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Tema | Traumatismo abdominal

Módulo | Atención al trauma grave (Catástrofes o EEH)

Carmen del Pozo Pérez

INTRODUCCIÓN Contenido
El abdomen presenta la mayor concentración de órganos y grandes vasos del
Introducción
organismo, por lo cual el trauma abdominal abarca gran cantidad de lesiones de
gravedad variable, y frecuentemente se asocia a la lesión pélvica. Recuerdo anatómico
Se define trauma abdominal como la acción violenta de agentes que producen Evaluación del trauma
lesiones de diferente magnitud o gravedad en los elementos que constituyen abdominal
la región abdominal, ya sea la pared (continente), las vísceras (contenido) o de
ambos a la vez. Abordaje del trauma
abdominal
La incidencia del trauma abdominal en el seno del paciente politraumatizado se sitúa
alrededor del 16%, y es de casi el doble si se acompaña de lesión pélvica grave. Exploraciones
complementarias en el
El abdomen, además, representa un gran reservorio de sangre, por lo cual el shock trauma abdominal
y el trauma abdominal van frecuentemente asociados, y el diagnóstico rápido de
la lesión abdominal quirúrgica condiciona la mortalidad. Indicaciones quirúrgicas y
de traslado
El traumatismo abdominal ocasiona el 10% de la mortalidad por trauma. Supone
el mayor porcentaje de muerte evitable en el paciente traumático, por retraso o Traumatismo pélvico
falta de diagnóstico.
Bibliografía
A grandes rasgos se clasifican en dos grupos según la naturaleza de las lesiones:

• Traumatismo abdominal abierto o penetrante: Cuando existe herida

abdominal. La naturaleza del objeto causante condiciona las lesiones y el
daño en las diferentes estructuras. Generalmente se deben a lesiones por
arma blanca o arma de fuego.
• Traumatismo abdominal cerrado: Cuando no existen lesiones externas.
Principalmente por accidente de tráfico, paciente precipitado, estallido,
etc. Se causan lesiones por aceleración–desaceleración, compresión, y/o
cizallamiento.

Figura 1.
RECUERDO ANATÓMICO
El abdomen comprende cuatro regiones
diferenciadas: Abdomen intratorácico, abdomen
verdadero o intraperitoneal, región pélvica y
retroperitoneo.
• El abdomen intratorácico comprende el
diafragma, el hígado, el bazo y el estómago.
• El abdomen verdadero o intraperitoneal
comprende el intestino delgado y el grueso.
• La región pélvica la componen la vejiga la
uretra, el recto, el útero y los ovarios.
• El retroperitoneo incluye los riñones, los
uréteres, las suprarrenales, el páncreas y el
duodeno.
En las lesiones penetrantes es útil dividir la región
abdominal en abdomen anterior, flancos y abdomen
posterior, tomando como referencia las líneas
axilares anteriores y posteriores, siendo los flancos
el espacio contenido entre las mismas, el abdomen
anterior el contenido entre las líneas anteriores y el
posterior entre las posteriores. (Figura 1)
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EVALUACIÓN DEL TRAUMA ABDOMINAL
En la evaluación inicial se seguirá la sistemática
ABCDE del soporte vital avanzado en trauma del
Colegio Americano de Cirujanos (ATLS):
1 Asegurar la vía aérea con control cervical.
2 Asegurar una ventilación eficaz, proporcionando
oxigenación y descartando y tratando las lesiones
de riesgo vital.
3 Evaluación hemodinámica. Asegurar un acceso
venoso, dos a ser posible, de calibre grueso y
extracción de muestra para analítica. Compresión
de puntos sangrantes, reposición de fluidos si es
necesario. Reevaluación continua del paciente.
4 Evaluación neurológica. Escala de Coma de
Glasgow y examen pupilar.
5 Exposición.
En el paciente politraumatizado con hipotensión
arterial, el objetivo es averiguar su origen,
considerando siempre una posible causa
abdominal. En el paciente hemodinámicamente
estable, la evaluación y tratamiento de las lesiones
abdominales se realizará en el segundo examen.

En la evaluación secundaria: En la medida que las
circunstancias y las condiciones del paciente lo
permitan, intentaremos obtener información del
propio paciente (alergias, antecedentes, patologías
previas), así como el mecanismo lesional, ya que
ayuda a la sospecha diagnóstica.
Posteriormente se realizará un examen físico
sistemático de cabeza a pies rotando al paciente
para valorar la espalda, siempre intentando evitar la
hipotermia.
• Inspección: Se observará abdomen anterior, los
flancos el torso y el periné. Se buscan heridas,
equimosis, abrasiones, contusiones, huellas
del cinturón de seguridad, de rodada en los
atropellos, contorno abdominal, distensión,
etc. Equimosis en los flancos (signo de Grey-
Turner) o en región periumbilical (signo de
Cullen) indican hemorragia retroperitoneal.
• La palpación comienza en las costillas bajas,
determinando la posibilidad de lesiones
hepáticas o esplénicas. Palpamos crestas
iliacas y pubis, la cavidad abdominal y los
flancos. Hay que proceder suavemente, y lo
normal es que sea blando y sin megalias.
La defensa voluntaria puede ser signo de
irritación peritoneal, pero también se puede
deber a dolor referido de tórax o espalda.
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Debemos destacar que el abdomen doloroso
desde el inicio es muy sugestivo de abdomen
quirúrgico.
• La percusión dolorosa significa irritación
peritoneal, el timpanismo difuso puede sugerir
perforación de víscera hueca, y la matidez en
zonas declives puede sugerir líquido libre, ya
sea sangre, líquido intestinal, etc.
• La auscultación ayuda en la detección de íleo
paralítico, secundario a líquido libre. Puede ser
dificultosa por el ruido ambiente en el medio
extrahospitalario.
• Exploración de la estabilidad pélvica antero
posterior y lateral. Siempre con cuidado y
no de forma repetitiva, ya que esta maniobra
puede facilitar el sangrado en caso de fracturas
pélvicas.
• Exploración del periné, recto y genitales.
Conviene explorar uretra pues el sangrado
uretral contraindica el sondaje, recto buscando
sangrado y posición prostática que puede
indicar una rotura uretral, y vagina buscando
sangrado vaginal. Esto último es de gran
importancia si se sospecha fractura pélvica.
• Exploración glúteos: Lesiones penetrantes en
esta región se asocian en un 50% de los casos
con lesiones intraabdominales.

ABORDAJE DEL TRAUMA ABDOMINAL
Intentar tranquilizar al paciente y estar en todo
momento cerca de él mientras dure la atención;
responder a las preguntas e interrogantes que
pueda plantearse de cara a fomentar relajación y
tranquilidad en la medida de lo posible.
Administración de oxigenoterapia a alto flujo,
para intentar mantener una saturación de oxígeno
superior a 95%. Valorar si va a precisar aislamiento
de la vía aérea, mediante intubación orotraqueal,
ante situaciones de inestabilidad hemodinámica.
Se llevará a cabo una monitorización de constantes
vitales: Tensión arterial, frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno,
capnografía, temperatura y monitorización
electrocardiográfica.
Luchar contra la hipotermia, como en todo paciente
traumático.
El manejo inicial del trauma abdominal lleva
asociado las siguientes técnicas:
• Acceso venoso periférico: Preferiblemente
dos de grueso calibre. Esta indicación es muy
recomendada en el medio extrahospitalario
donde la pérdida de una de ellas en las
maniobras de extricación o traslado no es
infrecuente. Se recomienda en territorio de
vena cava superior, ya que el territorio de la
cava inferior puede estar comprometido en
este tipo de trauma y resultar inútil al contribuir
al “llenado” peritoneal. Si no se puede
instaurar acceso venoso periférico, instaurar
vía intraósea, igualmente respetando territorio
cava inferior.
• Iniciar perfusión de líquidos mediante
fluidoterapia, con un ritmo de infusión en
función del estado hemodinámico del paciente.
El objetivo a conseguir es una presión arterial
que mantenga la perfusión de los órganos
vitales, pero sin llegar a normalizarla. En
ausencia de traumatismo craneoencefálico
asociado, la presión arterial sistólica que
se debe mantener es de unos 90 mmHg. Y
en caso de existencia del mismo valores de
al menos 110-120 mmHg. Ante una tensión
arterial superior, se podría romper los tapones
hemostáticos naturales que se producen con las
hemorragias, provocando un mayor sangrado.
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Una resucitación agresiva en hemorragias
no controladas se asocia a un aumento de
mortalidad. La fluidoterapia de elección serán
cristaloides, una buena opción puede ser el
Ringer Lactato ya que su composición es la que
más se asemeja al contenido de electrolitos
en sangre; pero el suero salino fisiológico se
considera también aceptable.
• En cuanto al ritmo de infusión, se administran
de 1000 a 2000 ml, inicialmente, calentándolos
previamente a 39ºC si es posible, ya que
la administración de fluidoterapia fría o
a temperatura ambiente contribuye a la
hipotermia y favorece la hemorragia. En algunos
servicios de Emergencias Extrahospitalarios
se está iniciando la administración precoz de
sangre en trauma abdominal, ya que evita las
complicaciones hemorrágicas y disminuye la
mortalidad
• Sonda gástrica: El sondaje nasogástrico
u orogástrico es una medida diagnóstico-
terapéutica, ya que descomprime la cámara
gástrica y a su vez informa de la presencia de
sangre en el estómago, importante en lesiones
penetrantes. Recordad que está contraindicada
la sonda nasogástrica en TCE y maxilofacial.
• Sonda vesical: A no ser que exista
contraindicación, nos informará de la existencia
de hematuria como indicador de lesión del
tracto urinario, y nos servirá para medir diuresis,
así como para descomprimir la vejiga.
• Fijación de los cuerpos extraños en las lesiones
penetrantes: Al igual que en el trauma torácico,
los cuerpos extraños enclavados no se retiran,
se fijan para evitar desplazamientos durante
el traslado del paciente y la realización de
técnicas diagnósticas y evitar el dolor.
• Manejo de las evisceraciones: Ante la existencia
de una evisceración hay que recordar que no se
debe intentar reintroducir el paquete intestinal
en el abdomen. Nuestra actitud será cubrirlo
con gasas estériles mojadas en suero salino
fisiológico caliente para evitar su desecación.

• El dolor es un síntoma muy frecuente en el
traumatismo abdominal, pélvico y genitourinario,
pudiendo llegar a ser muy intenso. Es por
ello, que el profesional tiene que estar atento,
tratando de objetivar dicho dolor (por ejemplo,
mediante una escala de valoración del dolor),
para la administración correcta de analgesia,
comprobando que realiza el efecto deseado, así
como control de los posibles efectos adversos
o secundarios que puedan aparecer tras su
administración; y dejando correctamente
reflejado en el informe la cantidad, dosis, vía
y evolución del dolor tras la administración
del analgésico. El analgésico más utilizado,
principalmente por su potencia es el fentanilo,
por vía intravenosa, a dosis de 1-2 microgramos/
Kg. de peso, repitiendo si es necesario.
• Se valorará el uso de ácido tranexámico, 1gr iv
como dosis de carga en 10 minutos seguido de
1 gr en 8h, en el tratamiento de sangrado no
controlable.
No debemos demorar el traslado al hospital, ya
que como hemos dicho, el retraso en el diagnóstico
y en el tratamiento son los causantes de un alto
porcentaje de mortalidad en este tipo de trauma.
Podemos decir que mientras el trauma abdominal
abierto es siempre quirúrgico, el cerrado con dolor
inicial y defensa, suele ser quirúrgico.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
EN TRAUMA ABDOMINAL
El diagnóstico extrahospitalario del trauma
abdominal se basa en la sospecha clínica tras la
exploración detallada.
ECO-FAST: Método rápido y no invasivo para descartar
la hemorragia intraabdominal y poder especificar
el órgano que está afectado. Cada vez ocupa más
espacio en el diagnóstico del trauma abdominal.
Esta técnica de diagnosis se emplea principalmente
en el traumatismo abdominal cerrado. Tiene la
ventaja que es barata frente al escáner, y que no
se irradia al enfermo; por el contrario, requiere de
un entrenamiento del profesional que la realiza
para identificar anomalías, y no sirve para valorar el
retroperitoneo, ya que en presencia de distensión
abdominal apenas se visualiza. Otro inconveniente
sería la valoración en pacientes obesos, con
presencia de aire subcutáneo e intervenciones
abdominales previas.
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Puede dar información de hemoperitoneo, de focos
contusivos o desestructuración de vísceras macizas.
Es la técnica diagnóstica de elección en el traumatismo
abdominal e inestabilidad hemodinámica. Detecta
la existencia de hemoperitoneo con una sensibilidad
diagnóstica del 97%, similar a la del lavado peritoneal
diagnóstico.
Es un método diagnóstico que se va incorporando
progresivamente a las Unidades de Soporte Vital
Avanzado en el medio extrahospitalario y a las
urgencias hospitalarias.
Punción-Lavado Peritoneal Diagnóstica (PLP):
Tiene las mismas indicaciones que el ECO-FAST,
es decir, trauma abdominal hemodinámicamente
inestable. Se valora la relación hematíes/leucocitos
en el líquido obtenido, la presencia de amilasa
mayor de 30nU/l y de fosfatasa alcalina mayor de 3
U/l, bacterias, contenido intestinal etc. No es muy
utilizado en el medio extrahospitalario, al precisar
el uso de valores analíticos en su interpretación. La
punción se realiza en la línea media infraumbilical
dos o tres centímetros por debajo del ombligo. El
lavado se realiza con 10 ml/kg de peso de Ringer
Lactato o suero salino, por gravedad. Tras 5-10 min
se extrae el líquido y se envía al laboratorio.
En el Servicio de Urgencias, además, se pueden
solicitar:
• Analítica: Bioquímica sanguínea, hemograma,
estudio de coagulación, pruebas cruzadas
sanguíneas, gasometría arterial, sistemático
de orina.
• Radiología simple (tórax y pelvis): Nos puede
indicar neumoperitoneo como signo de
perforación de víscera hueca en ausencia de
lesión penetrante, “borramiento” de la línea
del psoas sugiriendo lesión retroperitoneal,
desplazamiento de la burbuja gástrica
indicando lesión diafragmática o aumento de
densidad en hipocondrio izquierdo refiriendo
posible lesión esplénica.
• Tomografía axial computarizada (TAC): Prueba
que obtiene una mayor caracterización y
detección de las lesiones. Sensibilidad en
torno a 92-98%. Indicada en paciente estable
hemodinámicamente. Busca hallazgos directos
o indirectos de lesión visceral, líquido libre,
lesión hepática, esplénica o gastrointestinal,
mesentérica, etc. Así mismo permite un control
evolutivo comparativo.
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Indicaciones de laparotomía urgente en trauma abdominal

• Traumatismo abdominal cerrado con hipotensión con datos ecográficos de sangrado
(ECOFAST positivo).
• Traumatismo abdominal cerrado con punción lavado peritoneal positiva.
• Hipotensión con herida abdominal penetrante.
• Heridas por arma de fuego en cavidad peritoneal o espacio retroperitoneal.
• Evisceración.
• Hemorragia gástrica, rectal o del tracto genitourinario por traumatismo penetrante.
• Peritonitis.
• Neumoperitoneo, aire en retroperitoneo, ruptura de diafragma por traumatismo cerrado.
• Ruptura de tracto gastrointestinal, lesión de vejiga intraperitoneal, lesión pedículo renal.
Tabla 1.

• Estudios radiológicos con contraste: Para
paciente hemodinámicamente estable. No
deben retrasar otras acciones prioritarias. Se
emplean ante la sospecha de lesión específica
(uretrografía, cistografía, pielografía, estudios
con contraste gastrointestinales).
INDICACIONES QUIRÚRGICAS Y DE
TRASLADO
Todo paciente con alta sospecha de lesión
intraabdominal debe ser valorado por un cirujano,
junto con las exploraciones complementarias
necesarias. (Tabla 1)
Todo paciente con sospecha fundada de trauma
abdominal debe ser trasladado en una unidad de
soporte vital avanzado, evitando demoras en el
traslado con maniobras que no sean imprescindibles.
TRAUMATISMO PÉLVICO
Las lesiones de la pelvis suelen asociarse al trauma
abdominal. La incidencia de lesiones del anillo
pélvico varían entre un 3-8%. Las fracturas pélvicas
se asocian a una alta mortalidad que varía entre
un 10-42 % en función de las lesiones asociadas.
La hemorragia es el factor que más contribuye a la
mortalidad.
Las lesiones y disrupciones de la pelvis suponen
traumatismos de alta energía: Atropellos, caídas
desde altura, colisión en motocicleta o bicicleta; y
se asocian frecuentemente a lesiones viscerales y
vasculares intraperitoneales y retroperitoneales,
pudiendo ser causa de shock hemorrágico por
fractura ósea, rotura de plexos venosos o lesiones
arteriales pélvicas (arterias iliacas internas).
Valoración de la estabilidad pélvica
La valoración de la estabilidad pélvica comienza
con compresión manual de la espina iliaca
anterosuperior o de las crestas iliacas. Los
movimientos anormales y el dolor óseo sugieren
una fractura. Si la exploración es positiva no
requiere más exploración.
Si la pelvis está estable a la compresión se
completará la maniobra con una palpación sobre la
sínfisis del pubis (de adelante a atrás) y se evaluará
el movimiento o la aparición de dolor.
Como ya hemos dicho anteriormente, continuando
con la exploración física, se debe realizar una
exploración perineal, en búsqueda de hematoma
perianal y/o genital (indican una posible fractura
pélvica); sangre en el meato (posible rotura uretral);
rectorragia y/o hematoma escrotal. Se podría realizar
un examen rectal, para valorar el tono del esfínter.

Figura 2.
Examen de la próstata, si ésta está alta o desviada
no es palpable, por una posible disrupción uretral
y exploración de la vagina, posibles heridas o
desgarros.
Manejo inicial de los traumatismos
pélvicos
En caso de sospecha de lesión pélvica se procederá
a la estabilización mecánica de la pelvis para el
traslado, tanto intra como extrahospitalario. En la
actualidad contamos con un dispositivo comercial
llamado cinturón pélvico o SAM Sling ®; en caso de
no disponer de él, una sábana anudada delante a
modo de faja, conteniendo las palas iliacas, puede
sustituirlo. También podemos usar el corsé de
Kendick (Ferno®) invertido. Además se utilizará el
colchón de vacío como adyuvante y estabilizador-
contenedor del anillo pélvico. (Figura 2)
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BIBLIOGRAFÍA
1. ATLS. Programa Avanzado de Apoyo Vital en
Trauma para Médicos. Comité de Trauma del
Colegio Americano de Cirujanos. 9ª Edición.
2. Guías Europeas de Manejo del Trauma Grave.
Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52 http://
ccforum.com/content/14/2/R52.
3. Manual y Procedimientos de Enfermería SUMMA
112. Año 2013.
4. Plan Nacional de Resucitación Cardiopulmonar.
Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma.
Barcelona 2010.Ed. Elsevier.
5. PHTLS. Soporte vital básico y avanzado al trauma
grave prehospitalario. 7º Edición en español.
2012. Ed. Elsevier.
6. Nieto Moral C, Morlán López MA, Estebarán
Martín MJ. Traumatismo Abdominal. Manual de
protocolos y actuación en urgencias. Hospital
Virgen de la Salud. 4ª edición, 2014.
7. Hernández Alberique B, Fernández Gallego
V. Traumatismo Abdominal. Guía Asistencial
Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias. 2ª
Edición, 2014.