PAE - Grupo 4

1
INDICE
I. DEDICATORIA ............................................................................................................................. 1
II. AGRADECIMIENTO .................................................................................................................... 1
III. RESUMEN ................................................................................................................................. 2
ABSTRACT ...................................................................................................................................... 4
IV. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 6
V. CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA ............................................................ 7
1.1.2 Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de Enfermería de
la persona cuidada. ................................................................................................................. 19
ANÁLISIS DE DATOS ..................................................................................................................... 21
1.2. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN/DETECTAR UN PATRÓN ........... 23
1.3. IDENTIFICACIÓN DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES ........................... 24
1.4. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD....................................................................................... 25
1.5. VALIDACIÓN DE LOS DATOS CONFIRMACIÓN DE LOS POSIBLES DIAGNÓSTICOS............ 28
VI. Capítulo II. ETAPA DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ......................................................... 37
2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería. .................................................................. 37
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería. .................................................................... 39
VII. CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE ENFERMERÍA ............................. 40
3.1. Plan de cuidado. ............................................................................................................... 40
3.2. ETAPA DE EJECUCIÓN ....................................................................................................... 64
VIII. CAPITULO IV. ETAPA DE EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA. ...... 72
4.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones. .............................................................. 72
IX. REFERENCIAS BIBLOGRÁFICAS ............................................................................................... 80
X. ANEXO 1: ................................................................................................................................. 84
ANEXO 2: Fichas Farmacológicas ................................................................................................ 85
2
I. DEDICATORIA
En primer lugar, a Dios por habernos encaminado a la realización de nuestro
informe, en especial a nuestra familia por el apoyo incondicional que nos brindan
día a día, a nuestros amigos y compañeros de la Universidad.
II. AGRADECIMIENTO
Gracias a nuestros padres, amigos y a la docente Loza Zúñiga Rosanna Dioly,
que nos ha ayudado mucho en nuestra formación de una manera enriquecedora,
siempre impregnando sus actitudes con ética y profesionalismo en el área de la
Enfermería. Es un ejemplo que queremos llevar en nuestra vida personal y
profesional.
1
III. RESUMEN
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), es un método sistemático que
brinda cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados
esperados apoyándose en un modelo científico realizado por el profesional de
enfermería.
Es la aplicación del método científico en la práctica diaria, comprende cinco

etapas: Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y Evaluación.
El siguiente Proceso de Atención de enfermería se realizó en el hospital Agustín

A. Neyra - Ferreñafe en el servicio de cirugía a un paciente adulto maduro de
sexo femenino, de 52 años de edad, con diagnóstico médico de Colporrafia
antero posterior. El modelo teórico que sustenta este proceso de atención de
enfermería es el de las 14 necesidades de Virginia Henderson, fundamentado en
la taxonomía NANDA – NOC – NIC.
En la fase de valoración se le observó en posición semi Fowler, lúcida, orientada

en tiempo espacio y persona, comunicativa y colaboradora en su cuidado.
Al examen físico se observa abdomen blando depresible, presencia de sonda

Foley conectada a bolsa colectora de orina; clampada por ejercicios vesicales.
Se evidencia una cantidad de orina de 700 CC., de la característica un poco
colúrica. Recibiendo dieta completa.
Paciente Refiere: “señorita siento mucho dolor en la parte baja de mi estómago

que me impide movilizarse” “hace 4 años me caí de rodillas, producto de mi
hipertensión, y sentí que algo se me descolgó”. También manifiesta “algunas
noches presentó problemas para conciliar el sueño, no consumo medicamentos
para dormir, y tampoco duermo durante el día”.
En la etapa diagnóstica se identificaron como diagnósticos principales,

Colporrafia anteroposterior
En la fase de planificación los principales resultados….
Es de suma importancia contar con la recopilación de datos brindados por el

mismo paciente, para así poder detectar a qué patrón de dominio pertenece y
ayudar a dar con el diagnóstico correcto, así como también sus hábitos y lo que
realiza cada día para poder tratar su enfermedad.
2
Palabras claves: Adulto maduro, Colporrafia anteroposterior, hipertensión,
proceso de atención, servicio de cirugía.
3
ABSTRACT
The Nursing Care Process (PAE) is a systematic method that provides efficient
humanistic care focused on achieving expected results based on a scientific
model carried out by the nursing professional.
It is the application of the scientific method in daily practice, it comprises five

stages: Assessment, Diagnosis, Planning, Execution and Evaluation.
The following Nursing Care Process was carried out at the Agustín A. Neyra -
Ferreñafe hospital in the surgery service for a 52-year-old mature adult female
patient with a medical diagnosis of antero-posterior Colporrhaphy. The theoretical
model that supports this nursing care process is that of Virginia Henderson's 14
needs, based on the NANDA - NOC - NIC taxonomy.
In the Assessment phase, she was observed in the semi-Fowler position, lucid,
oriented in time, space and person, communicative and collaborative in her care.
On physical examination, a soft, depressible abdomen was observed, the

presence of a Foley catheter connected to a urine collection bag; clamped by
bladder exercises. A quantity of urine of 700 CC is evidenced, with a slightly
choleric characteristic. Receiving a complete diet.
Patient Refers: "Miss, I feel a lot of pain in the lower part of my stomach that
prevents me from moving" "4 years ago I fell on my knees, due to my
hypertension, and I felt that something had come off my hook." He also states
"some nights I have trouble falling asleep, I don't take sleeping medications, and
I don't sleep during the day either."
In the diagnostic stage, the main diagnoses were identified as anteroposterior

Colporrhaphy
In the planning phase the main results….
It is extremely important to have the collection of data provided by the patient

himself, in order to be able to detect to which domain pattern he belongs and help
to find the correct diagnosis, as well as his habits and what he does every day to
be able to treat his disease.
4
Keywords: Mature adult, anteroposterior Colporrhaphy, hypertension, care
process, surgery service.
5
IV. INTRODUCCIÓN
El presente trabajo hace referencia al Proceso de Atención de Enfermería
(PAE), mediante un caso clínico dado en el Hospital Agustín A. Neyra –
Ferreñafe, siendo el PAE un método sistemático que busca brindar cuidados
humanistas eficientes centrados en conseguir los resultados esperados,
apoyándonos en un modelo científico realizado por un profesional de
enfermería. El uso del proceso de enfermería posibilita crear un plan de
cuidados centrado en las respuestas humanas, tratar a la persona como un
todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de
enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad, es la
aplicación del método científico en la práctica asistencial de la disciplina, de
modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos
cuidados sistematizados, lógicos y racionales. Enfermería además de ser una
ciencia, una carrera profesional, “es el arte de los cuidados” (Florence
Nightingale), nuestra labor es promocionar la salud y brindar cuidados a la
persona sana o enferma, por lo cual nos esmeramos día a día en pulir y
aprovechar los conocimientos que se brindan por parte de nuestros docentes.
El proceso consta de cinco pasos importantes: la primera es de valoración

aquí se identifica las necesidades afectadas y se obtuvo los datos
significativos por medio de la recolección de datos ya sea por observación,
se enuncian los problemas reales y de riesgo que se encuentran en el
paciente, la fase de planificación se inicia formulando los objetivos para cada
problema, la fase de ejecución incluye las intervenciones tomadas, y
finalmente la fase de evaluación se mencionan los resultados del proceso, si
se lograron los objetivos planteados en la fase de planificación los cuales han
contribuido al bienestar del paciente y a mejorar su calidad de vida.
El presente trabajo muestra la valoración a una paciente adulta madura post

operada de Colporrafia anteroposterior, la cual recibirá una intervención de
apoyo y la consejería adecuada para el manejo de su cirugía y recuperación
post operatoria, guiándonos del sistema de enfermería planteado por Virginia
Henderson, con su teoría de las 14 Necesidades Básicas.
6
V. CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE
ENFERMERÍA
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TRATAMIENTO MÉDICO
● Diclofenaco 1 amp. IM c/12 hrs

● Gentamicina 160 mg 1 amp. IM c/24 hrs.
● Cefalexina 500 mg 1 tab VO c/8 hrs
● Paracetamol 500 mg 1 tab VO c/8 hrs
RESULTADOS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

 Hemoglobina: 14 g/dl
 Hto: 42%
 Glucosa: 160 mg/dl
1.1.2 Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación

de Enfermería de la persona cuidada.
Adulta madura con iniciales P.L.M de 52 años de edad, de sexo femenino, estado
civil casada, hospitalizada en el servicio de Cirugía del Hospital Agustín A. Neyra-
Ferreñafe en su 2° día de hospitalización en la cama 2B, post operada mediata
de Colporrafia antero posterior, se encuentra en posición semi Fowler, lúcida,
orientada en tiempo, espacio y persona, comunicativa y colaboradora en su
cuidado. con diagnóstico médico: Colporrafia anteroposterior.
Al examen físico: Abdomen blando depresible, presencia de sonda Foley
conectada a bolsa colectora de orina, clampada por pinza vesical. Se evidencia
una cantidad de orina de 700 CC, con característica poco colúrica. Catéter EV
ubicado en M.S.I recibiendo Dextrosa al 5% AD x 1000CC más Hipersodio (1
amp), Metamizol (3 gr) y Dimenhidrinato (2 amp) a 30 gts x’. Recibiendo Dieta
completa.
Al control de los signos vitales: PA: 130/80 mmhg FC: 64 x’ FR: 18 x’ T: 36.5 °C
SatO2: 95%
Medidas Antropométricas: Peso: 70.5 kg Talla: 1.60 cm IMC: 27.5
Escala de EVA 8/10
A la entrevista, Paciente refiere: “Señorita siento mucho dolor en la parte baja de

mi estómago que me impide movilizarse” “hace 4 años me caí de rodillas,
19
producto de mi hipertensión y sentí que algo se me descolgó” “algunas noches
presentó problemas para conciliar el sueño, no consumo medicamentos para
dormir, y tampoco duermo durante el día”
A la revisión de la historia clínica se encuentran exámenes de laboratorio:
- Hemoglobina: 14 g/dl
- Hto: 42%
- Glucosa: 160 mg/dl
20
ANÁLISIS DE DATOS
Según Virginia Henderson, La única función que una enfermera debe cumplir es
ayudar al individuo, ya sea enfermo o sano, en la ejecución de aquellas
actividades que contribuyan a la salud, a su pronta mejoría o a una muerte
decente y que él realizaría sin apoyo si tuviera fuerza, voluntad o conocimientos
necesarios. Y realizar esto de tal manera que le ayude a ser independiente lo
antes posible. (1)
Henderson nos enseña su teoría de las necesidades básicas del paciente,
identificando catorce de ellas, tales como: respirar, Alimentarse e hidratarse,
Eliminar los residuos corporales, Moverse, Dormir y descansar, Elegir sus
prendas, Mantener una temperatura corporal adecuada, Cuidar su cuerpo y
mantenerlo aseado, Evitar riesgos y evitar lesionar a otros, Comunicarse por
medio de las emociones, temores, necesidades u opiniones, Según la fe de cada
persona, realizar actividades religiosas, Trabajar con satisfacción, Asistir a
actividades recreativas, Descubrir y aprender a cuidar su salud y utilizar los
recursos sanitarios. (2)
El prolapso genital se conoce por el descenso o desplazamiento hacia el exterior
la vulva de las paredes de la vagina, vejiga, recto, útero o en conjunto, constituye
una hernia a través del hiato urogenital. Se debe principalmente a un
debilitamiento de los elementos de sujeción del suelo pélvico. (3)
El tratamiento principal del prolapso es la reparación de las estructuras
anatómicas y la reparación del sostén aponeurótico de la vejiga y uretra, al igual
que el restablecimiento del eje y profundidad normal de la vagina, con el objetivo
de mejorar la calidad de vida y el confort de la paciente. (4)
Una plastia anterior, también se conoce como Colporrafia anterior es un
procedimiento quirúrgico que consiste en reparar y reforzar la capa de tejido que
sujeta la vagina y vejiga. (5)
La plastia posterior o también conocida como Colporrafia posterior es un
procedimiento quirúrgico destinado a reparar la fascia de soporte entre la vagina
y el recto, se denomina perineo rafia a la reparación del cuerpo perineal. (6)
Ambos procedimientos con el objetivo de aliviar síntomas de bulto vaginal y
mejorar la función vesical sin intervenir en la función sexual del paciente. Así
mismo, presenta un dolor prolongado, debido a la intervención quirúrgica. Este
21
dolor le impide a la paciente realizar sus actividades diarias, lo cual la mantiene
en reposo absoluto para su pronta recuperación. También, se evidencia un
desperfecto / daño en las vías urinarias, debido a la presencia de sonda Foley
conectada a la bolsa colectora, clampada por ejercicios vesicales.
22
1.2. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN/DETECTAR
UN PATRÓN
23
1.3. IDENTIFICACIÓN DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
POTENCIALES
24
1.4. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD
VALORACIÓN A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNÓSTICO

FOCALIZADO EN EL PROBLEMA (REAL):
 Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?

La paciente P.L.M. Tiene como diagnóstico médico, Colporrafia
anteroposterior, que consiste en la reparación de las estructuras
anatómicas deficitarias, la restauración del sostenimiento
aponeurótico de la vejiga y la uretra y el restablecimiento del eje y la
profundidad normales de la vagina. Así mismo, esta intervención
quirúrgica se debe a un debilitamiento de una capa de tejido que
separa a la vagina de la vejiga. Esto puede generar la sensación de
pesadez u ocupación vaginal o de un incómodo bulto que se produce
a través de la apertura vaginal. También puede generar dificultades
para orinar con sintomatología de chorro intermitente. Por otro lado,
una de cada 10 mujeres que tuvieron un parto complicado requerirá
cirugía por prolapso vaginal a lo largo de su vida (7).
El objetivo de esta intervención quirúrgica es de aligerar los síntomas
de bulto vaginal y mejorar la función vesical, sin interponerse con la
función sexual.
 Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las
características definitorias que evidencian el problema?
La paciente refiere, presentar un dolor intenso que la imposibilita a
movilizarse, debido a una caída que sufrió por la hipertensión que
padece, así mismo también por la intervención quirúrgica de
Colporrafia anteroposterior que es un procedimiento que sirve para
corregir el descenso de la vejiga, así como el soporte entre el recto y
la vagina, así mismo busca prevenir enfermedades íntimas que
perjudican todos los aspectos de la vida de una mujer. Después de la
cirugía se puede experimentar fuertes dolores o molestia inguinal (en
la vagina o parte baja del estómago); estos dolores serán calmados
mediante medicamentos administrados en el hospital y después se le
recetarán fármacos para calmar el dolor (8).
25
En el caso, la paciente adulta madura con iniciales P.L.M., se
evidencia sonda Foley conectada a bolsa colectora de orina;
clampada por ejercicios vesicales y refiere “señorita siento mucho
dolor en la parte baja de mi estómago que me impide movilizarse”
“hace 4 años me caí de rodillas, producto de mi hipertensión, y sentí
que algo se me descolgó”.
 Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores
relacionados o problemas asociados que están ocasionando el
problema?
El factor de riesgo más considerable es el riesgo a sufrir alguna
infección mediante la sonda Foley, debido a su tiempo de
permanencia en el paciente. Los pacientes tienen predisposición a
sufrir infecciones urinarias o bacteriurias. Los síntomas pueden ser
vagos o sugerir una; así como también, manifiestan tener la necesidad
de orinar o una incomodidad suprapúbica. Sin embargo, los síntomas
de infecciones bajas pueden que estén ocasionados por una
congestión de la sonda o desarrollos de cálculos vesicales. (9)
Por otro lado, puede causar también problemas para defecar por
compresión secundaria del recto e infecciones urinarias (10)
 Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían
presentar si la respuesta humana no es tratada a tiempo?
La Colporrafia anteroposterior implica la prominencia de un órgano en
el canal vaginal. Aquella tiene como síntoma la sensación de pesadez
o de una masa vaginal, presión o que los órganos se caen. Los
órganos pueden producir en el canal vaginal o a través del orificio
vaginal (introito), especialmente durante los esfuerzos abdominales y
al toser. Dificulta el vaciado de la vejiga lo que genera posibles
infecciones. Sin embargo, si no se ejecuta la cirugía, en sus
consecuencias podría generar alteraciones significativas puede
interponer las actividades diarias abarcando la capacidad de
funcionamiento físico, social, así como se puede presentar
dispareunia, decremento en la capacidad orgásmica, reducir libido y
sentimientos de vergüenza referente a su alteración anatómica (11).
26
VALORACIÓN A PROFUNDIDAD DE UNA VULNERABILIDAD
(DIAGNÓSTICO DE RIESGO)
 Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o riesgo
tiene?
 La hipertensión arterial que presenta nuestro paciente, puede dañar
su organismo de forma silenciosa, incluso antes de que aparezcan los
síntomas. Si la hipertensión arterial no se controla puede provocar
discapacidad, una mala calidad de vida o incluso un ataque al corazón
o un derrame cerebral (12). También nuestra paciente post operada
de Colporrafia anteroposterior puede presentar infecciones y úlceras
del cuello uterino y las paredes vaginales. Así mismo, se puede
presentar estreñimiento y hemorroides debido a un rectocele.
 Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta

humana?
La paciente adulta madura con iniciales P.L.M, de 52 años de edad,

de sexo femenino, post operada de Colporrafia anteroposterior,
Durante la entrevista refiere: “señorita siento mucho dolor en la parte
baja de mi estómago que me impide movilizarse” “hace 4 años me caí
de rodillas, producto de mi hipertensión, y sentí que algo se me
descolgó”. También manifiesta “algunas noches presentó problemas
para conciliar el sueño, no consumo medicamentos para dormir, y
tampoco duermo durante el día”.
Si la paciente no toma Captopril podría experimentar síntomas como:
dolor de cabeza, náuseas, vómitos, dolor abdominal, insomnio,
palpitaciones, sudoraciones, temblores, lo cual solo afectaría el
estado de salud de nuestra paciente con Colporrafia anteroposterior.
VALORACIÓN A PROFUNDIDAD DE UNA FORTALEZA

(DIAGNOSTICO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD)
 Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué datos indican una fortaleza

o el estado de bienestar?
27
El estado de bienestar es cuando incorporan la mediación pública, con el
fin de poder gozar de un buen estado de bienestar, nuestra paciente con
iniciales P.L.M deberá seguir su tratamiento post operatorio para mejorar
su estado de salud y pueda seguir con sus actividades diarias con
normalidad sin presencia de dolor o incomodidad debido al prolapso,
reducir la ingesta de sal por su hipertensión, bajar de peso, aumentar el
nivel de su estado físico y tener una dieta balanceada, para que de esta
forma pueda gozar plenamente de una buena salud y prevenir futuras
patologías. (13)
 Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cómo manifiesta la persona o

familia la disposición para potenciar el bienestar?
El bienestar personal no solo se trata de lograr armonía y cohesión en

nuestra vida diaria; en nuestras relaciones y relaciones con los demás.
Por lo tanto, el bienestar no es un factor estático sino dinámico integrado
en todas nuestras vidas. Sin embargo, es un estado estable, pues también
es un apoyo interior, que tiene la responsabilidad de ayudarnos en las
diversas situaciones que se nos presenten. (14)
En este caso La paciente adulta madura con iniciales P.L.M, deberá seguir
un plan de bienestar social en el que incluya el manejo de estrés o
ansiedad, así mismo, se le deberá brindará un apoyo por parte de sus
familiares para la mejora de su situación como sus chequeos diarios, el
seguimiento de su tratamiento médicos y acompañarla en el transcurso
de su tratamiento.
1.5. VALIDACIÓN DE LOS DATOS CONFIRMACIÓN DE LOS POSIBLES

DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO FOCALIZADO EN EL PROBLEMA
28
29
30
31
32
33
34
DIAGNÓSTICO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD
35
36
VI. Capítulo II. ETAPA DE DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.

• Diagnóstico enfermero focalizado en el problema (real)
DOMINIO 4. Actividad/ reposo Riesgo de deterioro de la función

cardiovascular (00311) r/c Índice
de masa corporal por encima del
rango normal para la edad y sexo,
Manejo ineficaz del nivel de glucosa
en sangre, manejo ineficaz de la
presión arterial.
DOMINIO 3. Eliminación e Deterioro de la eliminación

Intercambio urinaria (00016) r/c Prolapso de
órganos pélvicos, Músculo de la
vejiga debilitado m/p Presencia de
sonda Foley conectada a bolsa
colectora de orina, clampada por
pinza vesical cantidad de orina de
700 CC, de característica un poco
colúrica.
DOMINIO 2. Nutrición Sobrepeso (00233) r/c Persona que

fueron obesas durante la infancia,
personas con antecedentes
familiares con obesidad m/p IMC:
27.5%
DOMINIO 4. Actividad/reposo Deterioro de la movilidad en la

cama (00091) r/c Dolor, fuerza
muscular insuficiente m/p paciente
refiere: “Señorita siento mucho dolor
en la parte baja de mi estomago que
me impide movilizarse ““hace 4 años
37
me caí de rodillas, producto de mi
hipertensión, y sentí que algo se me
descolgó”
• Diagnóstico enfermero de riesgo
DOMINIO 11. Seguridad/ protección Riesgo de infección (00004) r/c

Deterioro de la integridad
cutánea, Procedimiento invasivo.
DOMINIO 2. Nutricional/Metabólico Riesgo de nivel de glucemia

inestable (00179) r/c Aumento
excesivo de peso, Ingesta
dietética inadecuada, Autocontrol
inadecuado de la glucemia.
• Diagnóstico enfermero de promoción de la salud
DOMINIO 12. Confort Físico Dolor Agudo (00132) r/c Lesiones

por agentes físicos m/p “señorita
siento mucho dolor en la parte baja
de mi estomago que me impide
movilizarse”; Escala de EVA 8/10
DOMINIO 4. Actividad/reposo Insomnio (00095) r/c Disconfort

m/p “algunas noches presentó
problemas para conciliar el sueño,
no consumo medicamentos para
dormir, y tampoco duermo durante
el día”
38
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.
Diagnóstico 1: Dolor Agudo (00132) r/c Lesiones por agentes físicos m/p
“señorita siento mucho dolor en la parte baja de mi estomago que me impide
movilizarse”; Escala de EVA 8/10
Diagnóstico 2: Insomnio (00095) r/c La actividad física diaria promedio es

menor a la recomendada por sexo y edad, Disconfort, Mujeres m/p “algunas
noches presento problemas para conciliar el sueño, no consumo medicamentos
para dormir, y tampoco duermo durante el día”
Diagnóstico 3: Deterioro de la movilidad en la cama (00091) r/c Dolor, fuerza

muscular insuficiente m/p paciente refiere: “Señorita siento mucho dolor en la
parte baja de mi estomago que me impide movilizarse ““hace 4 años me caí de
rodillas, producto de mi hipertensión, y sentí que algo se me descolgó”
Diagnóstico 4: Deterioro de la eliminación urinaria (00016) r/c Prolapso de

órganos pélvicos, Músculo de la vejiga debilitado m/p Presencia de sonda Foley
conectada a bolsa colectora de orina, clampada por pinza vesical cantidad de
orina de 700 CC, de característica un poco colúrica.
Diagnóstico 5: Sobrepeso (00233) r/c Persona que fueron obesas durante la

infancia, personas con antecedentes familiares con obesidad m/p IMC: 27.5%
Diagnóstico 6: Riesgo de infección (00004) r/c Deterioro de la integridad

cutánea, Procedimiento invasivo.
Diagnóstico 7: Riesgo de deterioro de la función cardiovascular (00311) r/c

Índice de masa corporal por encima del rango normal para la edad y sexo,
Manejo ineficaz del nivel de glucosa en sangre, manejo ineficaz de la presión
arterial.
Diagnóstico 8: Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179) r/c Aumento

excesivo de peso, Ingesta dietética inadecuada, Autocontrol inadecuado de la
glucemia.
39
VII. CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE ENFERMERÍA
3.1. Plan de cuidado.
Diagnóstico de Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Fundamento Científico

Enfermería NOC NIC
NANDA
Dolor Agudo (00132) NOC: Control del Dolor (1605) NIC (1410) Manejo del dolor: o Realizar una
r/c escala de EVA 8/10 Agudo valoración
Dominio: conocimiento y conducta de salud (IV)
lesiones por agentes exhaustiva del
Definición: Alivio o reducción
físicos m/p “señorita Clase: Conducta de salud (Q) dolor permitirá
del dolor a un nivel aceptable
siento mucho dolor en la Definición: Acciones personales para eliminar o una correcta
para el paciente en el periodo
parte baja de mi reducir el dolor. interpretación
inmediatamente posterior al
estomago que me para lograr
Escala de Medición: Nunca demostrado a daño de los tejidos tras
impide movilizarme”. mejorar su
siempre demostrado traumatismo, cirugía o lesión.
calidad de vida y
Indicador N. D R. D Av. D F. D S. D Actividades: disminuir el dolor
es u otras
o Realizar una valoración
160502 1 2 3 4 5 complicaciones.
exhaustiva del dolor que
reconoce (17).
incluya localización,
el o Esta actividad se
aparición, duración,
comienzo asocia con una
frecuencia e intensidad,
del dolor buena atención
así como los factores
160516 1 2 3 4 5 de seguimiento.
que lo alivian y
describe La evaluación
agudizan.
el dolor adecuada, el
40
Puntuación diana del resultado: Aumentar de 2 o Preguntar al paciente tratamiento
a5 sobre el nivel de dolor óptimo y
que permita su Administrar
comodidad y tratarlo analgésicos las
apropiadamente, 24 horas del día
intentando mantenerlo durante las
en un nivel igual inferior. primeras 24 a 48
o Administrar analgésicos horas después de
las 24 horas del día la cirugía, trauma
durante las primeras 24 o lesión, excepto
a 48 horas después de si la sedación o el
la cirugía, trauma o estado
lesión, excepto si la respiratorio
sedación o el estado indican lo
respiratorio indican lo contrario.
contrario. o Una correcta
analgesia debería
ser el objetivo
fundamental para
lograr aliviar el
sufrimiento,
permitir la
41
movilización e
inicio precoz de la
rehabilitación
funcional, así
mismo contribuir
de esta manera a
reducir la
morbilidad por
descompensació
n de patologías
asociadas. (18).
42
Diagnóstico de Criterios de resultados Intervenciones de Fundamento Científico
Enfermería NOC Enfermería
NANDA NIC
Insomnio (00095) r/c NOC: Sueño (0004) NIC (1850) Manejar el sueño o El índice de calidad del
Disconfort m/p sueño de Pittsburgh (PSQI)
Dominio: Salud funcional (I) Definición: Facilitar ciclos
“algunas noches es una medida de
regulares de sueño/vigilia
presento problemas Clase: Mantenimiento de la energía (A) autoinforme destinada a
para el Definición: Suspensión periódica natural Actividades:
conciliar evaluar la calidad del sueño
sueño, no consumo de la conciencia durante la cual se en el insomnio u otros
o Comprobar el patrón de
medicamentos para recupera el organismo. trastornos del sueño porque
sueño del paciente y
dormir, y tampoco proporciona información
Escala de Medición: Grave a ninguno observar las
duermo durante el sobre la calidad del sueño
circunstancias físicas
día” Puntuación diana del resultado: Aumentar del paciente (19).
(apnea del sueño, vías
de 2 a 5 o El entorno en el que
aéreas obstruidas,
dormimos tiene un impacto
dolor/molestias y
Indicadores G S M L N significativo en lo bien que
frecuencia urinaria) y/o
000421 1 2 3 4 5 nos relajamos. El espacio y
psicológicas (miedo o
dificultad para el entorno que nos rodea
ansiedad) que
conciliar el determina la duración y el
interrumpen el sueño.
sueño tipo de sueño. Por ello,
o Favorecer el ambiente
000425 dolor 1 2 3 4 5 necesitamos un entorno
(luz, ruido, temperatura,
43
colchón y cama) para adecuado para favorecer el
favorecer el sueño. descanso y el sueño. (20).
o Enseñar al paciente a o La compleja aplicación de
realizar una relajación estas técnicas en la
muscular auto génica u estructura psicoterapéutica
otras formas no pro-homeostática
farmacológicas de constitutiva de la terapia
inducción del sueño. autógena. En el corazón de
la terapia autógena está la
estimulación de los poderes
de autorregulación del
cuerpo a través de un tipo
especial de entrenamiento
centrado en el apoyo físico,
emocional y cognitivo
(concentración pasiva), y
todos estos están
relacionados con procesos
de no interferencia. en
tratamiento.
44
Diagnóstico de Criterios de resultados Intervenciones de Fundamento Científico
Enfermería NOC Enfermería
NANDA NIC
Deterioro de la NOC: Movilidad (0208) NIC (0740) Cuidados o El reposo en cama puede
movilidad en la del paciente ayudarlo a recuperarse de
Dominio: Salud Funcional (I)
cama (00091) r/c encamado una lesión, cirugía o
Dolor, fuerza Clase: Movilidad (C) enfermedad. El reposo en
Definición: Fomento
muscular Definición: Capacidad para moverse con cama puede prevenir más
de la comodidad y la
insuficiente m/p resolución en el entorno independientemente daños a su cuerpo después
seguridad, así como
paciente refiere: con o sin mecanismo de ayuda. de una lesión o
prevención de
“Señorita siento enfermedad. Puede
Escala de Medición: Gravemente comprometido complicaciones en el
mucho dolor en la permanecer en la cama
a no comprometido. paciente que no
parte baja de mi durante horas, días o
puede levantarse de
estomago que me Puntuación diana del resultado: Aumentar de 2 a semanas. No se despierte
la cama.
impide movilizarme 3 hasta que su médico le dé
““hace 4 años me Actividades: permiso. (21).
caí de rodillas, Indicadores G.C S.C M.C L.C No. C o La principal ventaja es que
o Explicar las
producto de mi 020801 1 2 3 4 5 ofrece una gran comodidad
razones del
hipertensión, y sentí marcha a la hora de dormir.
reposo en
que algo se me 020806 1 2 3 4 5 Además, cuida tu salud y
cama.
descolgó” ambulación bienestar porque este tipo
o Colocar al
de lesión es muy doloroso.
paciente sobre
una cama o
45
colchón o Los cuidadores deben tener
terapéutico precaución al convivir con
adecuado. un paciente, usar ropa y
o Utilizar zapatos cómodos, poner
dispositivos en peso sobre las manos y los
la cama que pies y sostener al paciente
protejan al lo más cerca posible del
paciente. cuerpo para evitar
o Cambiar de complicaciones
posición al posteriores,
paciente, independientemente de la
según lo naturaleza del caso. Es una
indique el buena situación y siempre
estado de la revisa tu salud después.
piel. o Si el paciente cambia de
posición en la cama cada
dos horas, se mantiene el
flujo sanguíneo. Esto ayuda
a mantener la piel sana y
evita que se desarrollen
46
puntos de presión. Cambiar
la posición del paciente es
un buen momento para
verificar el enrojecimiento
de la piel y las lesiones.
47
Diagnóstico de Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Fundamento
Enfermería NOC NIC Científico
NANDA
Deterioro de la NOC: Eliminación Urinaria (0503) NIC (0590) Manejo de la o La exploración
eliminación urinaria eliminación urinaria física se lleva a
Dominio: Salud fisiológica (II)
(00016) r/c Prolapso de cabo utilizando:
Definición: Mantenimiento de un
órganos pélvicos, Clase: Eliminación (F)
esquema de eliminación urinaria - La percusión de los
Músculo de la vejiga Definición: Recogida y eliminación de la orina
óptimo. riñones para detectar
debilitado m/p
Escala de Medición: Gravemente áreas de dolor.
Presencia de sonda Actividades:
comprometido a No comprometido - La inspección se lleva
Foley conectada a bolsa
o Monitorizar la eliminación a cabo con el fin de
colectora de orina, Puntuación diana del resultado: Aumentar de 2
urinaria, incluyendo la inspeccionar el meato
clampada por pinza a 5
frecuencia, consistencia, uretral para detectar la
vesical cantidad de orina
olor, volumen y color, presencia de
de 700 CC, de Indicador G.C S.C M.C L.C No.C
según corresponda. hinchazón, flujo o
característica un poco es
o Explicar al paciente los inflamación.
colúrica. 050301 1 2 3 4 5
signos y síntomas de - Se deberá valorar el
Patrón de
infección del tracto urinario. color, textura y
eliminaci
o Anotar la hora de la última turgencia de los Si
ón
eliminación urinaria aparece incontinencia,
050304 1 2 3 4 5
pérdidas o disuria debe
color de
inspeccionarse la piel
la orina
48
del periné en busca de
irritación.
o Las infecciones
del tracto
urinario se
encuentran
entre las
enfermedades
más molestas y
comunes. Por
ello, es
importante
considerar un
manejo
incorrecto o
medidas de
autocuración
que pueden
hacer que el
problema
49
persista y se
convierta en una
enfermedad
(22).
o Es importante
registrar la hora
de la última
micción del
paciente para
poder prevenir
las lesiones
dérmicas.
prevenir las
infecciones
urinarias y
lograr disminuir
el riesgo de
caídas. Así
mismo
aumentar el
50
nivel de
autoestima y
autonomía del
paciente. (23).
51
NANDA
Sobrepeso (00233) r/c NOC: Estado nutricional (1004) NIC (1280) Ayuda para disminuir o Establecer una
Persona que fueron el peso pérdida de peso
Dominio: Salud Fisiológica (II)
obesas durante la semanal,
Definición: Facilitar la pérdida de
infancia, personas con Clase: Digestión y Nutrición (K) ayudará a
peso corporal y/o grasa corporal.
antecedentes familiares incrementar el
con obesidad m/p IMC: Actividades: estilo de vida
27.5% saludable del
o Establecer una meta de
paciente (24).
pérdida de peso semanal.
o Esta se delimita
Indicador D.G D.S D.M D.L S. D o Ayudar al paciente a
en diversos
es identificar la motivación
factores de
para comer y las señales
100402 1 2 3 4 5 riesgo tanto en
externas e internas
ingesta ámbito
asociadas con el comer.
de biológico,
o Ayudar a ajustar las dietas
alimento psicológico y
al estilo de vida y nivel de
s social. En el
actividad.
52
100405 1 2 3 4 5 o Desarrollar un plan de caso de los
relación comidas diarias con una riesgos
peso/Tall dieta bien equilibrada, con biológicos se
a pocas calorías y grasas, dan a conocer a
Definición: Grado en que los nutrientes son según corresponda costo, mediano
ingeridos y absorbidos para satisfacer las y largo plazo
necesidades metabólicas. mediante

diferentes
Escala de Medición: Desviación grave del rango
patologías. Así
normal a sin desviación del rango normal.
mismo, son
Puntuación diana del resultado: Aumentar de 3 constantes las
a5 apneas en el
transcurso del
sueño, poca
tolerancia a la
actividad física,
fatigas con
mayor
capacidad, lo
que genera la
53
aportación en
actividad física,
así como
pueden
empeorar los
problemas de
asma y hallar
pruebas de
función
pulmonar
anormales (25).
o Ayudar al
paciente en su
estilo de vida y
los alimentos
que debe ingerir
en su dieta,
favorece a su
condición física,
aumentará su
54
energía y
reducirá el
riesgo de
posibles
enfermedades.
o Desarrollar un
plan de comidas
diarias ayudará
a ingerir
alimentos ricos
en nutrientes,
logrando así un
correcto
funcionamiento
del organismo.
55
NANDA
Riesgo de infección NOC: Control del riesgo: Proceso Infeccioso NIC (6550) Protección contra las o Los pacientes
(00004) r/c Deterioro de (1924) infecciones que sufren con
la integridad cutánea, enfermedades
Dominio: Conocimiento y conducta de salud Definición: Prevención y
Procedimiento invasivo graves, en
(IV) detección precoces de la infección
que el
en pacientes de riesgo.
Clase: Control del riesgo (T) sufrimiento por
Definición: Acciones personales para Actividades: el dolor y por la
comprender, evitar, eliminar o reducir la finitud que se

o Observar la vulnerabilidad
amenaza de adquirir una infección. acerca es
del paciente a las
inevitable, son
Escala de Medición: Nunca demostrado a infecciones.
seres de
Siempre demostrado o Mantener la asepsia para el
extrema
paciente de riesgo.
Puntuación diana del resultado: Mantener en 5 vulnerabilidad y
o Inspeccionar el estado de
necesitan de
cualquier incisión/ herida
Indicador N. D R. D A. D F.C S. D cuidado
quirúrgica
es especial (26).
192426 1 2 3 4 5 o La asepsia
identifica quirúrgica tiene
los como objetivo
56
factores evitar la entrada
de riesgo de patógenos
de durante los
infección procedimientos
192403 1 2 3 4 5 invasivos, que
reconoce está más
conducta relacionada con
s la esterilidad.
asociado o Las heridas
s al deben ser
riesgo de monitoreadas
infección continuamente
para detectar
signos de
infección. Los
signos de
infección
localizada de la
herida incluyen
eritema
57
(enrojecimiento)
, induración
(área de tejido
endurecido),
dolor, edema,
exudado
purulento
(drenaje
amarillo o
verde) y olor de
la herida.
o Las infecciones
son
enfermedades
que son
causadas por
microbios como
bacterias,
hongos,
parásitos y
58
virus. Los
pacientes en el
hospital ya
están enfermos.
Exponerlos a
estos microbios
puede dificultar
su recuperación
y su regreso a
casa (27).
59
NANDA
Riesgo de deterioro de NOC: Control del riesgo: Enfermedad NIC (4162) Manejo de la o Posibles causas
la función Cardiovascular (1914) Hipertensión que originaron
cardiovascular (00311) la hipertensión:
Dominio: conocimiento y conducta de salud (IV) Definición: Prevenir y tratar los
r/c Índice de masa Sedentarismo,
niveles de presión arterial más
corporal por encima del Clase: Control del riesgo (T) fumar, beber
altos de lo normal.
rango normal para la Definición: Acciones personales para alcohol, no
edad y sexo, Manejo comprender, evitar, eliminar o reducir Actividades: dormir lo
ineficaz del nivel de amenazas de una enfermedad cardiovascular. suficiente y no
o Identificar las posibles
glucosa en sangre, tener una buena
Escala de Medición: Nunca demostrado a causas de la hipertensión
manejo ineficaz de la alimentación.
siempre demostrado o Evaluar los factores de
presión arterial. o Factores de
riesgo asociados y
Puntuación diana del resultado: Mantener en 5 riesgo de la
contribuyentes (p. ej.
hipertensión: El
diabetes mellitus,
Indicadore N. R. D A. D F.C S. D sobrepeso, la
dislipidemia, obesidad,
s D edad y causas
síndrome metabólico…)
191407 1 2 3 4 5 genéticas.
o Proporcionar información
sigue dieta o Gozar de una
relacionada con el
cardiosalu buena salud nos
propósito y beneficio de los
dable ayudará a
60
191414 1 2 3 4 5 cambios en el estilo de fortalecer el
utiliza la vida. sistema
medicació inmunitario,
n según aumentará la
prescripci autoestima,
ón dormir bien,
1 2 3 4 5 tener una mayor

191422
concentración y
mantiene
desarrollar
el control
capacidades
Glucémico
corporales.
61
NANDA
Riesgo de nivel de NOC: Nivel de Glucemia (2300) NIC (2120) Manejo de la o La alteración del
glucemia inestable Hiperglucemia nivel glucémico
Dominio: Salud Fisiológica (II)
(00179) r/c Aumento puede, ampliar
Definición: Prevenir y tratar los
excesivo de peso, Definición: Medida en la que se mantienen los la tasa de
niveles de glucosa en sangre
Ingesta dietética niveles de glucosa en plasma y en orina dentro riesgos y
superiores a lo normal.
inadecuada, Autocontrol del rango normal. comprometer la
inadecuada de la Escala de Medición: Desviación grave del rango Actividades: estructura y la
glicemia. función renal, y
Indicador N. D R. D Av. D F. D S. D o Vigilar la glucemia, si está
transportar la
es indicado.
distinción
230004 1 2 3 4 5 o Identificar las causas
endotelial. Estos
hemoglo posibles de la
efectos pueden
bina hiperglucemia.
afectar de forma
Glucosila o Fomentar el autocontrol de
negativa en la
da la glucemia.
productividad y
normal a sin desviación del rango normal.
calidad de vida
Puntuación diana del resultado: Mantener en 5. del paciente, así
mismo,
presenta un alto
62
costo de relativo
al
procedimiento.
Por ende,
reconocer los
factores de
riesgo de nivel
de glucemia
inestable y las
medidas de
prevención
puede contribuir
para tener un
resultado
positivo por el
cual los
profesionales de
salud tienen
como
responsabilidad
63
3.2. ETAPA DE EJECUCIÓN
N.º 1 Evolución de enfermería

S Paciente refiere, “Señorita siento mucho dolor en la parte Baja de mi
estomago que me impide movilizarme”.
O Escala de EVA 8/10
A Dolor Agudo r/c Lesiones por agentes físicos m/p “Señorita siento
mucho dolor en la parte Baja de mi estomago que me impide
movilizarme”, Escala de Eva 8/10
P NOC: Control del dolor (1605)
(160502) Reconoce el comienzo del dolor
(160516) Describe el dolor
I NIC: Manejo del dolor: Agudo (1410)
Actividades:
o Se realizo una valoración exhaustiva del dolor que incluya

localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así
como los factores que lo alivian y agudizan.
o Se preguntó al paciente sobre el nivel de dolor que permita su
comodidad y tratarlo apropiadamente, intentando mantenerlo
en un nivel igual inferior.
o Se administró analgésicos las 24 horas del día Durante las
primeras 24 a 48 horas después de la cirugía, trauma o lesión,
excepto si la sedación o el estado respiratorio indican lo
contrario.
E Se logra mantener al paciente tranquilo, refiere Haber disminuido

parcialmente el dolor.
Perleche Salcedo María Jimena

Macalopú Castañeda Karla Yacori
Sandoval Vidaurre Anghela
64
S Paciente refiere, “algunas noches presento problemas para conciliar
el sueño, no consumo medicamentos para dormir, y tampoco duermo
durante el día”
O
A Insomnio r/c Disconfort m/p “algunas noches presento problemas

para conciliar el sueño, no consumo medicamentos para dormir y
tampoco duermo durante el día”
P NOC: Sueño (0004)
(000421) Dificultad para conciliar el sueño
(000425) Dolor
I NIC: Manejar el sueño (1850)
Actividades:
o Se comprueba el patrón de sueño del paciente y observamos

las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas
obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o
psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
o Favorecer el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y
cama) para favorecer el sueño.
o Enseñamos al paciente a realizar una relajación muscular auto
génica u otras formas no farmacológicas de inducción del
sueño.
E Logramos que el paciente tenga un ambiente favorable para el

Descanso y le enseñamos técnicas de relajación que mejoro sus
problemas para conciliar el sueño.

65
S Paciente refiere “señorita siento mucho dolor en la parte baja de mi
estomago que me impide movilizarme ““hace 4 años me caí de
rodillas, producto de mi hipertensión, y sentí que algo se me descolgó”
O Post operada mediate de Colporrafia anteroposterior
A Deterioro de la Movilidad en la cama r/c Dolor, fuerza muscular

insuficiente m/p paciente refiere: “señorita siento mucho dolor en la
parte baja de mi estomago que me impide movilizarme ““hace 4 años
me caí de rodillas, producto de mi hipertensión, y sentí que algo se
me descolgó”
P NOC: Movilidad (0208)
(020801) Marcha
(020806) Ambulación
I NIC: Cuidados del paciente encamado (0740)
Actividades:
o Explicamos las razones del reposo en cama

o Se coloco al paciente sobre una cama o colchón terapéutico
adecuada.
o Utilizamos dispositivos en la cama que protejan al paciente.
o Cambiamos de posición al paciente, según lo indique el estado
de la piel.
E Logramos que el paciente este en una posición cómoda,

movilizándolo para evitar lesiones en la piel, hasta su complete
recuperación.

66
S Post operada de Colporrafia anteroposterior
O Sonda Foley conectada a bolsa colectora de orina, cantidad de
orina de 700 cc, de característica un poco colúrica.
A Deterioro de la eliminación urinaria r/c prolapso de órganos
pélvicos, Musculo de la vejiga debilitado m/p Presencia de sonda
Foley conectada a bolsa colectora de orina, clampada por pinza
vesical cantidad de orina de 700cc, de característica un poco colúrica.
P NOC: Eliminación Urinaria (0503)
(050301) Patrón de eliminación
(050304) Color de la orina
I NIC: Manejo de la eliminación Urinaria (0590)
Actividades:
o Monitorizamos la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia,

consistencia, olor, volumen y color según corresponda.
o Explicamos al paciente los signos y síntomas de infección del
tracto urinario.
o Se anoto la hora de la última eliminación urinaria.
E Paciente micciona con características normales, se reestableció su

patrón normal de eliminación urinaria.

67
S
O Peso: 70.5kg
Talla: 1.60cm
IMC: 27.5%
A Sobrepeso r/c personas que fueron obesas durante la infancia,
personas con antecedentes familiares con obesidad m/p IMC: 27.5%
P NOC: Estado nutricional (1004)
(100402) Ingesta de alimentos
(100405) Relación peso/talla
I NIC: Ayuda para disminuir el peso (1280)
Actividades:
o Se establece una meta de Pérdida de peso semanal.

o Ayudar al paciente a Identificar la motivación para comer y las
señales externas e internas asociados con el comer.
o Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad.
o Desarrollamos un plan de comidas diarias con una dieta bien
equilibrada, con pocas calorías y grasas, según corresponda.
E Se educa a la paciente con una dieta saludable y como alimentarse

adecuadamente, a dividir el plato en 50% de proteína, 25% de
vegetales y 25% de carbohidratos, Mantiene dieta hipocalórica, se
compromete a los cambios de estilo de vida llevando una alimentación
saludable, logrando el objetivo de reducir el índice de masa corporal.

68
S
O Vía periférica en MSI (Dextrosa al 5% AD x 1000cc más Hipersodio
(1 amp) Metamizol (3gr) y Dimenhidrinato (2amp) a 30 gotas x’)
A Riesgo de infección r/c Deterioro de la integridad cutánea,
procedimiento invasivo.
P NOC: Control del riesgo: Proceso Infeccioso (1924)
(192426) Identifica los factores de riesgo de infección
(192403) Reconoce conductas asociados al riesgo de infección
I NIC: Protección contra las infecciones (6550)
Actividades:
o Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones

o Mantener la asepsia para el paciente de riesgo
o Se inspecciono el estado de cualquier incisión/herida
quirúrgica.
E Paciente sin infecciones, se mantuvo todo el tiempo la correcta

asepsia.

69
S
O PA: 130/80 mmhg
A Riesgo de deterioro de la función cardiovascular r/c Índice de

masa corporal por encima del rango normal para la edad y sexo,
Manejo ineficaz del nivel de glucosa en sangre, manejo ineficaz de la
presión arterial.
P NOC: Control del riesgo: Enfermedad Cardiovascular (1914)
(191407) Sigue dieta cardiosaludable
(191414) Utiliza la medicación según prescripción
(191422) Mantiene el control Glucémico
I NIC: Manejo de la Hipertensión (4162)
Actividades:
o Identificamos las posibles causas de la hipertensión

o Evaluamos los factores de riesgo asociados y contribuyentes
(p.ej. diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad, síndrome
metabólico)
o Se proporciono información relacionada con el propósito y
beneficio de los cambios en el estilo de vida.
E Se logró controlar la PA con un estilo de vida saludable.

70
S
O Glucosa: 160 mg/dl
A Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c Aumento excesivo de

peso, ingesta dietética inadecuada, autocontrol inadecuado de la
glucemia.
P NOC: Nivel de Glucemia (2300)
(230004) Hemoglobina Glucosilada
I NIC: Manejo de la Hiperglucemia (2120)
Actividades:
o Vigilar la glucemia, si está indicado

o Identificamos las causas posibles de la hiperglucemia
o Fomentamos el autocontrol de la glucemia.
E Se educa al paciente enseñándole a llevar el control adecuado de la

glucemia, se compromete a tener un estilo de vida y alimentación
saludable.

71
VIII. CAPITULO IV. ETAPA DE EVALUACIÓN DEL
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.
4.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.

RESULTADO RESULTADO
DIAGNÓSTICO ESPERADO OBSERVADO
DE NOCE NOCO RESULTADO
ENFERMERÍA NOC: Control del Dolor (1605)
(00132) Dolor CR1: Reconoce el CR1: Reconoce el

Agudo r/c comienzo del dolor comienzo del dolor
NOC
Lesiones por (160502) (160502)
LOGRADO
agentes físicos m/p DG DS DM DL DS DG DS DM DL DS
“Señorita siento 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
mucho dolor en la CR2: Describe el dolor CR2: Describe el dolor
parte Baja de mi (160516) (160516)
estomago que me NOC
impide LOGRADO
DG DS DM DL DS DG DS DM DL DS
movilizarme”, 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Escala de Eva 8/10
72
RESULTADO RESULTADO
ESPERADO OBSERVADO
DIAGNÓSTICO DE
NOCE NOCO RESULTADO
ENFERMERÍA
NOC: Sueño (0004)
CR1: Dificultad para CR1: Dificultad para

conciliar el sueño conciliar el sueño
(00095) Insomnio r/c NOC
(000421) (000421)
Disconfort m/p “algunas LOGRADO
noches presento
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
problemas para
CR2: Dolor (000425) CR2: Dolor (000425)
conciliar el sueño, no
consumo NOC
medicamentos para LOGRADO
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
dormir y tampoco
duermo durante el día”
73
RESULTADO RESULTADO
ESPERADO OBSERVADO
DIAGNÓSTICO DE
NOCE NOCO RESULTADO
ENFERMERÍA
NOC: Movilidad (0208)
(00091) Deterioro de la CR1: Marcha (020801) CR1: Marcha (020801)

NOC
Movilidad en la cama DG DS DM DL DS DG DS DM DL DS
LOGRADO
r/c Dolor, fuerza 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
muscular insuficiente CR2: Ambulación CR2: Ambulación
m/p paciente refiere: (020806) (020806)
“señorita siento mucho NOC
dolor en la parte baja de DG DS DM DL DS DG DS DM DL DS LOGRADO
mi estomago que me 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
impide movilizarme
““hace 4 años me caí de
rodillas, producto de mi
hipertensión, y sentí
que algo se me
descolgó”
74
RESULTADO RESULTADO
ESPERADO OBSERVADO
DIAGNÓSTICO DE
NOCE NOCO RESULTADO
ENFERMERÍA
NOC: Eliminación urinaria (0503)
(00016) Deterioro de la CR1: Patrón de CR1: Patrón de

eliminación urinaria eliminación (050301) eliminación (050301) NOC
r/c prolapso de órganos DG DS DM DL DS DG DS DM DL DS LOGRADO
pélvicos, Musculo de la 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
vejiga debilitado m/p CR2: Color de la orina CR2: Color de la orina
Presencia de sonda (050304) (050304)
Foley conectada a
NOC
bolsa colectora de DG DS DM DL DS
LOGRADO
orina, clampada por 1 2 3 4 5 DG DS DM DL DS
pinza vesical cantidad 1 2 3 4 5
de orina de 700cc, de
característica un poco
colúrica.
75
RESULTADO RESULTADO
ESPERADO OBSERVADO
DIAGNÓSTICO DE
NOCE NOCO RESULTADO
ENFERMERÍA
NOC: Estado Nutricional (1004)
(00233) Sobrepeso r/c CR1: Ingesta de alimentos CR1: Ingesta de alimentos

personas que fueron (100402) (100402) NOC
obesas durante la DG DS DM DL DS DG DS DM DL DS LOGRADO
infancia, personas con 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
antecedentes familiares CR2: Relación peso/talla CR2: Relación peso/talla
con obesidad m/p IMC: (100405) (100405)
27.5% NOC
DG DS DM DL DS DG DS DM DL DS LOGRADO
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
76
RESULTADO RESULTADO
DIAGNÓSTICO DE ESPERADO OBSERVADO
RESULTADO
ENFERMERÍA NOCE NOCO
NOC: Control del riesgo: Proceso Infeccioso (1924)
(00004) Riesgo de CR1: Identifica los CR1: Identifica los
infección r/c Deterioro factores de riesgo de factores de riesgo de
NOC
de la integridad infección (192426) infección (192426)
LOGRADO
cutánea, procedimiento DG DS DM DL DS DG DS DM DL DS
invasivo. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
CR2: Reconoce CR2: Reconoce
conductas asociadas al conductas asociadas al
riesgo de infección riesgo de infección
NOC
(192403) (192403)
LOGRADO
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
77
RESULTADO RESULTADO
ESPERADO OBSERVADO
DIAGNÓSTICO DE
NOCE NOCO RESULTADO
ENFERMERÍA
NOC: Control del riesgo: Enfermedad Cardiovascular
(1914)
(00311) Riesgo de CR1: Sigue dieta CR1: Sigue dieta
deterioro de la función cardiosaludable (191407) cardiosaludable (191407) NOC
cardiovascular r/c DG DS DM DL DS DG DS DM DL DS LOGRADO
Índice de masa corporal 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
por encima del rango CR2: Utiliza la medicación CR2: Utiliza la
normal para la edad y según prescripción medicación según
sexo, Manejo ineficaz (191414) prescripción (191414) NOC
del nivel de glucosa en DG DS DM DL DS DG DS DM DL DS LOGRADO
sangre, manejo ineficaz 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
de la presión arterial.
CR3: Mantiene el control CR2: Mantiene el control
Glucémico (191422) Glucémico (191422) NOC
DG DS DM DL DS DG DS DM DL DS LOGRADO
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
78
RESULTADO RESULTADO
DIAGNÓSTICO DE ESPERADO OBSERVADO
RESULTADO
ENFERMERÍA NOCE NOCO
NOC: Nivel de glucemia (2300)
(00179) Riesgo de CR1: Hemoglobina CR1: Hemoglobina

nivel de glucemia Glucosilada (230004) Glucosilada (230004)
inestable r/c Aumento DG DS DM DL DS DG DS DM DL DS NOC
excesivo de peso, 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 LOGRADO
ingesta dietética
inadecuada, autocontrol
inadecuado de la
glucemia.
79
IX. REFERENCIAS BIBLOGRÁFICAS
80
81
82
83
X. ANEXO 1:
84
ANEXO 2: Fichas Farmacológicas
Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos adversos Cuidados Enfermería
acción administración
Nombre Es analgésica, La dosis Problemas Dado que se trata de un
genérico: antiinflamatoria recomendada es gastrointestinales, medicamento
Diclofenaco y antipirética. Su de 1 ampolla (75 hipersensibilidad antiinflamatorio,
sódico mecanismo de mg de diclofenaco y problemas asegúrese de que el
Nombre acción está sódico) una vez al neurológicos. paciente no tenga
comercial: relacionado día. La vía de antecedentes de
Voltarén principalmente administración es enfermedad gástrica o
con la inhibición intramuscular; por duodenal y, de ser así,
de la síntesis de inyección que H. pylori haya sido
prostaglandinas, intraglútea erradicado o esté
por inactivación profunda, en el recibiendo profilaxis
reversible de la cuadrante gástrica con un inhibidor
enzima superior externo. de la bomba de protones,
ciclooxigenasa para reducir el riesgo de
hemorragia
gastrointestinal
Nombre Es un Adultos: 3 Los principales En pacientes con
genérico: antibiótico. mg/kg/día, efectos adversos insuficiencia renal o
Gentamicina Esta acción administrada en de la gentamicina hipoacusia neurosensorial
Nombre inhibe el inicio forma de dosis son la primaria se debe utilizar
comercial: de la síntesis de única diaria o nefrotoxicidad y la gentamicina si el médico
Genta proteínas y repartidas en tres ototoxicidad. La lo considera necesario.
Gobens, conduce a la dosis, 1 mg/kg nefrotoxicidad y la En pacientes con
Gevramycin. muerte celular. cada 8 h ototoxicidad se insuficiencia renal, se
Por lo tanto, La inyección de asocian con debe reducir la frecuencia
presenta una gentamicina viene niveles o la cantidad de
acción como un líquido crónicamente administración.
bactericida que se inyecta por elevados de Ag y
rápida. medio acumulación en
intravenoso (en la las células
vena) o tubulares renales,
85
intramuscular (en vestibulares y
el músculo). cocleares.
Nombre Es un Infecciones Presentan - Se recomienda vigilancia
genérico: bactericida. Al leves- reacciones de del conteo leucocitario si
cefalexina igual que otros moderadas: 25- hipersensibilidad el tratamiento es > 7 días.
monohidrato fármacos 50 mg/kg/día de tipo - El tratamiento debe durar
Nombre betalactámicos, cada 6-8 horas, betalactámico. al menos 10 días para
comercial: la cefalexina vía oral (máximo: Representan reducir el riesgo de
Cefalexina tiene un efecto 2 g al día). alrededor del 2% desarrollar artritis
Normon, bactericida Infecciones de las infecciones reumatoide o
Kefloridina porque inhibe la graves: 50-100 y los efectos glomerulonefritis.
Forte. síntesis de mg/kg/día cada 6- inmediatos - No mezclar con otros
peptidoglicanos 8 horas, vía oral incluyen fármacos en la misma
en la pared (máximo: 4 g/día). anafilaxia, jeringa o frasco para
celular Vía de urticaria y infusión IV, pues forma un
bacteriana al administración: broncoespasmo; precipitado.
bloquear las Oral, Los efectos
proteínas intramuscular e secundarios
fijadoras de intravenosa incluyen piel,
penicilina (PBP), llagas en la boca,
lo que provoca fiebre y sarpullido.
la muerte celular En general, a
y la lisis. veces puede
presentarse fiebre
y eosinofilia
durante el
tratamiento.
Nombre Analgésico y La dosis diaria Los efectos Riesgo de errores en la

genérico: antipirético. recomendada de secundarios más medicación. Hay que
Paracetamol Inhibe la síntesis paracetamol es comunes tener especial cuidado
86
Nombre de aproximadamente informados para evitar errores de
comercial: prostaglandinas de 60 mg/kg/día, durante el uso de dosificación debido a la
Tylenol en el SNC e que se reparte en paracetamol: confusión entre
impide el 4-6 tomas diarias, hepatotoxicidad, miligramos (mg) y
desarrollo de es decir 15 mg/kg toxicidad renal, mililitros (ml), que pueden
impulsos cada 6 horas o 10 cambios en la producir una sobredosis
dolorosos a mg/kg cada 4 presión arterial, accidental y muerte.
nivel periférico. horas. hipoglucemia y
Actúa sobre el Se administra por dermatitis.
centro de vía oral o rectal y
regulación de la por vía
temperatura del intravenosa.
hipotálamo.
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VALORACIÓN A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNÓSTICO

 Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?

 Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta

La paciente adulta madura con iniciales P.L.M, de 52 años de edad,

VALORACIÓN A PROFUNDIDAD DE UNA FORTALEZA

 Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué datos indican una fortaleza

 Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cómo manifiesta la persona o

El bienestar personal no solo se trata de lograr armonía y cohesión en

1.5. VALIDACIÓN DE LOS DATOS CONFIRMACIÓN DE LOS POSIBLES

DIAGNÓSTICO FOCALIZADO EN EL PROBLEMA

2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.

DOMINIO 4. Actividad/ reposo Riesgo de deterioro de la función

DOMINIO 3. Eliminación e Deterioro de la eliminación

DOMINIO 2. Nutrición Sobrepeso (00233) r/c Persona que

DOMINIO 4. Actividad/reposo Deterioro de la movilidad en la

• Diagnóstico enfermero de riesgo

DOMINIO 11. Seguridad/ protección Riesgo de infección (00004) r/c

DOMINIO 2. Nutricional/Metabólico Riesgo de nivel de glucemia

• Diagnóstico enfermero de promoción de la salud

DOMINIO 12. Confort Físico Dolor Agudo (00132) r/c Lesiones

DOMINIO 4. Actividad/reposo Insomnio (00095) r/c Disconfort

Diagnóstico 2: Insomnio (00095) r/c La actividad física diaria promedio es

Diagnóstico 3: Deterioro de la movilidad en la cama (00091) r/c Dolor, fuerza

Diagnóstico 4: Deterioro de la eliminación urinaria (00016) r/c Prolapso de

Diagnóstico 5: Sobrepeso (00233) r/c Persona que fueron obesas durante la

Diagnóstico 6: Riesgo de infección (00004) r/c Deterioro de la integridad

Diagnóstico 7: Riesgo de deterioro de la función cardiovascular (00311) r/c

Diagnóstico 8: Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179) r/c Aumento

Diagnóstico de Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Fundamento Científico

relación comidas diarias con una riesgos

peso/Tall dieta bien equilibrada, con biológicos se

a pocas calorías y grasas, dan a conocer a

ingeridos y absorbidos para satisfacer las y largo plazo

necesidades metabólicas. mediante

Definición: Acciones personales para Actividades: el dolor y por la

comprender, evitar, eliminar o reducir la finitud que se

192403 1 2 3 4 5 invasivos, que

reconoce está más

conducta relacionada con

asociado o Las heridas

utiliza la vida. sistema