11.

CEFALEAS y ALGIAS FACIALES

El abordaje clínico de un paciente con cefalea puede ser por primera vez en guardia o que ya viene
consultando en otros lugares y no encuentra respuesta, pasando de consultorio a consultorio.

 Uno pacte que llega debe preguntar: esto dolor de cabeza viene después de un trauma (traumatismo
encéfalocraneano – TEC) o no.
 Si el antecedente es traumático: la pregunta siguiente es algo reciente o es algo que ya llevado más
de 15 días o más.
o Si es reciente por traumatismo de cráneo fue con o sin pérdida de la conciencia: (con
pérdida de conciencia  tiene indicación de tomografía – TAC).
o Si es llevado más de 15 días o más ( el caso de un pacte que estos generalmente pueden
ser pacte añosos), en un traumatismo necesito de una tomografía pensando en hematoma
suda crónico)
 Si NO es traumática la cefalea: la pregunta debe ser puntual,
o si tiene un síndrome meníngeo, cefalea moléstela, rigidez de nuca. si tubo fiebre o no
( porque dan dos posibilidades: 1 una meningitis viral o bacteriana de cualquier índole, 2
 una hemorragia subaracnoidea - HSA)
o un caso frecuente de cefalea es la: sinusitis  una placa se resuelve (RX) y además hay que
tocar el punto del orificio supraórbitario por donde sale la rama oftálmica del trigémino,
ahí hay que apretar suavemente y a vece se logra reproducir el dolor, cuando estamos en
presencia de una sinusitis frontal.
o Si el antecedente es oncológico: tiene indicación de TAC.
o Si viene con crisis hipertensivas (HTA): tiene indicación de TAC.
o Si el antecedente es neuroquirurgíco: en el pasado o recientemente han sido operados, una
manifestación de cefalea en presencia de una infección o una irritación meníngea por un
resto de sangre de la cirugía y son múltiples causa que podría producir la cefalea  tiene
indicación de TAC.
o Toma medicación o drogas y tiene todo las respuestas negativas: empieza a posicionar ante
una cefalea primaria.
Abordaje Clínica:
1. Localización: INICIO, INTENSIDAD Y PROPAGACIÓN
 Holocraneana
 Hemicraneana
 Frontal
 Temporal
 Parieto-occipital
 Retroocular
2. Tiempo: COMIENZO, FRECUENCIA, DURACIÓN
 Regularidad
 Cambios en la frecuencia
 Intervalos libres
 Forma de presentación
o Relación menstruación
3. Características del Dolor: CUALIDAD, INTENSIDAD
 Pulsátil
 Opresiva,
 En puntadas,
 Relación con actividades.
4. Síntomas Asociados:
 Fotofobia (molesta a la luz)
 Sonofobia (molesta a los sonidos)
 Náusea
 Ojo rojo
 Obstrucción nasal
5. Factores Precipitantes o Agravante:
 Factores ambientales
 Comidas o bebidas o medicamentos
 Estrés, Movimientos

Examen Clínico Neurológico:

 Tensión arterial  pct. con HTA: si lo baja la TA se les calma la cefalea.
 Temperatura  por la vasodilatación, puede producir cefalea la fiebre, luego pct. tiene fiebre hay que
bajarle la fiebre antes de hacer una evaluación neurológica
 Examen de los nervios craneanos
 Fondo de ojo  para ver la papila
 Músculos masticatorios
 Puntos dolorosos:
 el punto del orificio supraórbitario por donde sale la rama oftálmica del
trigémino, ahí hay que apretar suavemente y a vece se logra reproducir
el dolor
 otra forma es hacer una compresión en lo musculo temporal, que eso a
veces puede ocasionar dolor en ciertas cefaleas.
Paciente con crisis:
 Interrogatorio orientado a:
o Episodio actual  pct. con cefaleas reiteradas
o Antecedentes similares
 Examen neurológico:
o Estado de conciencia
o Signo de foco  ej. masas ocupantes de espacio pedir una TAC, para después seguir con tt°
o Hipertensión
o Fiebre
Clasificación de las Cefaleas:
A - Cefaleas Primarias:
1. Migraña
2. Cefalea tensional
3. Cefalea Trigémino Autonómicas
4. Otras Cefaleas Primarias

B - Cefaleas Secundarias:
5. Cefaleas Atribuidas a TCE y/o cervical  agudas o crónicas: por hematoma epidural, o por
hematoma subdural.
6. Cefaleas Atribuidas a vasculopatía craneal y/o cervical  ataques isquémicos; hemorragia
intracerebral; hemorragia subaracnoidea ; malformaciones vasculares; arteritis; disección arterial;
trombosis venosas; apoplejía pituitaria.
7. Cefaleas Atribuidas a trastorno intracraneal No vascular  hipertensión del LCR; hipotensión del
LCR; enfermedades inflamatorias no infecciosas; neoplasias intracraneales; inyecciones intratecales;
ataques epilépticos; malformación de Chiari.
8. Cefaleas Atribuidas a administración o privación de una sustancia  remedios; alcohol; tóxicos.
9. Cefaleas de origen Infeccioso infección intracraneales; infecciones sistémicas.
10. Cefaleas atribuidas a trastorno de la homeostasis hipoxia y/o hipercapnia; dialítica; hipertensión
arterial (feocromocitoma, crisis hipertensiva aislada, encefalopatía hipertensiva, pre eclampsia,
eclampsia); hipotiroidismo; ayuno.
11. Cefaleas o Dolor Facial Atribuidos a trastorno de cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales,
dientes; boca o de otras estructuras faciales o craneales.
12. Cefaleas Atribuidas a trastorno psiquiátricos  desórdenes de somatización; desórdenes psicóticos.

C – Neuropatías craneales dolorosas, otros dolores faciales y otras cefaleas:

13. Lesiones dolorosas de los pares craneales y otros dolores faciales.
14. Otras cefaleas
Con el algoritmo buscamos descartar todo que no sea cefalea primaria, para que después empecemos a
estudiar el paciente e identificar el tipo de cefalea primaria que presenta.
1. Migraña:
Es la más frecuente, principalmente en
mujeres, que tiene relación hereditaria, con
aparición entre los 10-30 años. Y menos
frecuente en la forma con aura.
Cuadro Clínico:
Inicio: sin aura – preferencialmente matinal / con aura: más
variable.
Frecuencia: variable
Localización: UNILATERAL VARIABLE, ni siempre es en el mismo
lado. Desconfiar de una crisis en el mismo lugar.
Duración: 2- 3 días (hasta 72horas)
Intensidad:
 Moderada a severa:
Variable de crisis en crisis: si el dolor de cabeza comienza y el
pct. no puede discernir si sólo empiezo brusco o no porque
duele tanto que debe descartar que no sea una hemorragia
subaracnoidea (HSA) - comienzo con Máxima intensidad en
segundos. Siempre que la intensidad es tan alta o es tan
variable de pese en una pct. migrañosa nunca esta demás TAC.
Aura: es un síntoma (de los trastornos
sensoriales) que refiere el pct., que sabe
que después de eso viene el dolor.
Trastornos visuales: en 80% de los casos,
que pueden tomar la forma de luces
parpadeantes, puntos de luz, luces de
colores brillantes repentinos, escotomas o
incluso pérdida temporal de la visión. (Son
reversibles)
Trastornos sensitivos: que puede ocurrir
simultáneamente con el aura visual,
después o de manera independiente. Esta
se caracteriza por entumecimiento y
hormigueo en parte del cuerpo y que luego
se mueve gradualmente a diferentes partes
del cuerpo. Parestesias en 30% de los,
paresia, agnosia. (Son reversibles)
Trastornos del lenguaje: afasia, disfásica:
que causa problemas del habla o del
lenguaje. (Son reversibles)

 Menor:
En la forma con aura “Aura sin migraña”.
Síntomas asociados: fotofobia, náuseas, vómitos – más frecuentes en la forma sin aura
Diagnóstico:
 Migraña sin aura: 5 o más episodios
 Migraña con aura: 2 o más episodios
4 fases de la migraña:
1. Prodrómico o precefalea: anorexia, ansia a la comida, cambios de humor, letargo, bostezos, ansiedad
2. Aura (5-60min): se dice que el aura está representada por una vasoconstricción que genera síntomas
donde puede ser auras visuales; auras sensoriales; auras de alteración del lenguaje, auras motoras, y
alguna alteraciones en el tronco o retinales.
3. Cefalea (4-72h aparece el dolor): y necesita cumplir 2 de 4 criterios: unilateral, pulsátil, moderada-
severa, necesidad
recluirse (pct.
quedarse en un
cuarto oscuro hasta
que se le pase el
dolor)
4. Post-cefalea o
Posdrómo:
desgastados, irritables,
fatiga, cansancio,
anorexia, dificultad de
concentración.
Tratamiento:
Ataque/Crisis:
 AINES:
o Aspirina 1g
o Paracetamol 1g
o Naproxeno 0,5-1g
o Ibuprofeno 800mg
 Antieméticos
o Metoclopramida
o Domperidona
 Ergotamina 1-2mg (es un vasoconstrictor, y NO debe darlo en momento del aura porque en aura ya hay
una vasoconstricción y se lo do el fármaco produzco más contracción del vasos sanguíneo y ahí puede
dar un fenómeno isquémico. Luego el fármaco debe se da después del aura, para que tenga efecto en la
vasodilatación.
 Sumatriptan; Naratiptan; Zolmitripitan (se usa mucho)  abortar una crisis;
Preventivo: medicación que se toma crónica para poder hacer que NO venga las crisis
 B-Bloqueantes: Propanolol 40-160 mg
 Bloqueantes Cálcicos: Flunarizina 5-10 mg
 Antidepresivos: Amitriptilina 50-75 mg
 Topiramato 25-150 mg  (indicado principalmente)

2. Cefalea Tensional
Es secundaria a la contractura de los músculos del cráneo. Apretar regiones temporales,
occipitales a fin de producir el dolor
Cuadro Clínico:
Inicio: progresivo
Frecuencia: variable
Localización: bilateral: dolor a la palpación muscular del cráneo – Es típico.
Duración: episódica (de horas hasta días), crónica (más de 15 días al mes)
Intensidad: leve a moderada, opresivo no pulsátil porque la contractura del musculo oprime las
terminaciones nerviosas, no empeora con esfuerzo físico
Síntomas asociados: fotofobia, náuseas leves, NO náuseas moderadas NI vomito.
Tratamiento: es una contractura muscular y debe tratarlo con AINES simples que van a desinflamar.
Ataque:
 AINES: ibuprofeno – Naproxeno
 Medidas higiénicas
Preventivo
 Amitriptilina 25 – 75 mg  se dan en contracturas y crisis repetidas
 Imipramina 25 – 75 mg
3. Cefalea en Racimo
 o cefalea vegetativa o cefalea de horton si acuérdense de las uvas o en
racismo porque viene en etapas, en algunas épocas con varios episodios y
después ningún, con síntomas vegetativos.
Pico entre 20-35 años que desaparece después de 60-65 años
Relación con antecedentes de migraña, 1 crisis cada 2 días o 8 crisis por día, más frecuente en hombres.
Dolor retroocular (paciente viene con la mano apoyada en el ojo)
Cuadro Clínico:
Localización: unilateral, retroocular, frontal – temporal – occipital
Cronología: progresivo, periodo de cefaleas agrupadas – calma
Síntomas asociados: lagrimeo, inyección conjuntival, obstrucción nasal, desasosiego, angustia.
Duración: 1 a 4-5 horas, racimos de 2 semanas a 3 meses
Tratamiento
Ataque:
 Inhalación de O2
 Ergotamina 1-2mg
 Sumatriptan inyectable
Preventivo
 Verapamilo
 Lítio
 Prednisona (corticoides)
 Ergotamina
 Topiramato

4. Cefalea hemicránea crónica paroxística  ocurre repentinamente.

Más frecuente en mujeres, de forma súbita, breves y varios por día (> 5 crisis por día) ocular y
retroocular
Síntomas asociados: lagrimeo, inyección conjuntival, obstrucción nasal
Tratamiento: Indometacina 25 a 100 mg/día

Dolores Faciales

1. Neuralgia del Trigémino:

Dolor insoportable de inicio alrededor de los 50 años
Irritación del nervio trigémino (las más afectas: 2º  3º  1º ramas y a veces
están asociada la 2º con la 1º ramas), paciente viene con la mano en la cara, para que
nadie le toque o estimule. El pct. muchas veces dicen que están con un puñal clavado,
y él no puede lavar los dientes, no puede comer, porque le dispara el dolor.
Diagnóstico diferencial: Necesita descartar alguna patología dentaria (al
masticar duele mucho)
Cuadro Clínico:
Dolor: súbito, unilateral, breve, intenso, en territorio trigeminal
Tratamiento
Médico:
 Carbamacepina hasta 1200mg
 Oxcarbacepina hasta 1200mg
 Pregabalina hasta 600mg
 Gabapentin hasta 1800mg
Quirúrgico:
 Termolesión del ganglio trigeminal: radiofrecuencia a 60º fibras amielínicas.

 Balonización del ganglio de Gasser: se pone una aguja y se infla un balón – se forma una pera.

 Descompresión Neurovascular
o Tt° para la mayoría de los casos de neuralgia del trigémino que no responden a la medicación.
o El neurocirujano identifica
el vaso que está
comprimiendo la raíz del
nervio trigémino, lo mueve
desde debajo del nervio
hacia encima del nervio si
es necesario (ver figura
más abajo) y, por lo
 general, inserta una pequeña esponja para mantener la arteria pulsante separada de la raíz
nerviosa.
2. Otras Dolores Faciales
Neuralgia del trigémino atípica: dolor continuo de variación de la localización, que se puede dar por un
herpes zoster (se aposa del ganglio, lesionándolo). También pueden ocurrir por un tumor que comprime el
nervio
Neuralgia del auriculo-temporal: asociada a la disfunción de la ATM
Arteritis Temporal: dolor superficial e la cara (patología reumática)
Neuralgia del glosofaríngeo: dolor súbito en la faringe que puede irradiar a oído o
iniciarse allí (rama timpánica del IX). Varios episodios por día y puede
desencadenarse por tos o deglución
Tratamiento: Carbamacepina, baclofeno

Síndrome de Ramsay – Hunt: compromiso del ganglio geniculado (fácil) por el herpes
zoster. Parálisis facial + dolor en CAE – vesículas (hipoacusia o vértigo)