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Tema | Aspectos generales del paciente intoxicado

Módulo | Emergencias toxicológicas

Antonio Manuel Torres Pérez / Juan José Aguilón Leiva

INTRODUCCIÓN Contenido
Las intoxicaciones tienen una larga historia, la misma que la humanidad. En los
Introducción
albores de la transición hacia el homo sapiens, el hombre se intoxicaba al ser
picado o mordido por animales venenosos y al comer plantas o setas tóxicas. Sin Tratamiento genera
embargo, en los últimos 50 años se ha producido un enorme auge de la industria
química y farmacéutica, lo que ha dado lugar indudablemente a unos grandes Anexos
beneficios para la humanidad pero también a un mayor peligro de exposición a Bibliografía
productos peligrosos, aumentando las probabilidades de padecer una patología
de origen tóxico, de forma aguda o crónica, esporádica o epidémica, leve o mortal.
A ello debe añadirse un fenómeno social, bien patente en nuestro medio, que es
el gran consumo de drogas de abuso, con todos los riesgos que ello comporta.

La población tiene a su alcance muchos medicamentos peligrosos y en ocasiones

de fácil acceso (psicotropos, antiarrítmicos), la oferta de substancias adictivas
a bajo precio no cesa (cocaína, derivados anfetamínicos, legal highs), la vida
cotidiana transcurre al lado de substancias químicas agresivas ya sea en el hogar
(productos de limpieza de carácter cáustico), la industria (disolventes, metales) o
la agricultura (plaguicidas), el medio ambiente está muy contaminado de residuos
orgánicos e inorgánicos y, en definitiva, todas las personas son potenciales diana
de un agente tóxico, independientemente de su sexo, edad o actividad profesional.

Se define a la intoxicación aguda como el síndrome que se produce por la introducción

brusca de una substancia de composición química en el organismo bien de forma
accidental o intencionada produciendo efectos nocivos en el individuo. La intoxicación
aguda es una de las situaciones clínicas clásicas por antonomasia en la Medicina de
Urgencias, pues la asistencia a estos enfermos se produce fundamentalmente en los
Servicios de Urgencias de Atención Primaria, en las ambulancias de los Sistemas de
Emergencias Médicas y en los Servicios de Urgencias Hospitalarias, en estos últimos
de manera directa o tras el concurso de los anteriores.

Los Servicios de Urgencias atienden en España unos 250.000 casos de

intoxicaciones agudas por año, esto constituye entre el 1 y 5% de las urgencias
médicas más frecuentes, con una incidencia de 22,2 casos/100.000 habitantes
(15%). En general presentan baja gravedad: el 80% de los pacientes tienen una
gravedad leve o moderada y son dados de alta desde Urgencias en las primeras
24 horas, un 10% ingresan (3% en UCI, 4% en Psiquiatría) y un tercio no precisan
ningún tipo de tratamiento. Las intoxicaciones voluntarias son las más frecuentes
(93%): intentos autolíticos (más frecuentes en mujeres de 16-20 años), alcohol
(7%) y sobredosificación con intención terapéutica. Las exposiciones accidentales
son las más graves y el paciente fallece por el efecto directo del tóxico o por
complicaciones de la intoxicación. Es por ello, que los intoxicados constituyen
una de las parcelas de interés de quienes se dedican a las urgencias, tanto en el
ámbito pediátrico como en el de los adultos.

TRATAMIENTO GENERAL
Ante un paciente que presente un cuadro de
intoxicación aguda se debe realizar, en primer lugar,
una rápida valoración e intervenir urgentemente
para estabilizar o, en caso contrario, confirmar su
estabilidad.
Historia clínica
Una vez valorada la situación y con el paciente
estabilizado, se debe realizar una historia clínica
lo más exhaustiva posible. Para ello, habrá
que centrarse en tres pilares fundamentales: la
anamnesis, la exploración física y la exploración
complementaria.
1 Anamnesis: Se le realizará al propio paciente. Si
está inconsciente o estamos ante un intento de
autolisis, se le realizará a un familiar, amigo o
testigo que estuviera con él en el momento de
la intoxicación o bien, hubieran compartido con
él sus últimas horas de aparente normalidad.
Habrá que preguntar en qué circunstancias
se le encontró, restos de tóxicos, pastilleros
vacíos, jeringuillas,... Será fundamental obtener
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respuesta a las siguientes preguntas: ¿QUÉ?
(producto usado), ¿CUÁNTO? (cantidad), ¿CÓMO?
(vía de entrada - exposición) y ¿CUÁNDO? (hora
de ingesta o contacto). También habrá que
recopilar información sobre la sintomatología
que presentaba antes o durante nuestra
atención, antecedentes personales, medicación
habitual (si toma), alergias medicamentosas y si
cuenta con antecedentes psiquiátricos (¿toma
psicofármacos?, ¿carta explicativa de suicidio o
intentos autolíticos previos?,...).
2 Exploración física: Debe ser lo más completa
posible ya que nos permite apoyar o establecer
una hipótesis diagnóstica y, en cualquier caso,
ayuda a valorar la gravedad de la intoxicación y
su posible tratamiento (ANEXO: Toxíndromes).
-- Situación cardiorrespiratoria: ABC, TA, FC, FR,
glucemia, tª, SatO2, ¿cianosis?,...
-- Valoración neurológica: Glasgow, pupilas,
tono muscular, ¿convulsiones?,...
-- Valoración digestiva: peristaltismo, diarrea,
náuseas, vómitos,...
-- Valoración piel y mucosas: coloración,
diaforesis, signos de venopunción,...
-- Inspección general: color, aliento, lesiones
externas,...

3 Exploraciones complementarias: Analítica
general (hemograma y bioquímica), estudio
de la coagulación, gasometría arterial, ECG,
monitorización cardíaca, Rx de tórax y abdomen e
incluso TAC. Control de tóxicos en sangre y orina.
Debe sospecharse una intoxicación en
circunstancias como:
-- Cuadro clínico neurológico de aparición
brusca sin otra causa aparente.
-- Pacientes con traumatismos que presentan
mala evolución sin otra causa que lo
justifique.
-- Causa no conocida ni relacionada
directamente con patología previa,
sobre todo en pacientes psiquiátricos,
drogodependientes o en edades de riesgo
y con baja frecuencia de patología orgánico
como niños y adolescentes.
-- Paciente con antecedentes personales de
consumos de consumo de drogas, alcohol,...
Tratamiento de las intoxicaciones
Suele abordar cuatro aspectos: la actuación inicial
con medidas de soporte general, disminución de
la absorción del tóxico, antídotos y aumento de la
eliminación.
Actuación inicial ante un paciente intoxicado
Ante un paciente intoxicado, el equipo sanitario
debe valorar la escena y utilizar las medidas de
autoprotección necesarias para evitar contaminarse.
La base del tratamiento, en la mayoría de las
intoxicaciones, es el mantenimiento de las
funciones vitales. Es importante recordar que dentro
de las causas reversibles que pueden provocar una
PCR, se encuentra la de origen tóxico. En caso de
parada cardíaca, se debe prolongar más tiempo. Las
medidas de soporte vital son obligatorias antes de
pasar a los aspectos terapéuticos específicos:
1 Vía aérea: Comprobar permeabilidad, retirando
cuerpos extraños o evitando la caída de la
lengua. Una vez asegurada la permeabilidad
de la vía aérea, conseguir una ventilación y
oxigenación adecuada, aportando O2 y, en
caso de desaturación, valorar ventilación con
balón autohinchable y, si no mejora, valorar
intubación orotraqueal (IOT).
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2 Circulación: Asegurar la estabilidad
hemodinámica. Esto incluye la canalización de
vía venosa y la perfusión de sueroterapia.
3 Sistema nervioso central (SNC): Los tóxicos
suelen tener un papel importante en su
alteración, siendo muchas veces artífice de
estados como la disminución del nivel de
conciencia o convulsiones, entre otras.
Una vez llevadas a cabo las medidas de soporte
vital y asegurado el mantenimiento de las funciones
vitales: tratamiento sintomático o antidótico
(ANEXO: Antídotos).
Descontaminación digestiva (DD)
Definición, tipos y cinética de la absorción digestiva
Todas las técnicas de descontaminación digestiva
pretenden el mismo objetivo: prevenir la absorción
gastrointestinal de uno o varios tóxicos que se han
ingerido por vía oral. Se dispone de dos tipos de
tratamiento, por separado o en combinación:
• Tratamiento evacuante: intenta extraer el tóxico
que se encuentra en el interior del estómago al
exterior.
• Tratamiento neutralizante: intenta neutralizar
el efecto del tóxico que se encuentra en el
interior del estómago.
Se pueden destacar 5 técnicas y, de entre ellas, las
más habituales son: inducción del vómito (Jarabe
de Ipecacuana y Apomorfina), aspiración - lavado
gástrico (LG) y carbón activado (CA). Las menos
frecuentes son:
• Lavado intestinal con polietilenglicol: solución
evacuante con unas indicaciones muy limitadas
que se puede administrar por vía oral o por SNG.
• Cirugía abdominal: técnica de emergencia ante
la rotura de una o varias bolsas que contienen
droga (body-packers).
Hay que tener en cuenta que la cinética de la absorción
digestiva juega un papel fundamental en este
tratamiento. Por lo tanto, pueden influir multitud de
factores: tiempo del vaciado gástrico, tipo de tóxico
(sólido, jarabe, gotas,...), fármacos de características
“retard”, con recirculación enterohepática,... En
condiciones fisiológicas normales, a excepción de
las grasas (4 horas), el vaciado gástrico con escaso
contenido alimentario, se produce entre 1 y 2 horas.

Por lo tanto, la eficacia de la descontaminación será
inversamente proporcional al tiempo transcurrido
entre la ingesta tóxica y el procedimiento utilizado
para disminuir la absorción.
Descripción técnica de los principales métodos de
DD
Inducción del vómito: Jarabe de Ipecacuana (JI)
Este fármaco ha sufrido un cambio drástico en las
últimas décadas. Su función es la de activar el centro
del vómito central. Por regla general, a los 20 minutos
se produce el primer vómito y se puede alargar hasta
las 2 horas. Actualmente está en desuso y no suele
quedar en stock. No se recomienda su uso porque:
• Retrasa la administración del CA: aumenta el
intervalo asistencial y disminuye su eficacia.
• Contiene dos alcaloides que son cardiotóxicos
y con acción convulsivante.
• El vómito aumenta la probabilidad de
broncoaspiración.
• Requiere un buen estado de conciencia durante
su administración y 1-2 horas después.
• Está contraindicado en niños menores de 6
meses y en intoxicaciones por cáusticos con un
alto potencial de aspiración.
• Sus efectos adversos son: sedación, diátesis
hemorrágica, desgarro de Mallory-Weiss y
emesis incoercible, entre otras.
Inducción del vómito: Apomorfina
Es una droga emética de acción central. Sus
ventajas con respecto al JI son fundamentalmente,
que no requiere la colaboración del paciente y que
sus efectos comienzan en muy pocos minutos. Su
administración por vía subcutánea a la dosis de
0,1mg/kg podría estar indicada de forma excepcional
en los casos potencialmente mortales en los que la
evacuación del tóxico es importante y no es posible
realizar el LG en condiciones de seguridad. Su
acción desaparece antes de la hora y tiene como
principal efecto adverso, la depresión respiratoria.
Sin embargo, y al tratarse de un derivado opioide, es
rápidamente reversible con el antídoto NALOXONA.
* En pacientes en coma, ingesta de opiáceos, barbitúricos, anticolinérgicos y fármacos de liberación retarda-
da el intervalo se amplía a 6 horas.
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Aspiración - Lavado Gástrico (LG)
Es el método extractivo de elección del intoxicado
en coma precisando de IOT previa para evitar la
broncoaspiración. Obviamente, también se puede
realizar en el enfermo consciente pero será necesario
el aislamiento previo de la vía aérea. En muchos
casos, la combinación de LG y CA no supone una
ventaja adicional en la evolución de los pacientes.
En relación al uso combinado de LG y CA, no se ha
demostrado que haya una eficacia científica frente al
uso exclusivo de CA. Además, debe realizarse antes
de la primera hora postingesta* y sólo se recupera,
como máximo, el 30% del contenido gástrico.
Antes de proceder al lavado, se debe aspirar todo
el contenido gástrico y siempre se finaliza con
una dosis de CA. La sonda orogástrica (Faucher
multiperforada) se retira pinzada.
Esta técnica no está indicada habitualmente en:
• Intoxicaciones leves o la dosis ingerida no es
suficiente para producir enfermedad o el tóxico
es adsorbido por el CA.
• Pacientes con emesis espontánea o con
muchas horas postingestión.
• Substancias ingeridas que tienen un antídoto
muy eficaz.
Las contraindicaciones principales del LG son:
• El paciente presenta o presentará una
disminución del nivel de conciencia sin IOT
previa.
• Cáusticos y substancias corrosivas en general.
• Tóxicos con un alto potencial de
broncoaspiración sin IOT previa.
• Riesgo de hemorragia o perforación
gastrointestinal.
• Ingestión de un tóxico que sea demasiado
grande para encajar en el lumen del tubo de
lavado.

Carbón Activado (CA)
Es el método de elección en las intoxicaciones por
vía oral tanto en el adulto como en el niño. Se trata
de un polvo insoluble con capacidad adsorbente
de multitud de tóxicos. Puede usarse en dosis
única (lo más frecuente), dosis múltiples o en
combinación con otros métodos. Se adhiere al tóxico
por unión físico-química impidiendo su absorción
gastrointestinal. En ocasiones, también va a mejorar
la eliminación del tóxico a través de la interrupción
del ciclo enterohepático.
La vía de elección para su administración es la oral
y la dosis estándar es de 25g, pudiendo ser el doble
para los casos más graves. La dilución recomendada
es de 200ml de agua por cada 25g de CA y se
reduce el riesgo de vómito agitando bien el frasco
hasta formar una solución homogénea y continuar
removiendo mientras el paciente lo toma. También
se puede dar un antiemético para evitar su principal
complicación: la broncoaspiración.
** En pacientes en coma, ingesta de opiáceos, barbitúricos, anticolinérgicos y fármacos de liberación retarda-
da el intervalo se amplía a 6 horas.
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Su eficacia es inversamente proporcional al tiempo
transcurrido después de la ingesta. En la mayoría
de protocolos se establece un límite de 2 horas
como intervalo eficaz**. Su uso es obligado en todas
las intoxicaciones graves o letales aunque hayan
pasado más de 2 horas. Algunos autores lo llaman el
“adsorbente universal” o “antídoto universal”.
Las contraindicaciones del CA son:
• Intoxicaciones muy leves o substancias no
adsorbibles por el CA.
• El paciente presenta o presentará una disminución
del nivel de conciencia sin IOT previa.
• Cáusticos y substancias corrosivas en general.
• Tóxicos con un alto potencial de
broncoaspiración sin IOT previa.
• Sospecha o confirmación de: abdomen agudo
y/o perforación del tracto digestivo.
• Obstrucción conocida del tracto digestivo:
neoplasia...
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Toxíndrome Clínica Tóxico responsable

Alucinaciones, agitación, ataques

LSD/LSA, Ketamina y
de pánico, sinestesias, midriasis,
PCP, MDMA/ MDEA/MDA,
Alucinógeno hipertermia, diaforesis, HTA,
Mescalina, Hongos del género
taquicardia, taquipnea, aumento del
Paneolus y Psilocybe
peristaltismo, convulsiones

Midriasis, visión borrosa, piel seca, Antidepresivos tricíclicos,

rubor facial, hipertermia, retención neurolépticos, belladona,
Anticolinérgico orina, disminución del peristaltismo, estramonio y beleño negro,
HTA, taquicardia, taquipnea, confusión, setas tipo Amanita Muscaria y
delirio, agitación Pantherina

Sialorrea, lagrimeo, diaforesis,

incontinencia urinaria, diarreas,
peristaltismo elevado, vómitos,
Setas tipo Inocybe, y algunos
Colinérgico sibilancias, broncorrea, broncoespasmo,
del Clitocybe
bradicardia, taquipnea, hipotermia,
miosis, fasciculaciones, disminución del
nivel de conciencia

Habla farfullante, confusión,

Hipnótico- sedante hipotensión, hipotermia, depresión Benzodiacepinas, etanol, GHB
respiratoria, apnea, estupor, coma

Respiración superficial, bradipnea,

depresión del SNC, miosis, bradicardia, Fármacos opiáceos, heroína,
Narcótico- opiáceo
hipotensión, hipotermia, shock, íleo metadona
paralítico, coma profundo

Irritabilidad, hiperreflexia,
ISRS, IMAO, antidepresivos
enrojecimiento, diarreas, sudor,
Serotoninérgico tricíclicos, litio, LSD, cocaína,
hipertermia, HTA, taquicardia, trismus,
anfetaminas
temblor, mioclonías

Agitación, HTA, taquicardia, taquipnea,

midriasis, temblores, sudoración, Cocaína, anfetaminas,
Simpaticomimético
piloerección, hipertermia, convulsiones, catinonas
coma

Tabla 1.
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Dosis IV: (administrar en 15-30min y en PCR, en bolo)

Anticuerpos Se conoce cantidad ingerida: nº viales = mg ingeridos /0,5 mg.
digitálicos Se conoce digoxinemia (estacionario): nº viales = digoxinemia(ng/mL) x Peso(kg)/ 100.
Se desconoce la cantidad ingerida y los niveles plasmáticos: 10 viales.

Atropina Dosis IV: 1 mg c/ 5-10 min hasta “axila seca”.

Cianosis - Clínica leve:

Dosis IV: 1mg/kg en 100ml SG5% en 15min.
Cianosis - Clínica moderada o grave:
Azul de metileno
Dosis IV: 2mg/kg en 100ml SG5% en 15min.
En ambos casos hay que esperar 45min y se puede repetir.
Dosis máxima: 7mg/kg.

Dosis IV: Empezar con 1mEq/kg.

Bicarbonato sódico
Si persiste, repetir (sin sobrepasar un pH de 7,55)

Dosis IV: 10-20ml en 5min. Repetible c/15min (4 dosis).

Cloruro cálcico 10% Suspender si: calcemia >10,5mg/dl o calcio iónico >5,4mg/dl o alteración de ECG
por hipercalcemia.

Dosis IV: 1ml/kg (0,81g/kg) en 50ml SG5% en 60min.

Etanol absoluto Perfusión (ambos en SG5%): Alcohólicos → 0,2ml/kg/h (0,162g/kg/h)
No alcohólicos → 0,1ml/kg/h (0,081g/kg/h).

Fitomenadiona
Leves → Dosis VO: 10-20mg c/12-24h. Moderados/graves → 20mg c/6-8h.
(Vitamina K1)

Dosis IV: Bolos de 0,25mg en 1 min.

Repetir con intervalos de 1min (hasta respuesta clínica o máximo 8 bolos).
Flumazenilo
Si re-sedación → Perfusión mto: 2mg/500ml SF o SG5% a 125ml/h.
Dosis máxima: 5mg.

Dosis IV: 0,1mg/kg en 3min (máximo 10mg).

Glucagón
Perfusión mto: 0,07mg/kg/hora (máximo 5mg/h) en 500ml SG5%.

Dosis IV (de elección): 150mg/kg en 200ml SG5% a pasar en 45min.

Continuar con 50mg/kg en 500ml SG5% a pasar en 4h. Seguir con 100mg/kg en
N-acetilcisteína
1.000ml SG5% a pasar en 16h.
(NAC)
Si presenta insuficiencia hepática, mantener una perfusión de 150mg/ kg/24h en
500ml SG5% durante 3-5 días.

Dosis SC/IM/IV: 0,4mg c/2-3 min hasta respuesta clínica.

Naloxona Perfusión de mto: 2mg/500ml SG5% a 100ml/h.
Dosis máxima: 10mg.

Tabla 2.

Principios generales de la práctica de la
Descontaminación Digestiva
1 No debe obedecer a una rutina terapéutica.
2 Existen criterios para indicarla.
3 Debe elegirse el método adecuado.
4 La descontaminación digestiva puede inducir
efectos adversos.
5 No hay evidencia científica de su eficacia
clínica.
Por todo ello, aplicar siempre la balanza rIesgos /
BenefIcIos.
ANEXOS
Toxíndromes o síndromes tóxicos
Son un conjunto de signos y síntomas cuya
agrupación sugiere el contacto con un tóxico. Su
identificación no sólo tiene interés para sospechar
una etiología tóxica, sino también para identificar
posibles agentes causales y, de este modo, justificar
el uso de un tratamiento sintomático o antidótico.
(Tabla 1)
Antídotos
(Tabla 2)
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BIBLIOGRAFÍA
1. Torres Pérez AM, Aguilón Leiva JJ. Manual
intoxicaciones agudas por drogas de abuso en
extrahospitalaria. Teruel. 2014.
2. Morán Chorro I, Baldirà Martínez de Irujo J,
Marruecos-Sant L, Nogué Xarau S. Toxicología
Clínica. Madrid: Difusión Jurídica y Temas de
Actualidad S.A.; 2011. [En línea]. [Consulta el 12
de enero de 2015] Disponible en: http://fetoc.
es/asistencia/Toxicologia_clinica_libro.pdf
3. Nogué Xarau S. Intoxicaciones agudas.
Bases para el tratamiento en un servicio
de urgencias. Flamma Editorial, S.L.; 2010. [En
línea]. [Consulta el 12 de enero de 2015].
4. Fundación Española de toxicología clínica
(FETOC). [En línea]. [Consulta el 12 de enero de
2015]. Disponible en: http://fetoc.es/
5. Felices Abad F. Toxiconet. Consejería de Sanidad
y Política Social de la Región de Murcia. [En
línea]. [Consulta el 12 de enero de 2015].
6. Ferrer Dufol A. Intranet del Servicio de Toxicología
Clínica del Hospital Clínico Universitario “Lozano
Blesa” de Zaragoza. Consejería de Sanidad de
Aragón.
7. Asociación Española de Pediatría (AEP). [En
línea]. [Consulta el 12 de enero de 2015].
Disponible en: http://www.aeped.es/
8. Dueñas Laita A. ITox urgencias por intoxicación
en el adulto y niño. App para dispositivos
móviles. Adalia Farma S.L. 2012.
9. Bibiano Guillén C. Manual de urgencias. 2ª ed.
España. Grupo Saned; 2014. [En línea]. [Consulta
el 12 de enero de 2015]. Disponible en: http://
www.semes.org/
10. Julian Jimenez A. Manual de protocolos y actuación
en urgencias. 4ª ed. España: Sanidad y Ediciones,
S.L.; 2014. [En línea]. [Consulta el 12 de enero de
2015]. Disponible en: http://www.semes.org/.