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Historia ClÍnica TyO

Traumatología Y Ortopedia (Universidad Veracruzana)

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HISTORIA CLÍNICA TRAUMATOLOGICA

Alumno: Antonio de Jesús Murga Mínguez
Servicio: Traumatología

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: JJMF
Sexo: Masculino Edad: 7 años Fecha de nacimiento:
23/12/2010
CURP: MOFJ101223HVZNLNA5
Número de expediente: 181012203-01 Seguro popular:
3011235373-3
Ocupación: Estudiante Escolaridad: Primaria Nacionalidad:
Mexicana
Lugar de origen: Minatitlán, Veracruz
Lugar de residencia: Ejido Nuevo Atoyac, Minatitlán
Religión: Católico Tipo de sangre: O+
Familiar responsable: Clementina Flores Ortiz (Madre)
Dirección actual: Calle Mariano Abasolo Lote 2 Interior Mza. 37,
Ranchería Nuevo Atoyac C.P. 96923, Nuevo Atoyac, Minatitlán, Ver.
Hospital: Hospital General de MinatitlánNo. de cama: 121
Servicio: Traumatología
Fecha de ingreso: 11 de septiembre de 2018
Fecha en la que se realiza la historia clínica: 13/09/2018
Tipo de interrogatorio: Indirecto
Autor de la HC: Antonio de Jesús Murga Mínguez

MOTIVO DE CONSULTA
Acude a esta unidad para retiro de material de osteosíntesis,
previamente programado. P.O. de fractura de fémur derecho.

PADECIMIENTO ACTUAL
Masculino de 7 años que fue ingresado previamente el 21 de enero del
presente año por cuadro de policontusión con deformación del muslo
derecho y presencia de hematomas y tumoración en región temporal al
ser atropellado por una motocicleta mientras él viajaba en su bicicleta.
Se descartó TCE y se diagnosticó con fractura expuesta de fémur
derecho por lo que fue intervenido quirúrgicamente el 24 de enero para
realizarle osteosíntesis y fue dado de alta el 28 de enero del presente
año. Con buena evolución volvió a valoración en febrero, abril, junio y
agosto para finalmente programarle el retiro del material de
osteosíntesis en septiembre por lo que ingresa al servicio de
traumatología el día 11 de septiembre.

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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre viva, de 40 años de edad, en buen estado de salud, niega
enfermedades crónico-degenerativas o infectocontagiosas, refiere haber
cursado con varicela y parotiditis durante la infancia. Alergias y
toxicomanías negadas.
Padre vivo, de 46 años, niega enfermedades crónico degenerativas,
alergias y toxicomanías negadas.
Hermano de 11 años de edad, en buen estado de salud, niega alergias y
toxicomanías. Cursó con varicela a los 5 años.
Abuela materna viva, con HTA de 10 años de evolución y diabetes
mellitus 2 de 5 años de evolución, desconoce tratamiento.
Abuelo materno vivo, con HTA de más de 5 años de evolución,
desconoce tratamiento.
Abuelos paternos vivos. Desconoce estado de salud y desconoce
enfermedades crónico-degenerativas o infectocontagiosas.

APNP

Antecedentes prenatales
Edad de la madre durante el embarazo: 32 años. Gestas: 2, Paras: 2,
Cesáreas: 0, Abortos: 0. Madre sin antecedentes de embarazo múltiple,
nacimiento anterior sin teratologías o complicaciones. Durante el
embarazo, la madre niega haber ingerido medicamentos o vitaminas
además del ácido fólico y el fumarato ferroso. Niega haber fumado o
haber ingerido drogas. Evolución del embarazo favorable, llevó control
prenatal de 8 consultas, USG normales. Niega exposición a radiación. No
hubo amenazas de aborto y niega preeclampsia y eclampsia.

Antecedentes natales
Producto de la segunda gesta, parto natural. Nació a las 39 semanas de
gestación. Sin datos de sufrimiento fetal. Pesó 3,980 g al nacimiento y
midió 49 cm. Apgar de 7/8. Afirma que le realizaron tamiz metabólico y
auditivo.

Antecedentes postnatales
Alimentación de seno materno desde nacimiento hasta los 3-4 meses.
Inicio de fórmula láctea a los 3 meses de edad. Edad de ablactación: 6
meses. Alimentación actual mixta y balanceada, buena en calidad y
cantidad, 3 veces al día.

Inmunizaciones: Completas según edad y calendario.

Desarrollo psicomotor: Sostuvo la cabeza a los 6 meses, sonrisa

social al tercer mes, balbuceó a los 3 meses, se sentó a los 8 y empezó

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a gatear a los 10 meses, caminó con ayuda a los 11 meses y al año

comenzó a caminar solo. Inicio de lenguaje al año con sus primeras
palabras, integración del lenguaje poco antes de los 2 años. Control de
esfínteres aproximadamente a los 2 años. Inicio al jardín de niños a los 4
años e inicio la primaria a los 6 años. Aprovechamiento escolar actual
calificado como bueno.

Vivienda propia, de materiales sólidos, piso y techo de concreto,

habitada por 4 personas, cuenta con 2 habitaciones, comedor, cocina y
un baño. Cuenta con los servicios de agua, luz, gas, drenaje y
ventilación, tiran la basura en el camión recolector que pasa
regularmente, calle pavimentada. Tienen un perro con inmunizaciones
completas y aseado regularmente, niegan fauna nociva y niegan flora
nociva o no nociva. Buenos hábitos de higiene corporal, baño diario y
cambio de ropa diario, higiene bucal 2 veces al día.

APP
Alergias preguntadas y negadas. Antecedentes quirúrgicos preguntados
y negados. Antecedentes traumáticos preguntados y negados.
Antecedentes oncológicos preguntados y negados. Antecedentes
anestésicos y transfusionales preguntados y negados. A los 2 años fue
hospitalizado por una infección gastrointestinal que le ocasionó
deshidratación, debido a que ingirió agua del inodoro. Padeció diarrea en
un par de ocasiones por infecciones virales que se resolvieron rápido.
Refiere que cursó con dolor de cabeza y dolor de cuerpo a los 6 años
debido a otra infección viral. Enfermedades crónico-degenerativas
preguntadas y negadas. Trastornos metabólicos preguntados y negados.
Trastornos psicológicos, preguntados y negados. Niega reflujo,
problemas en tiroides, estreñimiento, neumonía, bronquiolitis, crup,
infección de las vías urinarias y escarlatina.

Antecedentes neuropsicológicos:
Su conducta en casa es buena. Sin alteraciones en la vista. Niega
problemas de audición. Antes del cuadro actual niega problemas
motores o de equilibrio o dificultad para hablar. Niega dificultad para
conciliar el sueño y niega haber sufrido síncope.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Signos y síntomas generales: niega presencia de fiebre, cefalea,
adinamia, anorexia. Refiere astenia.
Sistema respiratorio: no se reporta cianosis, sudoración nocturna, no
ronca, no duerme con sibilancias, no ha presentado gingivorreas,
amigdalitis u otros.

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Sistema cardiovascular: no se reporta cianosis, edemas,

palpitaciones, dolor precordial, taquicardia, bradicardia u otros.
Sistema digestivo: niega diarrea, dolor tipo cólico, náuseas y vómito.
No hay pérdida del apetito.
Sistema urinario: no hay disuria, no ha presentado hematuria, la orina
es de coloración ámbar y olor sui géneris, no hay incontinencia.
Nictámero 4 x 0. Orina de 1.5 a 2 litros diarios. No ha padecido
infecciones de vías urinarias.
Sistema genital: no hay antecedentes de enfermedades o trastornos.
No refiere anomalías o complicaciones.
Sistema locomotor: Marcha con muletas para asistir el apoyo. No hay
disminución de la capacidad motora y la movilidad del MID sin
problemas aparentes.
Sistema nervioso: No se refieren trastornos del habla, parálisis,
paresias, disestesias, parestesias, convulsiones, trastornos de los
esfínteres, conciencia y conducta, sueño, risa. Se refieren cefalalgias
ocasionales.
Órganos de los sentidos: Ojos – Niega disminución de la capacidad
visual. Niega anomalías tales como: ceguera súbita, escotomas,
macropsia, micropsia, fotofobia, oscilopsia, visión múltiple, fosfenos,
dolor, ardor, prurito u anomalías en la secreción lagrimal.
Oídos – No hay disminución de la capacidad auditiva, acufenos, otalgia,
ni otorrea.
Nariz – Buena agudeza olfatoria. Niega estornudos y rinorrea,
obstrucción nasal, anosmia, hiposmia, rinoliquia, dolor o prurito nasal.
Boca – Niega odinofagia y disfagia. Niega antecedentes de xerostomía,
tialismo, macroglosia, microglosia, glosodinia, lengua saburral, aftas,
caries, quelitis, gingivorragia.
Sistema endocrino: Sin cambios en la temperatura corporal. No ha
presentado pérdida de peso. Refiere astenia. Niega polidipsia y
poliaquria. Niega alteraciones de la coloración de la piel y resequedad.
Espasmos o calambres negados.
Sistema tegumentario: Sin trastornos del cuero cabelludo, no hay
presencia de úlceras en la piel, queloides, fisuras o ronchas. Se refiere
ligera palidez.
Sistema hematopoyético: Niega adenomegalias, hemorragias,
equimosis y petequias.

EXPLORACIÓN FÍSICA

SOMATOMETRÍA
Peso: 30 kg Talla: 1.32 m IMC: 17.2 (peso saludable) Percentil: 80
Perímetro cefálico: 52 cm

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Perímetro torácico: 58 cm
Perímetro abdominal: 59 cm
Perímetro braquial izquierdo: 18 cm
Perímetro braquial derecho: 18 cm

SIGNOS VITALES
Temperatura: 36.0°C
FC: 96 lpm Pulso: 76x’ FR: 20 rpm LLC: 1’’
Signo de pliegue: negativo

HABITUS EXTERIOR
Paciente ambulante con muletas asistiendo el apoyo, de sexo masculino,
con edad aparente coincidente a la edad cronológica, coloración normal
de tegumentos, con cicatriz quirúrgica en miembro inferior derecho a la
altura del fémur, con distribución adecuada en relación y proporción,
simétrico, normolíneo y de constitución ectomórfica, actitud libremente
escogida, facie compuesta, sin movimientos anormales aparentes,
marcha bilateral ligeramente hemiparética en el MID, consciente en
tiempo, espacio y persona, conducta apropiada, lenguaje apropiado,
poco fluido, sin ruidos anormales ni olores característicos.

CABEZA
 Cráneo: Normocéfalo, cráneo simétrico, sin presencia de lesiones o
hematomas. Cuero cabelludo sano, sin piojos ni caspa. Cabello
fuerte, grueso y abundante. Percusión y auscultación sin datos
patológicos.
 Evaluación neurológica: positivo al golpeteo suave de diferentes
partes del cuerpo, positivo al pellizco de orificios nasales, positivo
a reacción de moro y positivo a parpadeo acústico.
 Ojos: simétricos, pupilas isocóricas, iris sin presencia de coloboma
esclerótica; reflejos consensual, motor y fotomotor presentes;
reflejo de pestañeo normal. No hay presencia de estrabismo ni
esotropía. No hay lesiones ni nódulos palpebrales. Conjuntiva clara
y glándulas lagrimales normales.
 Nariz: fosas nasales simétricas, tabique nasal sin alteraciones,
mucosa nasal ligeramente pálida, moco reseco, sin datos de
sinusitis, espiración e inspiración normales, no hay dolor a la
palpación.
 Cavidad oral: boca simétrica, sin lesiones aparentes, coloración
ligeramente pálida. Dentición incompleta por muda. Lengua sin
datos patológicos, sin aparente deshidratación y coloración
normal. Amígdalas sin datos de inflamación ni infección. Paladar
íntegro y de buena coloración, sin datos de infección.

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 Oídos: pabellones auriculares simétricos, de implantación normal,

conductos auditivos sin secreciones anormales, cerumen líquido,
normal, membrana auditiva normal, buena audición en ambos
oídos.

CUELLO
Cilíndrico, sin adenomegalias, sin lesiones. A la palpación se encuentran
las cervicales en correcta posición, palpación del hueso cricoides y de la
tiroides, sin tumoraciones ni presencia de dolor. Pulso carotideo
presente, rítmico y frecuente.

TÓRAX
Tórax delgado, simétrico, poca musculatura, blando y flexible a la
palpación. Sin prominencia del apéndice xifoides. A la respiración se
aprecian las costillas, las cuales son simétricas y sin datos de fractura.
Percusión hiperresonante. Inspiración y espiración normales y con
correcto funcionamiento de los pulmones. A la auscultación en el tórax
anterior: focos cardiacos presentes y normales, ausencia de soplos.
Latido con buena frecuencia, ritmicidad e intensidad; en el tórax
posterior: ruidos pulmonares normales, no hay sibilancias, sin
crepitantes ni estertores, sin datos de obstrucción o derrame.

ABDOMEN
A la inspección estática se observa blando y depresible. Hay presencia
de movimientos peristálticos. Sin datos de visceromegalias. A la
auscultación ruidos gastrointestinales presentes e hiperactivos. A la
percusión, sin aparentes datos patológicos. Blando y flexible a la
palpación, sin várices o cicatrices. Puntos dolorosos abdominales
negativos, dolor a la presión localizado en mesogastrio de intensidad
moderada.

EXTREMIDADES
 Superiores: estructuras anatómicas íntegras, sin presencia de
hematomas, cicatriz en brazo izquierdo en región del codo.
Llenado capilar de 1 segundo, signo de pliegue negativo.
 Inferiores: cicatriz quirúrgica en miembro inferior derecho a nivel
del tercio medio del fémur debido a la osteosíntesis que se le
practicó hace 7 meses, sin presencia de hematomas. Ambos pies
se curvan ligeramente hacia la parte central del cuerpo, sin
lesiones o hematomas, uñas sin presencia de hongos o
infecciones, espacios interdigitales bien aireados, sin datos de
infección o de hongos.

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GENITALES
No valorado. Refiere no tener anomalías.

COMENTARIO
El manejo del paciente fue el siguiente:
Hospitalización/valoración por TyO.
1. Dieta normal, ayuno a partir de las 8 a.m.
2. Canalizar mañana con solución fisiológica 500cc IV para 24 hrs.
3. Pasar a QX cuando se solicite
4. Rutina de sala
5. SVT y CGE
6. Reportar eventualidades

DIAGNÓSTICO
P.O. fractura de fémur derecho / retiro de material de osteosíntesis.

EXAMENES DE LABORATORIO
Tp, TPT, BH.

EXAMENES DE GABINETE
Radiología AP de miembro inferior derecho

TRATAMIENTO PREOPERATORIO
 Ranitidina 20mg IV c/8 hrs.
 Metamizol 300mg IV c/8 hrs.
 Líquidos parenterales: Solución fisiológica 400/

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