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TRAUMA ABDOMINAL

Elaborado por:
Carlos David Falla Falla

X semestre-Medicina
Epidemiología mundial
Epidemiología - Colombia
Picos de mortalidad
Abdomen

ANATOMÍA EXTERNA ANATOMÍA INTERNA


• Región toracoabdominal
• (compartimientos)
Abdomen anterior
• Flancos • Cavidad peritoneal
• • Cavidad pélvica
Región lumbar
• • Espacio retroperitoneal
Región pélvica
Cavidad peritoneal

Se divide en 2 partes:

Cavidad peritoneal superior:


(diafragma, hígado, bazo, estómago y
colon transverso).

Cavidad peritoneal inferior: (intestino


delgado, parte del colon ascendente
descendente, colon sigmoide y en la
mujer los órganos reproductivos)
Espacio retroperitoneal
Es el área posterior a la cubierta peritoneal que contiene:
La aorta abdominal
Vena cava inferior
Mayor parte del duodeno
Páncreas
Riñones y uréteres
Parte posterior del colon ascendente y descendente
Cavidad pélvica
Se encuentra rodeada por los
huesos pélvicos y contiene:

El recto

Vejiga

Vasos iliacos

Órganos reproductivos
internos
Anamnesis
H ora del accidente

I dentidad del paciente

S alud previa/ embarazo

T óxicos

O rigen del accidente (mecanismo)

R elato de testigos

I ngestión de alimentos

A lergias

L esiones según mecanismo


Exámen físico

Evitar la hipotermia

No olvidar tacto rectal y


genitales

Signos de irritación
peritoneal

Definir SNG y vesical


Clasificación del trauma abdominal
• Trauma cerrado
• Trauma abierto
Trauma abdominal cerrado
(contusión):

Se define como la En las lesiones por


contusión en la pared desaceleración se
abdominal que presentan desgarro y
origina compresión ruptura de los
y/o lesión por elementos móviles
aplastamiento a las (vísceras) y elementos
vísceras fijos (ligamentos) de
abdominales. la cavidad abdominal,
respectivamente.
Las condiciones mas frecuentemente
relacionadas con trauma abdominal cerrado
son:

Accidentes de transito (automóvil, moto,


bicicleta, atropellamiento de peatones)

Caída de alturas

Asaltos con armas “contundentes”

Explosiones
Trauma abdominal cerrado (contusión)

Los órganos mas


frecuentemente lesionados
son:

Adicionalmente, existe un
Bazo (40% - 55%) Hígado (35% - 45%) Intestino delgado (5% - 10%) 15% de incidencia de
“hematoma retroperitoneal.”
Trauma abdominal abierto
Las causas más
comunes son las
Se define como la
heridas por arma
solución de continuidad
blanca, objetos
del peritoneo existiendo
cortocontundente,
contacto entre la Órgano Arma blanca Arma de fuego
proyectil de arma de
cavidad peritoneal y el
fuego y esquirlas de
medio externo.
granada de Hígado 40 % 30 %
fragmentación. Intestino 30 % 50 %
delgado
Diafragma 20 % -

Las heridas por arma


Colon 15 % 40 %
blanca y por proyectil Estructuras - 25 %
Las vísceras más
de arma de fuego de vasculares
afectadas por arma
“baja velocidad” causan
blanca son:
daño por laceración o
corte.
Trauma abdomen abierto

Las heridas por proyectil de arma de fuego de


“alta velocidad” causan daño por desviación,
fragmentación y “efecto cavitacional”.
Trauma abdomen abierto

Tener en cuenta
• Tiempo transcurrido desde la lesión
• Tipo de arma (cuchillo, pistola, revolver, rifle, etc.)
• Distancia del asaltante
• Numero de heridas o impactos
• Cantidad de hemorragia externa
Exámen Físico

Los signos de irritación peritoneal


En Px hemodinámicamente
durante el examen físico, se vuelven
inestables, el objetivo es determinar Independientemente del tipo de
casi nulos en Px que estén bajo los
rápidamente si existe lesión trauma, se debe tener en cuenta la
efectos del alcohol, sustancias
abdominal y si esta es o no la causa intensidad y la localización del dolor.
psicoactivas o que presenten TCE.
de hipotensión.
(Abdomen Invalorable).
Estudios diagnósticos en trauma cerrado

Lavado peritoneal diagnostico (LPD)

FAST (Evaluación del trauma por ultrasonido focalizado)

TAC (triple contraste)

“En ausencia de lesión hepática o esplénica, con la presencia de líquido libre en la


cavidad abdominal sugiere una lesión del tracto gastrointestinal o de su mesenterio.”
FAST
Lavado peritoneal diagnóstico
TC Contrastada

Paciente estable, conocer equipos con los que se cuentan.

Fractura hepática y liquido libre perihepático

Fractura esplénica y líquido libre alrededor

Líquido libre perihepático y laceración esplénica


Laparoscopia diagnóstica
Trauma penetrante
Asociación del oeste de trauma  heridas penetrantes

Hemodinamicamente inestable  cirugía directa

Alerta y que se pueda examinar

Herramientas? Aplicarlas y definir manejo

Hay neumoperitoneo ?  cirugía directa

Exploración digital de la herida ?


Evaluación del trauma cerrado
Lesiones específicas
Hígado

El gran tamaño del hígado hace de este órgano uno de los más susceptibles al traumatismo cerrado, y con
frecuencia se afecta en heridas penetrantes del torso.

Si el px tiene un sangrado importante por lesión hepática se le hace una angiografía.

La indicación para angiografía con el fin de controlar la hemorragia hepática es la transfusión de cuatro
unidades de concentrado de eritrocitos en 6 hr o seis unidades de concentrado de eritrocitos en 24 hr
sin inestabilidad hemodinámica.
La mayor parte de las lesiones hepáticas, Se colocan compresas adicionales entre el
pueden controlarse con taponamiento hígado, diafragma y pared anterior del tórax
perihepático eficaz. Se eleva el borde costal hasta controlar la hemorragia. Puede ser
derecho y se colocan compresas quirúrgicas necesario utilizar 10 a 15 compresas para
en forma estratégica sobre y alrededor del dicho control por una lesión extensa del
sitio de la hemorragia. lóbulo derecho.

El taponamiento de lesiones del lóbulo


izquierdo no es tan eficaz, porque la pared
abdominal y torácica anterior son
insuficientes para proporcionar compresión
adecuada con el abdomen abierto.
Maniobra de Pringle

Si el paciente tiene hemorragia persistente pese a


la compresión, deben sospecharse lesiones de la
arteria hepática, vena porta y de la vena cava
retrohepática.

La maniobra de Pringle permite detener el


sangrado o determinar cuál es el vaso que está
sangrando. Esta maniobra consiste en un
clampeo del hilio hepático.

La hemorragia por lesiones de la vena porta y de


la arteria hepática se detendrá con la aplicación
de una pinza vascular a través del hilio hepático;
cuando es de las venas hepáticas y de la vena
cava retrohepática no se detendrá.
• Los pacientes sometidos a taponamiento perihepático por lesiones
hepáticas extensas por lo común se llevan nuevamente a la sala de
operaciones para retirar las compresas 24 a 48 h después de la lesión
inicial.

• Los signos de recurrencia de la hemorragia incluyen:


 Reducción del hematócrito,
 Acumulación de coágulos sanguíneos bajo el dispositivo de cierre
temporal de la pared abdominal
 Salida de sangre a través de los drenes.

• Lamagnitud de la hemorragia se refleja en la inestabilidad


hemodinámica y los resultados de la vigilancia metabólica.
Las
complicaciones
después de
Pseudoaneurisma
traumatismo Hemorragia tardía Bilioma Necrosis hepática Diversas fístulas
s arteriales
hepático
significativo
incluyen:
Las lesiones de los
conductos biliares La rotura de un conducto
extrahepáticos son en biliar causa hemofilia, que
especial difíciles por su se caracteriza por episodios
pequeño calibre y paredes intermitentes de dolor en el
delgadas. Por la proximidad cuadrante superior derecho
con otras estructuras del abdomen, hemorragia
portales y con la vena cava, de tubo digestivo alto e
son comunes las lesiones ictericia.
vasculares asociadas.
Clasificación heridas biliares
Tratamiento
Bazo
A diferencia de las lesiones hepáticas, que suelen presentar
nuevo cuadro hemorrágico en 24 a 48 h, la hemorragia tardía o
rotura del bazo puede ocurrir hasta semanas después de la
lesión.

Las indicaciones para laparotomía precoz incluyen inicio de


hemotransfusiones en las primeras 12 h e inestabilidad hemodinámica
Clasificación de las heridas esplénicas
Las lesiones esplénicas
se tratan por medios La esplenectomía está
indicada para lesiones del La esplenectomía
quirúrgicos con parcial puede
hilio esplénico, destrucción
esplenectomía, grave del parénquima utilizarse en
esplenectomía parcial o esplénico o cualquier pacientes con
reparación esplénica lesión de grado II o mayor lesiones en el polo
(esplenorrafia), lo que en pacientes con superior o inferior de
depende de la extensión coagulopatía o con la víscera.
de la lesión y del múltiples lesiones.
estado fisiológico del
paciente.
Poco después de la esplenectomía
se observa un incremento inmediato
en el recuento de plaquetas y
leucocitos.

Sin embargo, después del quinto día


posoperatorio el recuento de
leucocitos por arriba de
15,000/mm3 y una razón de
plaquetas/leucocitos <20 sugiere
fuertemente septicemia y es
indicación para la búsqueda amplia
de la infección subyacente.
La conservación del bazo puede originar complicaciones poco comunes, pero a menudo letales, como
la septicemia grave posesplenectomía.

Streptococcus
Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis
pneumoniae

En pacientes sometidos
a esplenectomía, la
profilaxis contra estas
bacterias se
proporciona por medio
de vacunas
administradas en forma
óptima 14 días
después de la
operación.
Estomago e intestino delgado
• Las lesiones gástricas pasadas por alto con mayor frecuencia son las de la cara
posterior del estómago por heridas penetrantes de lado a lado en el estómago.

• Las lesiones también pueden pasarse por alto si la herida se ubica en el mesenterio de la
curvatura menor o en posición muy alta en la cara posterior del fondo gástrico.

• Para detectar una posible lesión, debe ocluirse el estómago al nivel del píloro mientras se instila
la solución salina teñida con azul de metileno a través de una sonda nasogástrica. Puede ser
necesaria la gastrectomía parcial para lesiones destructivas, con resecciones de la porción distal
del antro o del píloro con reconstrucción con procedimiento de Billroth I o II.

• A los pacientes con lesiones que dañan los nervios de Latarjet o los nervios vagos se les somete
a procedimientos de drenaje.
Las lesiones de intestino delgado pueden
repararse con puntos continuos, transversales.

Las lesiones destructivas o penetrantes


múltiples que se encuentran cercanas se tratan
con resección segmentaria seguida de
anastomosis terminoterminal.

Las lesiones mesentéricas pueden producir


isquemia de un segmento intestinal, lo que hace
obligada la resección.
Páncreas

La lesión del páncreas puede causar pancreatitis,


que puede desarrollarse durante días.

La lesión pancreática contusa puede no ser


reconocida inmediatamente. Es relativamente poco
común y ocurre en alrededor del 10% de las
lesiones abdominales contusas, pero rara vez es
una lesión aislada debido a la posición del
páncreas.

La elevación de la amilasa a menudo no ocurrirá


hasta 3-4 horas después de la lesión, si es que lo
hace, y la lipasa no es más específica para el trauma
pancreático.
• Las lesiones pancreáticas relacionadas con lesión ductal
requieren de intervención quirúrgica para prevenir la formación
de fistula pancreática o ascitis.
Páncreas
• Si tenemos un hematoma por debajo de la mucosa a nivel duodenal se
ve como si fuera un (spring) en el estudio por imágenes se ve en pila de
monedas el manejo es clínico, se hace aspiración nasogástrica, se le pone
nutrición parenteral, y se espera aprox 3 semanas, el cuadro clínico es el de
una obstrucción intestinal.
Páncreas

El duodeno es peligro
Cuando hay una lesión debido a que maneja
y damos medio de bilis ,acido clorhídrico y
contraste y el medio de secreciones
contraste se sale al pancreáticas así que las
peritoneo se piensa en opciones a la hora del
perforación duodenal. cierre van a depender
del grado de la lesión.
Cierre simple del duodeno(sutura)

Parche de Thal (se adhiere un asa de intestino a la lesión con un parche)

Exclusión pilórica (se abre la curvatura mayor del estómago, cerramos es píloro,
y en la apertura en la curvatura mayor unimos el yeyuno (Gastroyeyunostomía)

Diverticulización de Berne (se hace una antrectomía, se cierra el duodeno y se


adhiere el yeyuno al estómago, se hace una duodenostomía con tubo)
Duodenoyeyustomía retrocódica en Y de Roux
Whiple (cuando las lesiones son importantes e implican al duodeno y al
páncreas)
Páncreas
• Si queremos operar en la aorta abdominal porque el px. Tiene una lesión
que parece de la aorta tenemos que hacer una rotación visceral medial
izquierda. Si queremos operar la cava infrahepática tenemos que hacer
una rotación visceral medial derecha.

Transfundimos un paciente con Plasma fresco congelado:


traumatismo importante paquete
globular:

Si un Px. tiene una hemoglobina Si el Px. tiene un INR menor de 1.5


menor de 7gr/dl.
Si el Px. tiene menos de 10gr/dl y se le Si el Px. tiene un TPT menor de 45
administra mucho líquido o está seg.
sangrando.
Páncreas

Plaquetas: Crioprecipitado:

Cuando vamos a operar un px. El nivel de Es el más efectivo de todos los factores de
plaquetas debe estar mínimo en 50,000. la coagulación. Si el Px. no me responde con
Si se ha administrado mucho líquido nada se le administra precipitado ó si el
deben haber mínimo100,000. laboratorio me dice que el fibrinógeno está
por debajo de 100mg/dl.
Manejo

• I Y II. Desbridamiento con drenaje


• III. Pancreatectomia distal , si hay lesión del bazo (esplenectomía)
• IV Y V. drenje o pancreatoyuyenostomia o pancreatoduodenostomía a
veces hay lesión convinada duodeno y páncreas se realiza una
pancreatoduodenostomia (whiple)
Duodeno
• El paciente no presenta dolor abdominal típico ,no tiene rebote porque el
duodeno es retroperitoneal ,tiene un dolor que puede parecer al de la pancreatitis
como si fuera en cinturón a nivel radiográfico hay aire en el retro peritoneo y que
puede salirse de contraste cuando hacemos un estudio con medio de contraste.
Colon
• Siempre las lesiones del colon se diagnostican rápido porque el
colon maneja solo heces y cuando las heces contaminan la
cavidad abdominal el dolor es rápido.

• Cuando el Px Tiene una leucocitosis marcada, tiene fiebre y


tiene un abdomen agudo con signo de irritación peritoneal
(signo de rebote, dolor en la palpación) es indicativo de lesión
de colon.
• Cuando estamos evaluando un Paciente con traumatismo que
encontramos lesión de colon vamos a hablar de criterios de
Flint, para así saber si le hacemos una colostomía o no al
Px.; pero también tenemos que saber cuales son los
agravantes del colon.
Criterios de FLINT
I. Tiempo transcurrido después de una Si el paciente tiene más de 6-8h
lesión después de la lesión

II. Contaminación fecal importante Cuando se observa la cavidad


abdominal llena de heces

III. Otras lesiones asociadas Esta lesionado también hígado ,bazo ,y


colon .

IV .Heridas por armas de fuego Las balas queman la pared del intestino
.
Colon
Se utilizan tres métodos para el tratamiento de las lesiones colónicas reparacion primaria con
ileostomía de derivación. Las reparaciones primarias incluyen sutura lateral o resección del
segmento dañado con reconstrucción con ileocoloanastomosis o colocoloanastomosis.
Colon
• Los individuos con lesiones graves del hemicolon izquierdo que necesitan
cirugía de control de daños son elegibles para la colostomía temporal. La
ileostomía con anastomosis colo cólica se utiliza para la mayor parte de
pacientes con alto riesgo.
Colon
El acceso a las lesiones extraperitoneales es limitado por las estructuras óseas pélvicas
circundantes. Por tanto, suele ser necesario el tratamiento indirecto con la derivación intestinal.

Las opciones actuales incluyen la ileostomía en asa y la colostomía del sigmoides en asa. Se
prefieren porque son rápidas y fáciles de realizar, y producen desviación total del flujo fecal.
Recto

Las complicaciones relacionadas con lesiones colorrectales incluyen absceso intraabdominal


10%, fístula fecal 1-3% e infección de la herida. Ocurren abscesos intraabdominales en casi
10% de los pacientes, y la mayor parte se tratan con drenaje percutáneo.
Signos de Lesión Vascular

Hemorragia
pulsátil
Signos duros:
( Indica que Ausencia de
hay una pulso
lesión)
Isquemia
aguda
Signos Blandos:
(Indica la probabilidad de que exista una lesión)

• Lesión en el trayecto de los vasos


• Puede haber pulso
• Sangrado importante no pulsátil
• Lesión nerviosa
• Índice del tobillo sobre el índice del brazo, si el resultado es mayor de 0.9 es
signo blando
• Soplo o frémito en el área de la lesión

Se busca el pulso, se mide el perímetro de la estructura y la temperatura y si hay


un cambio en alguno de estos aspectos es un signo duro.
Lesión vascular
Los vasos renales son los mas afectados en trauma cerrado.

Los pacientes con herida penetrante de aorta que sobreviven para


llegar a la sala de operaciones con frecuencia tienen un hematoma
contenido en retroperitoneo.
Las perforaciones laterales pequeñas pueden controlarse con sutura
de polipropileno 4-0 o con parche de PTFE es la reparacion mas
común.
Lesión vascular

Las heridas penetrantes a la arteria


Las avulsiones de la SMA por traumatismo
mesentérica superior (SMA) suelen
cerrado son poco comunes pero deben
encontrarse en las exploraciones por herida
sospecharse en pacientes con signo del
por proyectil de arma de fuego ,la necrosis
cinturón de seguridad con dolor epigástrico
intestinal y el hematoma supramesocólico
espontaneo o a la palpación e hipotensión.
(patognomónico).
Lesión vascular

Las reparaciones vasculares rara vez fallan si


se realizan dentro de las primeras 12 h.

Las infecciones de tejido blando aparecen


después de varias semanas.

La presión arterial del paciente luego de


colocación de un injerto de interposición
aórtico la presión sistólica no debe exceder
los 120mmgh durante las primeras 72h.
Opciones para el tratamiento de lesiones vasculares
Observación
Ligadura
Reparación lateral con sutura
Anastomosis terminoterminal primaria
Injertos de interposición
Vena autógena
Injerto de politetrafluoroetileno
Injerto de dacrón
Transposiciones
Derivaciones extraanatómicas
Radiología intervencionista
Endoprótesis
Embolización
Lesión Genitourinaria

• Más de 90% de las lesiones renales por traumatismo cerrado se tratan por
medios no quirúrgicos. La hematuria por lo común cede en forma espontánea
en unos cuantos días con reposo en cama, aunque rara vez la hemorragia es
tan persistente que está indicada la irrigación vesical para dispersar los
coágulos sanguíneos.

• La hematuria macroscópica persistente podría ser indicación para


embolización,
en tanto que los urinomas pueden drenarse por vía percutánea.
• Las lesiones de los uréteres son poco comunes, pero pueden ocurrir
en pacientes con fracturas pélvicas y en traumatismos penetrantes.

• Una lesión podría no identificarse hasta que se haga aparente


una complicación(un urinoma).
Las lesiones distales del
uréter pueden tratarse con
reimplantación facilitada
con un refuerzo de psoas,
con un colgajo de Boari o
con ambos.

En situaciones de control de
daños, el uréter se liga en
ambos extremos de la lesión
y se coloca una sonda de
nefrostomía.
Pelvis
• Debe llevarse a cabo la estabilización temporal inmediata con la compresión
de la pelvis con colocación de una sábana en la pelvis o la aplicación de un
dispositivo de compresión. Si la fuente primaria de hemorragia es el
hematoma relacionado con la fractura, los autores recomiendan la fijación
externa inmediata y el taponamiento pélvico preperitoneal.

• La fijación anterior externa disminuye la capacidad pélvica, lo que favorece el


taponamiento de la hemorragia venosa y evita la aparición de hemorragia
secundaria por desplazamiento de elementos óseos.
Fractura pélvica expuesta

Las heridas pélvicas se desbridan en forma


manual y luego se irrigan diario con irrigación
Para reducir el riesgo de infección se
pulsátil con alta presión hasta que el tejido de
recomienda la realización de una colostomía
granulación cubre la herida. Ésta se deja
de sigmoides como método de derivación.
abierta para cicatrización por segunda
intención.

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