantes

Pueden ser: • Roncantes: Ruidos sobrecargados agudos, graves, nacidos en los bronquios gruesos. Ocurren en los dos tiempos respiratorios. Sibilancias: Nacidos en un bronquio fino, similares a un silbido, ocurren en los dos tiempos respiratorios. Zumbantes: (wheezing) Como silbido de viento pasando una zona estrecha, son signo de estenosis bronquial incompleta. Ruidos de Bandera: Semeja al ruido de una bandera agitada por el viento, seudomembranas movilizadas.

• •

Se producen por el estrechamiento o la constricción de las grandes vías aéreas ► Se escucha mejor durante la espiración

Situaciones comunes para los distintos rales Asma Broncoespasmo Bronquitis

► Chirrido,

musicales, continuos ► Se escuchan mejor durante la espiración

Asma. Insuficiencia cardiaca. Fibrosis. Neumonía. Tuberculosis.

Ruidos sobreagregados, como de burbujas que estallan y modifican o sustituyen el murmullo vesicular. ► Semejan al ruido que se hace soplando con un tubito a través de un líquido, las burbujas pueden ser gruesas, medianas o finas. ► Ocurren en los dos tiempos y son de origen bronquial (bronquitis, bronquiolitis).

Se hallan en la alveolitis, en la neumonía y en el edema pulmonar.

Comparados con el ruido que produce el estallido de sal en el fuego.

No se modifican con la tos y son escuchados al final de la inspiración.

Se deben al movimiento de secreciones a través de bronquios y bronquíolos
Postoperatorios. Neumonía. Sobredosis de drogas. Paciente encamado por largo tiempo.

Indica la presencia de líquido o exudado. Atelectasia asociada a secreciones. Tumores exudativos. Neumonía. Infarto pulmonar. Derrame pleural. Edema pulmonar.

SE PUEDE ESCUCHAR EN ZONAS PULMONARES LOCALIZADAS Mala colocación de tubo endotraqueal, Neumotórax, Neumonectomía. Bullas, enfisema, Derrame pleural. Masa pulmonar, Atelectasia masiva. Obstrucción de la vía aérea.

Semejantes a ruidos producidos por frotado de cuero o papel de seda.  Ruido de tono bajo, grueso, frotante o áspero.  Es superficial, por contacto pleural de ambas hojas por inflamación.  Ocurren en inspiración como en espiración, por eso se conocen como “ruidos de vaivén”.  Si son intensos pueden palparse.  No se modifica con la tos.  Indica inflamación pleural.

 Maniobra

de auscultación sacudiendo el tórax lateralmente.  El observador debe colocarse detrás del enfermo, apoyando su oído en la pared posterior de cada hemitórax, y sacudir al paciente lateralmente.  En el hidroneumotórax hay un ruido de glú-glú o chapoteo, llamado de fluctuación torácica.

SUCUSION HIPOCRATICA

Argente. Alvarez “Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica” (2005) 01ª ed. Ed.Panamericana, pag 556 - 577. Seidel & Seidel & Col.: (2003). Exploración Física. Madrid, Quinta Edición., Editorial Elsevier España , S.A. . Col.: (2003). Exploración Física. Madrid, Quinta Edición., Editorial Elsevier España , S.A. Paginas de la 367 - 389. Mazzei S.E Fisiopatologia Clínica. (2002) Madrid. Ed. Ateneo. Paginas 150 – 166 Surós. Semiología Médica y Técnica Exploratoria. (2001) 8º Edición. Páginas 89 - 139

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