 La cefalea se manifiesta como un dolor

localizado desde la región orbitaria y la

suboccipital.
 Es uno de los síntomas más frecuentes de
asistencia médica y supone un elevado gasto
sanitario por consumo de fármacos y de
recursos, siendo una causa importante de
ausentismo laboral
 Es la primera causa neurológica de consulta
especializada.
 Más del 90 % de las cefaleas son primarias, es
decir, no hay ninguna causa estructural
demostrable que las ocasione
 Durante la cefalea se ponen en activación los receptores
nociceptivos craneales y extracraneales
 Gran parte del tejido encefálico, venas piales, plexo
carotídeo y epéndimo ventricular son insensibles al dolor.
Así la cefalea puede ser la consecuencia de:
1. Distensión, tracción o dilatación de las arterias intra o
extracraneales
2. Tracción o desplazamiento de las grandes venas
intracraneales o de la duramadre.
3. Compresión, tracción o inflamación de los pares craneales
raquídeos.
4. Inflamación, espasmo o traumatismo de los músculos
craneales o cervicales.
5. Irritación meníngea y aumento de la presión intracraneal.
6. Activación de las estructuras del tronco del encéfalo.
 Prevalencia de la cefalea en la población general es muy
elevada.
 Entre el 73-89% de la población masculina y el 92-99% de
la femenina han sufrido cefalea alguna vez en la vida.
 La mayor parte de los estudios coinciden en considerar
que entre un 10-16% de la población occidental sufre
migraña, proporción que varía en función de la edad y
sobre todo del sexo.
 En un estudio publicado en 2007 realizado en los EE. UU.,
la prevalencia migraña fue del 11,7% de la población,
17,1% en mujeres y 5,6% en hombres, con una mayor
prevalencia en edades medias de la vida con respecto a
la adolescencia y a los mayores de 60 años
 La migraña es especialmente prevalente en mujeres de
entre 30-49 años
 La cefalea tensional es mucho más frecuente,
aproximadamente cuatro veces más que la
migraña, de manera que más de un 65% de la
población occidental la ha experimentado alguna
vez en la vida.
 la cefalea tensional episódica es el tipo de cefalea
más frecuente en los estudios basados en la
población, pero la migraña es el diagnóstico más
común en pacientes que acuden a médicos de
atención primaria con cefalea.
 La cefalea en racimos es mucho menos frecuente y
un reciente metaanálisis señala que
aproximadamente una de cada mil personas ha
sufrido en alguna ocasión este tipo de cefalea, con
una prevalencia de 124/100.000 ; con una relación
hombre : mujer de 4,3:1
 La estrategia diagnóstica inicial ante un
paciente que consulta por cefalea
obliga a plantearse dos aspectos:
› Determinar si la cefalea tiene alguna
característica que haga pensar que pueda
ser secundaria a algún proceso, ya sea
intracerebral o sistémico (cefalea
secundaria)
› Establecer si las características clínicas de la
cefalea concuerdan claramente con
alguna de las cefaleas primarias.
Características de los síndromes de migraña, tensión y cefalea en racimos
Síntoma Migraña
Adultos: Unilateral en 60 a
70%, bifrontal o global en
Ubicación 30%.
Niños y adolescentes:
bilaterales en mayoría.
De inicio gradual, patrón
de
crescendo; pulsante intensi
Caracteristicas dad moderada o
severa; Agravado por la
actividad física de rutina.
El paciente prefiere
Apariencia del descansar en una
paciente habitación oscura y
puede necesitar descansar
tranquila.
Duración 4 a 72 horas
Náuseas, vómitos,
fotofobia, fonofobia; puede
tener aura (generalmente
Síntomas asociados visual, pero puede
involucrar otros sentidos o
causar deficiencias
motrices o del habla)
Tipo de tensión Racimo
Siempre unilateral, suele
Bilateral comenzar alrededor del ojo
o la sien.
El dolor comienza
rápidamente, alcanza un
Presión o tensión que crescendo en minutos; El
aumenta y disminuye. dolor es profundo,
continuo, insoportable y
explosivo en calidad.
El paciente puede
El paciente permanece
permanecer activo o
activo
30 minutos a 7 días 15 minutos a 3 horas
Lagrimeo ippsilateral y
enrojecimiento del
ojo; congestión
nasal; rinorrea palidez; trans
Ninguna piración; Síndrome de
Horner; inquietud o
agitación; síntomas
neurológicos focales
raros; sensibilidad al alcohol
 La migraña es un proceso neurológico
crónico de causa desconocida,
caracterizado por episodios recurrentes de
cefalea, que suelen ser de localización
unilateral, durar entre 4 y 72 horas, ser
pulsátiles, incrementarse con el esfuerzo y
asociarse a fenómenos vegetativos y
afectivos.
 En la actualidad, para realizar el
diagnóstico de migraña se utilizan los
criterios recomendados por la International
Headache Society
 La migraña es un trastorno común que
afecta hasta al 12 % de la población
general.
 Es más frecuente en mujeres que en
hombres, con ataques que ocurren en
hasta el 17 % de las mujeres y el 6 % de los
hombres cada año.
 Migraña sin aura la mas común, el segundo
lugar a nivel mundial en 2016 entre todas
las enfermedades con respecto a los años
de vida con discapacidad
 La migraña suele iniciarse entre los 15-30 años.
 Es una entidad muy frecuente: el riesgo de padecer migraña
durante el transcurso de la vida oscila entre el 20-25% con una
afectación tres veces mayor en las mujeres que en los hombres.
 Existe un componente familiar muy claro, ya que el 70% de las
personas que sufren migraña tiene algún familiar de primer
grado con migraña y, el riesgo de sufrir migraña se incrementa
entre 4 y 6 veces en familiares con migraña con aura.
 No se ha encontrado una base genética común, aunque hay
evidencias a favor de una herencia por vía materna.
 Existe un tipo poco frecuente de migraña, la migraña
hemipléjica familiar, en la que se ha demostrado en el 50% de
los afectados una alteración genética en el cromosoma 19, en
el gen de los canales de calcio (CACNA1A), y en un 15% en el
cromosoma 1 en el gen ATP1A2, relacionado con la bomba de
Na+/K+ dependiente de adenosintrifosfato (ATP).
 La etiopatogenia de la migraña es
compleja.
 En la actualidad se acepta la teoría
neurovascular, según la cual la migraña
se inicia por un mecanismo
básicamente “neuronal” central, que
acaba activando el sistema “vascular”
periférico leptomeníngeo que es el res-
ponsable del dolor.
 La depresión de extensión cortical es una
onda auto-propagante de despolarización
neuronal y glial que se extiende a través de
la corteza cerebral que puede causar:
› El aura
› Activar las aferencias del nervio trigémino
› Alterar la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica
 Se considera que el desencadenante de la migraña
es un estímulo frente al cual el migrañoso es
hipersensible, probablemente como consecuencia
de una predisposición genética.
 Este estímulo puede activar diferentes estructuras del
sistema nervioso central, de manera que la
activación predominante en alguna de estas áreas
se correlaciona con las características clínicas de la
migraña.
 La activación hipotalámica, fundamentalmente del
núcleo supraóptico, sería la responsable de los
pródromos que son percibidos por un porcentaje de
los migrañosos horas o días antes del inicio de la
migraña.
 La activación de la corteza cerebral,
especialmente del córtex occipital se
relacionaría con la presencia del aura
migrañosa.
 Finalmente la activación de los núcleos del
tronco cerebral, especialmente del locus
coeruleous y de los núcleos del rafe,
desencadenaría la activación del sistema
trigeminovascular, constituido
fundamentalmente por vasos meníngeos y por
fibras sensitivas de nervio trigémino y sería la
responsable de la crisis migrañosa
propiamente dicha.
 La migraña puede clasificarse en dos
grandes subgrupos: la migraña sin aura y
la migraña con aura, pero existen
diferentes variedades como resultado
del consenso de la IHS.
 Las características y criterios
diagnósticos de esta clasificación se
pueden consultar en:
www.ihs-classification.org/en/
Clasificación ICHD-III
1. Migraña
1.1 Migraña sin aura
1.2 Migraña con aura
1.2.1 Migraña con aura típica
1.2.1.1 Aura típica con cefalea
1.2.1.2 Aura típica sin cefalea
1.2.2 Migraña con aura del tronco del encéfalo
1.2.3 Migraña hemipléjica
1.2.3.1 Migraña hemipléjica familiar (MHF)
1.2.3.1.1 Migraña hemipléjica familiar de tipo I (MHF-I)
1.2.3.1.2 Migraña hemipléjica familiar de tipo II (MHF-II)
1.2.3.1.3 Migraña hemipléjica familiar de tipo III (MHF-III)
1.2.3.1.4 Migraña hemipléjica familiar, otros loci
1.2.3.2 Migraña hemipléjica esporádica (MHE)
1.2.4 Migraña retiniana
1.3 Migraña crónica
1.4 Complicaciones de la migraña
1.4.1 Estado migrañoso
1.4.2 Aura persistente sin infarto
1.4.3 Infarto migrañoso
1.4.4 Crisis epiléptica desencadenada por aura migrañosa
Clasificación ICHD-III

1.5 Migraña probable

1.5.1 Migraña sin aura probable
1.5.2 Migraña con aura probable

1.6 Síndromes episódicos que pueden asociarse a la migraña

1.6.1 Trastorno gastrointestinal recurrente
1.6.1.1 Síndrome de vómitos cíclicos
1.6.1.2 Migraña abdominal
1.6.2 Vértigo paroxístico benigno
1.6.3 Tortícolis paroxística benigna
 Tres tipos de manifestaciones:
1. Los pródromos
2. El aura y
3. la cefalea propiamente dicha.
 El pródromo aparece en hasta el 77% de
los migrañosos y consiste en síntomas
afectivos o vegetativos que aparecen
de 24 a 48 horas antes de la aparición
del dolor, originados por la activación
del núcleo supraóptico:
› cambio en el estado de ánimo o del
comportamiento, irritabilidad, euforia,
lentitud mental, hiper o hipoactividad,
fatiga, bostezos, modificaciones en el
comportamiento alimentario, náuseas,
diarrea, hipersensibilidad a la luz, etc.
 Consiste en manifestaciones positivas o negativas
que característicamente preceden a la aparición de
la cefalea. Que desaparecen en su totalidad en
<1hora.
 La experimentan un tercio de los pacientes
 Suele durar entre 15 y 30 minutos
 La más frecuente (75%) es el aura visual que puede
adoptar diferentes modalidades:
› Distorsión visual, luces destelleantes, puntos o líneas en zig
zag o intermitentes, visión en túnel, pérdida temporal y
parcial de la visión, hemianopsia.
› Un aura característica es el escotoma centelleante, que
consiste en destellos luminosos que se inician cerca del
punto de fijación visual y van desplazándose lentamente
hacia la periferia durante unos 10-20 minutos, dejando
una zona de escotoma.
 Otros tipos de aura son los trastornos del
lenguaje (disartria, afasia tanto motora como
sensitiva)
 Alteraciones sensitivas (parestesias progresivas
en un hemicuerpo o de distribución queirooral)
y las alteraciones motoras (hemiparesia).
 La instauración del aura es
característicamente gradual y progresiva.
 La presencia de aura motora, ya sea
monoparesia o hemiparesia en la migraña,
debe clasificarse como migraña hemipléjica
ya sea esporádica o familiar.
 Es muy variable en cuanto a intensidad, duración y
localización.
 Generalmente es de intensidad moderada o grave y
característicamente se incrementa con el movimiento
(signo del traqueteo).
 El dolor suele ser pulsátil o punzante con una localización
hemicraneal, cérvico-occipital u holocraneal.
 La cefalea puede durar desde 4 a 72 h.
 Fenómenos asociados: náuseas, vómitos, diarrea,
distensión abdominal, fotofobia, sonofobia, y de cierto
aturdimiento.
 Cuando la cefalea es intensa es muy invalidante y obliga
al paciente a encamarse y permanecer quieto, sin luz y
sin ruidos.
 Es frecuente que el dolor aparezca al despertarse y que el
inicio sea gradual.
 Se han diseñado diferentes escalas pre-
dictivas, una de ellas es la POUNding
(Pulsating, duration of 4-72 hOurs, Unilateral,
Nausea, Disabling)..
 Según esta escala si se cumplen 4 de 5
criterios la posibilidad de migraña aumenta
en 24, si se cumplen 3 criterios aumenta en
3,5, mientras que si únicamente se cumplen
2 o menos la probabilidad de sufrir una
migraña se reduce a 0,41.
 Factores desencadenantes de la migraña:
incrementan la posibilidad de una crisis
migrañosa a corto plazo, en general menos de
48 horas.
 Factores agravantes: son aquellos que
conducen a un incremento de la intensidad y
frecuencia de las crisis migrañosas con unos
efectos generalmente a más largo plazo, entre
semanas y meses y que característicamente
son de tipo psicológico (estrés), ambientales o
alimentarios (alcohol).
Factores precipitantes y exacerbantes:

En un estudio retrospectivo de 1.750 pacientes con migraña,

aproximadamente el 75 % informó al menos un desencadenante de
ataques agudos de migraña. En orden de frecuencia descendente
estas incluyen:

› Estrés emocional (80%)

› Hormonas en las mujeres (65 %).
› No comer (57%)
› Alteraciones del sueño (50%)
› Olores (44 %)
› Dolor de cuello (38 %)
› Luces (38 %)
› Alcohol (38 %)
› Humo (36 %)
› Dormir tarde (32 %)
› Calor (30 %)
› Alimentos (27 %)
› Ejercicio (22 %)
› Actividad sexual (5 %)
 Se caracteriza por un dolor
predominantemente occipital
acompañado de síntomas
vertebrobasilares (alteración visual
biocular, diplopía, vértigo, ataxia,
incoordinación, confusión mental y
parestesias bilaterales), generalmente sin
afectación motora.
 Las auras consisten en una combinación
de vértigo, disartria, tinnitus, diplopía,
ataxia, disminución del nivel de conciencia
e hipacusia.
 Consiste en episodios bruscos de
escotomas centelleantes, vértigo
recurrente, hemiparesia, hemianopsia, etc.,
no acompañados ni seguidos de cefalea.
 Instauración progresiva (5-20 minutos)
 Duración inferior a los 60 minutos
 Plantean un difícil diagnóstico diferencial
con los accidentes isquémicos transitorios y
las crisis parciales sensitivas.
 Es un subtipo raro de migraña con aura, genéticamente
determinado, en el que los ataques de migraña se
preceden o acompañan de hemiparesia, que
generalmente afecta al mismo lado.
 Persiste varios días, resolviéndose siempre sin secuela.
 Puede acompañarse de confusión, disfasia, trastorno de
conciencia hasta el coma y meningitis aséptica.
 Generalmente se inicia en la infancia y prácticamente
siempre antes de los 30 años de edad.
 Es de herencia autosómica dominante y la anomalía genética se
localiza en el 50% de los casos en el cromosoma 19p13, en el gen que codifica para la
subunidad alfa 1A de un canal calcio dependiente de voltaje específico cerebral de tipo
P/Q: CANL1A2 y en un 15% en el cromosoma 1 en el gen ATP1A2, relacionado con la bomba
de Na+/K+ dependiente de ATP3.
 Existen también casos esporádicos de migraña
hemipléjica.
 En la clasifiacion de la Clasificación Internacional de
Cefaleas se proponen tres diferentes tipos de
migrañas hemipléjicas familiares.
 Cursa con ataques repetidos de
cefalea asociados a paresia de uno o
más pares craneales oculomotores, en
ausencia de lesión intracraneal
demostrable.
 Consiste en episodios repetidos de
escotoma monocular o ceguera que
duran menos de una hora, asociados a
cefalea y en las que se ha descartado
un trastorno vascular (amaurosis fúgax) o
una neuropatía óptica
 Migraña menstrual (también llamado
migraña menstruación asociada o migraña
catamenial) se define como la cefalea se
produce en estrecha relación temporal
con el inicio de la menstruación; este
período de tiempo generalmente abarca
dos días antes y hasta tres días después del
inicio del sangrado menstrual.
 Las mujeres con migraña menstrual
también pueden tener migraña en otras
ocasiones durante el mes.
 Migraña crónica
 Estado migrañoso
 Aura persistente sin infarto
 Infarto migrañoso
 Epilepsia desencadenada por migraña.
 Se define como aquella migraña que se
presenta 15 o más días por mes durante más
de tres meses en ausencia de abuso de
medicación.
 Para establecer el diagnóstico tanto la
anamnesis como la exploración neurológica
no deben sugerir una cefalea sintomática, o se
ha descartado organicidad mediante las
exploraciones complementarias pertinentes.
 En muchos casos la migraña crónica se inicia
en forma de migraña con aura y siempre debe
descartarse el abuso de analgésicos.
 Ataque de migraña postrante y muy intenso cuya
fase de cefalea no revierte en 72 horas a pesar del
tratamiento y no es atribuible a otra causa.
 Pueden sucederse intervalos libres de cefalea de
menos de 4 horas, o ceder momentáneamente con
el sueño.
 El tratamiento es en cierta medida controvertido.
› En EE. UU., se recomienda la combinación de
proclorperacina, metoclopramida y dihidroergotamina
› En Europa la opción recomendada en las guías son los
corticoides.
 Cuando los síntomas que constituyen el aura
persisten por más de una semana sin que en la
neuroimagen se evidencien lesiones isquémicas o
lesiones que sugieran una encefalopatía posterior
reversible, y siempre que la sintomatología no sea
atribuible a otro proceso.
 La persistencia de aura es una situación poco
común, pero existen casos bien documentados en
los que la duración de los síntomas ha sido superior al
año.
 Se aconseja un tratamiento con acetazolamida o
con ácido valproico, aunque la eficacia de estos
fármacos no se ha demostrado adecuadamente.
 La asociación entre migraña e infarto cerebral, aunque in-
cuestionable, es un tema controvertido
 Los criterios establecidos por la IHS son muy restrictivos, ya que
sólo se acepta este diagnóstico ante un paciente con historia
previa de migraña con aura, en el que la crisis migrañosa actual
debe ser la típica de sus ataques previos, salvo por el hecho de
que uno o más síntomas del aura persistan por más de 60
minutos.
 La neuroimagen debe confirmar la lesión isquémica en un
territorio vascular apropiado y deben descartarse otras
posibilidades.
 En otras eventuales circunstancias en las que pacientes con
migraña sufran un ictus no deberá diagnosticarse infarto
migrañoso, sino denominarse como infarto cerebral de otra
causa coexistiendo con migraña, infarto cerebral de otra causa
que se presenta con síntomas parecidos a la migraña con aura,
o infarto cerebral que sucede durante el curso de un ataque de
migraña con aura típico.
 Los pacientes con migraña tienen el
doble de riesgo de sufrir ictus isquémico,
pero este riesgo parece estar limitado a
los sujetos con migraña con aura.
 Las mujeres de edad inferior a los 45
años, fumadoras y en tratamiento con
anticonceptivos orales tienen también
un riesgo más elevado.
 Se define como la aparición de una crisis epiléptica
desencadenada por un aura migrañosa.
 Los criterios diagnósticos aceptan que la crisis epiléptica
aparezca durante o en la hora siguiente del aura
migrañosa.
 Este fenómeno se ha denominado migralepsia por
algunos autores.
 Los estudios sobre la asociación entre migraña y epilepsia
indican que ambos procesos están fuertemente
asociados independientemente del tipo de crisis, la
etiología, la edad de inicio o la historia familiar de
epilepsia.
 La posibilidad de que un paciente con migraña tenga
epilepsia es el doble que el de la población normal y se
considera que una cuarta parte de los epilépticos sufren
migrañas y un 1-2% de los migrañosos presentan epilepsia
Crisis leves/moderadas
 Los fármacos de primera elección son los
AINE.
 Ante la refractariedad sí está indicada la
asociación de triptanes.
 Si es necesario el uso de antieméticos se
administrará metoclopramida por vía oral o
parenteral (10 mg), hasta un máximo de 0,5
mg/kg/día; domperidona por vía oral 10-20
mg cada 6-8 horas por vía oral.
Crisis moderadas/graves
 Los triptanes son el tratamiento de
elección.
 Si no hay respuesta o existe intolerancia se
pueden asociar a los AINE y si es necesario
a antieméticos.
 Es mayor la efectividad cuanto más precoz
es el tratamiento pero también pueden ser
eficaces cuando se administran de forma
tardía.
 En la migraña con aura no se recomienda
iniciarlos hasta que no comience la
cefalea, pero sólo por la poca eficacia de
si se administra en el período de aura.
 Están contraindicados con el uso
concomitante de ergóticos en el
embarazo, lactancia, insuficiencia renal y
hepática graves, antecedente de ictus
isquémico, cardiopatía isquémica,
hipertensión arterial (HTA) no controlada y
consumo de fármacos inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO).
 La mayor tasa de eficacia por vía nasal
o subcutánea es para sumatriptán.
 Los fármacos ergotamínicos deben ser
de uso restringido por los efectos
secundarios como cefalea de rebote,
cronificación de la migraña y efectos
cardiovasculares.
 Si el paciente cumple los criterios para
iniciar un tratamiento preventivo sería
aconsejable remitirlo a las consultas de
neurología.
 La cefalea tensional (CT) es uno de los
motivos de consulta más frecuentes en
las consultas de neurología y es el tipo
más habitual de cefalea en la
población general, con una prevalencia
que varía entre el 30 y el 80%.
 La CT se caracteriza por ataques de
dolor bilateral de intensidad leve a
moderada, opresivo, no pulsátil y sin
otras características asociadas.
 La clasificación de la sociedad internacional de cefalea
publicada en 2004 reconoce la existencia de 3 subtipos
de CT según la frecuencia de los episodios:
1. CT episódica infrecuente : episodios de CT durante menos de
un día al mes.
2. CT episódica frecuente : episodios de cefalea desde 1-14 días
al mes.
3. CT crónica: episodios de cefalea durante más de 15 días al
mes.

 Cada uno de los subtipos de CT se ha subclasificado

clásicamente según la existencia o no de
hipersensibilidad dolorosa pericraneal.
 No existen datos que muestren diferente fisiopatología o
diferente respuesta al tratamiento en los dos subgrupos.
 Es el tipo más frecuente de dolor de
cefalea primaria en la población
general,
 La prevalencia durante toda la vida de
la CT episódica en hombres y mujeres es
de 69 y 88%.
 La patogenia de la CT es multifactorial y
aunque los mecanismos involucrados no son
del todo conocidos, en los últimos años se han
realizado grandes avances.
 Debido a la variación en frecuencia e
intensidad de la CT, no sólo entre diferentes
individuos sino también en el mismo individuo,
con la evolución de la enfermedad, se ha
postulado que los mecanismos involucrados
en el origen del dolor pueden ser dinámicos y
variables de un individuo a otro y probable-
mente de un ataque a otro.
 No parecen desempeñar un papel tan importante
en el desarrollo de la CT como en la migraña.
 En la CT crónica se ha observado un aumento del
riesgo en los familiares de primer grado.
 Concordancia entre gemelos monocigotos para la
CT episódica frecuente, pero no para la infrecuente.
 La CT episódica frecuente y crónica comparten un
patrón hereditario multifactorial, con una interacción
de factores genéticos y ambientales.
 La CT episódica sería más dependiente de factores
ambientales.
 El estrés psíquico desempeña un papel
muy importante en la fisiopatología de
la CT, ya que es uno de los principales
desencadenantes de la cefalea.
 La respuesta normal de estrés activa el eje
adrenal glucocorticoide que produce entre
otros un aumento de la actividad
glutamatérgica excitatoria en el SNC que a
través del receptor N-methyl-D-aspartato
(NMDA) activa un factor de transcripción, el
factor nuclear κ de cadena ligera (NfκB).
 La activación de este factor de transcripción
provoca la activación de la ciclooxigenasa-2
(CoX-2) y la óxido nítrico sintasa (NoS),
moléculas implicadas directamente con la
aparición del dolor debido a la vasodilatación
de las arterias y las venas.
 El umbral del dolor en los pacientes con CT
episódica es similar al de los sujetos sanos.
 Sin embargo, los pacientes con CT crónica
tienen una menor tolerancia al dolor.
 La frecuencia de crisis de CT se ha
correlacionado positivamente con la
disminución del umbral del dolor y con un
aumento de la sensibilidad tanto a
estímulos dolorosos como inocuos.
 Según las actuales teorías patogénicas,
el responsable de la cronificación del
dolor sería la sensibilización de las
neuronas de las astas dorsales debido a
un aumento en los inputs nociceptivos
desde los tejidos miofasciales
pericraneales.
 La estimulación continua de las astas dorsales
y núcleos del trigémino por fibras de dolor (tipo
C y Aδ) activaría neuronas de segundo orden,
aumentando la eficiencia y el número de
sinapsis.
 Así, la estimulación dolorosa continua
disminuiría el umbral de activación y
aumentaría el campo receptivo de dolor
periférico.
 Este proceso se conoce como facilitación
homosináptica.
 Por otra parte, la estimulación continua por
señales nociceptivas también acabaría
provocando la facilitación heterosináptica
en la que estímulos inocuos a través de
mecanorreceptores Aβ serían
malinterpretados como dolor
 Este fenómeno es el responsable del
desarrollo de la alodinia e hipersensibilidad
dolorosa que se observa en algunos
pacientes con CT crónica.
 Otro factor predisponente para el
desarrollo de la sensibilización central es
la disfunción de los tractos inhibitorios
descendentes que parten del gyrus
cingulado anterior, amígdala, bulbo
rostroventral y los núcleos del rafe y que
son responsables de la inhibición de los
reflejos nociceptivos en las astas dorsales
en respuesta a las señales dolorosas
procedentes de las fibras C y Aδ
 El ataque típico de dolor de la CT suele ser
bilateral y de una intensidad de leve a
moderada.
 La descripción del dolor que aportan en
ocasiones los pacientes es de “sensación
de opresión”, “como una banda en la
cabeza”, “presión dentro de la cabeza” o
“un peso en la cabeza o en los hombros”.
 Los ataques de CT se asocian con factores
precipitantes→el estrés psíquico es el que
más se ha relacionado.
 Los pacientes con CT crónica asocian
frecuentemente otras quejas somáticas
como náuseas, mialgias y artralgias,
trastornos del sueño, fatiga crónica,
irritabilidad, trastornos de memoria y
concentración.
 La comorbilidad psiquiátrica es
frecuente en este subgrupo con mayor
frecuencia de depresión y trastornos de
ansiedad que en la población general.
 Se basa en criterios clínicos.
 Característicamente las exploraciones
complementarias como analítica sanguínea,
neuroimagen o análisis del LCR son normales
 Se puede realizar el diagnóstico cuando un
paciente presenta una cefalea de
características típicas y cumple los criterios
diagnósticos de la International Classification
of Headache Disorders
 Según la duración y la frecuencia de los
ataques se considerará el diagnóstico de CT
episódica infrecuente, episódica frecuente o
crónica.
 Los pacientes que cumplan todos los criterios
menos uno para la CT episódica, siempre y
cuando no cumplan criterios de migraña sin
aura, se diagnosticarán de CT episódica
probable.
 En los pacientes que cumplan los criterios para
la CT crónica pero en los que exista un abuso
de medicación se considerará la existencia de
CT crónica probable.
 Se debe evaluar siempre la presencia de
hipersensibilidad dolorosa en la musculatura
de la cabeza, cuello u hombros por anamnesis
y confirmarla mediante la palpación manual
 La hipersensibilidad dolorosa pericraneal
está correlacionada con la intensidad y
la frecuencia de los ataques, se suele
exacerbar durante el ataque de dolor y
puede expresarse en forma de alodinia
o hiperalgesia.
 Las pruebas de neuroimagen
generalmente no son necesarias en los
pacientes con cefaleas primarias que
tengan un patrón de cefalea estable
durante al menos seis meses y cuya
exploración neurológica sea normal.
 Solamente en caso de duda diagnóstica
porque no se cumplan todos los criterios,
porque existan síntomas atípicos o síntomas
de solapamiento con otro tipo de cefalea
se debería solicitar una prueba de
neuroimagen
Criterios diagnósticos de cefalea crónica tipo tensión:

Descripción: Un trastorno que evoluciona a partir de un dolor de cabeza de tipo de episodios

frecuentes de tensión, con episodios diarios o muy frecuentes de dolor de cabeza,
típicamente bilaterales, de presión o estrechamiento de la calidad y de intensidad leve a
moderada, que duran entre horas y días, o que no se resuelven. El dolor no empeora con la
actividad física de rutina, pero puede estar asociado con náuseas leves, fotofobia o
fonofobia.
Criterios de diagnóstico:
A. Dolor de cabeza que ocurre en ≥15 días por mes en promedio durante más de tres meses
(≥180 días por año) y que cumple con los criterios B a D
B. Duración de las horas a días, o imparable
C. Al menos dos de las siguientes características:
1. ubicación bilateral
2. Presionando o apretando (no pulsante) la calidad
3. Intensidad leve o moderada
4. No agravado por la actividad física de rutina, como caminar o subir escaleras
D. Ambos de los siguientes:
1. No más de uno de fotofobia, fonofobia o náuseas leves
2. Ni náuseas ni vómitos moderados ni severos.
E. No se explica mejor por otro diagnóstico ICHD-3
 La prevalencia de CT en la población es alta y parece ir
en aumento
 La mayoría de los pacientes con CT sufren el tipo
episódico, con menos de un día de dolor al mes.
 La prevalencia es algo superior en las mujeres que en los
hombres.
 El problema es máximo entre la tercera y quinta décadas
y disminuye a partir de la sexta.
 Entre el 18 y el 37% presentan varios episodios de cefalea
mensual y entre el 2 y el 3% sufren CT crónica
 Por este motivo, según algunos expertos, el subtipo
infrecuente de CT no debería ser interpretado como una
enfermedad sino como un fenómeno normal que no
requiere atención médica.
 La progresión de CT episódica a crónica
es de gran importancia tanto para el
paciente como para el médico, dado
que el desarrollo de CT crónica implica
una mayor refractariedad al
tratamiento, un abuso de medicación,
discapacidad y aumento del coste
socioeconómico.
 En un estudio que evaluó la historia natural
de la CT en la población general,
aproximadamente la mitad de los
pacientes que presentaban CT episódica
tuvieron una resolución de los síntomas a
los 12 años de seguimiento, mientras que el
16% tuvieron una progresión hacia la CT
crónica.
 En este estudio, el desarrollo de CT crónica
se asoció al hecho de no estar casado, la
coexistencia de migraña y de trastornos del
sueño.
1. Identificación de los factores
desencadenantes
2. El tratamiento sintomático de las crisis
de dolor
3. El tratamiento profiláctico en los casos
en que esté indicado
 En la CT episódica frecuente y CT
crónica la implimentación de un diario
de cefaleas puede ayudar a identificar
factores agravantes como el estrés, la
deprivación de sueño, el ayuno, el
exceso de cafeína o problemas
psicosociales.
 El diario de cefalea permite evaluar la
efectividad de los tratamientos y ayuda
a detectar el abuso de medicación.
 Está indicado cuando las crisis de dolor son
frecuentes, muy duraderas o muy
incapacitantes
 Esto incluye a casi la totalidad de los pacientes
con CT crónica y a la mayoría de los que
presentan CT episódica frecuente
 En los pacientes con CT episódica infrecuente
el tratamiento preventivo está indicado en el
caso de respuesta inadecuada al tratamiento
analgésico, efectos secundarios, riesgo de
abuso de fármacos o contraindicaciones.
 Los objetivos del tratamiento preventivo
son:
1. Disminuir la frecuencia, intensidad y
duración de los ataques
2. Mejorar la respuesta del tratamiento
agudo
3. Disminuir la discapacidad.
 Es importante conocer las expectativas
del paciente y las preferencias en
cuanto a las diversas opciones
terapéuticas.
 La combinación de diversas
modalidades terapéuticas:
farmacológicas, terapias alternativas,
terapias psicológicas es sinérgica y
puede ser beneficiosa en el manejo del
paciente con CT crónica.
 Identificar cuáles son los factores que
pueden desencadenar o exacerbar la
cefalea constituye uno de los principales
apartados del tratamiento.
 El estrés psíquico ha sido identificado como
el principal desencadenante de la CT.
 Las terapias conductuales entre las cuales
se incluyen técnicas de relajación,
biofeedback o hipnosis, manejo del estrés,
emociones o conductas han mostrado un
beneficio global, con una reducción entre
el 37-50% de la frecuencia del dolor.
 El ejercicio físico regular reduce la
frecuencia e intensidad de la cefalea.
 La práctica de la acupuntura ha
mostrado también un claro beneficio en
cuanto a la intensidad y frecuencia.
 El uso de terapias no farmacológicas es
útil en pacientes refractarios a tomar
medicación, bien por efectos
secundarios, por otras comorbilidades
bien por deseo de embarazo.
 No existe un tratamiento abortivo
específico para la CT.
 La evidencia científica disponible es
limitada.
 Para el tratamiento de las crisis de CT
están indicados los analgésicos simples y
los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE).
 En general, la primera elección de
tratamiento será un AINE.
 El paracetamol en dosis de 1.000 mg se
recomienda para pacientes que no
toleren los AINE.
 En caso de CT de gran intensidad que
requiera un tratamiento parenteral se
recomienda ketorolaco intramuscular o
endovenoso o metamizol en caso de
intolerancia a los AINE.
 Existen combinaciones de analgésicos y
cafeína que han mostrado, en algunos
estudios, mejores respuestas analgésicas.
 Se recomienda su uso sólo en casos en que
no exista una respuesta con la analgesia
simple o con los AINE.
 No se recomienda la combinación de
analgésicos y codeína dado que
aumentan el desarrollo de tolerancia,
dependencia y toxicidad, así como la
propensión al abuso de fármacos.
 Los ATC inhiben la recaptación de
serotonina y noradrenalina, mecanismos
implicados en el control del dolor.
 El efecto pueda ser debido a otros
mecanismos como la inhibición de la
recaptación de norepinefrina o la
inhibición del receptor NMDA.
 Aunque la evidencia científica es
limitada, constituyen el tratamiento de
elección para la profilaxis de la CT.
 La amitriptilina es el único fármaco que ha demostrado
eficacia.
 Reduce la hipersensibilidad pericraneal, lo que se
traduciría en una inhibición de la sensibilización central.
 Estaría contraindicada en pacientes con obesidad,
trastorno bipolar o defectos de conducción cardíaca.
 Se iniciar con una dosis baja nocturna (10-25 mg) e
incrementar 10-12,5 mg cada 2-3 semanas según la
tolerancia hasta una dosis de 75-125 mg.
 La eficacia del fármaco se obtiene a partir de la tercera
semana.
 El objetivo ideal es conseguir una reducción igual o
superior al 50% de la frecuencia de la cefalea en dos
meses.
 Una vez obtenida la eficacia se recomienda mantener el
fármaco durante 3-6 meses.
 Predomina en el sexo masculino
 Edad de 30 años
 No suele existir una historia familiar.
 No existen claros factores
desencadenantes, pero podemos
mencionar: estrés, tabaco, alcohol,
vasodilatadores, cambios en la intensidad
de la luz.
 Pueden presentarse signos premonitorios no
dolorosos como sensación extraña,
somnolencia e irritibilidad minutos o
semanas antes.
 Se caracterizan por crisis de dolor muy
intenso estrictamente unilateral.
 La localización habitual es retroocular, pero
también puede ser supraorbital, temporal o
de cualquier combinación de las áreas
mencionadas (la zona inervada
corresponde a la primera rama del
trigémino).
 Posteriormente puede irradiarse al resto del
cráneo e incluso a la nuca y al hombro.
 La patogenia de la cefalea en racimo es
compleja y no se comprende por completo. La
teoría más aceptada es que la cefalea en
racimo primario se caracteriza por la activación
hipotalámica con activación secundaria del
reflejo trigémino-autónomo, probablemente a
través de una vía trigeminal-hipotalámico.
 Otra teoría sostiene que la inflamación
neurogénica de las paredes del seno cavernoso
disminuye el flujo venoso y, por lo tanto, daña
las fibras simpáticas que atraviesan la arteria
carótida interna intracraneal y sus ramas.
 El dolor que suele iniciarse como un disconfort
alcanza en menos de 10 minutos una intensidad
descrita como insoportable, y es la cefalea primaria
reconocida como la más dolorosa.
 El dolor es opresivo, constante y quemante.
 Menos del 30% es de tipo pulsátil.
 El dolor se intensifica a lo largo de los días hasta
llegar a una meseta.
 Típicamente el dolor es siempre en el mismo lado.
 Entre el 10 y el 14% puede presentar algún episodio
contralateral y hasta en el 18% de los casos puede
cambiar de un lado a otro.
Criterios diagnósticos de la cefalea en racimos ICHD-III
A. Al menos cinco ataques que cumplen los criterios B-D
B. Dolor unilateral de intensidad severa o muy grave en región orbitaria, supraorbitaria o
temporal, con una duración de 15 a 180 minutos sin tratamiento

C. Uno o ambos de dos siguientes:

1. Al menos uno de los siguientes síntomas o signos, homolaterales a la cefalea:
a) Inyección conjuntival y/o lagrimeo
b) Congestión nasal y/o rinorrea
c) Edema palpebral
d) Sudoración frontal y facial
e) Miosis y/o ptosis
2. Sensación de inquietud o agitación

D. La frecuencia de los ataques varía entre una vez cada dos días y ocho al día
E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III
 Sin tratamiento las crisis duran típicamente de 15 a
180 minutos si no son tratadas.
 La duración y la intensidad de los episodios diurnos y
nocturnos son similares.
 Se acompaña de manifestaciones autonómicas
locales como lagrimeo, inyección conjuntival,
rinorrea, sudoración facial y síndrome de Horner
parcial con leve miosis y ptosis que puede persistir
de forma excepcional entre los ataques.
 Entre ataque y ataque puede quedar una especie
de disconfort en la zona afectada.
 Típicamente presentan uno o tres episodios por día,
aunque también se admite un episodio cada dos
días u ocho episodios al día.
 Existen dos formas clínicas de
presentación:
1. CR episódica: un episodio al año que
dura unas pocas semanas (como
mínimo un episodio cada dos días o
máximo 8 episodios al día) o meses (de
uno a tres meses).
2. CR crónica: se presenta durante más
de un año seguido, o los periodos de
remisión son inferiores a un mes.
 El tratamiento se realiza durante la fase
activa no existiendo tratamiento para
prevenir las fases sintomáticas
Concepto
 El dolor facial incluye todo aquel dolor que
se localiza en la parte anterior del cráneo o
del macizo facial
 Podemos diferenciar tres grandes tipos de
dolor:
1. Somático:
a) piel mucosas→ agudo, punzante y localizado.
b) Huesos, musculos y glándulas→ dolor profundo es
sordo y mal localizado
2. Neurogénico:
› Aguda sin causa local que lo justifique.
› Sensaciones de calor o descarga y está
provocado por una disfunción del sistema
nervioso central o periférico.
3. Psicógeno:
› Habitualmente persistentes que no se
asocian con una lesión orgánica.
› Frecuentes en pacientes con depresión u
otra patología psiquiátrica.
 Las causas de dolor cráneo-facial pueden localizarse
en la región intracraneal o extracraneal.
 En la región intracraneal, las estructuras sensibles al
dolor son las arterias del polígono de Willis y el origen
de sus ramas de mediano calibre, las arterias
meníngeas, los senos venosos, las venas de gran
calibre y la duramadre.
 En la región extracraneal, nos encontramos con la
arteria carótida externa y sus ramas, los músculos del
cráneo y la región cervical, la piel, el tejido celular
subcutáneo, el periostio craneal, las raíces nerviosas,
los nervios cervicales, los ojos, los oídos, los dientes, la
cavidad nasal y la mucosa de senos paranasales.
 El concepto de neuralgia reside más en
criterios espaciales que temporales.
 De acuerdo con la International
Association for the Study of Pain (IASP),
la neuralgia es un dolor percibido en el
territorio de un nervio.
 Presenta las siguientes características
1. Dolor paroxístico, corto (segundos a minutos), de
tipo descarga que sigue la distribución de un nervio
craneal o periférico, aunque puede extenderse a
áreas adyacentes en el transcurso del ataque.
2. Por definición, no hay déficit neurológico en la
distribución del nervio afectado.
3. Los ataques pueden estar provocados por estímulos
no dolorosos (alodinia) o al estimular determinadas
zonas (puntos gatillo).
4. Entre los ataques hay un período refractario, que se
va acortando conforme la enfermedad progresa.
 Afecta a edades superiores a los 40 años
(habitualmente 50)
 Predominio en el sexo femenino (2:1).
 Prevalencia es de 1-2 por 100.000 .
 El dolor es generalmente unilateral y se percibe casi
siempre en el territorio de la rama II (maxilar) o III
(mandibular).
 La rama I (oftálmica) se afecta sólo en 5% de los
pacientes.
 En su evolución, el dolor puede extenderse a más de
una rama.
 La afectación bilateral es excepcional.
 El diagnóstico es clínico y se basa en las
características del dolor.
 El dolor es intenso, de inicio y final bruscos y de 5 a 20
segundos de duración.
 Suele ser lancinante, punzante o tipo “descargas
eléctricas” y aparecer de forma espontánea o
desencadenado por estímulos como comer, hablar,
lavarse la cara o tocar levemente la zona dolorosa.
 Pueden presentar un área donde se desencadena el
dolor (área gatillo).
 Las crisis son estereotipadas
 Provoca un espasmo de la musculatura facial del lado
afecto (tic doloroso).
 Al final de los ataques hay un período refractario.
 El patrón temporal es recurrente, con fases sintomáticas
de meses-años y períodos asintomáticos.
 Los ataques suelen ser diurnos.
 No existe déficit neurológico
 Excluirse otras causas de dolor facial
 No se acompaña de síntomas o signos vegetativos
 La etiología y patogenia de la neuralgia del trigémino son
desconocidas.
 Existiría un proceso periférico que desencadenaría impulsos
nerviosos anormales, y una teoría central consistente en una
hiperactividad de los núcleos sensitivos, en parte alimentada
por el input periférico anómalo.
 La exploración neurológica es normal en los casos idiopáticos.
 la detección de anomalías sensitivas (parestesias, hipoestesia o
disminución del reflejo corneal) sugiere una forma sintomática.
 En los casos secundarios, la edad de
comienzo suele ser precoz, a veces es
bilateral y el curso clínico gradual y pro-
gresivo.
 El dolor puede ser típico (como el descrito
anteriormente) o atípico, bien como dolor
continuo o paroxismos de larga duración
con dolor residual entre paroxismos.
 En estos casos suele haber lesiones
desmielinizantes, neurinomas, bucles
vasculares o MAV que comprimen el nervio
 El tratamiento de elección es médico,
fundamentalmente con fármacos anticonvulsivos
 La primera opción es carbamacepina: 600-1.200 mg/
día u oxcarbamacepina: 600-3.000 mg/día.
 Los casos resistentes pueden beneficiarse del
tratamiento quirúrgico, que básicamente consiste en
procesos lesivos o destructivos sobre el nervio o el
ganglio de Gasser
 Las principales técnicas utilizadas son:
descompresión microvascular y procedimientos
ablativos como la rizotomía, radiocirugía con
gammaknife o la neurectomía periférica.
 Es un síndrome menos común que la neuralgia del
trigémino.
 El dolor es intenso y paroxístico (entre 1 segundo y 2
minutos) y se origina en la garganta
 Provocado por la masticación, la fonación o la tos.
 El dolor se localiza en la parte posterior de la lengua, fosa
amigdalar, faringe y oído.
 Es el único dolor facial que puede acompañarse de
bradicardia o síncope.
 En raras ocasiones, un carcinoma orofaríngeo o un
absceso periamigdalino pueden ocasionar los mismos
síntomas.
 La desaparición de los paroxismos de dolor con la
anestesia de la amígdala y faringe sirve como prueba
diagnóstica y terapéutica
 Insomnio
VÍCTOR E. ORÉ MONTALVO
Neurólogo
 Definición
• Según la ICSD-3 y el DSM-V, lo definen como
una queja de dificultad persistente en el inicio
del sueño, su duración, consolidación o
calidad durante el periodo de sueño, que
ocurre a pesar de la existencia de adecuadas
circunstancias y oportunidad para el mismo.
 Definición
• Actualmente, las definiciones insomnio varían en
función del sistema de clasificación. El insomnio
se define actualmente por tres sistemas de
clasificación:
• (1) la Clasificación Internacional de Trastornos del
Sueño (ICSD), 2
• (2) Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE 10)
• (3) Asociación Psiquiátrica Americana Manual
Diagnóstico y Estadístico(DSM V ).
 Todas las definiciones incluyen la presencia de
trastornos del sueño que da como resultado el
deterioro de funcionamiento durante el día, con
requisitos variables de frecuencia y duración de los
síntomas.

Criterios globales:
(1)La dificultad para dormirse, o quedarse dormido y el sueño es no reparador o;
(2) Esta dificultad está presente a pesar de oportunidad y las circunstancias adecuadas
para dormir;
(3)Esta alteración se asocia con deterioro o malestar en el día.
(4)La dificultad del sueño se produce al menos 3 veces por semana y ha sido un
problema durante al menos 1 - 3 meses.

Journal of Clinical Sleep Medicine . Supplement to Vol. 3, No. 5, 2007

INSOMNIO CRÓNICO (ICSD 3)
 Como lo expresan los pacientes…
Como quejas subjetivas sobre insatisfacción con la calidad del
sueño o la duración, dificultad para conciliar el sueño al
acostarse, despertar en la mitad de la noche o muy temprano
en la mañana, o mala calidad del sueño o un sueño no
reparador.
*Fatiga o baja de energía,
Insomnio *Alteraciones en la funciones cognitivas (atención,
memoria),
*Alteración en el estado de animo (irritabilidad, disforia)

¿Es el insomnio un síntoma de algún trastorno medico ? ¿ Es un trastorno o ente

diferente que puede coexistir con otro trastorno?
 Epidemiología
• Genera alrededor de cinco millones de visitas al
consultorio por año solo en los Estados Unidos
• Alrededor del 25% de los adultos no están satisfechos con
su sueño.
• Entre el 10 a 15% dan informes de síntomas asociados
con el insomnio y sus consecuencias diurnas,
• De estos sólo 6 a 10% cumplen criterios para insomnio.
• El insomnio es una de las más quejas frecuentes en
atención primaria; las quejas aumentan con la edad y son
dos veces más frecuente en las mujeres y en adultos
mayores.

Charles M Morin, Ruth Benca. Chronic insomnia .Lancet 2012; 379: 1129–41
 Prevalencia
• Un consenso general desarrollado a partir de
poblaciones de estudios calculan
aproximadamente que el 30% de los adultos
en diferentes países muestran síntomas del
insomnio transitorio.

Thomas Roth, PhD.Insomnia: Definition, Prevalence, Etiology, and Consequences. Journal of

Clinical Sleep Medicine. Supplement to Vol. 3, No. 5, 2007
 EPIDEMIOLOGIA
Sleep Med Clin 8 (2013) 281–297

Prevalencia con definiciones establecidas (DSM –ICSD ): 6% y el 10%

Con definiciones como dificultad iniciar o mantener el sueño o sueño no

reparador: 30% -36%
Incidencia %
Suecia 2.8
USA 6.0
Canadá 7.4
Reino unido 15

En México el 8.4 por ciento presenta dificultades severas para conciliar el sueño. Igual
que en otros países, en México se confirma que el insomnio es más frecuente en mujeres.

Frecuencia del insomnio en México / Frequency of insomnia in Mexico Arch.

neurociencias;2(2):114-21, abr.-jun. 1997
• En el Día Internacional del Sueño a
conmemorarse cada 16 de marzo, el
Seguro Social de Salud (EsSalud) advierte
que el 60% de asegurados sufren de
insomnio, uno de los trastornos del sueño
más frecuentes en personas que padecen
de estrés, depresión, ansiedad, entre
otras enfermedades.
http://www.essalud.gob.pe/essalud-advierte-que-el-60-de-asegurados-sufren-de-insomnio/
 Factores de riesgo.

Las personas con insomnio tienen 10 veces más probabilidades de

comorbilidad con depresion y 7 veces más para ansiedad.
Mutations have been identifi ed in CLOCK genes, genes coding for the β3 subunit of the GABA A receptor,
and serotonin transporter genes.
Maryann C. Deak, MD*, John W. Winkelman, MD, PhD. Insomnia. Neurol Clin 30 (2012) 1045–1066
Maryann C. Deak, MD*, John W. Winkelman, MD, PhD. Insomnia. Neurol Clin 30 (2012) 1045–1066
Maryann C. Deak, MD*, John W. Winkelman, MD, PhD. Insomnia. Neurol Clin 30 (2012) 1045–1066

Acute myocardial infarction (relative risk 1.5; 95% CI).

Laugsand LE, Vatten LJ, Platou C, Janszky I. Insomnia and the risk of acute myocardial infarction:
a population study. Circulation 2011; 124: 2073–81.
 • Agudo o a corto plazo.

• Crónico
Tipos de insomnio

(ICSD-3)
• Otro insomnio.
 Insomnio agudo o a corto plazo.
❑ Los síntomas de insomnio agudo están presentes durante
menos de tres meses, pero que vayan acompañados de
preocupación significativa.

❑ Los síntomas pueden ser temporalmente relacionado a un

estresante identificable.

❑ Se espera que el insomnio a corto plazo se resuelva después

de la resolución del factor estresante o cuando el individuo se
adapta al factor estresante.
 Insomnio crónico.
Insomnio primario, insomnio secundario, y el insomnio comórbido.
❑ Los síntomas se presentan al menos tres veces por semana
durante un mínimo de tres meses o más.
❑ No están relacionados con una oportunidad inadecuada para el
sueño (no relacionado con la restricción del sueño) o un
ambiente inadecuado del sueño, u otro trastorno del sueño.

Niños y adultos jóvenes Adultos Mayores

➢Latencia 20 min o más 30 min o más
➢Periodo de 20 min o más 30 min o más
despertar
➢Quejas de un 30 min antes de la h 30 min antes de la h
despertar deseada deseada.
temprano
 Tampoco hay que ser tan cuadrados…

• En algunos casos, los pacientes informaran

episodios repetidos de insomnio que se
producen durante semanas ( sin llegar a los 3
meses) en varias ocasiones durante el año por
varios años y pueden también ser
diagnosticados con insomnio crónico.
 Otros insomnio -
Se utiliza para los pacientes que se quejan de la
dificultad para iniciar o mantener el sueño,
pero no cumplen todos los criterios para
cualquiera de corto plazo o insomnio crónico.

ICSD-3 ya no contiene las sub-clasificaciones para el insomnio crónico

(ej. insomnio psicofisiológico, insomnio idiopático, la falta de higiene
del sueño e insomnio paradójico)

”Estos subtipos se eliminaron porque no consideran fiables y

reproducibles en la práctica clínica” .
 Fisiopatología

✓Componente genético (coeficiente de heredabilidad 42-57%)

✓Alteraciones de SNA y SNC que generan desequilibrio del sueño –
vigilia generando hiperactividad en los centros de excitación e
hipoactividad de los sistemas que inducen el sueño.

Insomnio o
Despertar sueño no
reparador.
Teoría de hiper-excitación
Personas con estrés emocional y/o cognitivo

Eje hipotálamo- hipófisis- adrenal

Cortisol

Excitabilidad del SNA

Diversos estudios durante el día ( IRM FUNCIONAL, T2, PET, SPECT, PNS)
Reducción de la materia gris lóbulo frontal.
Reducción del volumen en el hipocampo.
Aumento en la circunvolución del cíngulo anterior.
Disminución de niveles de GABA cortical.
Disminución de fosfocreatina en la materia gris .
Hipo activación de las redes fronto-subcorticales.
Disminución de la integridad de los tractos del brazo anterior de la CI.
Reducción del reclutamiento del N caudado.
Aumento de la actividad de la amígdala.

Diversos estudios en el sueño.

Aumento del metabolismo cerebral en sueño N2.
Activación de diversas áreas que deberían estar inhibidas ( SARA, Tálamo, amígdala,
cíngulo anterior, hipocampo, áreas prefrontales.)
HIPOACTIVIDAD CORTICOLIMBICA.
 Cuadro clínico
❑La fatiga o malestar general.
❑Atención deficiente o concentración.
❑Disfunción social ,profesional o educativo.
❑Alteración del estado de ánimo o irritabilidad.
❑Somnolencia diurna.
❑Motivación y energía reducidas.
❑Aumento de errores o accidentes.
❑Problemas de comportamiento tales como
hiperactividad, impulsividad o agresividad.
❑Preocupación continua sobre el sueño
❑ Los pacientes con insomnio a corto plazo (es decir, síntomas
durante menos de tres meses) a menudo pueden identificar
un factor de estrés que está temporalmente relacionado con
la alteración del sueño.
Factores de riesgo y comorbilidades del insomnio
crónico en adultos
Factores de riesgo y comorbilidades del insomnio
crónico en adultos
Factores de riesgo y comorbilidades del insomnio
crónico en adultos
 DIAGNÓSTICO
Duración del problema
Historia del sueño Número de despertares
Puramente clínico. Duración de despertares,

La hora de acostarse.
Duración hasta el inicio del sueño.
Tiempos de sueño El tiempo final del despertar .
Hora de la siesta .
Siesta durante el día.
Historia clínica
+ Síntomas
Somnolencia diurna.
Fatiga.
Duración de los síntomas.
Agudos
Crónicos

Examen Físico Medio ambiente del sueño

Causa del insomnio o factores que contribuyen al

insomnio ( Mala higiene)
 Fármacos

Sibilancias, disnea, edema periférico, dolor.

Trastornos psiquiátricos (por ejemplo, depresión, ansiedad, e

ideación suicida)
Identificación de las
Trastornos del sueño (por ejemplo, ronquidos, síndrome de
comorbilidades
piernas inquietas)
Relevantes.

Enfermedades neurológicas (por ejemplo pérdida de la memoria),

Enfermedades crónico degenerativas.

Estimulantes (Alcohol, la cafeína, drogas ilícitas)

 Estudios complementarios.
❑Polisomnografía.
Sólo se justifica cuando se sospecha de SAOS
asociado. DE LO CONTRARIO NO ESTA
INDICADA.

❑Prueba de latencia múltiple del sueño.

NO ESTA INDICADA , sólo se utiliza si se sospecha
de la narcolepsia.
❑ Beck Depression Scale and the State-Trait
Anxiety Inventory.
Solo indicadas cuando se sospecha de los
trastornos.

ECO TT
ESPIROMETRIA
GLUCOSA SERICA, HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO RENAL Y HEPÁTICO Según los hallazgos
BH encontrados en la EF y
PERFIL TIROIDEO la HC.
NIVELES DE HIERRO
…..
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• El sueño de corta duración.

• Trastornos del ritmo circadiano.
• Síndrome de la fase retrasada del sueño
• Síndrome del la fase adelantada del sueño

• Restricción crónica del sueño.

Insuficiente oportunidad de dormir.

• Circunstancias ambientales que interrumpen

el sueño.
 TRATAMIENTO

Trastorno independiente

Trastorno secundario

Coexistir.
PASO 1
PASO 2
 •Relajación.
•Terapia cognitiva.
Terapia •Restricción.
•Terapia cognitivo-conductual para
el insomnio (TCC-I). ************

Tres •Benzodiazepinas.
opciones. •Sedantes no
Fármacos benzodiacepínicos.
•Agonistas de melatonina.
•Antidepresivos.
•Antagonistas de orexinas.

TCC-I y un fármaco.
****** Clinical practice guidelines of the American Academy of Sleep Medicine and the
American College of Physicians.
Relajación.
La terapia de restricción del sueño
• Limitar el tiempo total permitido en la cama.
• Se entrena al paciente para que vaya a la cama sólo cuando
esté cansado, levantándose si no se ha dormido en 15
minutos.
• Cuando se logra una eficiencia de sueño del 90%, se aumenta
el tiempo en cama 20 minutos semanalmente.
• Se reduce cuando la eficiencia es inferior al 80%.
 Terapia cognitiva.
Durante la terapia cognitiva, una persona trabaja con un
terapeuta para hacer frente a la ansiedad y el pensamiento
catastrófico, al tiempo que establece expectativas realistas en
relación con el insomnio y la necesidad de dormir.

TCC-I
•Es una estrategia que combina varios de los enfoques descritos
anteriormente durante varias semanas.
✓ Una sesión de educación del sueño introductoria.
✓ Dos sesiones que se centran en el control de estímulos y la restricción del sueño.
✓Dos sesiones que se centran en la terapia cognitiva.
✓Una sesión sobre la higiene del sueño.
✓Una sesión que revisa e integra las sesiones anteriores.
✓Una sesión que se ocupa de los problemas futuros, como el estrés y las recaídas.

VENTAJAS: proporciona a los pacientes herramientas para aplicar en el futuro.

DESVENTAJAS: duración de la terapia y los relativamente pocos los médicos que
están especializados, disminuye su eficacia en personal con poca experiencia.
 Zolpidem
Zaleplon
Triazolam
Fármaco de acción corta es
Insomnio de inicio de sueño. una opción razonable. Lorazepam
Efecto < 8 h.
Ramelteon

Zolpidem de liberación
prolongada
Insomnio de mantenimiento Fármaco de acción más Eszopiclona
del sueño. prolongada
Temazepam
Estazolam

Zaleplon
Despertares en mitad de la Fármaco de acción más
Zolpidem sublingual
noche. prolongada
 Benzodiazepinas.
• Se unen a varios subtipos de receptores (GABA)
tipo A.
• Reducen el tiempo para el inicio del sueño.
• Prolongan la fase N2
• Prolongan el tiempo total de sueño.
• Disminuyen ligeramente la cantidad de sueño
REM.
• Disminuyen la ansiedad.
• Problemas cognitivos.
 Agonistas de receptores GABA no
benzodiazepinicos.
• Acción más específica en uno tipo de receptor
de GABA tipo A.
• Disminuyen la latencia del sueño Y el número
de despertares, mejoran la duración del sueño
y la calidad del sueño.
• Zaleplon , Zolpidem , Eszopiclona.
 OTROS
• Agonistas de la melatonina en el NSQ -
Ramelteon (FDA).
• Antagonistas de receptor de orexina
Suvorexant (.FDA en de agosto de 2014 )

No recomendados por la FDA

Antidepresivos, difenhidramina , antipsicóticos,
y los barbitúricos.
Neurol Clin 23 (2005) 1149–1163
TRASTORNOS RESPIRATORIOS
DEL SUEÑO
VÍCTOR E. ORÉ MONTALVO
 Generalidades

• El apnea obstructiva es el desorden respiratorio más común.

• Datos recientes sugieren que entre el 14% y 49% de hombres de
edad media en los EEUU y Europa padecen SAOS clinicamente
significativa.
• Intima relacion entre el SAOS y obesidad.
• EL SAOS en forma individual genera efectos negativos en la calidad
de vida y en la capacidad funcional.
• Hipoxemia nocturna.
• Impacto negativo en la productividad económica
• Factor de riesgo para enfermedad coronaria y stroke.

J Thorac Dis 2015;7(5):920-929

 Definición
• Es un desorden con existencia de pausas respiratorias,
esto resulta de una obstrucción de la VAS durante el
sueño que ocurre debido a un inadecuado tono motor
de la lengua y/o musculos dilatadores de la via aérea
• De acuerdo a la AAS el SAOS está definido por la
presencia de 15 eventos por hora (con o sin síntomas)
ó 5 eventos por hora asociado a síntomas.

Mayo Clin Proc. June 2011;86(6):549-555

 Epidemiologia
• En América del Norte la prevalencia estimada
es de aproximadamente el 15% en hombres y
el 5% en mujeres
• IMC > 28 el OSA esta presente en un 41%
• Pacientes derivados a cirugía bariátrica puede
estar presente hasta en un 78%.
• SAOS es más prevalente en los afroamericanos
menores de 35 años en comparación con los
caucásicos.
Mayo Clin Proc. June 2011;86(6):549-555
 SAOS y obesidad
• Esta fuertemente asociado.
• Un incremento en el 10% del IMC conlleva a un
incremento en un 32% en IAH e incrementa en 6 veces
la posibilidad de sufrir un SAOS severo.
• Depósito de grasa parafaríngea genera disminución en
el calibre de la VAS promoviendo el colapso.
• Resistencia central a la leptina y a menor respuesta a la
hipercarbia.

• J Thorac Dis 2015;7(5):920-929

 SAOS y edad
• Aumento prevalencia conforme avanza la edad.
Picos en la edad adulta hasta los la sexta a la
séptima década.
• Se atribuye al deposito de grasa parafaringea,
agrandamiento del paladar blando y a cambios
estructurales parafaringeos.

• J Thorac Dis 2015;7(5):920-929

 SAOS y género
• Más prevalente en hombres.
• Infradiagnosticado en mujeres por
presentacion clinica diferente.
• El riesgo parece ser similar una vez que las
mujeres son peri y posmenopáusicas

J Thorac Dis 2015;7(5):920-929

 SAOS y genética
• Más del 40% de riesgo del SAOS está
predispuesto genéticamente.
• Factores de riesgo como la obesidad y las
estructuras blandas de la VAS tienen una
agregacion familiar.
• Genes estudiados como la APOE4, TNF y ECA
• Sólo un polimorfismo del TNF estuvo asociado
significativamente con el SAOS.

J Thorac Dis 2015;7(5):920-929

 Factores de riesgo
• Hereditario
– Tamaño mandibular
– Posición mandibular
– Paladar alto

• Adquirido
– Hipertrofia amigdalar o
adenoidea
– Habito tabáquico
Factores de riesgo
 Fisiopatología

Presion critica subatmosferica Aumento de PCO2 Aumento del tono

durante la inspiracion que Colapso y de la presion muscular
sobre pasa la capacidad de os de la via negativa Alertamiento Apertura de la VA
músculos dilatadores y aerea intrapleural Reanudacion de la
superior ventilacion
abductores. Caida de la SAT O2

Atonia muscular durante el sueño que

Genesis genera un desequilibrio entre la
multifactorial musculatura y el peso que debe
soportar la faringe

1.GUILLEMINAULT C. Clinical features and evaluation of obstructive sleep apnea. In Kryger MH, Roth T, Dement WC. Principles and practice of sleep medicine.
2nd Ed. Philadelphia; WB Saunders, 1994; 667-77.
2.JHONS M. A new method for measuring daytime sleepness: the Epworth Sleepness Scale. Sleep 1991; 14: 150-5.
3.SULLIVAN CE, ISSA FG, BERTHON-JONES M, EVES L. Reversal of obstructive sleep apnea by continous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981; 1:862-
4.FLEMONS WW. Clinical practice. Obstructive sleep apnea. N Engl J Med. 2002 Aug 15;347(7):498-504
Copyrights apply
 Enfermedades asociadas

HAS IC Arritmias CI Stroke

50% de los
pacientes con Afecta a
Prevalece FA EL riesgo es 1.6
SAOS padecen La prevalencia personas
mas a 4.3 veces con
HAS y en pacientes menores de 50
relacionada a respecto a
80% con HAS con SAOS es años,
los episodios de pacientes sin
resistente superior al 10% independiente
desaturación SAOS
presentan SAOS de IMC
Mayo Clin Proc. June 2011;86(6):549-555
 PNA: actividad del sistema nervioso parasimpático; PO 2 : presión parcial de oxígeno; PCO 2 : presión parcial
de dióxido de carbono; SNA: actividad del sistema nervioso simpático; FC: frecuencia cardíaca; PA: presión
arterial; LV: ventricular izquierdo.
Reproducido de: Bradley TD, Floras JS. Apnea obstructiva del sueño y sus consecuencias cardiovasculares. Lancet
2009; 373: 83. Ilustración utilizada con el permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Copyrights apply
 SAOS y enfermedad cardiovascular
• La apnea y la recuperación se relaciona con ciclos de
hipoxemia/reoxigenación, hipercapnia/hipocapnia,
cambios en la presion intratoracica y alertamientos
• Esto produce efectos deletereos en la funcion CV
mediados por una activacion alterada del SNA,
estrés oxidativo y la presencia de mediadores
inflamatorios.
• Tales eventos generan cambios agudos y crónicos
cardiovasculares.
 SAOS y enfermedad metabolica
• SAOS está asociado a resistencia insulínica,
intolerancia a la glucosa, diabetes tipo II,
dislipidemia y esteatosis hepática no
alcoholica.
• La hipoxemia intermitente y los
alertamientos recurrentes influencian
negativamente sobre la sensibilidad a la
insulina y tolerancia a la glucosa.
 SAOS y enfermedad metabolica
• En animales la hipoxemia intermitente
promueve resistencia insulínica así como
esteatosis hepática o esteatohepatitis.
• Todo esto estaría mediado por la activacion
del SNA, la alteracion funcional del sistema H-
H-A y mediadores inflamatorios.
• Además la DM tipo II se considera un factor de
riesgo para SAOS.
 SAOS y cambios cognitivos
• EL SAOS se relaciona con déficit para el
procesamiento cognitivo, atención y memoria
ejecutiva.
• Esto seria producto de la disrupcion del sueño,
hipoxemia, reduccion de la vigilancia y por la
somnolencia diurna.
• El CPAP conlleva a una mejoría de la cognición,
aunque en forma variable.
 Como evaluar la severidad?
• La severidad de SAOS se clasifica de acuerdo al
indice de apnea e hipopnea.
• Se define como leve si tiene entre 5 y 14
eventos por hora
• Moderada si tiene entre 15 y 30 eventos por
hora
• Severo > 30 eventos por hora.
 Diagnostico

Para el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño (AOS), los eventos respiratorios deben identificarse como principalmente
obstructivos (es decir, apneas, hipopneas, despertares asociados con el esfuerzo respiratorio). Estos eventos se utilizan para generar
los siguientes índices:
• IAH: índice de apnea-hipopnea (apneas + hipopneas / tiempo total de sueño en horas)
• IDR: índice de alteración respiratoria (apneas + hipopneas + despertares relacionados con el esfuerzo respiratorio [RERA] /
tiempo total de sueño en horas)
• REI: índice de eventos respiratorios (apneas + hipopneas / tiempo total de registro)
 Tratamiento
❑Medidas higiénico-dietéticas

❑ Buena higiene de sueño

❖ Acostarse a la misma hora
❖ Evitar comidas copiosas con al menos 2 horas antes de dormir
❖ Evitar ver tele, leer o consultar telefono en la cama
❖ Evitar ingesta de alcohol, consumo de tabaco, benzodiacepinas
❖ Cabecera 30°
❖ Evitar decúbito supino
 Tratamiento
❑Medidas higiénico-dietéticas

❑ Pérdida de peso
❖ Pérdida de 10-20% de peso mejora en 50% IAH
❖ En pacientes con IMC >40-cirugía bariátrica
 Tratamiento
❑CPAP (Presión positiva continua de la vía
aérea)

❑Elección
❑Disminuye somnolencia diurna (M-S)
❑Reduce fragmentación de sueño, mejora calidad de
vida
❑Corrección de fenómenos obstructivos, ronquido
 Tratamiento
❑CPAP (Presión positiva continua de la vía
aérea)

❑Beneficios
❑Mejora arquitectura del sueño
❑Cognitivo
❑Control de TA y de comorbilidades
 Tratamiento
❑CPAP (Presión positiva continua de la vía
aérea)

❑Indicación
❑IAH > 5 con sintomatología y TCV asociados
❑IAH > 30 con independencia de otras variables
 Tratamiento
❑CPAP (Presión positiva continua de la vía
aérea)

❑Contraindicación
❑Fístula de LCR
 Tratamiento
❑CPAP (Presión positiva continua de la vía
aérea)

❑Efectos secundarios
❑Congestión u obstrucción nasal
❑Irritación o sequedad faríngea
❑Dificultad para exhalar o sensación de ahogo
❑Aerofagia, Insomnio
❑Conjuntivitis, epistaxis
 Tratamiento
❑CPAP (Presión positiva continua de la vía
aérea)

❑Inconvenientes
❑Adherencia al tratamiento 50-80%
❑Cumplimiento mínimo de 3.5 h por noche

❑Seguimiento y ajuste de titulación

 Tratamiento
❑Dispositivo de avance mandibular (DAM)

❑Eficaz en el tratamiento del ronquido

❑SAOS leve a moderado
❑Segunda opción después del CPAP
❑Eficacia hasta en 40% de los casos
Tratamiento
 Tratamiento
❑Dispositivo de avance mandibular (DAM)

❑Efectos secundarios
❑Sialorrea
❑Aumento de sensibilidad dental
❑Modificación de la oclusión dentaria
 Tratamiento
❑Quirúrgico
❖Cirugía nasal
❖Cirugía palatofaríngea
✓ Disminuye el ronquido en 80-90% pero disminuye al 50%
después del primer año
✓ Apnea 40-50%
❖Cirugía de reducción de la lengua.
Tratamiento
SINDROMES DE APNEA
CENTRAL DEL SUEÑO
 Definición
• Las apneas centrales son períodos de ausencia
de flujo de aire debido a la falta de esfuerzo
respiratorio. Ocurren cuando la entrada
inhibitoria al centro respiratorio del cerebro
excede la entrada excitadora, lo que puede
ocurrir durante el sueño porque el sueño
anula la entrada excitadora relacionada con la
vigilia.
 Apnea central

Desorden caracterizado por episodios

recurrentes de apnea durante el sueño,
resultantes suspensión temporal del
esfuerzo respiratorio por ≥ 10 s
 EPIDEMIOLOGÍA
• Apnea central u obstructiva raramente se ven de forma aislada.

• Aproximadamente la mitad de los casos de ASC se asocian con la

respiración de Cheyne-Stokes.

• Constituye < 10% de las apneas del sueño.

• Mayor prevalencia en varones. 1.8 a 0.2 &hombres en comparación

con las mujeres

• Edad media a adultos mayores, mediana de edad es de 69 años según

UpToDate.

• Es mucho mas común en pacientes con ICC

 EPIDEMIOLOGÍA
• Carskadon y Dement encontraron que 37.5% de los >65
años tenían apneas e hipopneas, las apneas fueron
preferentemente de tipo central.

• Incidencia de apnea central del 12-66% dependiendo de la

población estudiada.

• Lugaresi et al estudiaron apneas centrales, encontraron en

población normal que tenían una duración de 5-15 s y se
presentaban en sueño ligero y REM.

• Más de 5 apneas centrales por hora es considerada

ANORMALIDAD.
 FISIOPATOLOGÍA
• Durante la apnea hay una pérdida de la actividad EMG
de los músculos ventilatorios.
• Esto implica que la eferencia neuronal de los músculos
cesa y regresa al final de la pausa ventilatoria.
• Las apneas centrales representan una pérdida de la
conducción inspiratoria.

MECANISMOS PARA EL CONTROL DE LA RESPIRACION

 FISIOPATOLOGÍA
La apnea central se conceptualiza mejor como el resultado de una
secuencia de eventos:
• Primero, cualquiera de una variedad de estímulos induce
hiperpnea. Por ejemplo, la hipoxia (p. Ej., Debida a secreciones o
disminución de los volúmenes pulmonares) es un desencadenante
común de hiperpnea durante el sueño.
• La hiperpnea provoca sobreimpulso ventilatorio e hipocapnia, lo
que induce una apnea central.
• La apnea central hace que aumente la PaCO 2. La hipercapnia leve
(4 a 6 mmHg por encima de la eucapnia) restaura la respiración
rítmica, con o sin excitación.
• Siguen hiperpnea, sobreimpulso ventilatorio, hipocapnia y otra
apnea central
 Control de la respiración
1. Sistema de control metabólico o automático.
Receptores periféricos que procesan la información para
una respiración rítmica.
Asegura la calidad de la ventilación a cualquier hora y
bajo diferentes requerimientos metabólicos.
-- Quimiorreceptores (hipoxia – cuerpo carotideo,
hipercapnia – cuerpo carotideo + quimiorreceptores
medulares)
-- Receptores intrapulmonares mediados por el vago
-- Mecanismos de tallo cerebral (complejo pre-
Botzinger)*** Gpo. Respiratorio bulbar dorsal de neuronas inspiratorias responsables del
ritmo básico de la ventilación.
2. Sistema de control conductual o voluntario

Actividades de la vida diaria como hablar y comer

influencian la ventilación.

El origen de esta eferencia neuronal a la respiración

está probablemente en el tallo cerebral.
3. Estimulo de la vigilia

Hay un incremento en la ventilación inherente al estado de

despierto.

Se propone que hay una influencia de los sistemas

descendentes de la vigilia - SARA, sobre generadores del
patrón respiratorio del tallo cerebral.

Producto de una aferencia tónica de mecanismos sensitivos

no respiratorios como visión y audición sobre el sistema de
control respiratorio.
• Los 3 sistemas funcionan en vigilia

• En el sueño NREM funciona sólo el sistema

metabólico

• La actividad muscular respiratoria aumenta en

REM (excepto la de los músculos de vía aérea
superior), hay un descenso notable en el tono
muscular intercostal mientras que disminuye la
actividad tónica del diafragma y la fásica continua
 FACTORES DE RIESGO
• Edad: Es mayor entre los adultos mayores de 65 años que entre los adultos más
jóvenes )
• Sexo: El síndrome de CSA es más frecuente entre los hombres que entre las
mujeres. Puede relacionarse con los efectos tanto de la testosterona como de los
estrógenos sobre el umbral apneico.
• Insuficiencia cardíaca: tanto la CSA asociada con la respiración de Cheyne-Stokes
como la apnea obstructiva del sueño (AOS) son frecuentes entre los pacientes
con insuficiencia cardíaca. Común entre individuos con insuficiencia cardíaca que
son hombres, mayores de 60 años, que tienen fibrilación auricular o hipocapnia
diurna (PaCO 2 <38 mmHg).
• Accidente cerebrovascular: la CSA es común después de un accidente
cerebrovascular.
• Otras afecciones médicas: Como acromegalia, insuficiencia renal, fibrilación
auricular, tetraplejía cervical baja y enfermedades mitocondriales primarias.
• Medicamentos: la CSA ocurre con mayor frecuencia en pacientes que usan
opioides de manera crónica, incluida la terapia de mantenimiento con metadona.
 APNEA CENTRAL CON RESPIRACION
DE CHEYNE-STOCKES

• Apneas o hipopneas centrales recurrentes, alternando con una fase

respiratoria en patrón crescendo-decrescendo.

• La gran duración del ciclo >40 s (45-60s), lo distingue de otras

apneas centrales.

• Ante falla cardiaca sistólica (>duración) o diastólica.

• Su presencia durante la vigilia indica peor pronóstico.

• Las apneas pueden ser mixtas pero mayor cantidad de
centrales en la última parte de la noche o cuando se coloca
CPAP.

• Hay despertares en el zenit del esfuerzo respiratorio

• El 60% de los pacientes con falla cardiaca tiene algún tipo

de apnea del sueño.

• Otras asociaciones: EVC (26-50%) y falla renal.

• Se presenta más en N2 y N3, atenúa en REM.

 APNEA CENTRAL POR DESORDENES
MEDICOS SIN R. CHEYNE STOKES

• La mayoría presenta lesiones en tallo cerebral,

alteraciones del desarrollo (Chiari), vasculares,
degenerativas, desmielinizantes, parkinson plus.

• ASOCIADOS: Fragmentación del sueño,

somnolencia diurna, insomnio, apneas
presenciadas, despertares con dificultad para el
aliento. Cefalea con maniobras de valsalva.
 APNEA CENTRAL CON RESPIRACION
PERIODICA EN GRANDES ALTITUDES
• Periodos alternantes de apnea e hipopnea
asociados a un reciente ascenso a gran altitud.

• La longitud del ciclo del patrón respiratorio es

<40 s (12-20s).

• 25% Presenta esta alteración a 2 500 m

• 100% a 4 000m
• Una exposición crónica a 2500 m se asocia
• Despertares frecuentes, mala calidad de sueño y
disnea.

• A una altura moderada los síntomas mejoran con el

tiempo. A gran altura no hay adaptación.

• Hay una reducción de N3. TTS y REM permanecen igual

o disminuyen.

• Los quimiorreceptores de los hombres son más

sensibles por lo que ocurre más en ellos.
• Despertares frecuentes con falta de aliento o sensación
de sofoco, fatiga y somnolencia.
• No hay asociación con otros síndromes altitudinales.

• FISIOPATOLOGIA: La PaCO2 es el principal estímulo

respiratorio en NREM, por lo que su disminución
reduce la conducción respiratoria llevando a apneas e
hipopneas.

• Hay un aumento en la ventilación que conlleva

hipoxemia y alcalosis hipocapnica.
 APNEA CENTRAL POR FARMACOS O
SUSTANCIAS

• Opioides de larga duración – Metadona, Morfina, Oxicodona,

Fentanyl o infusiones narcóticas contínuas. Buprenorfina-Naloxona.

• Inducen apnea central, obstructiva e hipoventilaciones.

• Pacientes con hipoventilación nocturna pueden tener PaCO2 diurna

normal o incrementada. En la mayoría 46-50 mmHg.

• La somnolencia puede persistir aunque la apnea central se haya

tratado satisfactoriamente.
• FARTORES PREDISPONENTES: Uso de un narcótico potente
de larga acción, al menos 2 meses.

• Se han reportado muertes en el sueño con uso de

Metadona.

• FISIOPATOLOGIA: Depresión de los microrreceptores de la

superficie ventral de la médula. Hay una reducción de la
respuesta ventilatoria hipercápnica.

• Se desconoce el mecanismo de la respiración atáxica con

opioides.
 APNEA CENTRAL PRIMARIA

• Apnea central recurrentes definidas como el cese del flujo

respiratorio en ausencia de esfuerzo respiratorio, de
etiología no conocida.

• Provoca fragmentación del sueño, somnolencia diurna,

despertares nocturnos, insomnio.
• Menos frecuentes: ronquidos, apneas presenciadas,
despertar con falta de aliento.

• Tienen PaCO2 baja en vigilia <40 mmHg

• Hombres de edad media o jóvenes
 Criterios diagnósticos
La ASC primaria requiere los siguientes cuatro hallazgos:
• La polisomnografía (PSG) revela ≥5 apneas centrales y / o hipopneas
centrales por hora de sueño; el número de apneas centrales y / o hipopneas
centrales es> 50 por ciento del número total de apneas e hipopneas; y no
hay evidencia de que Cheyne-Stokes respire.

• El paciente informa de somnolencia, despertar con falta de aliento,

ronquidos, apneas presenciadas o insomnio (dificultad para iniciar o
mantener el sueño, despertarse con frecuencia o sueño no reparador).

• No hay evidencia de hipoventilación diurna o nocturna.

• El trastorno no se explica mejor por otro trastorno actual del sueño,

trastorno médico o neurológico, uso de medicamentos o trastorno por uso
de sustancias.
 Criterios diagnósticos
La ASC con respiración de Cheyne-Stokes requiere los
siguientes cuatro hallazgos:
• PSG revela ≥5 apneas centrales y / o hipopneas centrales por hora de
sueño; hay al menos tres apneas centrales y / o hipopneas centrales
consecutivas separadas por crescendo-decrescendo, con una duración del
ciclo de al menos 40 segundos (es decir, patrón de respiración de Cheyne-
Stokes) ; y el número de apneas centrales y / o hipopneas centrales es> 50
por ciento del número total de apneas e hipopneas.

• El paciente informa de somnolencia, despertar con falta de aliento,

ronquidos, apneas presenciadas o insomnio (dificultad para iniciar o
mantener el sueño, despertarse con frecuencia o sueño no reparador).

• El patrón de respiración está asociado con fibrilación / aleteo

auricular, insuficiencia cardíaca congestiva o un trastorno neurológico.

• El trastorno no se explica mejor por otro trastorno del sueño actual, el uso de
medicamentos (por ejemplo, opioides) o el trastorno por uso de sustancias.
 Criterios diagnósticos
La ASC debido a la respiración periódica a gran altitud requiere los
siguientes cuatro hallazgos:

• Ascenso reciente a una gran altitud (por lo general, al menos 2500

metros, aunque algunas personas pueden mostrar el trastorno en
altitudes tan bajas como 1500 metros).

• El paciente informa de somnolencia, despertar con falta de aliento,

ronquidos, apneas presenciadas o insomnio (dificultad para iniciar o
mantener el sueño, despertarse con frecuencia o sueño no reparador).

• Los síntomas son atribuibles clínicamente a la respiración periódica a

gran altitud o PSG, si se realizan, revelan apneas centrales o hipopneas
recurrentes principalmente durante el sueño de movimientos oculares
no rápidos (NREM) a una frecuencia de ≥5 por hora.

• El trastorno no se explica mejor por otro trastorno actual del sueño,

trastorno médico o neurológico, uso de medicamentos (por ejemplo,
narcóticos) o trastorno por uso de sustancias.
 Criterios diagnósticos
ASC debido a un medicamento o sustancia requiere los siguientes
cuatro hallazgos:

• El paciente está tomando un opioide u otro depresor respiratorio

• El paciente informa de somnolencia, despertar con falta de

aliento, ronquidos, apneas presenciadas o insomnio (dificultad
para iniciar o mantener el sueño, despertarse con frecuencia o
sueño no reparador).

• PSG revela ≥5 apneas centrales y / o hipopneas centrales por

hora de sueño; el número de apneas centrales y / o hipopneas
centrales es> 50 por ciento del número total de apneas e
hipopneas; y no hay evidencia de que Cheyne-Stokes respire.

• El trastorno no se explica mejor por otro trastorno del sueño

actual.
 MANEJO
En los pacientes debe evaluarse primero la severidad de la CSA
• En pacientes con síntomas leves y secuelas, el tratamiento inicial
puede dirigirse a optimizar la afección subyacente que la causa(p.
Ej., Insuficiencia cardíaca). Si la CSA persiste a pesar de dicha
terapia, o si no se espera que la afección mejore con terapia
adicional, las terapias específicas de CSA (p. Ej., Terapia de presión
positiva en las vías respiratorias) están indicadas en un intento por
mejorar los síntomas.
• En pacientes con consecuencias graves de CSA (p. Ej., Desaturación
de oxihemoglobina grave prolongada que precipita isquemia
miocárdica, arritmias nocturnas), la terapia específica de CSA se
inicia típicamente al mismo tiempo que se intenta tratar u optimizar
la afección médica subyacente.
 MANEJO
• La presión de las vías respiratorias positiva
continua (CPAP) es la terapia de primera línea
preferida para los pacientes sintomáticos con CSA
hiperventilación-relacionada.
• Dependiendo del paciente se puede regular la
titulación de oxigeno administrada
• El uso de fármacos solo esta indicado en
pacientes que no se beneficien o toleren el
tratamiento con CPAP; se hace uso de la
acetazolamida, pero aun esta en estudio.
 Las CONVULSIONES son episodios de
disfunción cerebral secundarios a actividad
eléctrica cerebral anormal.
 Las convulsiones son una vía final común
de una gran variedad de padecimientos
del SNC.
 Accesos de movimientos involuntarios, más
o menos violentos.
 Sin embargo, no todos los pacientes con
lesiones cerebrales desarrollaran epilepsia.
 No todos los pacientes con un cuadro
convulsivo desarrollará epilepsia.
 La EPILEPSIA se define como una enfermedad
neurológica heterogénea, caracterizada por
la recurrencia de crisis epilépticas, en ausencia
de lesión cerebral aguda.
 La epilepsia es una afección crónica de
etiología diversa, caracterizada por crisis
recurrentes debidas a una descarga excesiva
de las neuronas cerebrales (crisis epilépticas),
asociadas eventualmente con diversas
manifestaciones clínicas o paraclínicas. Sólo la
repetición o recurrencia de las crisis hace que
se considere epiléptico a un paciente.
 Se define como CRISIS EPILÉPTICA a
aquella crisis cerebral que resulta de una
descarga neuronal excesiva.
 El SÍNDROME EPILÉPTICO, se caracteriza
por un conjunto de síntomas y signos
que habitualmente ocurren juntos, entre
los que se incluyen el tipo de crisis,
etiología de los factores precipitantes,
edad de inicio, severidad, cronicidad,
etc.
La definición de epilepsia establece unos límites :
 No se considera epilepsia a las crisis epilepticas que
acompañan a procesos cerebrales agudos (tóxicos,
metabólicos, infecciosos) aunque éstas sean
convulsivas.
 No puede establecerse el diagnóstico de epilepsia
ante crisis aisladas ya que, aunque con alguna
similitud, la etiopatogenia y la historia natural de las
mismas difieren de las de la epilepsia.
 No se considera epilepsia a diversas crisis recurrentes,
incluso de morfología similar, pero con mecanismos
diferentes, como los espasmos del sollozo, síncopes,
narcolepsia, etc
 Los signos y síntomas clínicos de las crisis
epilepticas dependen de la ubicación
de las descargas epilépticas en la
corteza cerebral y la extensión y el
patrón de propagación de la descarga
epiléptica en el cerebro.
 Una característica clave de las crisis
epilépticas es su naturaleza
estereotípica.
Las preguntas que ayudan a aclarar el tipo de crisis incluyen
las siguientes:
 ¿Se notó alguna advertencia antes de la crisis? Si es así,
¿qué tipo de advertencia ocurrió?
 ¿Qué hizo el paciente durante el crisis?
 ¿Fue capaz el paciente de relacionarse con el ambiente
durante la crisis y / o el paciente recuerda la crisis?
 ¿Cómo se sintió el paciente después de la crisis?
 ¿Cuánto tiempo le tomó al paciente volver a la condición
basal?
 ¿Cuánto duró la crisis ?
 ¿Con qué frecuencia ocurren las crisis?
 ¿Hay algún precipitante asociado con las crisis?
 ¿Ha mostrado el paciente alguna respuesta a la terapia?
 Incidencia de la epilepsia:
› 50-100/100 000
 Las tasas son mayores en los niños y ancianos.
 El 75% de las crisis aparecen antes de los 20
años.
 Prevalencia de la epilepsia:
› 4-8/1000
› Es mayor en paises en desarrollo.
› Es ligeramente mayor en varones.
 La epilepsia en los paises en vías de desarrollo
tiene una prevalencia mayor casi 2:1 con
respecto a los países industrializados.
 La EPILEPTOGENESIS se define como el
proceso por el cual una región del
cerebro con el tiempo, se hace
hiperexcitable y desarrolla la capacidad
para generar convulsiones.
 Algunas regiones cerebrales como el
hipocampo, corteza entorrinal y
amigdala parecen ser mas vulnerables a
los procesos epileptogenicos.
 La recurrencia luego de una crisis no
febril varia del 30-80% → 50%
 Son factores de recurrencia:
› Etiologia identificable
› Presencia de crisis parciales
› Descargas en el EEG
Clasificación de las epilepsias y síndromes
epilépticos
ILAE,1989
 CONVULSIONES DEL LOBULO TEMPORAL
› La mayoría de las crisis focales son del lóbulo
temporal.
› Inician con un “aura”- sensación de ascenso
epigastrico →temor.
› Automatismos orales (chupeteo), manuales
(palmear)
› Adopción de posturas distónicas sutiles de una
extremidad
› Luego de la crisis puede referir fatiga, confusión o
dificultad para hablar o comprender por minutos.
› EEG: normal, reducción de la velocidad focal o
descargas epileptiformes.
 CRISIS DEL LOBULO FRONTAL
› Segundo lugar en frecuencia.
› Típicamente impresionantes, manifestaciones
motoras importantes.
› Surgen al dormir y son de 15-45 seg de duración
› Vocalizaciones fuertes, estremecimiento de las
extremidades, cefaloversion a un lado, “movimiento
del ciclista”
› Convulsiones jacksonianas (corteza motora primaria)
› “posición del esgrimista” (corteza motora
suplementaria)
› EEG normal o focal. Muchos artefactos musculares.
 CRISIS DEL LOBULO OCCIPITAL
› Cambios visuales repentinos
› Ve mal luces y colores (corteza primaria)
› Figuras complejas, escenas detalladas u
alucinaciones visuales estereotipadas
› Manifestaciones motoras sutiles
generalmente.
 CRISIS DEL LOBULO PARIETAL
› Poco frecuente.
› Parestesias del hemicuerpo contralateral
› Es raro el dolor.
 CONVULSIONES TONICO-CLONICAS
GENERALIZADAS
› Son menos frecuentes pero impresionantes
› Afecta a ambos hemisferios desde su aparición
› Perdida repentina de conciencia
› “un grito intenso”
› Contracciones tónicas de extremidades → caídas →
movimientos clónicos.
› Duración variable, en general 2 min
› Incontinencia de esfínteres, lesión lingual.
› Confusión postictal.
› EEG interictal: normal o puntas con onda lenta
generalizada, ondas agudas generalizadas.
 CRISIS DE AUSENCIA
› Cambios súbitos del comportamiento.
› Mirada fija y apatía durante 10-20 seg
› Puede haber un “flutter” ocular.
› No hay confusión post ictal
› Por lo sutil de su presentación son
subdiagnosticados.
› Las crisis de ausencia típicas pueden ser
provocadas por la hiperventilación por 2-3 min
› EEG: punta onda lenta de 3 Hz
 CRISIS MIOCLONICAS
› Breves, repentinas y muy rápidas.
› Solas o repetidas veces
› Afectan a todo el cuerpo o una parte
› Por lo general no hay pérdida del al
conciencia
› Si la mioclonia afecta a todo el cuerpo→
caidas
› EEG: puntas, polipuntas con ondas lentas
generalizadas.
 CRISIS TONICAS
› Pérdida de conciencia repentina
› Postura rígida generalizada por 10-20 seg
› Rápida recuperación de la conciencia
› Cefalo/oculoversión a un lado.
› Poco común, se asocian a otros tipos de
crisis
 CRISIS ATÓNICAS O ASTÁTICAS
› Poco frecuentes
› En pacientes con retraso mental
› Acompañan a menudo a otros tipos de crisis
› Pérdida repentina del estado de conciencia
y del tono postural→ caída estrepitosa
› EEG: puntas generalizadas o multifocales o
puntas con onda lenta
 Pertenece a las llamadas epilepsias
catastróficas de la infancia y se caracteriza
por la presencia de la triada:
1. espasmos infantiles
2. deterioro del desarrollo psicomotor
3. trazado electroencefalográfico que muestra
anormalidades paroxismales profundas y
difusas (hipsarritmia).
 La edad de inicio más frecuente es entre
los 4 a 6 meses y antes de los 12 meses
hasta en un 90% de casos
 Los espasmos infantiles incluyen
movimientos musculares bruscos de
flexión, extensión o mixtos (flexión-
extensión); estos movimiento son
predominantemente proximales y
troncales, los cuales son usualmente más
sostenidos que una mioclonía.
 Se caracteriza por la triada:
1. retardo mental
2. múltiples tipos de crisis generalizadas,
incluyendo especialmente las ausencias
atípicas, crisis tónicas y atónicas
3. un trazado electroencefalográfico que
muestra punta-onda lenta difusa.
 La edad de inicio es entre los 2 y 8 años
de edad en la mayoría de los casos
 El EEG interictal típico consiste en
descargas generalizadas y/o focales de
complejos lentos de punta onda o
polipuntas onda lenta (1 a 2.5 Hz),
algunos veces activados por el sueño y
con trazado de fondo lento
 Recién nacido

› Encefalopatía hipóxico isquémico

› Traumatismos, hemorragia intracraneal
› Metabólicas (hipoglicemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia, hiper o hiponatremia)
› Infecciosas: meningitis.
› Abstinencia de fármacos
› Convulsiones idiopáticas benignas
› Malformaciones de SNC
› Ictericia nuclear
› Errores innatos del metabolismo
› Epilepsias
ENCEFALO MALACIA NECROSIS FOCAL
MULTIQUISTICA
MEC E.coli MEC Estreptococo grupo
B
LISENCEFALIA PAQUIGIRIA
ESQUISENCEFALIA DOBLE CORTEX
 Metabólicas: hipocalcemia, hipoglicemia , deshidrataciones
 Convulsiones febriles
 Intoxicaciones
 Post - vacunales
 Meningoencefalitis
 Infecciones TORCH
 Epilepsias: síndrome de West, mioclónica, focales
 Hipertensión endocraneal
 Traumatismos
 Realce cortical bilateral Lactante de 10 meses, MEC
(Lactante
H. influenzae
de 5 meses MEC, H.Influenzae)
CITOMEGALOVIRUS TOXOPLASMOSIS
› Convulsiones febriles
› Epilepsias: focales, mío clónicas, Síndrome de
Lennox-Gastaut, Ausencias, gran mal
› Intoxicaciones
› Meningoencefalitis
› Traumatismos
› Tumores cerebrales
› Enfermedades Neurodegenerativa
› Metabólicas
ACIDURIA GLUTARICA TIPO I
ESCLEROSIS TUBEROSA
ANGIOMATOSIS ENCEFALOTRIGEMINAL
 Epilepsias: focales, gran mal, ausencias,
mioclonicas,
 Traumatismos
 Intoxicaciones
 Infecciones del SNC (tuberculosis,
neurocisticercosis)
 Tumores
 Hemorragias
NEUROCISTICERCOSIS
NEUROCISTICERCOSIS
TUMOR CEREBRAL
 Hipoglicemia
 Uremia
 Hipocalcemia
 Intoxicación acuosa
 Coma hepático
 Porfiria
 Están involucrados factores genéticos y
adquiridos
 Hay tres categorias etiológicas:
› Idiopáticas
› Critogenéticas
› Sintomáticas
 En el grupo de las epilepsias idiopaticas,
los factores genéticos juegan un papel
muy importante (un solo gen o
poligénica)
1. Malformaciones del desarrollo cortical
2. Patologia perinatal
3. INFECCIONES: NCC
4. Tumores
5. EVC
6. MAV cerebrales
7. TEC
8. Cirugía intracraneana
9. Esclerosis del hipocampo
10. Otras: facomatosis, degenerativas, EM, etc
 Medicamentos asociados con las convulsiones.
Categoría Ejemplos
Analgésicos Opioides (por ejemplo, meperidina, tramadol)
Busulfan
Clorambucil
Citarabina
Doxorubicina
Etopósido
Fluorouracilo
¶
Drogas anticancerígenas Interferón alfa
Metotrexato
Mitoxantrona
Nelarabine
Medicamentos a base de platino (p. Ej., Cisplatino)
Vinblastina
Vincristina
Carbapenems (por ejemplo, imipenem)
Cefalosporinas (cuarta generación).
Δ
Antimicrobianos Fluoroquinolonas (p. Ej., Ciprofloxacina)
◊
Isoniazida
Penicilinas
Potencialmente cualquier agente antidiabético que pueda causar
Agentes hipoglucemiantes
hipoglucemia.
Azatioprina
Ciclosporina
Inmunosupresores
Micofenolato
Tacrolimus
§
Antipsicóticos
Atomoxetina
Bupropion
Buspirona
Litio
Medicamentos psiquiatricos ¥
Inhibidores de la monoaminooxidasa
‡
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
‡
Inhibidores de la recaptación de norepinefrina serotonina
Moduladores de serotonina
Antidepresivos tricíclicos (p. Ej., Amoxapina, clomipramina, maprotilina)

Aminofilina
Drogas pulmonares
Teofilina
Anfetaminas
Estimulantes
Metilfenidato
Anorexiantes (p. Ej., Dietilpropión, fentermina, ayudas para la dieta sin receta)
Simpaticomiméticos y descongestionantes. Fenilefrina
Pseudoefedrina
 Causas habituales de confusión entre estas situaciones son:
› Historia clínica insuficiente o imposible de obtener
› Movimientos clónicos o la incontinencia que pueden acompañar
al síncope o a las crisis psicógenas
› Enfasis exagerado sobre los antecedentes familiares de
epilepsia o una historia de crisis febriles
› Sobrevaloración de anormalidades electroencefalográficas
menores o de variantes específicas de la edad.
 Episodios con pérdida de conciencia
 Síncope
 Cardiogénico
 Hipovolémico
 Hipotensivo
 Reflejo
 Cerebrovascular
 Metabólico
 Psicógeno (pseudocrisis, etc)
 Migraña basilar
 Episodios sin pérdida de conciencia
 Trastornos del movimiento
 Distonía, corea, atetosis, temblor, discinesias,
mioclonías, etc
 Migraña con aura
 Vértigo
 Procesos cerebrovasculares
 Accidente isquémico transitorio
 Amnesia global transitoria
 Episodios sin pérdida de conciencia
 Trastorno del sueño
 Narcolepsia
 Cataplejía, parálisis del sueño, etc
 Trastorno de conducta del sueño REM
 Sonambulismo
 Terrores nocturnos
 Despertares paroxísticos
 Enfermedades psiquiátricas
 Pseudocrisis, ataque de pánico, manía, alucinaciones,
delirios, simulación, etc.
 Trastornos metabólicos y endocrinos
 Esclerosis múltiple
CARACTERISTICAS CRISIS EPILEPTICA SINCOPE
Factor precipitante Inusual Comúnmente Causal
Emocional
Circunstancias Cualquiera Usualmente de pie
Situación de Stress
Inicio Usualmente abrupta Puede ser gradual
Puede haber una corta aura Sentir fatiga, nausea, nublamiento
de la visión, sudor
Fenómeno motor A menudo tónico ò tónico Usualmente fláccido
clónico, a predominio Sin movimientos
clónico A veces espasmo tónico corto

Color de piel Puede ser pálida o Pálida

encendida o morada
Respiración Estertor, espuma Superficial, lenta
Incontinencia Común Raro
Mordedura lengua Común Raro
Vomito Inusual A menudo
Lesiones Común Raro
Post Ictal Somnolencia, confusión, Usualmente nada
sueño
Duración de la perdida de A menudo minutos Usualmente segundos
conciencia
CARACTERISTICAS CRISIS EPILÉPTICA CRISIS PSICOGENICA
Factor precipitante Usualmente ninguno A menudo componente
Emocional
Circunstancias:
En sueño Común Raro
Cuando esta solo Común Poco común
Pródromo Raro Común
Inicio Usualmente abrupto Puede ser gradual
A veces aura corta Síntomas emocionales
Se incrementan
Grito al inicio Común Inusual
Vocalización Durante el automatismo Durante la crisis
Fenómeno motor Usualmente fase tónica y Tónica o clónica
clónica Contracción pélvica
Movimiento Pseudo clónico

Injuria Común Raro

Incontinencia Común Inusual
Mordedura de lengua Común Raro
Conciencia Perdida total en crisis Variable
convulsiva Puede comunicarse durante
el ataque
Duración de convulsión Usualmente corta Puede ser prolongada
Termino del ataque Común la confusión Confusión inusual
Somnolencia y sueño
 Migraña Epilepsia
Historia familiar 80-90% 10-20%

Duración 30’ a 5 hrs Segundos a 20’

Compromiso de
conciencia Raro Frecuente
Comienzo Gradual Brusco

Cefalea Dominante Rara

Vómitos Frecuente Ocasional

Sueño Post Ictal Ocasional Frecuente

Aura:
Visual Más prolongada Breve
Sensitiva > Bilaterales > Unilaterales
Visceral Frecuente Ocasional

Fenómenos Palidez, rubefacción, Relajación de

vasomotores u otros dolor abdominal esfínteres,
sudoración, cianosis.
 El diagnóstico definitivo de las epilepsias
debe realizarlo el
neurólogo.(Recomendación C)

 El neurólogo debe obtener una historia

detallada del paciente y de por lo
menos un testigo directo y fidedigno,
cada vez que ello sea posible, para
poder precisar su diagnóstico.
(Recomendación C).
 El EEG ayuda en el diagnóstico y
clasificación de las epilepsias.
 Sin embargo, es esencial conocer el
alcance y las limitaciones de esta
prueba, así como realizarla en las
condiciones técnicas adecuadas, junto
con una evaluación correcta de la
misma que evite las
sobreinterpretaciones que conllevan
falsos diagnósticos.
 Registros de 16 canales utilizando un mínimo de 21 electrodos
 Sistema 10-20.
 Montajes referenciales y bipolares con disposición longitudinal y
transversal.
 Pueden necesitarse electrodos suplementarios que registren actividad
originada en la región temporal anterior.
 Los parámetros de sensibilidad y filtros de alta y baja frecuencia se
utilizan siguiendo criterios internacionales.
 La velocidad normal de registro debe ser 15-30 mm/s.
 La duración mínima del registro es de 30 minutos libres de artefactos.
 Los procedimientos de activación mínimos son la hiperventilación
durante tres minutos, tras los que se requieren dos minutos de post-
hiperventilación para la vuelta a una fase de reposo.
 La fotoestimulación consiste en pulsos de luz intermitente de diez
segundos de duración a distintas frecuencias (1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16,
18, 20, 60, 50, 40, 30, 25).
 En algunas epilepsias conviene repetir
alguno de estos procedimientos; tal es el
caso de las ausencias, la
hiperventilación y las epilepsias
fotoinducidas con la ELI.
 Otras veces será recomendable el
registro de sueño, hasta llegar a sueño
lento, o el EEG tras deprivación de
sueño.
 El EEG debe realizarse solamente como
apoyo diagnóstico de la
epilepsia.(Recomendación C).
 Después de una primera crisis espontánea,
la actividad epiléptica en el EEG puede
usarse para evaluar los riesgos de
recurrencia de crisis. (Recomendación B)
 En los pacientes que requieran un EEG, se
recomienda realizarlo lo antes posible
después de una crisis. (Recomendación de
expertos)
 Debido a la existencia de falsos
positivos o negativos, el EEG debe
solicitarse para fundamentar el
diagnóstico sindromico, documentar la
localización de la actividad
epileptiforme o para evaluar el riesgo de
recurrencia. (Recomendación C).
 Puede ser necesario realizar EEG
repetidos cuando el diagnóstico de
epilepsia no es claro.
 Si el EEG Standard no ha contribuido al
diagnóstico o a la clasificación, debe
ordenarse un EEG post privación de
sueño. (Recomendación C)
 Un registro de larga duración, con video
simultáneo, puede contribuir al estudio de
pacientes que siguen presentando dificultades
diagnósticas después de la evaluación clínica
y el EEG standard. (Recomendación C).
 La hiperventilación y la fotoestimulación
intermitente deben ser parte de una
evaluación EEG Standard. La familia del niño o
cuidadores deben estar en conocimiento de
que estas técnicas de activación pueden
provocar crisis y tienen derecho a rechazarlo.
(Recomendación de expertos)
 Luego de una primera crisis, es necesario realizar
estudios de sangre de rutina para identificar causas
metabólicas comunes de crisis, tales cómo
anormalidades de electrolitos, glucosa, calcio,
magnesio, enfermedades hepáticas o renales.
 A veces se justifica pesquisar tóxicos. Se requiere
punción lumbar si se sospecha meningitis o
encefalitis. (Recomendación de expertos)
 En caso de duda diagnóstica debe solicitarse un
Electrocardiograma. (Recomendación de expertos)
 Debe considerarse evaluación neuropsicológica en
niños con epilepsia y problemas de aprendizaje o
disfunción cognitiva, particularmente con problemas
de lenguaje o memoria. (Recomendación D)
 La resonancia magnética cerebral es el
estudio por imágenes de elección en
pacientes con epilepsia y es
particularmente útil en quienes, la historia,
el examen neurológico o el EEG, sugieren
origen focal de sus crisis, en quienes las
crisis persisten a pesar de un fármaco de
primera línea correctamente realizado y
en aquellos niños con inicio de las crisis
antes de los 2 años de edad.
(Recomendación C)
 La TEM cerebral es útil en la evaluación de
urgencia de crisis o cuando la Resonancia
Magnética Cerebral está contraindicada.
(Recomendación C)
 No se necesitan neuroimágenes como
examen de rutina, cuando se tiene un
diagnóstico confiable de epilepsia
generalizada idiopática y si hay respuesta
rápida y completa a los medicamentos
antiepilépticos de primera línea.
(Recomendación C)
 El tratamiento farmacológico para la
epilepsia se debe iniciar una vez
confirmado el diagnóstico y luego de la
ocurrencia de 2 ó más crisis epilépticas
espontáneas. (Recomendación A)
 De manera excepcional, existe la indicación
de iniciar el tratamiento en la ocurrencia de
una primera crisis de epilepsia generalizada.
(Recomendación B) cuando:
› El paciente tiene una historia previa de mioclonias,
ausencias o crisis parciales.
› El EEG muestra alteraciones inequívocas de
descargas epilépticas.
› El niño tiene lesiones o malformaciones congénitas
de la corteza cerebral.
› El médico o el niño y su familia considera
inaceptable el riesgo de tener recurrencia de crisis.
› Existe déficit neurológico en el examen físico.
 El fármaco debe ser seleccionado de acuerdo al
tipo de síndrome, tipo de crisis, comorbilidad del
paciente y comedicación que reciba.
(Recomendación A)
 En pacientes recién diagnosticados con crisis
parciales y crisis tónico clónicas generalizadas, se
usan fármacos de primera línea como la
carbamazepina (CBZ), fenitoína (FT) y el acido
valproico (AVP). Se consideran fármacos de
segunda línea el fenobarbital (FB), clonazepam y
clobazam.
 Si no se logra control de crisis en monoterapia,
agregar AVP a la CBZ o a la FT, o agregar FT o CBZ al
AVP. (Recomendación B)
 Los nuevos fármacos antiepilépticos como
Gabapentina (GBP), Lamotrigina, Topiramato,
Levetiracetam (LEV) y Oxcarbazepina (OXC),
se recomiendan como terapia de asociación
cuando el paciente no ha obtenido respuesta
satisfactoria a los fármacos de primera y/o de
segunda línea en monoterapia o terapias
asociadas, o bien, cuando el paciente ha
presentado un perfil de efectos secundarios
intolerables a estos fármacos iniciales. Según el
tipo de crisis será el fármaco indicado.
(Recomendación A)
 La mayoría de los niños tienen un buen
pronóstico; 65 a 70% de ellos lograrán
quedar libres de crisis después de un
período de al menos 1 – 2 años de
tratamiento con monoterapia.
(Recomendación D).
 Indicación de Medición de Niveles
Plasmáticos de fármacos antiepilépticos:
 Se deben solicitar niveles en sangre de
fármacos antiepilépticos cuando:
› Se sospeche de una mala adherencia
terapéutica en los fármacos prescritos.
› Se sospeche toxicidad farmacológica.
› Necesidad de ajustar la dosis del fármaco.
› Interacciones con otros fármacos.
› En condiciones especificas, como un status
epilépticos, embarazo y/o comorbilidad médica
severa. (Recomendación D)
 Estudio al inicio del tratamiento con
hemograma, pruebas hepáticas,
electrolitos plasmáticos, creatinina.
(Recomendación de expertos).
 Previo a una cirugía en pacientes que
estén tomando ácido valproico con
estudios de coagulación, amonemia,
pruebas hepáticas y recuento de
plaquetas. (Recomendación de
expertos).
 Derivar a Especialidad
Sospecha de ¿se sospechan otros que corresponda
crisis epiléptica trastornos paroxísticos
y/o epilepsia no epilépticos? Crisis
convulsiva

SÍ
Crisis provocada ¿tiene desencadenante?
NO
Evaluar con
- ex.neurológico
Crisis espontánea Primera crisis - EEG
Considerar: - TAC cerebro
- alcohol
- traumatismos
- convulsión febril
Crisis
recurrentes Epilepsia anormal
- infecciones SNC normal
- intoxicaciones
Evaluar con
-Ex.neurológico
- EEG Epilepsia
- Neuroimagen
Tratamiento agudo
del desencadenante Pronóstico No tratar
Clasificación de
Observar
crisis y Sindromes
Tratamiento epilépticos
 Permitir que la persona pueda tener una vida
normal o la mejor calidad de vida posible

 El uso de medicación a largo plazo es una

consideración secundaria al enunciado anterior
• Mantener la funcionalidad del paciente

• Proteger la calidad de vida del paciente y su

familia

• Reducir el riesgo de mortalidad

METAS DEL TRATAMIENTO DE LA
EPILEPSIA
1.- Eliminar crisis.

2.- Prevención de :
- crisis epilépticas
- consecuencias de las crisis

3.- Alcanzar estas metas con :

- menor toxicidad a drogas
- menor daño quirúrgico
- menor costo económico
 ¿ CUANDO TRATAR ?

CONSIDERAR :

• Frecuencia de crisis.

• Severidad de las crisis.

• Circunstancias en que ocurren las crisis.

• Presencia de factores precipitantes.

 ¿ COMO TRATAR ?

• Manejo del ambiente.

• Manejo de factores precipitantes de crisis.
• Fármacos antiepilépticos.
• Tratamiento de patologías asociadas.
• Tratamiento quirúrgico.
• Otras terapias alternativas.
 FARMACO ANTIEPILEPTICO (FAE)
• Un medicamento que disminuye la frecuencia
y severidad de las crisis en personas con
epilepsia.

• Trata los síntomas de las crisis, no la condición

epiléptica de base.

• El resultado esperado es maximizar la calidad

de vida del paciente con los menores efectos
adversos posibles.
 FARMACOS ANTIEPILEPTICOS

Destinados a:

• Suprimir la descarga cerebral anormal.

• Impedir la propagación de la descarga

desde su foco de origen
 TARGETS DE FAE
 Na+ PHT, CBZ, OXC, LTG,
GBP

 GABA BZ, VGB, TGB

 Ca2+ Tipo T ESM

Ca2+ Tipo N LVT

 K+ Retigabina
 GABA  Glu PB, PRM

 Na+,  Ca2+ T-Type ZNS

 Na+ [ Ca2+ T-Type] VPA

 Na+  GABA  Glu FBM,TPM

 70-80 % de los pacientes tienen un buen

control de crisis con el primer antiepiléptico.

 15-20 % refieren efectos secundarios que van a

determinar un cambio en la medicación

 Los pacientes permanecerán en la terapia inicial o la

segunda por varios años

 El médico debe tratar de seleccionar el FAE mejor

tolerado, con el potencial más bajo de daño, y la menor

probabilidad de afectar negativamente la calidad de la

vida.
- 47% sin crisis con un fármaco en monoterapia
- 13% sin crisis con 2° fármaco en monoterapia.
- 4% libres con terapia bi o tri asociada.
- 36% de los pacientes persisten con a lo menos una crisis por año.
 Mejora calidad de vida
 Previene lesiones secundarias
 Permite reinserción social del paciente
 Disminuye estigma social
 Al estar controlado la persona con epilepsia es
capaz de llevar una vida normal
 Efectos secundarios
 Riesgos en algunas condiciones (embarazo,
o enfermedades sistémicas)
 Costos
 En algunos casos muy severos no hay
impacto en calidad de vida
 Depende de un diagnóstico adecuado que
permita escoger un medicamento adecuado
para cada paciente.
 Cada síndrome epiléptico tiene respuesta
diferente a cada FAE
 Principal causa de falla terapéutica es por
diagnóstico inadecuado
 Crisis parciales simples

 Crisis parciales complejas

 Crisis parciales con generalización

secundaria
 E. del lóbulo frontal
 E. del lóbulo temporal:
› Esclerosis temporal mesial
› Neocortical

 E. del lóbulo parietal

 E. del lóbulo occipital
 Epilepsia benigna rolándica

 Epilepsia benigna occipital

FAE tradicionales de primera 1ra
elección(primera línea) :
› Carbamazepina
› Difenilhidanotina
› Acido Valproico
FAE tradicionales de primera 2da
elección(segunda línea) :
› Clonazepam
› Clobazam
20-30% de pacientes tienen crisis intratables o

no controladas o presentan efectos

secundarios adversos significativos

secundarios a la medicación.
-Nuevos FAE:
Oxcarbazepina
Gabapentina
Lamotrigina
Topiramato Tiagabina
Vigabatrina
Levetiracetam
Niños: Oxcarbazepina, Carbamazepina,
Acido Valproico
Obesos o con preocupación por peso:
Carbamazepina, Oxcarbazepina,
Fenitoina, Topiramato, Lamotrigina.
Migraña: VPA TPM y LTG
Bloqueo AV: Acido Valproico, Lamotrigina
Bipolar: Carbamazepina, Oxcarbazepina,
Valpróico, Lamotrigina.
Fondo alérgico: Gabapentin
Neuropatíasasociadas: Oxcarbazepina,
Carbamazepina, Gabapentin
 Ausencias
 Mioclónicas
 Crisis tónico-clónicas
 Clónicas
 Atónicas
 Tónicas
 Ausencias de la infancia
 Ausencias juveniles
 Epilepsia mioclónica juvenil
 Epilepsia tónico-clónica del
despertar
 Cualquier crisis: Acido Valproico, Lamotrigina
 Tónico-clónicas: Carbamazepina
Fenitoina
Oxcarbazepina
 Ausencias: Etosuccimida
 Espasmos infantiles: ACTH, Vigabatrina.
• Sindromes Generalizados :
- Primera Línea:
Acido Valproico
Ethosuximida (sólo crisis de ausencia)

- Segunda línea:
Clonazepam / Clobazam
Nuevos FAE:
Lamotrigina
Topiramato
Levetiracetam
 CBZ: aumenta mioclonías

 FNT: aumenta ausencias

 FNB: efectos cognoscitivos que pueden ser

muy severos en niños
 FAE No cambia la historia natural de la
enfermedad

 Recordar siempre que los medicamentos no

curan la epilepsia

 Siempre pensar en riesgo/beneficio

Algunas drogas antiepilépticas de 2ª línea
• Vigabatrina •ACTH
• Gabapentina •Tiagabina
• Lamotrigina •Zonisamina
• Oxcarbazepina •Pregabalina
• Felbamato •Prednisona
• Topiramato • Otras
• Levetiracetam

Cuando han fracasado 2 monoterapias bien efectuadas

con drogas de 1ª línea, las posibilidades estadísticas
de lograr control de las crisis al agregar una droga de
2ª línea son de alrededor de 4 %
 Menos efectos secundarios

 Menor interacción medicamentosa

 Efectividad en algunas epilepsias refractarias

 No requieren niveles séricos

 AED Eventos Adversos Serios Eventos Adversos
No Serios
Gabapentina ninguno Aumento de peso,
edema periférico,
cambios del
comportamiento*
Lamotrigina Rash, incluye Steven Johnson Tics* e insomnio
y necrolisis epidermica tóxica
(riesgo creciente para niños,
también más común con uso
concomitante de Valproato y
reducido con la titulación
lenta); reacciones de
hipersensitibilidad, incluye
riesgo de falla hepática y renal
y artritis
 AED Eventos Adversos Serios Eventos Adversos
No Serios
Levetiracetam Ninguno Irritabilidad/cambio
en comportamiento
Oxcarbazepina Hiponatremia (más común Ninguno
en ancianos), rash
Tiagabina Estupor Debilidad

Topiramato Nefrolitiasis, glaucoma de Acidosis metabólica,

angulo abiero, hipohidrosis Perdida de peso,
(más en niños) disfunción lenguaje
Zonisamida Rash, Calculos renales, Irritabilidad,
hipohidrosis (más en Fotosensibilidad,
niños) Perdida de peso
 En general, si ocurren síntomas sugerentes de
hiponatremia durante el tratamiento con
Oxcarbazepina, debe considerarse valorar el
nivel de sodio sérico.

 La restricción de líquidos es una medida a

seguir.
Crisis NICE AAN* ILAE
epilépticas

Inicio parcial CBZ GBP, LTG, CBZ, PHT

TPM, OXC

Inicio VPA
generalizado

Ausencia LTG

*AAN assessed only newer generation

Crisis NICE AAN* ILAE SANAD
Inicio parcial CBZ GBP, CBZ, LTG
LTG, PHT
TPM,
OXC
Inicio VPA VPA
generalizado
Ausencia LTG

*AAN assessed only newer generation

 SUSPENSION
DE
MEDICAMENTOS ?
 60 al 75% de los pacientes sin crisis por 2 a
4 años se mantienen sin crisis al suspender
la medicación
 Riesgo de recaída: 25% al año y 29% a los 2
años
 Recurrencias tardías son raras
 La epilepsia sintomática tiene mayor riesgo
de recaer (RR 1.55 comparado con las
idiopáticas)
 Niños: 50% de los sintomáticos controlados
no tienen recurrencia al suspender el
tratamiento
 Edad de suspensión del tratamiento: no
tiene efecto
 Edad de inicio de la epilepsia:
› Inicio en la adolescencia: recurrencia más
elevada
› Recurrencia del 73% en los que inician crisis
después de los 12 años, 45% para menores
de 2 años y 26% entre 2 y 12 años
› Adultos: 28 – 66% RR 1.3
 Valor controvertido
 En general si es anormal hay mayor riesgo de
recurrencia
 Riesgo Relativo de recurrencia si el EEG es
anormal: 1.5 veces
 No es claro el tipo de patrón que eleva la
recurrencia
 Si el patrón es característico de un síndrome
específico marcará el pronóstico de acuerdo
a las características de este

 Cambios EEG desde el inicio de crisis son

pronósticos también en el momento de
suspender la medicación
 Cada síndrome tiene probabilidades de
recurrencia diferentes
 Ejemplo:
› Epilepsia Rolándica

› Epilepsia Mioclónica Juvenil

› Síndrome de Lennox Gastaut

 En general es muy difícil suspender
medicamento, ya que esto implica alto
riesgo de recurrencia
 Se pueden suspender una o varias
medicaciones, pero no se debe aspirar a
retiro completo
 Duración de la epilepsia
 Número de crisis (salvo si son más de 30)
 Medicación utilizada

NO MODIFICAN EL RIESGO DE RECAIDA

 En general se considera que dos y cinco años

sin crisis tomando el medicamento es suficiente

 Recurrencia es su mayoría ocurre en el primer

año

 Entre más tiempo se toma el medicamento hay

riesgos ligeramente menores

 Decisión conjunta con el paciente al exponer
riesgos y beneficios
 Advertir que si hay recurrencia no se
deteriora la condición de base
 Que el paciente se sienta apoyado.
 Tiempo prolongado sin crisis
 Niveles séricos bajos con control
 Respuesta rápida al tratamiento
 EEG normal
 Examen neurológico normal
 Epilepsia idiopática
 Síndrome favorable: epilepsias benignas de la
infancia
 Crisis múltiples antes de la remisión
 Uso de 2 o más medicamentos
 EEG anormal (descargas o lentificación)
 Examen neurológico anormal
 Retardo mental, epilepsia sintomática
 Síndromes no favorables: epilepsia mioclónica
juvenil, síndrome de Lennox-Gastaut
 Contraindicada interrupción brusca
 Reducción en 6 semanas vs 9 meses no
mostró cambios en recurrencias
 Barbitúricos y Benzodiazepinas son más
difíciles de retirar
 La epilepsia tiene en la mujer unas
implicaciones especiales.
 Se conoce la influencia que ejercen las
hormonales sexuales en la evolución de la
epilepsia
 Efectos tanto de la enfermedad como de
los fármacos antiepilépticos sobre la
fertilidad, la contracepción, el embarazo
 Consecuencias en el feto durante el
período intrauterino y la lactancia
 En algunas mujeres con epilepsia (del 10 al 39%), las
crisis tienden a acumularse en los momentos del
ciclo menstrual en que el índice
estrógenos/progesterona está elevado.
 Los estrógenos son proconvulsivantes, mientras que
la progesterona protege de las crisis (nivel de certeza
I)
 Si la frecuencia en estos períodos es el doble que en
el basal, se denomina epilepsia catamenial
 Tres patrones de aumento del número de crisis:
› perimenstrual (C1)
› durante la ovulación (C2)
› en la fase luteínica de ciclos patológicos (anovulatorios)
(C3)
 Si se sospechan ciclos patológicos, se deberán
realizar las siguientes comprobaciones:
› Estudiar las variaciones de la temperatura basal.
› Valorar las concentraciones de hormonas
esteroideas ováricas y de gonadotropinas y la
medición de la hormona LH, para comprobar la
ovulación.
 Se recomienda la colaboración de un
ginecólogo.
 Si se demuestra una clara influencia hormonal
sobre las crisis, existe una serie de medidas
puntuales.
 Aumentar la dosis de fármacos
antiepilépticos durante los períodos C1 y
C2.
 Emplear benzodiacepinas, especialmente
clobazam a dosis de 10-30 mg/día,
perimenstrual.
 Puede ser útil el diazepam por vía rectal
Acetazolamida 250 mg/día en períodos C1
y C2
 Terapia hormonal en casos de ciclos
patológicos con alteración de la fase lútea
(ginecólogo).
 Las mujeres que padecen epilepsia tienen cifras de
infertilidad y disfunción sexual algo más elevadas que la
población general (nivel de certeza II).
 La prevalencia del síndrome del ovario poliquístico es
mayor, y se eleva todavía más en el caso de ingerir
valproato sódico, fundamentalmente si el inicio es por
debajo de los 20 años (nivel de certeza I)
 Se debe preguntar de forma rutinaria a estas mujeres por
sus ciclos menstruales, fertilidad, ganancia excesiva de
peso, hirsutismo, galactorrea y alteraciones en las
relaciones sexuales (grado de recomendación C).
 En caso de detectarse otro tipo de anomalías, se valorará
la realización de determinaciones hormonales, ecografía
pélvica o neuroimagen hipofisaria (grado de
recomendación C).
 Los métodos contraceptivos no hormonales no están
contraindicados en la mujer con epilepsia (nivel de
certeza III)
 Si la mujer toma fármacos antiepilépticos inductores
enzimáticos (FNT, FNB, CBZ. OXC, PM y TPM), los
anticonceptivos orales deben contener un mínimo de 50
µg de etinilestradiol.
 Los implantes de levonogestrel no se recomiendan en
mujeres que tomen fármacos antiepilépticos inductores
enzimáticos.
 Los niveles plasmáticos de lamotrigina disminuyen con la
utilización conjunta de anticonceptivos orales, por lo que
se debe aumentar la dosis del fármaco antiepiléptico
 Los antiepilépticos no inductores enzimáticos no
interfieren con los anticonceptivos orales.
 El embarazo puede requerir la toma de decisiones
terapéuticas y suscita en la mujer numerosas
preguntas.
 Se puede considerar la retirada del tratamiento si la
mujer ha estado libre de crisis durante un período
entre dos y cinco años, ha tenido un único tipo de
crisis, presenta una exploración neurológica y un
cociente intelectual normales y el EEG se ha
normalizado durante el tratamiento.
 El riesgo de recidiva de crisis es mayor en los seis
primeros meses tras la retirada del tratamiento, por lo
que se deberá planificar el embarazo.
En caso de tratamiento durante el embarazo:
 El fármaco que debe utilizarse es aquél que mejor controle las crisis, con menores dosis
y efectos adversos en función del síndrome epiléptico y tipo de crisis de la paciente.
 Se prefiere la monoterapia.
 No hay en la actualidad evidencias suficientes que aconsejen el uso de un fármaco en
concreto.
 Los cambios de tratamiento durante el embarazo están desaconsejados.
 Se deben tener en cuenta los efectos teratógenos de los diferentes fármacos
antiepilépticos.
 Los hijos de madres con epilepsia en tratamiento tienen un riesgo mayor (del 4 al 6%)
que los de la población general (del 2 al 3%) de presentar anomalías fetales.
 La politerapia es una de las causas principales (grado de recomendación A)
 Se recomienda el uso complementario de ácido fólico antes de la concepción y
durante el embarazo, 5 mg/día
 Se debe administrar 1 mg de vitamina K por vía intramuscular en el momento del parto
a todos los niños nacidos de madres en tratamiento con fármacos antiepilépticos
inductores enzimáticos (grado de recomendación C).
 El embarazo de una paciente con epilepsia en tratamiento debe considerarse de alto
riesgo y ser controlado en consultas de embarazo patológico (grado de
recomendación A)
 NICE, plantea, siempre que sea posible, una
precaución específica para el uso del
valproato en mujeres que se quieran quedar
embarazadas
 Además de las malformaciones fetales,
también se presta atención a la posibilidad de
que la exposición a los fármacos
antiepilépticos durante la gestación pueda
tener, a medio plazo, efectos en el desarrollo
cognitivo del niño.
 La mayoría de las mujeres tendrán un
embarazo y un parto normales (nivel de
certeza II).
Perfiles de riesgo teratogénico de fármacos antiepilépticos.
 El uso de fármacos antiepilépticos no debe ser una razón
para prohibir o desaconsejar la lactancia.
 Facilitarla en las madres en tratamiento para la epilepsia
es cada vez más racional, si tenemos en cuenta la
creciente evidencia del beneficio que este tipo de
alimentación produce en los niños.
 Se ha descrito una reducción de la mortalidad, una
disminución de enfermedades infecciosas y un menor
riesgo de trastornos mediados inmunológicamente.
 La decisión deberá tomarse de forma individualizada, de
acuerdo con la madre, y teniendo en cuenta los
porcentajes de transmisión de los diferentes fármacos
antiepilépticos a la leche materna. Este índice de
transmisión guarda en cada antiepiléptico una relación
inversamente proporcional a su unión a proteínas
 Procurar dar fármacos con poco poder
de difusión a la leche.
 Fraccionar la dosis total en varias tomas.
 Dar el pecho unas horas después de
haber tomado la medicación.
 Vigilar los signos de intoxicación en el
neonato.
 Las crisis epilépticas son muy frecuentes en
este grupo de edad (el 25-50% de las crisis
ocurren por primera vez en individuos
mayores de 65 años y alrededor de un 25%
de todos los pacientes con epilepsia son
ancianos).
 En el anciano predominan las crisis
parciales (con o sin generalización
secundaria)
 La posibilidad de una epilepsia
generalizada idiopática de inicio en este
grupo de edad es muy remota.
 Casi dos tercios de las epilepsias de inicio
en este grupo de edad son sintomáticas, y
el otro tercio, criptogénicas.
 el anciano con una crisis única tiene más
probabilidades que un paciente joven de
recurrencia.
 Las causas más frecuentes son:
› EVC
› Tumores cerebrales
› TEC
› Demencias.
 El tratamiento de elección es
farmacológico, con fármacos
antiepilépticos en monoterapia.
 Sin embargo, su administración en este
grupo de edad es más complicada y
debe realizarse con un mayor cuidado y
control, siguiendo unas
recomendaciones especiales.
 En general, los pacientes con crisis agudas
sintomáticas debidas a alteraciones
metabólicas, fármacos proconvulsivantes o
retirada brusca de medicación no
requieren tratamiento para las crisis
epilépticas (nivel de certeza I, grado de
recomendación A).
 Las crisis causadas por un evento
intracraneal agudo (ictus, traumatismo
craneal) suelen tratarse durante un período
limitado de tiempo (de semanas a meses).
 Los escasos estudios realizados sobre el
riesgo de recurrencia tras una primera
crisis no sintomática en ancianos
ofrecen unas tasas muy elevadas (del
80% al 90%), lo que motiva el inicio de
tratamiento antiepiléptico ante una
primera crisis en este grupo de edad
(nivel de certeza IV, grado de
recomendación C)
 Modificaciones del metabolismo en ancianos
› Disminución de la unión de fármacos a proteínas plasmáticas→
incremento en la fracción libre (FNT,AVP,CBZ)
› Disminución de la masa muscular→ aumento del volumen de
distribución de los fármacos liposolubles.
› Disminución de la tasa de filtración glomerular → descenso de la
aclaración y eliminación de levetiracetam, pregabalina o
gabapentina.
› Disminución del metabolismo hepático→ acumulación de
fármacos como CBZ,FNT,LTG.
› Atrofia de la mucosa gástrica, aumento del pH gástrico y
disminución de la motilidad intestinal, que alteran la absorción
de fármacos.
› Disminución del agua corporal total, que produce una
alteración del volumen de distribución de los fármacos
antiepilépticos y de su vida media.
 Elevada frecuencia de polifarmacia
› Interacciones farmacológicas→ inductores
enzimáticos hepáticos.
› Algunos fármacos administrados a
pacientes ancianos pueden bajar el umbral
convulsivo (antidepresivos tricíclicos,
inhibidores de la recaptación de serotonina,
bupropión, neurolépticos, teofilina,
analgésicos narcóticos, antibióticos,
antiarrítmicos, antihistamínicos, baclofén y
antieméticos).
 Deterioro cognitivo
› El deterioro cognitivo presente en algunos
ancianos dificulta el control farmacológico
debido a la especial sensibilidad a efectos
secundarios sobre el sistema nervioso
central, a un posible empeoramiento de los
cuadros de delirium por los fármacos y a
una mayor tendencia al incumplimiento
terapéutico
 Se recomienda la monoterapia con los
antiepilépticos nuevos (levetiracetam, gabapentina,
oxcarbazepina, lamotrigina, topiramato, tiagabina,
zonisamida, y pregabalina) debido a que presentan
menos interacciones con otros fármacos, una
farmacocinética lineal y menores efectos
secundarios, en comparación con los antiepilépticos
clásicos´.
 Los antiepilépticos clásicos deben evitar en
pacientes ancianos dada su complejidad
farmacocinética (fenitoína), efectos secundarios
cognitivos serios (fenobarbital), producción de
osteoporosis (fenobarbital, fenitoína y valproato) y
marcada inducción enzimática hepática
(carbamazepina, fenobarbital y fenitoína)
 Tradicionalmente, el estado epiléptico se
definió como una actividad convulsiva
continua o dos o más convulsiones sin
recuperación de la conciencia que dura más
de 30 minutos.
 El estado epiléptico ahora se define a
menudo por dos puntos de tiempo, t1 y t2,
identificados como el tiempo más allá del cual
es probable que se prolonguen las
convulsiones y el tiempo más allá del cual las
convulsiones conducen a consecuencias a
largo plazo, respectivamente.
 Para las convulsiones tónico-clónicas:
› t1 es de 5 minutos
› t2 es de 30 minutos
 Para el estado focal epiléptico o estado
de ausencia estos puntos de tiempo son
diferentes o desconocidos.
 Estado convulsivo epiléptico
 Epilepsia parcial continua
 Estado epiléptico no convulsivo.
 En el estado epiléptico convulsivo, se
producen movimientos tónico-clónicos
repetitivos, seguidos por un estado
postictal.
 En la epilepsia parcial continua, los déficits
neurológicos focales como la afasia y la
disfunción motora ocurren como resultado
de las crisis focales, pero no hay alteración
del estado mental
 En el estado epiléptico no convulsivo los
cambios continuos o fluctuantes del estado
mental están presentes.
 El estado epiléptico refractario es una
actividad convulsiva continua no
controlada por fármacos antiepilépticos
(FAE) de primera y segunda línea .
 Estado súper refractario se define como el
estado epiléptico no controlado por
agentes de tercera línea.
 Otra definición postula que el estado
epiléptico súper refractario existe si el
estado el epiléptico continúa durante 24
horas o más después de que se administra
la anestesia.
 La tasa de incidencia anual bruta
combinada del estado epiléptico es de
12,6 por 100,000 personas-año.
 En UCI específicamente, las convulsiones o
el estado epiléptico puede ocurrir en hasta
el 19% de los pacientes.
 De las personas con estado epiléptico, el
12% al 43% progresa a estado epiléptico
refractario y 10% a 15% progresan a estado
epiléptico super refractario.
 En un estudio prospectivo de estado
epiléptico en Richmond, Virginia, se
determinó que los tipos de convulsiones
eran generalizado en 74% y parcial en
26% de los casos.
 Un estudio que evaluó el estado
epiléptico en la Suiza descubrió que la
convulsión más común el tipo fue parcial
(44.8%), seguido de tónico-clónico
generalizado (33.1%)
 El diagnóstico del estado epiléptico implica una
combinación de sospecha clínica como así como
pruebas de laboratorio, EEG e imágenes.
 El estado epiléptico convulsivo es un diagnóstico clínico.
 Cuando los pacientes presentan sospecha de estado
epiléptico, los estudios recomendados incluyen signos
vitales, pruebas de laboratorio (incluido recuento
sanguíneo completo, metabolismo básico, calcio,
magnesio y glucosa), niveles de FAE, TEM de encéfalo y
EEG.
 Estudios adicionales: toxicología, RM de encéfalo,
punción lumbar, panel de errores innatos del
metabolismo, imágenes adicionales (SPECT,PET),
espectroscopía por RM, estudios de enfermedad
paraneoplásica y encefalitis autoinmune.
 SINDROME
DEMENCIAL

VÍCTOR E. ORÉ MONTALVO

NEURÓLOGO
 INTRODUCCIÓN
• Aumenta la esperanza de vida en la población→ las
enfermedades del envejecimiento
• Los problemas cognitivos van aumentando
• Las capacidades cognitivas se mantienen invariables y
estables hasta la edad de 60-70 años, a partir de ahí pueden
aparecer cambios, aunque de manera muy lenta y apenas
mensurables.
• Cuando los problemas de las funciones superiores se ven
afectados de forma grave y comienzan a interferir en la
independencia diaria del sujeto→ demencia.
• El envejecimiento normal de un sujeto puede
conllevar una alteración de la memoria de tipo de
déficit de evocación, que responde bien a la
facilitación y a las preguntas de opción múltiple.
• Queja mnésica subjetiva que no se consigue
detectar con la exploración.
• El entendimiento como la función visuoespacial y
la participación social están conservados
• No interfiere en las actividades de la vida diaria.
 DETERIORO COGNITIVO
LEVE
• En el deterioro cognitivo leve (DCL), los
cambios en la cognición excede los cambios
normales esperados relacionados con la
edad.
• En una clasificación de DCL, la forma
amnésica se distingue de la forma no
amnésica.
• La forma amnésica a menudo precede a la
enfermedad de Alzheimer.
• Se ha estimando su prevalencia entre el
15% y el 20% en personas de 60 años o
más, por lo que es una condición común
encontrada por los médicos.
• La tasa anual en que DCL progresa a
demencia varía entre 8% y 15% por año, lo
que implica que es una condición
importante para identificar y tratar.
• Tradicionalmente, el deterioro cognitivo
leve amnésico es la etapa prodrómica típica
de la demencia debida a la enfermedad de
Alzheimer, pero otros fenotipos también
pueden conducir a este tipo de demencia,
como la afasia logopenica, la atrofia cortical
posterior (también conocida como la
variante visual) o una presentación
disejecutiva frontal.
• En la actualidad, no hay tratamiento
farmacológico aceptado para EL DCL.
• Las modificaciones de estilo de vida y otras
terapias no farmacológicas también se han
investigado, y hay una sugerencia de que
algunas de estas modificaciones o terapias,
como el ejercicio aeróbico, pueden ser
efectivas para reducir la tasa de progresión
del deterioro cognitivo leve a la demencia.
SINDROME DEMENCIAL
 DEFINICION
•Sindrome clínico orgánico, caracterizado por una
disminución adquirida, gradual, progresiva y
persitente de varias funciones intelectuales :
memoria, orientación, lenguaje, pensamiento y
capacidad de juicio, sin alteración del nivel de
conciencia.
•Estos déficit interfieren con la función social y
ocupacional del individuo
• La Academia Americana de Neurología concluyó que los criterios más
fiables son los establecidos por el DSM-IV
• La demencia se define según este como “el deterioro progresivo y
adquirido de las funciones cognitivas, que afectan a la memoria, y que
se asocia al menos a una de las otras funciones cognitivas superiores
(afasia, apraxia, agnosia o función ejecutiva), o a un cambio de
personalidad.
• Este cuadro debe suponer un declive respecto al estado cognitivo
previo del sujeto y debe ser lo suficientemente grave como para
interferir de forma significativa con el trabajo, con las actividades
habituales de la vida diaria o con las relaciones interpersonales.
• No se diagnosticará demencia si se dan estos síntomas en un delirium”
 EPIDEMIOLOGIA
• En EEUU (2000) 4 millones de personas
afectadas

• Se presenta en:

• 1% < 65 años
• 5-10% > 65 años
• 20-40% >80 años

• En el Perú 16% de la población mayor de

60 años
 TIPOS DE DEMENCIAS
SIN SIGNOS MOTORES CON SIGNOS MOTORES
PROMINENTES PROMINENTES

• Enf. de Alzheimer • Dem. con cuerpos de Lewy

• Dem. Fronto-temporal • Parkinson con demencia
• Jacob-Creutzfeldt • Degeneración cortico-basal
gangliónica
• Hidrocefalia NT
• Enf. de Huntington
 ETIOLOGIA
Enfermedades neurodegenerativas :
• Enfermedad de Alzheimer
• Sindrome de Down
• Enfermedad de Parkinson
• Demencia de cuerpos de Lewy
• Demencias frontotemporales
• Transtornos de la proteína Tau
• Atrofia multisistémica
• Enfermedad de Huntington
• Complejo ELA-parkinsonismo-demencia
 ETIOLOGIA
Enfermedades cerebrovasculares:
• Demencia vascular : multinfarto, Binswanger, angiopatía
amiloide, vasculitis
• Hemorragia subaracnoidea
 ETIOLOGIA
Enfermedades asociadas a los priones
• Enfermedad de Creuztfeldt-Jakob
• Enfermedad de Gerstmann-Straussler-Scheinker
• Insomnio familiar letal
 ETIOLOGIA
Enfermedades neurogenéticas
• Ataxia espinocerebelosa
• Atrofia de núcleos dentado,rojo, pálido y subtalámico
• Enfermedad de Hallervorden-Spatz
• Gangliosidosis
• Enfermedad de Machado-Joseph
• Enfermedad de Lafora
• Encefalopatías mitocondriales
• Distrofia miotónica
• Porfirias
• Degeneración hepatocelular (enfermedad de Wilson)
 ETIOLOGIA
Enfermedades infecciosas :
• Meningitis tuberculosa
• Neurocisticercosis
• Bacterias, hongos, virus lentos (VIH)
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Neurosífilis
• Enfermedad de Whipple
 ETIOLOGIA
Encefalopatías tóxicas o metabólicas :
• Sistémicas: Enfermedades tiroideas, paratiroideas,
hipofisiarias, suprarrenales, hepáticas, pulmonares, renales
o hemáticas, sarcoidosis, sindrome de Sjogren, LES,
hiperlipidemia, deficiencias nutricionales, anomalías
electrolíticas, hipoglucemia, transtornos hipóxico-
isquémicos
• Tóxicos: Fármacos, alcohol, agentes industriales, metales
pesados, mónoxido de carbono
 ETIOLOGIA
Miscelánea :
• Enfermedades desmielinizantes
• Postraumáticas
• Neoplasias, sindromes paraneoplasicos
• Hidrocefalia
 EPIDEMIOLOGIA
• Enfermedad de Alzheimer 50-60% de demencias
• Demencia vascular 15%
• Demencia de cuerpos de Lewy 15%

• 8 - 13% de demencias tienen causa tratable

 Principales causas de demencia
tratable

• Meningiomas y otros tumores

• Hematoma subdural
• Carencia de Vit B12, folato, piridoxina, niacina
• Intoxicación farmacológica
• Pan-hipopituitarismo
• Hidrocefalia
• Meningoencefalitis subaguda
• Vasculitis
 Evaluación
• Anamnesis: Directa,
indirecta

• Antecedentes
personales

• Antecedentes
familiares
 Evaluación
• Examen físico: Marcha, movimientos
involuntarios, signos focales, tono muscular,
alteraciones psicopatológicas
• Evaluación cognitiva: Orientación, memoria,
atención, razonamiento, juicio, lenguaje, praxia
• Test Neuropsicológicos: Minimental, Blessed,
Wais, Benton, figura del Rey
• Examenes auxiliares
 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO DE
DEMENCIAS FRECUENTES
1. Enf de Alzheimer : DSM-IV y NINCDS-ADRDA
2. Vasculares : Escala de Hachinski
3. Cuerpos de Inclusión de Lewy : Consorcio
4. Fronto-temporal : Consenso
5. Priones : criterios de J-C
6. Metabólicas , carenciales , infecciones : Lab.
 DEMENCIAS
COMORBILIDAD
• Depresión
• Deficiencia de vit. B12
• Hipotiroidismo
• Trastornos metabólicos :
Hipoparatiroidismo
Encefalopatía hepática,urémica
 Prevención

- Corregir factores vasculares: HTA, DM, tabaco,

dislipidemia
- Uso de antiagregantes, anticoagulantes
- Evitar trauma encefálico
- No pruebas del uso de antioxidantes, suplemento
estrogénico, o AINES
- No existen suficientes evidencias, para realizar
estudios de screening, en población adulto mayor
Enfermedad de Alzheimer
 Definición:
• Es la causa mas común de demencia.
• Deterioro cognitivo y conductual de
severidad suficiente como para interferir
con la vida social y ocupacional del
individuo.
• La EA es un trastorno neurodegenerativo que
presenta déficits cognitivos y funcionales
gradualmente progresivos, así como cambios en el
comportamiento y se asocia con la acumulación de
deposiciones de amiloide y tau en el cerebro.
• Los síntomas cognitivos de la DA incluyen más
comúnmente déficits en la memoria a corto plazo,
disfunción ejecutiva y visoespacial, y praxis.
• La evaluación clínica, incluidas las pruebas
cognitivas, sigue siendo crítica para el
diagnóstico y la estadificación de la EA,
aunque los avances recientes en la
obtención de imágenes amiloideas y la
genética son muy prometedores para
facilitar el diagnóstico pre sintomático de
EA.
 FACTORES DE
RIESGOMEDIOAMBIENTAL
• El riesgo de deterioro cognitivo y demencia
se modifica por comorbilidades médicas,
estilo de vida y otros factores ambientales.
• El riesgo de demencia aumenta en pacientes
con factores de riesgo vascular.
• El tratamiento agresivo de estos factores de
riesgo a mediana edad puede atenuar el
riesgo de desarrollar deterioro cognitivo en
la edad avanzada
 FACTORES DE
RIESGOMEDIOAMBIENTAL
• El insomnio y la apnea obstructiva del
sueño
• La lesión cerebral traumática
• La depresión en la vejez ?
• El aumento de los años de educación
formal, actividad física y el compromiso
social a lo largo de la vida modera el riesgo
de demencia tardía.
 PATOFISIOLOGÍA
• ANATOMÍA PATOLÓGICA:
– Ovillos Neurofibrilares (ONF)
– Placas Seniles (PS)
– Atrofia cerebral:
• Región medial del lóbulo temporal
• Regiones de asociación
Macroscopía
 Microscopía
OVILLOS NF PLACAS SENILES
• Las células piramidales del Hipocampo son
las más afectadas.
• Tambien lo son las capas profundas de la
región frontal y temporal.
Hipocampo
 PATOFISIOLOGÍA
• Las placas seniles y ovillos neurofibrilares son
característicos pero no patognomónicos de AD
• ONF:
– Paralisis supranuclear progresiva
– Demencia del pugilista
• PS:
– Envejecimiento normal

• Éstas lesiones deben estar en un número cosiderable y en

una distribución topográfica característica para ser un
criterio histopatológico de AD
 PATOFISIOLOGÍA
• Otras lesiones reconocidas en AD:
– Degeneración granulovacuolar de Shimkowicz
– Neurópilo enhebrado
– Degeneración sinaptica y neuronal las que
finalmente media las manifestaciones
cognitivas y conductuales.
 PATOFISIOLOGÍA
• En estadios tempranos de AD hay una baja
densidad de ONF en la corteza entorrinal y
perirrinal.
• Entonces, aunque un número pequeño de ONF en
la región temporal medial debe considerarse
anormal ya sea como parte del DETERIORO
COGNITIVO LEVE o un AD inicial.
 PATOFISIOLOGÍA
• En contraste, la presencia incluso de un
pequeño número de ONF en el neocortex es
anormal y debe considerarse AD si además
se asocia a PS.
• La degeneración de Granulo-vacuolar
ocurre casi exclusivamente en el
hipocampo.
 PATOFISIOLOGÍA
• Existe consenso en la existencia de un patrón
topográfico.
• Los ONF están inicialmente y más densamente
distribuidos en la región medial y el polo del
lóbulo temporal; afecta más severamente la
corteza entorrinal y el hipocampo.
• Cuando la enfermedad progresa compromete las
zonas de asociación y más tarde la corteza motora
y sensitiva primaria.
• Las placas seniles se acumulan primero en la
corteza de asociación y en el hipocampo.
 EPIDEMIOLOGIA
• Enfermedad de Alzheimer 50-60% de
demencias
– 5-7% corresponden a las formas familiares.
• Demencia de cuerpos de Lewy 15-20%
• Demencia vascular 15%

• 8 - 13% de demencias tienen causa tratable

 EPIDEMIOLOGIA
• 5.7 millones de estadounidenses viven con
demencia AD
• 11.6 millones de estadounidenses
adicionales tienen un DCL
• Aprox. el 80% de EA son >75 años
• Incidencia 2 por 1000 en 65 a 74 años
• →37 por 1000 en >85 años
 EPIDEMIOLOGIA
• En los EEUU casi se multiplicará por 3 en
el 2050
• Casi dos tercios de los pacientes con AD
son mujeres
• En comparación con los blancos no
hispanos, la incidencia de EA es mayor en
afroamericanos / negros e hispanos / latinos
y menor en los asiáticos estadounidenses.
 EPIDEMIOLOGIA
• El riesgo general de AD a los 65 años es
21.1% para las mujeres y 11.6% para los
hombres.
• La supervivencia promedio después del
diagnóstico varía entre 4 y 8 años →15-20
años.
• Costo estimado de $ 277 mil millones en los
Estados Unidos en 2018
 EPIDEMIOLOGIA
• Entre 1997 y 2050, la población de personas
mayores, definidas como sujetos de 65 años
o más, aumentará de 63 a 137 millones en
las Américas, de 18 a 38 millones en África,
de 113 a 170 millones en Europa y de 172 a
435 millones en Asia.
 EPIDEMIOLOGIA
• Prevalencia:
• Se incrementa el doble cada cinco años.
• 1% a los 60 años
• 2% a los 65 años,
• 4% a los 70años
• 8% a los 75 años...
• 32%-40% a los 85 años.
(White et al 1986).
 EPIDEMIOLOGIA
Incidencia:
• 0.6% en 65-69 años de edad.
• 1% en 70-74 años.
• 2% en 75-79 años
• 3.3% en 80-84
• 8.4% en mayores de 85 años.
(Hebert et al 1995).
 EPIDEMIOLOGIA
Morbi-mortalidad:

• Despues de ciertos cánceres y la

enfermedad cardiovascular es una causa
importante de muerte en EEUU.

• La causa primaria de muerte en AD son las

intercurrencias como la Neumonia.
 EPIDEMIOLOGIA
Edad:

• La prevalencia se incrementa con la edad.

• 90% de los casos esporádicos se presenta en
mayores de 60 años.
• Los casos familiares pueden aparecer en edades
tempranas como la tercera década, pero éstos
representan menos del 10% de todos los casos de
AD familiar.
 ETIOLOGÍA
• La causa es desconocida.
• Existen factores de riesgo :
– Edad avanzada
– Injuria cerebral
– APOE-e4 (APOE-e3 es protectora)
– Otros factores
 Enfermedad de Alzheimer
Formas Familiares
Tipo EA Herencia Cromosoma Producto

Familiar temprana Autosómica Precursor

AD1 21q21
dominante amiloide
Familiar temprana Autosómica
AD3 (70%) 14q24.3 Presenilina 1
dominante
Familiar temprana Autosómica
dominante 1 Presenilina 2
AD4 (Volga)

Familiar tardía Factor de

19cen.q13.2 APOE-e4
AD2 y esporádica suceptibilidad
 Proteina Precursora del
Amiloide
AMILOIDE

1 671 713 770

NH2 COOH

1 15 17 42

ISOFORMAS: Corte Enzimático

- APP 695
- APP 751
- APP 770
Extracelular Intra - Intracelular
membr.
 Fragmentación de la Proteina
Precursora del Amiloide
Ubicación de APP Fragmentación Normal Fragmentación Anormal
en la Membrana o Endosomal/Lisosomal

Endoproteasa

Ectodominio
de APP
FRAGMENTO SOLUBLE AMILOIDE LIBRE

Ruptura del Beta - Liberación de Beta -

Amiloide Amiloide Intacto
 Manifestaciones Clínicas
• Pérdida insidiosa y progresiva de la
memoria.
• Despues de años de evolución además otras
alteraciones cognitivas.
• Progresan con desórdenes del lenguaje
(anomia, afasia)
• Deterioro visuoespacial
• Deterioro de funciones ejecutivas.
 Manifestaciones Clínicas
• The National Institutes of Health-Alzheimer's Disease and
Related Disorders Association (NIH-ADRDA), the
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fourth Revision (DSM-IV), y the Consortium to Establish
a Registry in Alzheimer's Disease (CERAD) han
formulado guias de diagnóstico de AD.
• NIH-ADRDA:
– Pérdida insidiosa y lentamente progresiva de la memoria en un
paciente sin alteraciones de la conciencia.
– Se debe excluir condiciones metabólicas, neoplasias cerebrales y
otras posibles causas de demencia.
 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO NINCDS-
ADRDA
PROBABLE
• Clínica documentado con MME , Blessed
u otros
• Déficit de dos o más áreas cognitivas ,
progresivos
• Pérdida de memoria , progresivo
• Inicio de 40 a 90 años (>65)
• Ausencia de enfermedades sistémicas y
cerebrales que puedan causar amnesia y
otros
 CRITERIOS DE ALZHEIMER NINCDS-
ADRDA

SOPORTAN EL DIAGNOSTICO
• Deterioro progresivo de funciones
cognitivas especificas como afasia, apraxia,
agnosias
• Comprometen AVC y cambios conductuales
• Historia familiar de desordenes similares
• Exámenes auxiliares :
LCR normal (cito-químico)
EEG normal o lentificado
TAC atrofia progresiva
 DEMENCIA TIPO ALZHEIMER
DSM-IV
A. Presencia múltiples déficit cognoscitivos:
1. Deterioro memoria (aprender o recordar)
2. Alteraciones cognoscitivas (Una o más):
a. Afasia b. Apraxia
c. Agnosia d. Alteración de la ejecución
B. Los déficit provocan deterioro
significativo de actividad laboral o social y
representan una merma importante del
nivel previo de actividad.
C. Inicio gradual y deterioro cognoscitivo continuo.
D. Los déficit A1 y A2 no se deben a ninguno de los
siguientes factores:
1. Otras enfermedades del SNC con déficit de memoria y
cognoscitivos.
2. Enfermedades sistémicas.
3. Enfermedades inducidas por sustancias.
E. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de
un delirium.
F. La enfermedad no se explica mejor por otro trastorno del
Eje I.
• Presentaciones menos comunes son el sindrome
del lobulo parietal derecho y la paraparesia
espástica.
• La evaluación del paciente debe incluir la
entrevista a la pareja y/o cuidadores quienes deben
corroborar principalmente los problemas de
memoria, lenguaje, actividades de la vida diaria
(cocinar, la higiene, manejo del dinero, extravío,
confusión, cuidado de sí mismo, etc)
Evaluación Neuropsicológica
 Evaluación Neuropsicológica
• Minimental (MMSE): sensibilidad del 85%
y especificidad del 80%. En poblaciones
con alta prevalencia de demencia (20%),
tiene un valor predictivo positivo (VPP) del
91% y un valor predictivo negativo (VPN)
del 96% y en poblaciones con baja
prevalencia de demencia (5%), el VPP es
del 78% y el VPN del 99%.
• Memory Impairment Screen for Dementia:
sensibilidad del 87%, especificidad 96% y
VPP 85% para poblaciones con alta
frecuencia de demencia y del 54% si la
frecuencia es baja.
“MINI – MENTAL” STATE EXAMINATION
“MINI – MENTAL” STATE EXAMINATION
VALORES NORMALES:
• 65-69 : 29 (28) PUNTOS
• 70-74 : 29 (27) PUNTOS
• 75-79 : 28 (27) PUNTOS
• 80-84 : 28 (26) PUNTOS
• >85 : 28 (25) PUNTOS
* Entre paréntesis el cuartil inferior.
• Test del reloj: sensibilidad del 84-94% y
especificidad del 46-72% según los estudios
realizados.
• Baterías neuropsicológicas:
• 1. Informant Questionarire Cognitive
Decline in The Elderly (IQCODE):
sensibilidad del 89% y especificidad del
88%
• 2. Blessed Roth Scale (BDRS):
especificidad del 94% y sensibilidad del
92% (estudio clase II).
 Estudios de laboratorio
• La AAN recomienda:
– Niveles de vit. B12
– Perfil tiroideo
– Hemograma completo
– Perfil hepático
– Niveles de cortisol
– RPR, VDRL
– Urea, creatinina.
– VIH
 Estudio de Imágenes
• En pacientes con EA avanzada están
aumentados de tamaño los ventrículos
laterales y el tercero casi al doble de lo
normal, y están ampliadas las cisuras
cerebrales → atrofia cerebral
 Estudio de Imágenes
• Descarte de
otras
patologias
SPECT (single photon emisión computadorized
tomography) :
• Opcional.
• En presentaciones atipicas
• Trastornos del lenguaje, visuoespaciales, etc.
• Es anormal en el 75% de los pacientes con DCL:
disminución del flujo sanguíneo del metabolismo
de la glucosa en áreas de asociación témporo-
parietal, región cingular posterior, hipocampo,
amígdala y parte anterior del tálamo.
 Espectroscopia Por Resonancia
Magnetica
Espectroscopía normal,
de derecha a izquierda
aparece el pico más
alto del N-
acetilaspartato (NAA)
después el pico de la
Creatina (Cr) y más
hacia la izquierda
aparece el pico de
Colina (Cho) y
Mioinositol (mI). (9)
Espectroscopia Por Resonancia
Magnetica
 Espectroscopia Por Resonancia
Magnetica
• Se ha demostrado que la EA se caracteriza por disminución de NAA
en la región temporal medial y la corteza parietal.
• Una reducción selectiva de NAA en estas regiones puede constituirse
en un indicador temprano de demencia en individuos en riesgo.
• La razón NAA/Cr fue significativamente menor en pacientes con EA
comparados con pacientes con DCL y el grupo control en el lóbulo
temporal superior y en el cíngulo posterior.
• Así mismo la proporción mI/Cr medida en el cíngulo posterior fue
significativamente mayor en pacientes con DCL y EA que en los
controles.
• La proporción Colina (Cho)/Cr medida en el cíngulo posterior fue
mayor en pacientes con EA comparada a la encontrada en pacientes
con DCL y los controles.
 Otros Estudios
• El EEG muestra
lentificación difusa, hasta
los límites theta y delta,
pero sólo de manera tardía
durante la evolución de la
enfermedad.
• Puede descartar otras
causas de demencia como
Creutzfeldt-Jakob.
 Otros Estudios
• El LCR es normal,
aunque en ocasiones
tiene elevadas las
proteínas totales.
 Otros Estudios
Estudios moleculares:
• Niveles de la proteína Tau, anticuerpos anti
Tau.
• Estudio genetico:
– mutaciones reportadas.
• Alelos homocigotos para Apo E4: 7 veces
mayor riesgo de EA.
• Marcadores séricos: APO-E
 Diagnóstico Diferencial
• Depresión
• Sindrome confusional
agudo
• Hipoacusia
• Afasia
 Pronóstico y tratamiento
• No existe un trataminto adecuado para EA.
• La sobrevida hecho el diagnostico es +- 8
años.
• Los pacientes fallecen en etapas tardías de
la enfermedad debido a sepsis por
neumonías, ITU y ulceras de presión.
• Manejo no farmacologico: socialización,
cuidado diario, buena higiene del sueño.
• Los inhibidores de la acetil colinesterasa
como donepezil, galantamina, rivastigmina
y tacrine están aprobados en EEUU para el
manejo de EA leve a moderada.
• Memantina para los casos avanzados.
• Manejo conductual y psicotropico:
– Efecto modesto y temporal.
– Educación al cuidador
– Ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos.
– Haloperidol, risperidona, olanzapina,
quetiapine.
– Gabapentina útil en alteraciones conductuales.
 Otros tratamientos
• Inmunización con beta-amiloide.
• Inhibidores de la beta y gamma secretasa.
• Estatinas pueden reducir la acumulación del beta
amiloide.
• No hay aun neuroprotectores que eviten la injuria
oxidativa, peroxidación lipidica, inflamación,
hiperfosforilacion de la proteína Tau o el
incremento de exitotoxicidad glutamatergica.
• Clioquinoline:
– Antibiotico que reduce el depósito del beta
amiloide en el cerebro.
• Alzheimer, Kraepelin, Gaupp y Nissl
 Demencia Vascular
(Demencia multiinfarto, hipertensiva, arterios-
clerótica)

• Segundo en frecuencia: 15-20%

• La más prevenible
• Ictus múltiples, efecto escalonado.
• Relación patología cardiovascular
• Puede aparecer de manera súbita
• Frecuente en varones
• Prevención de factores de riesgo
• El deterioro cognitivo es la consecuencia
inmediata y directa de un accidente
cerebrovascular sintomático o,
• El deterioro cognitivo es la consecuencia de una
enfermedad cardiovascular clínicamente difícil de
detectar, que puede ser evidente solo en la
neuroimagen con tomografía computarizada o
resonancia magnética.
• Además, el deterioro cognitivo vascular puede
contribuir con una demencia mixta.
• El deterioro cognitivo vascular resulta de
un espectro de trastornos vasculares.
• No hay patrón neuropsicológico único.
• Tienden a tener un peor desempeño en las
pruebas de función ejecutiva en
comparación con la función de memoria.
• La arteriopatía cerebral AD con infartos
subcorticales y leucoencefalopatía
(CADASIL) es una enfermedad genética de
vasos pequeños cerebrales causada por
mutaciones en el gen NOTCH3.
• El deterioro cognitivo es común en
CADASIL, al igual que las migrañas y los
accidentes cerebrovasculares.
• La de hiperintensidad T2 de los lóbulos
temporales anteriores en la RM puede
sugerir CADASIL como posible
diagnóstico.
 Etiología

• ICTUS:
– Isquemia - hemorragia cerebral
–  FSC regional -  Presíón perfusión
– Alteración metabolismo cerebral O2
– Daño y pérdida neuronal.
• Factores de riesgo: HTA, Hiperglicemia, hi-
perlipidemia; edad, género, raza, herencia
• Tanto los accidentes cerebrovasculares
clínicos como los denominados
"silenciosos" son factores de riesgo
significativos para el desarrollo de la
demencia.
 Factores de riesgo
• ICTUS anteriores
• HTA
• Hábito de fumar
• Diabetes mellitus
• Cardiopatía isquémica
• Hipercolesterolemia
• Otras cardiopatías
 Criterios diagnósticos
• Escala Isquémica de Hachinski (HIS)
– Sensibilidad-especificidad (70%-80%).
• DSM IV
• ADDTC (Centro de diagnóstico y tratamiento de la
Enfermedad de Alzheimer) Parámetros de Imáge-
nes (TAC-RMN), confirmación anátomo patológica
• NINDS-AIREN (Instituto nacional de desór-
denes e infartos neurológicos - Asociación
internacional para la investigación en neuro-
ciencias) Parámetros Neuroepidemiológicos -
neuroimágenes
• CIE-10
 Escala de Hachinski
Inicio súbito 2
Deterioro escalonado 1
Curso fluctuante 2
Confusión nocturna 1
Respeto relativo de personalidad 1
Depresión 1
Manifestaciones somáticas 1
Labilidad emocional 1
Historia de EVC 1
Evidencia de aterosclerosis 1
Síntomas neurológicos focales 2
Signos neurológicos focales 2
> 7 Demencia multi-infarto
< 4 Enfermedad de Alzheimer.
 Escala isquémica modificada
Puntaje
Inicio súbito 1
Historia de ECV 2
Síntomas focales 2
Signos focales 2
Evidencia en TAC de:
Infarto único 2
Infartos múltiples 3

<2 Enfermedad de Alzheimer

5+ Demencia multi-infarto.
 Demencia vascular
DSM IV
A. Presencia múltiples déficit cognoscitivos:
1. Deterioro memoria (aprender o recordar)
2. Alteraciones cognoscitivas (Una o más):
a. Afasia b. Apraxia
c. Agnosia d. Alteración actividad constructiva
B. Los déficit provocan deterioro significativo de
actividad laboral o social previa
C. Síntomas y signos neurológicos o pruebas de
laboratorio sugerentes de ECV.
D. Los déficit no aparecen exclusivamente en el
transcurso de un delirium.
• Los biomarcadores de neuroimagen pueden
permitir la identificación de diferentes
mecanismos que conducen a la enfermedad
de los vasos pequeños.
• Las micro hemorragias cerebrales profundas
→ arteriopatía hipertensiva
• Las micro hemorragias cerebrales lobulares
→ angiopatía amiloide cerebral.
• Regiones cerebrales estratégicas para el
desarrollo de demencia:
– circunvolución angular
– el tálamo, el caudado y el putamen
– el prosencéfalo basal
– la arteria cerebral posterior (es decir, el
hipocampo)
– territorios de la arteria cerebral anterior.
 DEMENCIA FRONTO-
TEMPORAL
• FTD es el espectro de demencias no AD
caracterizadas por atrofia focal de los
lóbulos frontal y temporal anterior.
• Las 2 principales presentaciones clínicas de
FTD se categorizan como conductuales y
afásicos (variante del lenguaje).
1. Variante conductual de FTD (bvFTD)
2. Variante semántica, afasia primaria
progresiva (PPA)
3. Variante agramática PFA no fluida
4. FTD asociada a la enfermedad de la
neurona motora (FTD-MND).
5. Síndrome corticobasal (CBS)
6. Parálisis supranuclear progresiva (PSP),
 DEMENCIA FRONTO-
TEMPORAL
• La demencia frontotemporal (FTD), una de las
principales causas de demencia de aparición
temprana, puede presentarse en la cuarta y quinta
década con cambios progresivos en la
personalidad, el afecto y el comportamiento.
• La etiología de FTD es desconocida, aunque se
han sugerido vínculos genéticos
• El tratamiento se centra en el manejo conductual y
de los síntomas.
• FTD representa aproximadamente el 10%
de todos los casos de demencia
• Es una causa principal de demencia de
inicio temprano.
• FTD a menudo se confunde con AD , y se
ha diagnosticado como esquizofrenia o
trastorno afectivo bipolar debido a su
presentación temprana en la vida.
• FTD se presenta con cambios en el afecto,
la personalidad y la conducta social, a
menudo sin pérdida de memoria en las
primeras etapas.
• Esto a menudo se observa como apatía,
comportamiento antisocial, pérdida de
inhibición y falta de conocimiento.
• El diagnóstico precoz de FTD por los
médicos es imprescindible.
• La esperanza de vida desde el inicio de los
síntomas promedia entre 6.6 y 9 años, pero
solo entre 3 y 4 años desde el momento del
diagnóstico.
• La edad promedio del diagnóstico es de 57
años, aproximadamente 13 años antes que el
promedio de la enfermedad de Alzheimer.
 Epidemiología

• En EEUU, la FTD afecta a entre 20,000 y

30,000 personas.
• Prevalencia: 15 a 22 por 100,000 en
individuos entre las edades de 45 y 65 años.
• 60% de los casos de FTD se diagnostican en
personas entre las edades de 45 y 64 años,
un 10% adicional en <45 años y el 30% a
> 65 años.
 Factores de riesgo

• El factor de riesgo más prominente es un historial

familiar de FTD.
• Los antecedentes familiares se encuentran en 30%
-50% de los individuos y, de estos, 40% muestran
un patrón de herencia autosómico dominante.
• Tres genes se han asociado con FTD autosómica
dominante (GRN, C9ORF72 y MAPT)
• Más del 80% de las FTD asociadas hereditarias
están relacionadas con mutaciones en ésos genes.
 Diagnóstico diferencial
• FTD: cambios dramáticos de personalidad,
emocionales o de comportamiento →crisis de la
mediana edad, un conflicto conyugal, estrés o
incluso la menopausia.
• →historia médica y psicológica personal y
familiar.
• Es posible que los miembros de la familia no
hayan sido diagnosticados →consultar acerca de
un comportamiento inusual, divorcios inesperados,
gastos excesivos o problemas legales.
• Si se sospecha FTD, primero se deben
descartar otras afecciones médicas y
psiquiátricas.
• Ictus, delirio; infección; hipotiroidismo;
deficiencias de vitamina B12 y ácido fólico,
TEC, tumor cerebral, afecciones
psiquiátricas, como el trastorno bipolar, la
depresión, el trastorno de la personalidad, la
esquizofrenia y el abuso de sustancias.
 Pruebas de diagnóstico

• Historia completa y un examen físico

• Pruebas de laboratorio: TSH, T4L, Hma,
niveles de vitamina B12 y folato, un panel
metabólico completo para descartar
desequilibrios electrolíticos y verificar la
función renal y hepática.
• Pruebas neuropsicológicas para evaluar la
capacidad cognitiva y funcional: Mini-Mental
State Examination (MMSE) y el Mini-Cog.
• El MMSE se puede administrar en aprox. 7 min.
para evaluar la función cognitiva en 7 áreas:
orientación; registro; atención y cálculo; memoria;
lenguaje; repetición; y habilidades
tridimensionales.
• El Mini-Cog es un excelente instrumento cuando
hay barreras de idioma o grado educativo.
• Tarda aprox. 3 min. en completarse y consta de
una prueba de dibujo de reloj y recuperación de
palabras.
• Por lo general en FTD se preserva las capacidades
cognitivas, el uso de estas pruebas puede ayudar a
descartar otras demencias.
• No existe un tratamiento aprobado por la FDA
• El tratamiento está dirigido al manejo de los
síntomas conductuales, cognitivos y motores.
• Los fármacos incluyen inhibidores de receptores
de glutamato NMDA, inhibidores de la
acetilcolinesterasa (empeoran?), inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina,
antidepresivos y estimulantes del sistema nervioso
central.
• Las revisiones recientes de la investigación
farmacoterapéutica indican mejoras de síntomas
conductuales con trazodona HCl y fluoxetina,
paroxetina, fluvoxamina y sertralina. También
mostraron mejorías en los trastornos alimentarios.
• Los estimulantes del sistema nervioso central,
dextroanfetamina y metilfenidato, han resultado en
una mejor toma de decisiones, menos apatía y
menos desinhibición
 Tratamiento no farmacológico

• Los beneficios asociados del ejercicio de

rutina para las personas con todos los tipos
de demencia incluyen enlentecimiento del
deterioro cognitiva y protección a través del
incremento de conexiones neuronales para
aquellos en riesgo de demencia
DEMENCIAS
TRATABLES
Epidemiologia

 Corresponden al 13% de todas las causas de demencia

< 65 años (21%)
- Mayor prevalencia
>65 años (5%)

- Pacientes hospitalizados.

 Investigación:
- Historia clínica exhaustiva
- Exámen físico
- Exámenes auxiliares específicos
➢ El tratamiento de las demencias tratables NO
resulta en la mejora de la función cognitiva.
- Sólo el 3% de los pacientes: Recuperación
completa
- El 8% evidenció recuperación parcial de los
síntomas.
➢ Mayor mejoría de síntomas:
- Depresión
- Alteraciones metabólicas: Hipotiroidismo
- Toxicidad a drogas.
 Asociación con otras condiciones comórbidas no detectados o no tratada:
- Enfermedad de Parkinson
- Depresión
- Infecciones
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Síndromes demenciantes secundarios
a la afección psiquiátrica

Diagnóstico erróneo de demencia en 8 a

15%

Resulta difícil hacer el diagnostico diferencial con

demencia
20 a 30% Demencia
Depresión
DEPRESIÓN Trast. Memoria
Bipolar o depresión
recurrente
Trast. Fx. cognitivas

-Atc. Personales de trastornos disfóricos

-Disminución del apetito
-Pérdida de peso
Características -Insomnio o hipersomnia
-Fatiga fácil
-Sentimientos de culpa
-Ideación suicida
 Buen desempeño en Pbs
memoria
Buena capacidad de
Estudio neuropsicológico aprendizaje

DEPRESIÓN Evocación conservada

Buena respuesta al tratamiento antidepresivo

Signos demencia
DESORDENES Trastornos
PARANOÍDEOS Y Delirios
parafrénicos
EZQUIZOMORFOS

Buena respuesta terapéutica del trastorno paranoide.

 Asociados a los factores psicosociales.

Procesan eventos emocionales traumáticas

Trastorno de la memoria
LOS DÉFICITS Confabulación
autobiográfica
COGNITIVOS
PSICÓGENAS Conocimiento
La tensión Pérdida de
semántico y
severa. la identidad
autobiográfico

Exacerbados por la depresión

 DEMENCIAS DE CAUSA TÓXICA
➢ Sensibilidad a los efectos farmacológicos
➢ Progresión abrupta del trastorno cognitivo

Inicio agudo o subagudo

Sínd. Confusional Fluctuaciones del nivel conciencia
Déficit atencional

Fármacos: Sustancias tóxicas:

- Neurolépticos
-Monóxido de carbono
- Hipnóticos -Metales pesados,
- Anticolinergicos -Compuestos orgánicos
(Tetracloruro de carbono)
- Antihipertensivos -Acumulación de aluminio
 Abuso de alcohol Depleción nutricional
pesado secundaria ( tiamina).

Afectación de cuerpos mamilares y núcleos

talámico dorsomedial

Síndrome amnésico

Déficits del lóbulo frontal

Síndrome de
Korsakoff
Apatía
DEMENCIA
ALCOHÓLICA Nistagmo, estado confusional agudo,
ataxia, y oftalmoplejía.

Responde a la administración
DX. de tiamina por VEV

El 20% de los sujetos alcohólicos mayores tenían algún nivel

de demencia.
Sobrio x 2m
Fluidez verbal
Características Déficit de la memoria
Déficit del control motor fino
 SÍNDROME DEMENCIAL SECUNDARIO A TRASTORNOS
METABÓLICOS

Ingesta inadecuada (Dieta vegetariana)

factor intrínseco
Déficit de
absorción EII Crónica
POR
Deficiencia de transcobalamina II
DEFICIENCIA DE
VITAMINA B12 Anticonvulsivos
Medicamentos
Antimaláricos
Marcadores de la
deficiencia Vit B12 Los déficits Síntomas neuropsiquiátricos "LOCURA
cognitivos MEGALOBLÁSTICA"
A. metilmalónico

Suplementos de Depresión, la psicosis, y

Homocisteína
B12 VEV los episodios maníacos
 HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO

 Trastornos neuropsiquiátricos  Depresión

- Depresión  Síndrome de demencia con un patrón

frontal-subcortical.
- Insomnio
 Deficiencias en la atención
- Irritabilidad,
 Déficit de la memoria reciente
- Labilidad emocional
 Pensamiento abstracto
 Manifestaciones cognitivas.
 Procesamiento mental lento.
- Alteración de la Memoria y la Atención
 Lengua y praxis conservados.
- Déficit visoespacial
 TC y la RM son normales.
 TC y RM generalmente son normales,
 SPECT: Hipometabolismo cortical frontal-
temporal-parietal. T4
 No control:
TSH
T3
- Somnolencia
- Estados de confusión
 El síndrome cognitiva por lo general
- Muerte. responde a la sustitución de la hormona
tiroidea.
T4  Recuperación cognitiva no es completa en
TSH el hipotiroidismo severo.
T3
 HIPERPARATIROIDISMO HIPOPARATIROIDISMO
 Debilidad general,  Signo de Chvostek o signo
Trousseau
 Fatiga
 Convulsiones
 Irritabilidad
 Letargo  Signos extrapiramidales

 Depresión  Distonía, ataxia y demencia.

 Déficit de memoria.
➢ Responden al tratamiento del
trastorno primario (Adenoma de
paratiroides).
 En casos idiopáticos, los síntomas
aparecen durante la infancia.
 CT y MRI: Depósitos de calcio en los
ganglios basales y en ocasiones en
el tálamo y el cerebelo.
 Los niveles de calcio iónicos
pueden ser normales (Alteraciones
del metabolismo de la vitamina D)
 El síndrome de demencia idiopático
es reversible con el tratamiento.
 TRASTORNOS SUPRARRENALES Y LA PITUITARIA
 
- Trastorno cognitivo frontal- - Síndrome de demencia asociada
subcortical con irritabilidad, psicosis, apatía,
- Trastorno de la atención, la fatiga y depresión.
memoria y la velocidad del - El tratamiento de la enfermedad
procesamiento mental. primaria y la terapia de
- Los déficits de memoria Efectos reemplazo puede revertir los
tóxicos del cortisol en las déficits cognitivos.
estructuras del hipocampo.
- Los síntomas psiquiátricos
(Psicosis, agitación psicomotora,
el insomnio, la ansiedad, la
depresión)
 HIPOGLUCEMIA
 Debido a:
- Tratamientos de la diabetes mellitus
- Insulinomas
 Episodios agudos severos:
- Cambios neuropatológicos
similares a episodios anóxicos (muerte
neuronal en el neocórtex y el cuerpo
estriado).
 La normalización de los niveles de glucosa
no revierte completamente el déficit
cognitivo.
 Enfermedad Hepática y renal
Degeneración hepatocerebral
 En la enfermedad hepática crónica
con cirrosis y derivación
portosistémica.
 Pérdida neuronal cortical difusa
 También daño del cuerpo estriado y el
cerebelo
 El síndrome de demencia es variable
- Patrón subcortical
- Labilidad emocional
- Estado de ánimo deprimido
- Psicosis, la ataxia, y aumento del
tono muscular (signos de Babinski)
- Los pacientes que han recibido uno o
más trasplantes de hígado tienen un
mayor riesgo de desarrollar
deficiencias neurológicas
Insuficiencia renal crónica
 Encefalopatía de diálisis:
- Deterioro cognitivo progresivo
- Disartria
- Mioclonos
- Anomalías en el EEG
- Convulsiones.
- Espongiformes neurofibrilar y los
cambios en la corteza cerebral:
Toxicidad del aluminio de la
solución de diálisis.
- Los pacientes que han recibido
uno o más trasplantes de riñón
tienen un mayor riesgo de
desarrollar deficiencias
neurológicas
 DEMENCIAS DE CAUSA INFECCIOSA

Deterioro cognitivo por afectación de la sustancia

blanca

Inestabilidad en la marcha
COMPLEJO
DEMENCIA
- SIDA Apatía y abandono de su vida social

Hiperreflexia generalizada Temblor fino distal y rápido

EEG: Focos de
Cuadro rápido de demencia
actividad lenta
progresiva o paroxismos de
ENFERMEDAD ondas trifásicas
DE Trastornos amnésicos y del lenguaje
CREUTZFELD - Signos piramidales
JAKOB Mioclonias Paranoia
Cambios de la personalidad
Excitación Psicomotriz
 Parálisis general progresiva

Formas productoras Sífilis meningovascular

de demencia

SIFILIS Meningitis sifílica y gomas

Trastorno de la atención

Trastorno del juicio, memoria y el lenguaje

Virus JC
LEUCOENCEFALOPATIA
MULTIFOCAL Patología de la
PROGRESIVA Déficit cognitivo
sustancia blanca

Sarampión
PANENCEFALITIS
ESCLEROSANTE
SUBAGUDA Mioclonias bilaterales Déficit cognitivo
 Enfermedad de Whipple
 Causada por el actinomiceto,
Tropheryma whippelii.
 Hombres de 30 a 50 años
 El síndrome neurológico se inicia 1 a 5
años después de los síntomas
sistémicos:
- Signos extrapiramidales,
- Paresia o la limitación de los
movimientos extraoculares (vertical)
- Movimientos mioclónicos.
 Los déficits cognitivos ( 70%):
- Patrón frontosubcortical (déficit de
atención y la memoria)
- Puede progresar a demencia global.
 Diagnóstico: Biopsia intestinal.
 Losdéficits cognitivos revierten
con tratamiento antibiótico.
Neurobrucelosis
 Infección causada por bacterias
gram-negativas del género
Brucella.
 La infección del SNC puede tener
un curso crónico:
- Fatiga
- Fiebre de bajo grado
- Signos extrapiramidales y
cataplejía.
 El síndrome de la demencia
- Patrón subcortical
- Deficit de la atención y la memoria
 RMN:
- Atrofia cerebral
- Signos de meningitis crónica
- Múltiples infartos e hidrocefalia.
 DEMENCIAS POR LESIONES OCUPANTES

Secundaria a traumatismos banales en el anciano

Acumulación de sangre en el espacio subdural de escasos

HEMATOMA mm3
SUBDURAL
Degradación
CRÓNICO P. Osmótica Liq. ESD
de proteínas

Cefalea Deterioro intelectual

Trast. Sensorio
progresivo

Meningiomas Lóbulo frontal o

Crecimiento temporal
lento derecho
TUMORES Oligodendrogliomas
CEREBRALES
Cursan con un cuadro evolutivo de
demencia
 DEMENCIA POR VASCULITIS HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA
 Cuadro de lenta evolución
 Deterioro cognitivo de instalación
subaguda
 Aparición temprana de trastornos
Trast. Incontinenci
psiquiátricos
Marcha a urinaria
 Signos de déficit motor focal
Déficit de la
 Convulsiones memoria

 En la tomografía:
VSG RMN - Aumento del tamaño ventricular
- Edema periependimario
Lesiones de
sustancia blanca - No atrofia cortical
 Marcadores de buen pronostico
Proteínas y  - Cuadro motor previo al cognitivo
LCR linfocitos  Deficit intelectual de poca evolución
 ATC: HSA, TEC, Meningitis, etc
 Los axones, tanto en el sistema nervioso central (SNC)
como periférico (SNP), presentan una envoltura
formada por la aposición sucesiva de capas
concéntricas de la membrana de los
oligodendrocitos en el SNC y de las células de
Schwann en el SNP.
 La resultante es una estructura multilamelar de
composición lipoproteica llamada mielina, que se
interrumpe de forma segmentaria en los nodos de
Ranvier.
 La mielina actúa como un aislante, permitiendo los
intercambios iónicos en estos nodos, posibilitando
una conducción más rápida de los potenciales de
acción, a través de la llamada conducción
saltatoria.
 Las enfermedades de la mielina se
dividen clásicamente en:
› Desmielinizantes o mielinoclásticas, en las
que la mielina normal es destruida
› Leucodistrofias o dismielinizantes, en las que
una anomalía metabólica de origen
genético determina la formación de mielina
anormal o un fracaso completo de la
mielinización.
 Las enfermedades desmielinizantes del
SNC tienen en común el ser
enfermedades inflamatorias idiopáticas
que destruyen selectivamente la mielina.
 Crónico y con frecuencia recurrente
→esclerosis múltiple
 Agudo y monofásico →encefalomielitis
aguda diseminada, leucoencefalitis
aguda hemorrágica
 Existen otras enfermedades que afectan a
la mielina
› Origen infeccioso → leucoencefalopatía
multifocal progresiva
› Tóxico metabólico →intoxicación por monóxido
de carbono, déficit de vitamina B12,
intoxicación por mercurio, alcohol-tabaco,
mielinolisis central pontina, síndrome de
Marchiafava-Bignami, hipoxia, radiación
› Vascular→enfermedad de Binswanger
› Paraneoplásico →encefalitis límbica,
degeneración cerebelosa, síndrome
opsoclonomioclono
 La enfermedad más representativa del grupo de
enfermedades desmielinizantes del SNC es la
esclerosis múltiple (EM).
 La EM es la enfermedad neurológica crónica más
frecuente en adultos jóvenes en Europa y
Norteamérica
 Existe un factor ambiental imprescindible para que
apareciese la enfermedad.
 Este factor intervendría en la infancia, antes de los 15
años, probablemente en forma de una infección
inaparente o de carácter banal
 Los estudios epidemiológicos han reconocido la
existencia de un factor genético de susceptibilidad a
la enfermedad.
 La leucoencefalopatía multifocal progresiva o enfermedad de
Richardson
 Se observa en pacientes con trastornos linfoproliferativos, como la
enfermedad de Hodgkin, leucemia linfocítica y linfosarcomas.
 También puede presentarse en pacientes con SIDA
 El JC papovavirus ha sido encontrado en la mayoría de los casos de
leucoencefalopatía multifocal progresiva. Causada por una
reactivación.
 La enfermedad cursa en forma subaguda con cambios de
personalidad y demencia.
 Otros síntomas muy comunes son hemianopsia, disartria y ataxia para la
marcha
 El curso de la enfermedad es progresivo e inexorablemente lleva al
paciente a la muerte en un período de algunos meses.
 El LCR puede ser normal, la TAC de cerebro y la RMC ayudan mucho
para el diagnóstico y muestran el compromiso de la sustancia blanca.
 Un diagnóstico definitivo de la enfermedad sólo puede hacerse por
patología.
 Clínicamente se caracteriza por una paraparesia o cuadriparesia de
evolución rápida
 Síntomas seudobulbares, que se manifiestan por disartria y disfagia
 En pacientes con cambios electrolíticos importantes.
 La causa real de la mielinolisis no es clara, pero se han postulado teorías
vasculares y metabólicas.
 El cuadro se observa en alcohólicos y pacientes a quienes se les corrige
rápidamente una hiponatremia.
 También se ha visto asociada a otras patologías, como la enfermedad
de Wilson, la cirrosis, la nefropatías y la enfermedad de Wernicke.
 Histológicamentes la lesión compromete toda o parte de la base del
puente.
 Puede afectar el tegmento póntico y ascender hasta el mesencéfalo,
produciendo desmielinización importante.
 Para diagnosticar la enfermedad son de gran importancia los
potenciales evocados auditivos y la RM
 El tratamiento de estos pacientes deberá hacerse con solución salina,
administrada con prudencia, y restricción de líquidos.
 También conocida como neuromielitis
óptica de Devic
 Se produce una neuritis óptica bilateral,
acompañada de una mielitis transversa.
 El compromiso del nervio óptico y la
médula espinal puede ser simultáneo o
separado por días a meses.
 El tratamiento de es también con
esteroides.
Neuromielitis óptica trastornos del espectro criterios de diagnóstico para pacientes
adultos

Criterios de diagnóstico para NMOSD con AQP4-IgG

1. Al menos una característica clínica básica.
2. Prueba positiva para AQP4-IgG utilizando el mejor método de detección disponible (se recomienda enfáticamente el ensayo
basado en células)
3. Exclusión de diagnósticos alternativos.
Criterios de diagnóstico para NMOSD sin AQP4-IgG o NMOSD con estado desconocido de AQP4-IgG
1. Al menos dos características clínicas básicas que se producen como resultado de uno o más ataques clínicos y que cumplen con
todos los siguientes requisitos:
a. Al menos una característica clínica básica debe ser la neuritis óptica, la mielitis aguda con LETM o el síndrome de postrema del
área
segundo. Difusión en el espacio (dos o más características clínicas centrales diferentes)
do. Cumplimiento de requisitos de MRI adicionales, según corresponda
2. Pruebas negativas para AQP4-IgG usando el mejor método de detección disponible, o pruebas no disponibles
3. Exclusión de diagnósticos alternativos.
Características clínicas básicas
1. Neuritis óptica.
2. Mielitis aguda
3. Síndrome de postrema del área: episodio de hipo inexplicable o náuseas y vómitos.
4. Síndrome del tronco encefálico agudo
5. Narcolepsia sintomática o síndrome clínico diencefálico agudo con lesiones típicas de RMN diencefálicas NMOSD
6. Síndrome cerebral sintomático con lesiones cerebrales típicas de NMOSD
Requisitos de IRM adicionales para NMOSD sin AQP4-IgG y NMOSD con estado desconocido de AQP4-IgG
1. Neuritis óptica aguda: requiere IRM cerebral que muestre (a) hallazgos normales o solo lesiones de materia blanca
inespecíficas, o (b) RMN del nervio óptico con lesión T2-hiperintensa o lesión potenciada con gadolinio potenciada en T1 que se
extienda por más de la mitad de la óptica longitud del nervio o que involucra quiasma óptico

2. Mielitis aguda: requiere una lesión por RM intramedular asociada que se extienda sobre ≥3 segmentos contiguos (LETM) o ≥3
segmentos contiguos de atrofia focal de la médula espinal en pacientes con antecedentes compatibles con mielitis aguda
3. Síndrome de postrema del área: requiere lesiones asociadas de la médula dorsal / postrema del área
4. Síndrome del tronco cerebral agudo: requiere lesiones periependimales asociadas del tronco cerebral
 Es una variante muy rara de esclerosis
múltiple
 Se observan anillos concéntricos de
desmielinización, que alternan con otros
de mielina normal.
 Por lo general, esta enfermedad tiene
un curso fatal y carece de episodios de
exacerbación y remisión.
 Es una degenaración del cuerpo calloso, que se
observa principalmente en hombres italianos adictos
al vino
 Los hallazgos histopatológicos más frecuentes en
esta enfermedad son los de una necrosis de la
porción medial del cuerpo calloso.
 Los síntomas clínicos más comunes son los de una
demencia, con signos focales, como hemiparesia o
un cuadro de afasia.
 El diagnóstico muy a menudo se hace por patología,
pero la TAC y la RM pueden ser bastante útiles.
 No existe un tratamiento específico para esta
enfermedad.
 La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad
autoinmune, crónica, inflamatoria, desmielinizante
del SNC que se presenta en individuos
genéticamente susceptibles y que involucra a
factores inmunológicos como anticuerpos,
complemento y mediadores de la respuesta inmune
innata.
 Es considerada dentro de las enfermedades
desmielinizantes inflamatorias idiopáticas, y
constituye una de las causas más frecuentes de
discapacidad neurológica en adultos jóvenes.
 El 50% de los pacientes es incapaz de caminar a los
15 años después del inicio
 También se ha hecho un estudio exhaustivo
para encontrar a los factores ambientales
involucrados en esta entidad, con
controversias de los hallazgos al respecto.
 Se ha encontrado un gradiente de Norte a
Sur en la prevalencia de la EM en el
hemisferio Norte, y un gradiente Sur a Norte
en el hemisferio Sur, que sugiere
fuertemente un efecto de la latitud sobre
este padecimiento, tal vez en relación de
la incidencia de los rayos solares sobre
estas regiones.
 Debido a que se encuentran títulos elevados de
varios agentes en el LCR de los pacientes con EM
 Se han postulado a varios virus y bacterias como
potenciales causales de la EM, encontrando entre
otros a los adenovirus, coronavirus, citomegalovirus,
virus Epstein Barr, HHV-6, HTLV-1 y 2, virus del herpes
simple tipo 1, VIH, sarampión, virus de la parotiditis,
papovavirus, parainfluenza, rabia, diversos retrovirus,
rubéola, virus simiano 5, virus SMON-like, agente
asociado a EM y algunas bacterias con Chlamydia
pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.
 La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha
estimado la prevalencia mundial de EM,
siendo en promedio de 30 por cada 100 000
habitantes.
 Esta cifra es variable en distintos lugares del
mundo con valores entre 5 y 180 por cada 100
000 habitantes.
 Se debe tener en cuenta diversos factores que
influyen en estos valores, entre ellos, la
variabilidad de los criterios diagnósticos
empleados, la disponibilidad de los métodos
de diagnóstico, y el perfil demográfico de las
poblaciones.
 Las regiones con mayor prevalencia de EM es
Norte América con 140 casos por 100, 000
habitantes, seguido por Europa con 108 casos
por cada 100 000 habitantes y las de menor
prevalencia son África Subsahariana con 2.1
por 100,000 habitantes y Asia del este con 2.2
por 100,000 habitantes.
 En Argentina, por ejemplo, es de 18 por
100,000 habitantes, en Ecuador 3.2 por 100,000
 En Perú, un estudio estimó la prevalencia de
EM en la ciudad de Lima mediante el método
de captura y recaptura, y reportó un cifra de
7.6 por cada 100 000 habitantes
 El fenotipo clínico más frecuente es
aquel que cursa con brotes de
disfunción neurológica seguidos de
recuperación total o parcial,
denominado esclerosis múltiple
remitente recurrente (EMRR).
 Este abarca el 80% de la población con
EM.
 Los rangos de prevalencia difieren
enormemente entre los miembros de un
grupo étnico que viven en países de bajo y
alto riesgo.
 También se observa entre los grupos de
migrantes que adoptan el patrón de la
prevalencia de EM de los países a los que
migran, especialmente si lo hacen antes de
los 15 años de y sus hijos rápidamente
adoptan este patrón del país receptor.
 En todos los estudios epidemiológicos se ha
encontrado que la EM es más común en
mujeres, incidencia entre mujeres y hombres
aumentó de 1,4: 1 a 2,3: 1,15, existe un
aumento en la incidencia de lapatologia en
mujeres que aun se desconoce la causa y
tienen picos entre los 15 y 50 años, con una
edad media de 30 años.
 Un gran estudio danés encontró que
los pacientes con diabetes mellitus
tipo 1 tenían un mayor riesgo de
desarrollar EM.
 Otro estudio encontró que los
pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal tienen un mayor
riesgo de enfermedades
desmielinizantes, incluida la EM.
 Niveles bajos de vitamina D, posible relación
con variantes con el alelo HLA-DRB1
 Infección por virus Epstein-Barr
 Tabaquismo
 Obesidad
 Adolescencia
 Ingesta incrementada de sal
 Variantes en los alelos del HLA-DRB1
 Lugar de nacimiento
 La EM es una alteración mediada por el sistema
inmune, que ocurre en personas susceptibles, sin tener
identificados cuáles son los factores que
desencadenan esta respuesta.
 El dato principal en la EM son las placas de
desmielinización en la sustancia blanca del SNC, que
son áreas bien delimitadas con pocas células y
pérdida de la mielina, preservación relativa de los
axones y gliosis, con una mayor predilección por los
nervios ópticos, la sustancia blanca periventricular,
del tallo encefálico, cerebelo y médula espinal, que
generalmente rodean a uno o varios vasos de
mediano calibre.
 Las lesiones generalmente son redondas u ovales,
pero pueden adoptar formas digitadas (dedos de
Dawson).
 La respuesta inmune es principalmente por
linfocitos T, con escasas células B y
plasmáticas, con activación de
macrófagos y de la microglia.
 Esto es similar a lo encontrado en la
encefalomielitis autoinmune experimental
(EAE), con una respuesta mediada por
linfocitos T cooperadores con respuesta Th1
 El riesgo de desarrollar EM está asociado
con ciertos alelos de clase I y clase II del
complejo mayor de histocompatibilidad
(MHC)
 Las manifestaciones clínicas de la EM son
muy variadas en su forma de presentación,
gravedad y duración, pero coinciden en
que estas manifestaciones se asocian a
afección de tractos.
 Los datos clínicos más frecuentemente
encontrados son:
› Déficits motores, sensitivos y cerebelosos
› Afección de nervios craneales, alteraciones
autonómicas y psiquiátricas
 La sensibilidad al calor (fenómeno
Uhthoff) es una ocurrencia muy
conocido en MS; pequeños aumentos
de la temperatura corporal pueden
empeorar temporalmente los signos y
síntomas actuales o preexistentes.
 Que se presenta entre el 60 a 80% de
todos los pacientes.
Características sugestivas y atípicas de la esclerosis múltiple.

Características sugestivas de esclerosis múltiple.

Recaídas y remisiones
Inicio entre las edades de 15 y 50 años.
Neuritis óptica
Signo de Lhermitte
Oftalmoplejía internuclear
Fatiga
Sensibilidad al calor (fenómeno Uhthoff)
Características atípicas para la esclerosis múltiple.
Progresión constante
Inicio antes de los 10 años o después de los 50 años
Déficits corticales como afasia, apraxia, alexia o negligencia
Rigidez o distonía sostenida
Convulsiones
Demencia temprana
Déficit que se desarrolla en minutos
 Oftalmoplejía Inter nuclear

Copyrights apply
Copyrights apply
 Los síndromes más frecuentes son
› Neuritis óptica
› Mielitis transversa
› Oftalmoplejía internuclear,
› Neuralgia del trigémino
› Espasmo hemifacial
› Síndromes polisintomáticos sin alteraciones
de la conciencia
Los datos inusuales en EM:
 Son pacientes varones →25 a 30%
 Extremos de la vida→antes de los 10 y
después de los 60 años de edad
 Curso de progresión lenta
 Que se presente en no caucásicos.
La evolución clínica de la EM es variada:

1. Recurrente-remitente
2. Primariamente progresiva
3. Secundariamente progresiva
4. Progresiva-recurrente
La variedad EMRR se caracteriza por
› Cuadros bien definidos de crisis o brotes agudos
› Remisión completa o parcial de los síntomas
› No progresión de los síntomas durante los
periodos intercríticos
 Forma más común de presentación de la
EM, representando hasta 85% de los casos.
* El brote se define como el empeoramiento de los déficits
neurológicos o la aparición de nuevos datos que persisten por lo
menos 24 h en ausencia de fiebre o elevación de temperatura.
La EMPP se caracteriza por
› Progresión de la enfermedad desde el inicio
› Mesetas ocasionales
› Leves periodos de mejoría
› Empeoramiento continuo y gradual
› Mínimas fluctuaciones
 Ésta es la forma de EM más difícil de
diagnosticar.
La EMSP se caracteriza por:
› Tener una forma remitente recurrente inicial
seguida de una progresión con o sin brotes
ocasionales
› Mínimas remisiones y mesetas
› Curso tan prolongado como la EMRR
 Un 50% de los pacientes con EMRR
progresa a una forma de EMSP que les
condiciona brotes cada vez más severos y
con mayores secuelas posteriores a cada
brote, condicionando gran discapacidad.
 La variedad EMPR se define como la
progresión desde el inicio de la
enfermedad con desarrollo de
exacerbaciones, con o sin
recuperación, y que continúa
progresando en los periodos intercríticos.
 Se considera la forma menos frecuente
de EM
 El diagnóstico de EM es difícil, dado que hay
que considerar un gran número de
padecimientos que cursan con datos similares
a esta enfermedad.
 Los exámenes paraclínicos que son útiles para
el diagnóstico de EM son
› El estudio citoquímico de LCR
› Determinación de bandas oligoclonales
› Potenciales evocados
› La RM.
 Para evaluar la RM se aplican diferentes
criterios, inicialmente los de Paty y Fazekas en
1988 y posteriormente los de Barkhof en 1997
Copyrights apply
 Puesto que la sintomatología de la
enfermedad puede ocurrir en otros
padecimientos, es necesario realizar
estudios encaminados a confirmarlos o
descartarlos, como el perfil
inmunológico, el perfil reumatológico,
búsqueda de agentes infecciosos
diversos,
 Los criterios para hacer el diagnóstico
han variado desde las primeras
descripciones de Schumacher en 1965,
los de Poser en 1983, hasta los
actualmente utilizados de McDonald
desde 2017.
Los criterios McDonald de 2017 para el diagnóstico de
esclerosis múltiple en pacientes con un ataque de inicio
Número de lesiones con evidencia
clínica objetiva.
≥2
1 (así como evidencia histórica clara
de un ataque previo que involucra
una lesión en una ubicación
¶
≥2 ataques clínicos anatómica distinta )
1
≥2
1 Ataque clínico
1 Y
Datos adicionales necesarios para el
diagnóstico de esclerosis múltiple
Ninguna*
Ninguna*
Difusión en el espacio demostrada
por un ataque clínico adicional que
implica un sitio diferente del SNC o
Δ
por IRM
Difusión a tiempo demostrada por un
ataque clínico adicional o por
◊
IRM O demostración de bandas
§
oligoclonales específicas de LCR
Difusión en el espacio demostrada
por un ataque clínico adicional que
implica un sitio diferente del SNC o
Δ
por IRM
Difusión a tiempo demostrada por un
ataque clínico adicional o por
◊
IRM O demostración de bandas
§
oligoclonales específicas de LCR
 La sobrevida de los pacientes con EM es en
promedio de 35 años después del inicio de
la enfermedad
 El pico de mortalidad se ubica entre los 55
y 64 años de edad.
 Durante este transcurso, los pacientes
presentan discapacidad física cada vez
más severa, impidiéndoles la
deambulación a 15 años del inicio de la
enfermedad en la mitad de los casos.
 .
 Para evaluar la discapacidad se utiliza la
escala ampliada del estado de
discapacidad de Kurtzke, o EDSS (por las
siglas en inglés Expanded Disability Status
Scale), en la cual los valores van desde 0.0,
en pacientes asintomáticos y
asignológicos, hasta 10.0, que es la muerte
por EM.
 Los pacientes con puntuaciones mayores a
5.0 tienen gran discapacidad que les limita
las actividades de la vida diaria
 Los objetivos del tratamiento de la EM
están encaminados a prevenir la
discapacidad, reducir la frecuencia,
severidad y duración de las recaídas,
mejorar los síntomas y restablecer la
funcionalidad.
 El tratamiento ideal es el que
proporciona todas estas ventajas con el
mínimo de efectos secundarios.
 La patogénesis más importante y con
más influencia es la autoinmunidad, en
la cual se basan los tratamientos
actuales, entre los que se encuentran los
inmunosupresores inespecíficos con la
azatioprina, mitoxantrona,
ciclofosfamida, metilprednisolona y el
tratamiento inmunomodulador como los
interferones beta 1a y 1b y el acetato de
glatirámer.
 Se pueden dividir las formas de
tratamiento en tres grandes grupos:
1. De las exacerbaciones o brotes
2. Terapias modificadoras de la enfermedad
3. Tratamiento sintomático.
 El tratamiento de las exacerbaciones se
basa primordialmente en el uso de
esteroides y de ACTH, así como
plasmaféresis.
 El tratamiento modificador de la
enfermedad se basa en tres grupos de
fármacos distintos:
1. Interferones 1-a y 1-b
2. El acetato de glatirámero o copolímero 1
3. La mitoxantrona
 La medicación de elección son los esteroides
administrados en dosis altas durante pocos días.
 La finalidad de este tratamiento es acortar la duración
del brote y disminuir su intensidad.
 Las indicaciones para el tratamiento de una
exacerbación de EM incluyen síntomas
funcionalmente incapacitantes con evidencia objetiva
de deterioro neurológico como pérdida de visión,
diplopía, debilidad y / o síntomas cerebelosos.
 La pauta más habitual es utilizar de 500 a 1.000 mg
intravenosos de metilprednisolona en 500 ml de suero
salino a lo largo de una hora durante 3-5 días, seguidos
o no de un descenso progresivo con esteroides orales
prednisona oral es la mas usada.
 Los esteroides intravenosos en dosis altas
normalizan la permeabilidad de la BHE y
disminuyen la concentración de
inmunoglobulinas en el LCR
 Por ello, tanto la RM Y PL, si se plantean,
deben realizarse antes de instituir este
tratamiento.
 En casos especiales de brotes graves que
no responden a esta pauta puede ser
necesario plantear alternativas como el uso
de la plasmaféresis.
 Como terapia alternativa a los
glucocorticoides se puede hacer uso de
la ACTH, su beneficio y respuesta es muy
parecida a la de la metilprednisolona.
 No existe un acuerdo formal sobre el grado
de actividad de la enfermedad para
indicar un tratamiento.
 Desde un punto de vista administrativo las
recomendaciones habituales son
› Presencia de dos brotes en los últimos 2-3 años
› Pacientes mayores de 16 años
› Capacidad de caminar 100 metros sin ayuda ni
descanso
› Sin contraindicaciones por enfermedad
concomitante grave, embarazo o lactancia.
 Nuevas pautas refieren que todas las
personas con un diagnóstico de
esclerosis múltiple remitente-recidivante
clínicamente definido deben comenzar
la terapia modificadora de la
enfermedad (DMT). Existe evidencia
considerable de que el tratamiento
temprano se asocia con un mejor
resultado a largo plazo
Terapia modificadora de la enfermedad: Existen muchos agentes inmunomoduladores
con efectos beneficiosos importantes para los pacientes con EMRR, principalmente
una disminución de la tasa de recaídas y una acumulación más lenta de lesiones
cerebrales en la resonancia magnética. Se pueden agrupar por método de
administración en medicamentos para infusión, orales e inyectables.

 Los anticuerpos monoclonales.- Incluyen natalizumab , ocrelizumab , rituximab ,

ofatumumab , y alemtuzumab . Estos DMT pueden ser preferidos para pacientes
con enfermedad más activa y para aquellos que dan un gran valor a la eficacia y
son tolerantes al riesgo. Sin embargo, problemas de seguridad graves, incluidas las
infecciones, son posibles efectos adversos de varios de estos medicamentos.
 Terapias orales.- Incluyen los fumaratos (dimetil fumarato, diroximel fumarato,
monometil fumarato), esfingosina-1-fosfato (S1P) moduladores del receptor
(ingolimod, siponimod, ozanimod, ponesimod ), teriflunomida y cladribina. Estos
DMT orales pueden ser preferidos para pacientes que valoran un medicamento
oral autoadministrado sobre los medicamentos que requieren inyecciones e
infusiones.
 Terapias de inyección de plataforma:
Incluyen interferón beta-1b humano
recombinante, interferón beta-1a
humano recombinante y acetato de
glatiramer. Los interferones y el acetato
de glatiramer fueron los primeros DMT
aprobados para la EM y, a veces, se
denominan terapias de "plataforma" por
este motivo. Estos DMT más antiguos
pueden ser preferidos para pacientes
que valoran la seguridad.