CEFALEA

Clasificación internacional de las cefaleas versión 2018

Se divide el dolor cráneo facial en cefaleas primarias, secundarias y neuropatías craneales

dolorosas.
La cefalea es un dolor que ocurre en una división desde el canto externo del ojo y hasta el pabellón
auricular. Lo que va del ojo al pabellón auricular hacia arriba es cefalea, lo que va del ojo al pabellón
auricular hacia abajo es dolor facial.
Cefalea primaria: no hay etiología clara, los exámenes son normales. Ejemplo: cefalea tensional,
migraña, cefaleas trigémino-autonómicas y otras cefaleas.
Cefalea secundaria: hay algo de base que la produce. Ejemplo: cefalea por neuroinfección, cefalea
por trastornos de la homeostasia, cefalea por trastornos del cráneo, del cuello, la nariz, los senos
paranasales, etc.
Neuropatías craneales dolorosas: la mas común es la neuralgia del trigémino en donde duele la
cara. La rama que más duele es la V2 o maxilar.
Las meninges, los vasos, las raíces nerviosas, el cuero cabelludo, el periostio, etc., pueden doler.

Migraña:
Es lo mas común.
Dura entre 4 y 72 horas.
Es unilateral, pulsátil, de intensidad moderada a severa y empeora con el movimiento.
Muy discapacitante.
Se puede acompañar de nauseas, vómitos, fonofobia, fotofobia, etc.
Se debe descartar una cefalea secundaria.
Clasificaciones según la frecuencia:
- Episódica: menos de 15 días al mes.
o De baja frecuencia: menos de 10 días mes
o De alta frecuencia: de 10 a 14 días al mes
- Crónica: mas de 15 días al mes y al menos 8 son días con migraña, es decir, crisis de
migraña superpuestas a otro dolor de cabeza mas leve.
Migraña con aura
Migraña sin aura: el 70% de los ptes con migraña tienen migraña sin aura.

Cefalea tensional:
Bilateral, opresiva, de intensidad leve, sin nauseas, sin vomito, puede que haya fono o fotofobia.
No incapacita, puede dar por trasnocho, estrés, etc.
Es la cefalea primaria mas común del mundo. Casi no se consulta por esto porque lo ptes lo refieren
como “el dolor normal”
No puede ser atribuible a otro dx

Cefalea trigémino autonómicas:

Cefaleas unilaterales, siempre dan en el mismo lado, afectan generalmente la orbita, la región
supraobitaria o la región temporal. Hay síntomas autonómicos craneales como inyección conjuntival
del mismo ojo, lagrimación, edema palpebral, ptosis, congestión nasal, rinorrea hialina (todo del
mismo lado del dolor) y sensación de inquietud y agitación, esto lo diferencia de una migraña, porque
en las migrañas las personas prefieren estar quietas.
Hay varios tipos como:
- Cefalea en racimos o tipo cluster, en salvas o Horton: es el peor dolor que puede sentir un ser
humano. Es mas común en hombres. Es una cefalea suicida, prefieren pegarse con tal de no
sentir el dolor. Puede dllar una psicosis. Dura entre 15 minutos y 180 minutos. Pueden darse
 varias crisis diarias pero lo mas común es que de una vez al año en la misma época. El tto
agudo es oxigeno FiO2 al 100% con mascara de no reinhalación para hacer vasoconstricción.
- Hemicránea paroxística: es casi lo mismo que un clúster, pero es mas común en mujeres y la
duración es de 5 minutos a 30 minutos. El tto es indometacina (AINE) diaria y mandar
gastroprotección.
- Cefalea neuralgiforme unilateral de breve duración (SUNCT): (Short-lasting Unilateral
Neuralgiform pain Conjuntival inyection and Tearing) es hemicraneana, pero dura de 1
segundo a 10 minutos. Da igual en hombres y en mujeres. El tto agudo casi no se da porque
dura muy poquito, para el tto crónico se da lamotrigina.

Cefaleas secundarias por el ejercicio, por el sexo, por privación a cafeína, etc.

MIGRAÑA EPISÓDICA
Es un episodio hiperdopaminérgico e hiposerotoninérgico.
Es una enfermedad crónica e incurable
Hay predisposición genética en donde el cerebro malinterpreta los estímulos sensoriales.
Estimular y masajear la región pericraneal ayuda a mejorar la migraña.
Es el ppal motivo de consulta de neurología
El 90% de la población ha tenido cefalea en el ultimo año.
60% de las personas tienen cefaleas recurrentes
La prevalencia de la migraña es del 14%
4% tienen cefaleas mas de 15 veces al mes (cefalea crónica)
El dx es clínico.
Produce mucha discapacidad, es la segunda enfermedad mas discapacitante en el mundo.
Es una enfermedad muy costosa
Hay mayor comorbilidad psiquiátrica, mas que todo en ptes con migraña crónica (mas depresivos,
mas TAB, mas TOC, mas ansiedad). La migraña empeora los trastornos psiquiátricos y viceversa.
Es mucho mas común en las mujeres menores de 50 años.
Hay 4 fases en la migraña:
1. Fase premonitoria: puede dar hasta dos días antes del inicio del dolor. Hay bostezos,
antojos, orina frecuente, dolor de cuello, cambios es en el estado de animo, sensibilidad a la
luz y al sonido, lagrimeo, rinorrea, sudor facial. Muchas veces la gente no percibe estos
síntomas o no los asocia al dolor de cabeza entonces la prevalencia es del 9 – 88%. Muchas
veces las personas los consideran los causantes de las cefaleas (ejemplo decir que fue lo que
comió en el almuerzo lo que le da el dolor de cabeza). Lo mas común es la fatiga, el
cansancio o los cambios en el estado de animo (irritabilidad, euforia, depresión, ansiedad). La
migraña empieza y termina en el hipotálamo, es una disfunción del hipotálamo. Al activarse el
hipotálamo se activan las conexiones del hipotálamo con el resto del cerebro, entonces ahí se
explican muchos de lo síntomas asociados a la migraña.
2. Fase de aura: solo ocurre entre un 20 – 40% en los ptes con migraña.
- Lo mas común es que no tengan aura (60%).
- Una persona con migraña sin aura puede tener una crisis migrañosa con aura o un pte con
aura puede tener una crisis migrañosa sin aura. Duran de 5 minutos a 5 minutos, dan antes o
durante el dolor.
- Son unilaterales, reversibles y progresivas, esto la diferencia de una enfermedad vascular.
- El 90% de las auras son visuales.
- La onda de depresión cortical dice que hay una despolarización de 2 a 6 mm/minuto y que
empieza en la corteza occipital, como la mayoría de las veces empieza en la región occipital
las auras visuales son las mas comunes. Al ppio hay una hiperemia transitoria y después hay
una oligohemia sostenida (> 1 hora).
- Aura visual: hay un tipo de aura visual que es el espectro de fortificación y es cuando se ve
una zona negra y alrededor un halo de luz, o cuando se ve mas nítida una hemicara que la
otra.
- Aura sensitivas: parestesias o hipostesias. Las regiones mas comprometidas son un lado de
la cara, la lengua o la mano. Las piernas no se afectan. Acá la región parietal es la que esta
afectada.
- Aura del lenguaje: afasia o dificultad para encontrar palabras. Se afecta el hemisferio
dominante que en la mayoría de las personas es el izquierdo.
- Aura hemipléjica: es muy rara. Puede durar hasta 3 días.
- Las personas pueden tener varias auras, pero entre un tipo de aura y otra aura deben pasar
mínimo 5 minutos para que de tiempo de despolarizar la otra área.
- Si el pte viene con síntomas que se confunden con un ACV, trátelo como un ACV. Si se
tromboliza una migraña no pasa nada, pero si no se tromboliza un ACV puede haber muchas
consecuencias.
3. Dolor de cabeza: fonofobia, fotofobia, náuseas, vómito, dolor de cabeza palpitante.
- Lo mas común es que sea unilateral
- Solo el 30% de los casos da siempre en la misma parte.
- Es pulsátil
- Aumenta con el movimiento.
- Intensidad moderada a severa
- Muy común la cervicalgia
- Dura en promedio 24 horas
- Tiene un pico de dolor a la hora.
4. Fase posdromica: dificultad para concentración, cansancio, rigidez nucal, antojos, anorexia,
constipación, diarrea. Lo mas común es el cansancio y la dificultad para la concentración. Es
el tiempo que dura desde que se acaba el dolor hasta que la persona vuelve a su normalidad.
Puede durar 25 horas, pero en promedio dura 12 horas. Se da por una activación persistente
del hipotálamo y del mesencéfalo.
- La migraña arranca en el hipotálamo y termina en el hipotálamo .
Neuronas implicadas en el dolor de cabeza:
Hay 4 relevos de la información que finalmente llevan al dolor de cabeza.
Vía o sistema trigémino vascular:
1. Aferencias nociceptivas recogen información de cráneo, cuero cabelludo, senos paranasales,
meninges y la llevan al ganglio trigeminal (primera neurona).
2. Estas aferencias salen de la parte anterior del ganglio trigeminal y llega al tallo. En el tallo se
une a la información que venia en la parte posterior de las raíces cervicales C1 y C2. Aquí se
forma el complejo trigémino cervical (segunda neurona).
3. La información del complejo llega al núcleo salivatorio superior y produce los síntomas
autonómicos craneales como inyección conjuntival del mismo ojo, lagrimación, edema
palpebral, ptosis, congestión nasal, rinorrea hialina
4. La información llega al tálamo al núcleo ventral posterolateral (toda info pasa por el tálamo
menos la info del olfato). Esta es la tercera neurona.
5. Del tálamo se va a la corteza somatosensorial primaria en el parietal (cuarta neurona).
Cuando llega a la corteza la persona percibe el dolor. La info del tálamo también puede ir a la
corteza visual y se siente fotofobia, puede ir a la ínsula y hay nauseas, vómitos, taquicardia,
sudoración, urgencia urinaria, etc., o puede ir a la amígdala y va a generar irritabilidad,
tristeza, etc.
- La caída de los estrógenos al final de la fase lútea puede activar esta vía y por eso puede
haber cefalea antes de la menstruación.
- Los ttos en la migraña buscan aumentar el umbral del sistema trigémino vascular para que los
estímulos no lo puedan activar.
- El cerebro migrañoso tiene pérdida de la habituación. Por ejemplo: cuando una persona esta
estudiando puede escuchar ruido al alrededor y no lo desconcentra, sin embargo, en el pte
migrañoso este ruido no se aísla
Síntomas asociados a la migraña:
- Fotofobia 94%:
o Tipo 1: hay cefalea y la luz molesta
o Tipo 2: no hay dolor de cabeza y la luz genera el dolor de cabeza. Muy común con las
luces de los carros por la noche o las pantallas de los computadores o celulares.
o Tipo 3: no hay dolor y las luces hacen doler los ojos (oculodinia)
- Fonofobia 91%:
- Osmofobia 30%: no es tan común, pero es muy característica de migraña. No hay ninguna
cefalea secundaria que de osmofobia.
- Nauseas 50%
- Vómito 30%
- Síntomas autonómicos 50 – 70%
- Alodinia cutánea: estimulo no doloroso se percibe como doloroso. Ejemplo: dolor para
cepillarse el pelo, dolor para usar accesorios,
- Anorexia 50%
- Diarrea

Factores desencadenantes de migraña:

- Estrés: es la causa más común. Cuando pasa el momento del estrés es cuando se
desencadena la migraña.
- Alteraciones en el sueño: mucho (>8h) o poco sueño (<6h) genera cefalea
- Menstruación en el 70%: es una cefalea mas intensa, da mas nauseas y mejora menos con
los analgésicos
- Cambios en el clima: épocas de calor o épocas de lluvia
 - Dieta: dulces, CHOS, abstinencia a cafeína (la cafeína compite con la adenosina y produce
una hiperexcitabilidad neuronal), ayuno (>3h), alcohol, glutamato monosódico (mecato,
chicles, mentas), aspartamen (edulcorante presente en gaseosas),
- Estímulos sensoriales. Dentro de las luces las que mas dolor dan son las luces azules y las
que menos dolor dan son las verdes.

MIGRAÑA CRÓNICA:
8% de la población tiene migraña crónica y hasta anualmente hasta un 3% de los pacientes con
migraña episódica se convierten en migrañosos crónicos.
Es 3 veces más común en mujeres que en hombres
Da mas en personas jóvenes.
Estatus migrañoso dura mas de 72 horas.
Son 15 días con dolor de cabeza, pero al menos 8 deben ser crisis.
La edad y el sexo son factores de riesgo no modificables
Muy común en las personas con bajo nivel socioeconómico porque hay menor acceso a consultas,
ttos, abuso sexual, abuso físico.
Un pte con migraña crónica puede migrar entre los otros estadios de frecuencia durante el año
(episódica de alta frecuencia, episódica de baja frecuencia o crónica)
Factores que cronifican una migraña episódica:
- Días de cefalea: entre mas días tenga al mes más posibilidad que se cronifique
- Depresión
- Sobreuso de analgésicos.
- Ansiedad
- Asma
- Ronquido
- Sobreuso de cafeína.

Tratamiento no farmacológico
- Biofeedback
- Terapia cognitiva conductual
- Nutracéuticos: magnesio, B2 (rivoflamina), Q10.
Tratamiento farmacológico:
- Medicamentos de primera línea en migraña son los triptanes. Los triptanes son agonistas del
receptor 5HT1B – D. Cuando se estimula el 5HT1B (block vassel) genera una
vasoconstricción y mejora la inflamación neurogénica. Cuando se estimula el 5HT1D.
o Contraindicados en: ACV, enfermedad coronaria, hipertensión arterial no controlada,
enfermedad arterial oclusiva, enfermedad arterial periférica, migraña hemipléjica,
migraña con aura troncoencefálica.
o Ejemplos: sumatriptán, eletriptán, naratirptán, zolmitriptán. Los triptanes se dan
solamente en crisis migrañosas porque son solo un tratamiento analgésico.
o Efectos secundarios opresión torácica, cuello o mandíbula, calor o frío, nauseas,
diarrea, parestesias, fatiga.
- Dihidroergotamina – fencafen: agonistas del receptor 5HT1B – D. Menos tolerados, dan
mas nauseas, vomito, taquicardia, parestesias. Combinar triptanes + dihridroergotamina
puede dar un Sd. Serotoninergico
- Medicamentos no específicos: acetaminofén, AINES (aspirina, diclofenaco, ibuprofeno,
naproxeno), sumatriptan/naproxeno, o acetaminofén/aspirina/cafeína. La aspirina (2 de 500
mg) combinada con metoclopramida es muy buena porque la metoclopramida aumenta el
efecto del analgésico.
- El mejor analgésico IV es la metoclopramida (10mg). Si no hay metoclopramida doy
haloperidol (0.1 mg IV)
 - El antidepresivo ideal en la migraña es la venlafaxina.
- Los opioides no se deben usar en ptes con migraña porque:
o Hay nauseas y vomito en la migraña y los opioides lo empeoran
o Hay efecto rebote: pasa el efecto de los opioides y empeora el dolor
o Efecto techo: cada vez requieren mas dosis para lograr el mismo efecto
o Riesgo de dependencia.
- AINE: el aine de elección en urgencias es el ibuprofeno. Se puede dar también aspirina 2 de
500 mg, ketorolaco IV, ASA, naproxeno, diclofenaco, acetaminofén.
- Antieméticos: metoclopramida o domperidona porque mejoran la absorción de los otros
analgésicos.
En el embarazo el pico de estrógenos puede disminuir la migraña. Las mujeres que mas mejoran son
las que no tenían migraña con auras, las que tenían migraña con auras mejoran menos.
En la mañana hay menos serotonina

Tratamiento profiláctico:
- Se manda en mas de 3 crisis al mes, más de 6 días de cefaleas, contraindicación a los
analgésicos, sobreuso de analgésicos, impacto en la calidad de vida, signos molestos.
- Propanolol y metoprolol, nivel de evidencia A. Se prefieren en HTA.
- Topiramato, acido valproico, divalproato de sodio, nivel de evidencia A. Se prefieren en
epilepsia. El topiramato da hiporexia y el lipolítico. El acido valproico y el bivalproato son muy
teratogenicos, orexigénicos, y tienen riesgo ovario poliquistico.
- Venlafaxina y amitriptilina, nivel de evidencia B.
- Flunarizina muy buena por su efecto antidopaminergico.
- Toxina botulínica: solo para migraña crónica. Se aplica también en cuello y hombros
- Medicamentos exclusivos para la migraña: se crearon sobre un péptido exclusivo de la
migraña que es el CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina) que es un
neuropeptido inflamatorio mas potente, mucho más potente que el ON. Es el péptido que mas
activa el sistema trigémino vascular. Los anticuerpos monoclonales se dirigen contra el
péptido CGRP y son erenumab (causa un poquito de estreñimiento) y galcanezumab. Son
muy caros y necesitan que el neurólogo vaya a una junta de dolor craneofacial. Se mandan
cuando hay falla con 3 medicamentos. Mejoran desde la primera semana.
- Migraña resistente: cuando no mejoran después de 3 meses tto.
- Migraña refractaria: cuando no mejoran después de 6 meses de tto.
Vomito en migraña: ocurre porque hay una disminución por vaciamiento gástrico. La
metoclopramida aumenta el vaciamiento gástrico entonces por esto mejora las nauseas.
Mejoran cuando vomitan porque puede reducir la presión intracraneana y hacer una
vasoconstricción.