63 CEFALEA RECURRENTE

Frases en rojo son los puntos más relevantes (examen)

Generalidades:
• Causa de consulta frecuente en pediatría
• La causa más frecuente de cefaleas recurrente en la infancia es la migraña, alrededor de un 10%, pero
también pueden haber cefaleas tensionales
• También por causa de hipertensión endocraneana, pero esta es menos frecuente
• El diagnostico y manejo de las cefaleas recurrentes se da por el pediatra, pero también un médico general
puede atenderla.

Estructuras que pueden originar el dolor:

Intracraneanas Extracraneanas
• Periostio • Cuero cabelludo
• Duramadre • Músculos
• Nervios • Dientes
• Arterias • Ojos
• Ventriculos • Senos paranasales
• Venas

Recordemos que cuando hay una consulta por cefalea, no nos podemos ir directamente a pensar en que esta
es generada por algo intracraneal sino que primero hay que valorar al niño de forma general, examen físico, historia
clinica, etc. Muchas veces se le atribuye la cefalea recurrente a un transtorno de refracción o a una sinusitis. Si bien,
estas pueden ser causantes de cefalea, no necesariamente tiene que ser la principal causa de una cefalea recurrente.

Fisiopatología:
Tenemos un estímulo, ya sea externo o
interno, este estímulo por un lado va a dar cambios en
el hipotalamo y nucleo supraquiasmático que puede
llevar a pródromos, es decir, antes de la cefalea
puede haber cambios en el humor, del apetito, horas o
días previos.
También ese estimulo puede llevar a una
hipersensibilidad en el tallo (hipersensibilidad
troncular), en el locus ceruleus y núcleo del rafé.
De igual forma el mismo estímulo puede
llevar a una hiperexitabilidad cortical y dar una
depresión cortical propagada que puede llevar a un
aura, que es una manifestación que precede la
cefalea.
Siguiendo con la columna verde, vemos
como la activación trigéminovascular puede llevar
una vasodilatación neurogenica que lleva a la
Figura 1. Fisiopatología de la migraña
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inflamación y al dolor. Esta en rojo la inflamación, porque es la inflamción perivascular la principal causa
fisiopatologica del dolor, lo cual nos ayuda a la hora de dar un tratamiento.

Auras
Como ya se mencionó, las auras pueden ser visuales en los niños,
aunque esto realmente es algo raro. Pero puede darse, sobretodo
donde puede haber un patrón de escotoma central, difusión
escotada, lineas onduladas y metamorfosis. También pueden
haber auras olfatorias, gustatorias, sensitivas, etc.

Figura 2. Auras visuales

Diagnostico diferencial de la migraña, cefalea tensional y hipertensión intracraneal/endocraneal

Evolución
Para la migraña debemos hacer un Dx diferencial
con la cefalea tensional y la hipertensión
intracraneana. Ahora bien para poder diferenciar
entre estas se deben de tomar en cuenta
características de la evolución en donde en la
migraña no se recuerda el inicio y es aguda
recurrente, mientras que en la tensional el dolor es
permanente y crónico. Y en la hipertención
intracraneana hay un cambio en el patrón y se
cataloga como subaguda y crónica progresiva.

Intensidad
Ahora bien, en el caso de la intensidad se puede
decir que la migraña es fuerte, mientras que la
tensiónal es moderada y la hipertensión
intracraneana variable.

Otros síntomas
Además, la migraña se acompaña de: nauseas,
vomitos, foto, fono y osmofobia (olores). Por otro
lado, en la cefalea tensional tenemos: fatiga y foto,
fono, osmofobia. En la hipertensión intracraneal
podemos observar: vomito y focalizaciones
intracraneales.

Ubicación/ Valoración
De igual forma, dentro de la ubicación podemos
decir que la migraña es: bifrontal y bitemporal.
Mientras que que la cefalea tensional puede ser:

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frontal, occipital o en el vertex. En el caso de la hipertensión intracraneal la ubicación es occipital y frontal.

Alivio
La migraña alivia con el sueño y incluso el vomitar ayuda alivia. En la hipertención endocraneana el vomito también
alivia.

Condición base
En el caso de la migraña la condición base es normal, solo cuando tienen un episodio se ven afectados. En la
cefalea tensional el niño se ve permanentemente afectado y en el caso de la hipertensión hay un deterioro
intermitente.

Continuidad/Duración
La migraña suele durar de 1 a 48 horas, mientras que la cefalea tensiónal puede estar relacionado a la situación
de tensión, por ejemplo, por efectos emocionales. Y en el caso de la hipertensión endocraneal es muy típico que
sea matutino o al despertar.

Expresión
La migraña es pulsatil, mientras que la cefalea tensional es opresiva y la hipertensión endocraneana es continua o
paroxística.

Familia
En el caso de la migraña tiene una gran importancia los antecedentes genéticos, no obstante, hay mucho
subdiagnosticos y aveces los familiares no saben. Para la cefalea tensional a veces puede tener importancia. En la
hipertensión endocraneana los antecedentes genéticos estan ausentes.

Migraña sin aura:

• Más frecuente en niños.
• Es la que comienza sin que hayan manifestaciones previas de tipo “aura”.
• Puede ser porque los niños no manifiesten que tengan alguna alteración visual o sensorial diferente previo
a la cefalea, pero fundamentalmente, va a ser una cefalea sin aura.
• Considerar AHF.
• DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO.

Criterios diagnósticos:
1. Al menos 5 ataques.
2. Que la cefalea dure mínimo 1 hora. (1-48 horas)
3. Al menos 2 de los siguientes:
a) Localización frontal o temporal.
b) Pulsátil.
c) Intensidad de moderada a severa. (impide que el niño siga jugando)
d) Agravación con actividad física rutinaria.
4. Que durante la cefalea tenga al menos 1 de:
a) Náusea y/o vómitos.
b) Fotofobia y/o fonofobia.
c) Osmofobia (olores). Los olores tambien pueden ser desencadenantes.

Presentaciones menos comunes/ Equivalentes o variantes migrañosos:

Son los que no cumplen para nada con los criterios diagnósticos mencionados anteriormente. .

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• Migraña confusional: pasan horas desorientados y confundidos.

• Migraña hemipléjica familiar: síndrome autosómico dominante donde los AHF son muy importantes,
queda con hemiplejia, pero recupera en 1 hora
• Sd. Alicia en el país de las maravillas: tiene distorsiones del tiempo y visión, como micropsias o
macropsias. La migraña no es la única causa, puede ser generado por virus o fármacos, se dan en vigilia
• Migraña retinal: tiene manifestaciones o deficiencias visuales aisladas.
• Migraña abdominal: dolores abdominales recurrentes. Incluso se dice que los cólicos del lactante pueden
ser una manifestación migrañosa de un bebé pequeño.
• Vómitos cíclicos.
• Vértigo paroxístico benigno: ataxia, nistagmo, todo le da vueltas, se asustan mucho, pueden pasar así por
horas. Se ve más en niños escolares.
• Tortícolis paroxística benigna de la infancia: se ve más en lactantes. Mantiene la cabeza rígida,
lateralizada. Puede durar horas y se les quita espontáneamente.
• Dolores recurrentes de miembros inferiores: principalmente en la noche, pueden despertarlos en las
noches. Se puede confundir con dolores de crecimiento. Indagar en la historia clínica, para ver si hay
antecedentes de migraña en la familia.
• Otras: síndrome de piernas inquietas, parasomnias, trastornos del sueño.

Fenómenos Neurológicos Focales

En migraña puede haber fenómenos focales, vertigo,

alucinaciones olfativas, alucinaciones auditivas, transtornos del
lenguaje y aveces tienen sensación de hormigue en manos y pies.
Del punto de vista visual, pueden haber hemianopsias o
escotomas. Al igual que transtornos de la marcha.

Figura 3. Fenómenos Neurologicos Focales

Triada de hipertensión endocraneal:

Los vómitos suelen ser en proyectil. Es importante siempre hacer fondo de ojo para diagnosticar el
papiledema. No olvidar el examen neurológico general. Se pierde primero el pulso venoso antes de perderse los
límites de la papila. También manifestaciones neurologicas como: debilidad, convulsiones, hiperestesias,
transtorno de la personalidad, transnornos del lenguaje de larga data, deterioro visual, pueden sugerir
manifestaciones focales que NO necesariamente son de migraña.

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TAC de cerebro:
Si bien el diagnóstico es clínico, si hay sospechas de alguna alteración adicional que nos hagan sospechar
de algo más, va a ser necesario realizar estudios complementarios. Recordar que se debe pedir TAC con medio de
contraste.
• Niños <5 años con cefalea recurrente se debe de considerar realizar este estudio, en especial si no hay
AHF de migraña en la familia.
• Recordar que por la anatomía del niño <5 años, es posible que no tenga un fondo de ojo alterado cuando
hay hipertensión endocraneana, debido a un cráneo más compliante por lo que este examen es bastante
útil en esos casos.
• Si presentan un patrón de cefalea atípico o cambios recientes severos, unilaterales, breves (<5min),
nocturnos o matutino asociado a vomito.
• Deterioro de la personalidad o rendimiento escolar.
• Migraña complicada
• Cefalea recurrente asociado a convulsiones.
• Déficit neurológico focal reciente asociado a la cefalea.
• Signos de hipertensión intracraneal

à ESTOS PACIENTES SE REFIEREN A URGENCIAS y no a neurología.

Manejo:
• La migraña es hereditaria y No hay tratamiento curativo

Se pueden mejorar los síntomas, pero no curar.

• Dar:
1. Recomendaciones: manejo sobre como llevar la vida cotidiana.
2. Analgesia: para aliviar el dolor en el momento adecuado.
3. Prevención: fármacos para evitar que vengan las molestias, o que vengan con tanta frecuencia.
• Advertir a la familia sobre los disparadores:
a) Más comunes: tensión y ansiedad. Estos son los más frecuentes.
Además, la falta de sueño, trauma craneal (cabecear pelotas, por ejemplo), cambios climáticos, luz,
alimentos, en mujeres adultas tener en cuenta anticonceptivos o menstruación. Los migrañosos
deben de ser muy disciplinados con sus horarios y rutinas, para disminuir los disparadores. Las cosas
inesperadas y sorpresivas, o cambios emocionales como navidad o cumpleaños pueden ser
disparadores tambien. Cambios de clima, exceso de sol, deshidratación. Los alimentos también, pero
es una lista muy larga, entre ellos está el chocolate, la cafeína, frutas secas, maní, carne roja, etc. Hay
una lista enorme en la página del HNN. Es importante destacar que hay migrañosos que no tienen
ningun elemento desencadenante en las comidas, entonces no se les recomienda eliminar comidas.
Tambien pedirles que identifiquen los alimentos que les disparen las crisis, esos son los que se va a
recomendar que eviten.
b) Menos comunes: exceso de sueño, abuso de pantallas (niños a veces pasan horas frente al televisor
y teléfonos etc), alta humedad, alimentos fríos, olores, drogas, alergia, cambios de altitud, trastornos
de refracción. Es importante a veces pedirles que tomen bastante agua aunque no tengan sed, debido
a que la deshidratación también puede causar migraña.
• Los pacientes que tiene más tiempo de evolución de la cefalea, como años, no necesariamente va a ser
algo maligno, además si tiene un examen neurológico normal se puede tranquilizar a la familia de que no
se trate de algo malo. Probablemente vaya a seguir migrañoso por el resto de su vida, puede tener buena

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calidad de vida si cambia algunas actitudes y si aprende a identificar disparadores, además de tener
analgésico a la mano por si le da un episodio.
o Recomendaciones: Tener horarios de sueño y alimentación definidos. Evitar cambios de rutina drásticos.
Evitar mucha exposición al sol, a luces fuertes o ruidos fuertes, si va a estar expuesto al sol debe usar gorra
o sombrero. Hidratación adecuada. Deporte no está contraindicado, el paciente debe aprender a observar
cuáles prácticas le exacerban migraña. Evitar alimentos reconocidos por el paciente como exacerbadores,
no es que tiene que dejar de comer todos los alimentos de la lista, sino aprender a identificar aquellos
que le desencadenan síntomas.

Medicamentos:

Analgésicos:
Ayudan mucho durante la crisis aguda, debe ser usado rápidamente, no esperar. No repetir más de 3 – 5
veces a la semana para evitar cefaleas de rebote. Siempre calcular las dosis uno mismo. La dosis se puede repetir
a las 2 horas, pero no se debe abusar por la cefalea de rebote, en ese caso se utilizan otras medidas, y se deja el
analgésico máximo 2 veces por semana.
• ACETAMINOFÉN 15 mg / Kg / dosis.
• IBUPROFENO 10 mg / Kg / dosis. Puede ser más útil por ser desinflamatorio. (Recordar la inflamación
perivascular mencionada en la parte de fisiopatología)
• DICLOFENACO: buen analgésico y por el componente inflamatorio de la migraña. Es como una alternativa
para el acetaminofén.
àSe debe dar pronto, repetible a las 2 horas y no más de 5 x semanas porque puede presentar cefalea de
rebote

Preventivo:
Cuando el niño tiene más de un episodio semanal o 4 episodios incapacitantes en un mes, se debe usar
medicamentos preventivos por un periodo de 2 – 6 meses, o sea, no es de por vida. En mayores de 6 años
• CINARIZINA: hay tabletas de 37,5 a 75 mg horas sueño (HS) (bloqueador de canal de calcio), una sola
toma en la noche.
• IMIPRAMINA: hay tabletas de 10 a 25 mg, este se puede empezar con la dosis menor HS, y se puede
aumentar hasta 25mg HS. Actúa sobre disparadores de migraña como la tensión, estrés, trastornos del
sueño. Este tiene propiedades antialérgicas, levanta el estado de ánimo, mejora la ansiedad y la atención.
Puede dar sequedad de boca, empeorar el estreñimiento, si hay cardiopatías, consultar con el cardiólogo.
• PROPRANOLOL: 1 a 2 mg / Kg / día: este se fracciona en 2 a 3 dosis, no usar en niños depresivos, diabéticos
o asmáticos, por su componente beta bloqueador. Este es importante en casos de que los niños tengan
lipotimias, síncopes. Tampoco se puede recomerdar en niños con asma.
• VALPROATO SODIO / TOPIRAMATO: anticonvulsivantes, se han visto útiles en manejo de migraña,
principalmente el Topiramato. Este se da a dosis de 15mg / kg / día, fraccionada en 2 dosis. NO usar de
primeria linea.

Recordar que se le debe pedir a los papás que lleven un calendario con los episodios y características
de los mismos para poder llevar un buen control. Es importante no tratar la enfermedad, sino a todo el paciente
en sí, por ejemplo: a un paciente obeso se prefiere topiramato a valproato, ya que este último aumenta el apetito
y el topiramato quita el apetito. También se puede usar gravol aunque no asocie vómitos.