TRAUMA DE ABDOMEN

ANATOMIA.
Estructuras críticas en la evaluación y manejo de los pacientes traumatizados.

Advanced trauma life support, ATLS®, curso avanzado para cirujanos, 10° edición, año 2018

El abdomen está parcialmente incluido en el tórax inferior. El abdomen anterior se define

como el área entre los rebordes costales por arriba, los ligamentos inguinales y la sínfisis
púbica por debajo y las líneas axilares anteriores lateralmente. La mayoría de las vísceras
huecas están en riesgo cuando hay una lesión al abdomen anterior.
La región toracoabdominal es el área delimitada anteriormente por el área inferior a la
línea mamilar, por detrás por el borde inferior de las escápulas, y abajo por la línea inferior
que pasa por los rebordes costales. Esta región se encuentra protegida, en parte, por los
huesos del tórax e incluye el diafragma, el hígado, el bazo y el estómago. Dado que el
diafragma se eleva hasta el cuarto espacio intercostal durante la espiración completa, las
fracturas de las costillas inferiores o las heridas penetrantes por debajo de la línea mamilar
pueden ocasionar lesiones de vísceras abdominales.
El flanco es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores, desde el sexto espacio
intercostal hasta la cresta ilíaca.
El dorso es el área localizada entre las líneas axilares posteriores, desde la punta de las
escápulas hasta las crestas ilíacas. Esto incluye el toracoabdomen posterior. La
musculatura en el flanco, la espalda y la región paraespinal actúa como protección parcial
contra la lesión visceral.
El flanco y el dorso contienen el espacio retroperitoneal. Este espacio virtual es el área
posterior al revestimiento peritoneal del abdomen. Contiene la aorta abdominal, la vena
cava inferior, la mayor parte del duodeno, el páncreas, los riñones y uréteres, la parte
posterior del colon ascendente y del colon descendente y los componentes
retroperitoneales de la cavidad pélvica.
La cavidad pélvica es el área rodeada por los huesos pélvicos, contiene la parte inferior del
espacio retroperitoneal e intraperitoneal. Contiene el recto, la vejiga, los vasos ilíacos y en
las mujeres los órganos reproductivos.

MECANISMO DE LESIÓN.
TRAUMA CERRADO – Impacto directo.
Puede causar compresión y lesión por aplastamiento de las vísceras abdominales y los
huesos pélvicos. Tales fuerzas deforman órganos sólidos y vísceras huecas y pueden causar
ruptura con hemorragia secundaria y contaminación por contenido visceral, que conlleva a
peritonitis.
Las lesiones por cizallamiento son una forma de lesión
por aplastamiento que puede ocurrir cuando un
cinturón de seguridad es utilizado incorrectamente.
Los pacientes involucrados en colisiones vehiculares y
los que caen de gran altura pueden sufrir lesiones por
desaceleración, en las que ocurre un movimiento
diferencial entre las partes fijas y móviles del cuerpo.
En pacientes que sufren un trauma cerrado, los órganos lesionados con mayor frecuencia
incluyen el bazo (40%-55%), el hígado (35%-45%) y el intestino delgado (5%-10%).

TRAUMA PENETRANTE
Las lesiones por arma blanca y las de arma de fuego por proyectiles a baja velocidad
causan daño a los tejidos lacerándolos y cortándolos. Las heridas por proyectiles a alta
velocidad transfieren más energía cinética, causando mayor daño alrededor del trayecto
del misil por la cavitación temporal.
Las lesiones por arma blanca atraviesan las estructuras abdominales adyacentes, más
comúnmente el hígado (40%), el intestino delgado (30%), el diafragma (20%) y el colon
(15%)
Las heridas por arma de fuego frecuentemente
lesionan el intestino delgado (50%), el colon
(40%), el hígado (30%) y las estructuras
vasculares abdominales (25%).

TRAUMA POR EXPLOSIÓN

Los pacientes cercanos al origen de la explosión
pueden sufrir lesiones adicionales en las
membranas timpánicas, los pulmones y el
intestino relacionadas con la sobrepresión de la
explosión. Estas lesiones pueden tener una
presentación retardada.

EVALUACIÓN Y MANEJO.
Los pacientes hemodinámicamente normales sin
signos de peritonitis pueden someterse a una
evaluación más detallada para determinar la
presencia de lesiones que pueden causar
morbilidad y mortalidad tardías. Esta evaluación
debe incluir exámenes físicos repetidos para
identificar cualquier signo de sangrado o
peritonitis que pueda desarrollarse con el tiempo.
HISTORIA
En la evaluación de un paciente lesionado en una colisión vehicular, la información
pertinente a obtener incluye: la velocidad del vehículo, el tipo de colisión, la deformación
de partes del vehículo dentro de la cabina de pasajeros, los dispositivos de seguridad
utilizados, el despliegue de las bolsas de aire, la posición del paciente en el vehículo y el
estado de los otros pasajeros.
Cuando se evalúa a un paciente que ha sufrido un traumatismo penetrante, la información
pertinente a obtener incluye: el tiempo transcurrido desde la lesión, el tipo del arma, la
distancia del atacante, el número de heridas de arma blanca o de proyectiles de arma de
fuego recibidos, y la cantidad de sangre en el lugar del incidente.

EXAMEN FÍSICO
El examen abdominal es realizado en una secuencia sistemática: inspección, auscultación,
percusión y palpación. Esto es seguido por la evaluación de la pelvis y de los glúteos, al
igual que el examen uretral, perineal y, si está indicado, el rectal y vaginal.

ANEXOS AL EXAMEN FÍSICO

Después de diagnosticar y tratar los problemas de la vía aérea, la respiración y la
circulación del paciente, se suelen insertar catéteres gástricos y urinarios como anexos a la
valoración primaria.
Los objetivos terapéuticos de colocar tempranamente una sonda gástrica durante la
revisión primaria incluyen aliviar una dilatación gástrica aguda y descomprimir el
estómago antes de efectuar un LPD (si es necesario). La colocación de una sonda gástrica
puede disminuir el riesgo de aspiración. Sin embargo, pueden provocar vómitos en el
paciente con reflejo nauseoso presente. La presencia de sangre en el contenido gástrico
sugiere lesión esofágica o del tracto digestivo alto si se excluyó sangrado de la nasofaringe
y/o orofaringe. Si un paciente tiene fracturas faciales severas o posible fractura del cráneo
basilar, inserte el tubo gástrico a través de la boca para evitar el paso
Un catéter urinario colocado durante la reanimación aliviará la retención urinaria,
identificará el sangrado, permitirá el monitoreo del gasto urinario como índice de
perfusión tisular y
descomprimirá la
vejiga antes del LPD
(si se realiza). Una
vejiga llena mejora
las imágenes
pélvicas del FAST.
Por lo tanto, si se
está considerando
realizar FAST, se
debe retrasar la
colocación de un
catéter urinario
hasta que se
complete la prueba

Evaluación por
Ecografía Focalizada en Trauma (FAST)
Cuando lo realizan individuos debidamente capacitados, el FAST es un estudio aceptado,
rápido y confiable para identificar el fluido intraperitoneal. Tiene la ventaja de ser
repetible y también puede detectar el taponamiento cardíaco, una de las causas no
hipovolémicas de hipotensión.
El FAST incluye el examen de
cuatro regiones: el saco
pericárdico, la fosa
hepatorrenal, la fosa
esplenorrenal y la pelvis o saco
de Douglas.
Lavado Peritoneal Diagnóstico
El LPD es otro estudio que puede realizarse
rápidamente para identificar la hemorragia.
Debido a que puede alterar
significativamente los exámenes posteriores
del paciente. Tenga en cuenta que el LPD
requiere descompresión gástrica y urinaria
para prevenir sus complicaciones. La técnica
es más útil en pacientes que se encuentran
hemodinámicamente inestables con trauma
abdominal cerrado o en pacientes con
traumas penetrantes con múltiples
trayectorias que involucran múltiples
cavidades o trayectorias tangenciales
aparentes.
Tomografía Computarizada
La TAC es un procedimiento diagnóstico que requiere el transporte del paciente hasta el
tomógrafo (es decir, retirar al paciente del área de reanimación), la administración de
contraste IV y la exposición a la radiación.
Laparoscopía Diagnóstica o Toracoscopía
La laparoscopía diagnóstica es un método aceptado para evaluar un paciente
hemodinámicamente normal con trauma penetrante y potencialmente con una lesión
tangencial y sin indicación de laparotomía. La laparoscopía es útil para diagnosticar la
lesión diafragmática y la penetración peritoneal. La necesidad de anestesia general limita
su utilidad.
Estudios con Contraste
Los estudios con contraste pueden ayudar en el diagnóstico de lesiones específicas que se
sospechan, pero no deben retrasar la atención de pacientes hemodinámicamente
inestables. Estos estudios incluyen

 Uretrografía: La uretrografía debe realizarse antes de insertar un catéter urinario

cuando se sospecha una lesión uretral.
 Cistografía: Un cistograma o cistografía por TAC es el método más eficaz para
diagnosticar una ruptura de la vejiga intraperitoneal o extraperitoneal.
 Pielograma intravenoso: Las lesiones del aparato urinario se estudian mejor a
través de una TAC con contraste. Si la TAC no esta disponible, una pielografía
intravenosa (PIV) provee una alternativa
 Estudios gastrointestinales con contraste
EVALUACIÓN DE LESIONES PENETRANTES ESPECÍFICAS
En lesiones al abdomen anterior por arma blanca, las opciones incluyen el examen físico
seriado, el FAST y el LPD. La laparoscopía diagnóstica es un estudio confiable para
determinar la penetración peritoneal y diafragmática en lesiones toracoabdominales,
además de la tomografía computarizada con doble contraste (VO e IV) o triple (VO, rectal e
IV). Las tomografías computarizadas con doble o triple contraste son útiles en lesiones de
flanco y espalda.
Por lo tanto, las indicaciones para la laparotomía en pacientes con heridas abdominales
penetrantes incluyen:

 •• Anormalidad hemodinámica
 •• Herida por arma de fuego con trayectoria transperitoneal
 •• Signos de irritación peritoneal
 •• Signos de penetración peritoneal (por ejemplo, evisceración)
Heridas Toracoabdominales
Las opciones de evaluación para pacientes sin indicación de laparotomía inmediata, pero
con posibles lesiones en el diafragma y en las estructuras del abdomen superior, incluyen
toracoscopía, laparoscopía, LPD y TAC.

INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA
Se requiere de criterio quirúrgico
para determinar el momento y la
necesidad de laparotomía. Las
siguientes son las indicaciones que
se utilizan comúnmente para
facilitar el proceso de toma de
decisiones a este respecto:

 •• Trauma abdominal
cerrado con hipotensión, con
FAST positivo o evidencia
clínica de hemorragia
intraperitoneal, o sin otra
fuente de sangrado
 •• Hipotensión con una herida abdominal que penetra la fascia anterior
 •• Heridas por arma de fuego que penetran la cavidad peritoneal
 •• Evisceración
  •• Sangrado del estómago, el recto o el tracto genitourinario después de trauma
penetrante
 •• Peritonitis
 •• Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del hemidiafragma
 •• TAC con contraste que demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de la
vejiga intraperitoneal, lesión del pedículo renal o lesión severa del parénquima
visceral después de un traumatismo cerrado o penetrante
 •• Traumatismo abdominal cerrado o penetrante con aspiración de contenido
gastrointestinal, fibras vegetales o bilis en el LPD, o aspiración de 10 cc o más de
sangre en pacientes hemodinámicamente inestables

Fracturas Pélvicas y Lesiones Asociadas

Las fracturas pélvicas asociadas con hemorragia suelen implicar una alteración del
complejo ligamentoso óseo posterior (es decir, sacroilíaco, sacroespinoso, sacrotuberoso y
piso pélvico fibromuscular), evidenciado por una fractura sacra, una fractura sacroilíaca
y/o una dislocación de la articulación sacroilíaca.

Mecanismo de Lesión y Clasificación

La lesión del anillo pélvico puede ocurrir después de un accidente vehicular, accidente en
motocicleta, colisión entre un peatón y un vehículo, una lesión directa por aplastamiento o
una caída. Las fracturas pélvicas se clasifican en cuatro tipos, de acuerdo con los patrones
de fuerza que causan lesión:
Las lesiones por compresión AP se asocian a menudo a accidentes de motocicleta o a una
colisión vehicular frontal. Este mecanismo produce la rotación externa de la hemipelvis
con separación de la sínfisis del pubis y desgarro del complejo ligamentoso posterior. El
anillo pélvico interrumpido se ensancha, desgarrando el plexo venoso posterior y las ramas
del sistema arterial ilíaco interno. La hemorragia puede ser severa y potencialmente letal.
La lesión de compresión lateral, que involucra la fuerza dirigida lateralmente sobre la
pelvis, es el mecanismo más común de fractura pélvica en una colisión vehicular. En
contraste con la compresión AP, la hemipelvis gira internamente durante la compresión
lateral, reduciendo el volumen pélvico y la tensión en las estructuras vasculares pélvicas.
Esta rotación interna puede conducir el pubis hacia el sistema genitourinario inferior,
causando potencialmente daño a la vejiga y/o la uretra.
El desplazamiento vertical de la articulación sacroilíaca también puede interrumpir la
vasculatura ilíaca y provocar una hemorragia severa. En este mecanismo, una fuerza de
cizallamiento de alta energía se produce a lo largo de un plano vertical a través de las
parte anterior y posterior del anillo pelviano. Este cizallamiento vertical rompe los
ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso y genera una inestabilidad pélvica importante.
Una caída de una altura mayor de 12 pies (3,66 metros) suele dar lugar a una lesión por
cizallamiento vertical.
Se puede lograr una fijación temporal suficiente de la pelvis inestable con una sábana, un
inmovilizador pélvico u otro dispositivo al nivel de los trocánteres mayores del fémur
González-Castro, A., Cañas, B. S., Peña, M. Á., Ots, E., Artiga, M. J., & Ballesteros, M. N. S.
(2007). Traumatismo hepático. Descripción de una cohorte y valoración de opciones
terapéuticas. Cirugia Espanola, 81(2), 78-81. https://doi.org/10.1016/s0009-
739x(07)71267-8
González-Castro, A., Cañas, B. S., Peña, M. Á., Ots, E., Artiga, M. J., & Ballesteros, M. N. S.
(2007). Traumatismo hepático. Descripción de una cohorte y valoración de opciones
terapéuticas. Cirugia Espanola, 81(2), 78-81. https://doi.org/10.1016/s0009-
739x(07)71267-8
Petrone, P. (s. f.). Traumatismos de páncreas: diagnóstico y tratamiento.
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2011-75822008000100008
Codina-Cazador, A., Rodríguez-Hermosa, J. I., De Palol, M. P., Martín-Grillo, A., Farrés-Coll,
R., & Olivet-Pujol, F. (2006). Estado actual de los traumatismos colorrectoanales. Cirugia
Espanola, 79(3), 143-148. https://doi.org/10.1016/s0009-739x(06)70840-5
Codina-Cazador, A., Rodríguez-Hermosa, J. I., De Palol, M. P., Martín-Grillo, A., Farrés-Coll,
R., & Olivet-Pujol, F. (2006). Estado actual de los traumatismos colorrectoanales. Cirugia
Espanola, 79(3), 143-148. https://doi.org/10.1016/s0009-739x(06)70840-5
Rodríguez-García, Jaime A., Ponce-Escobedo, Aurora N., Pérez-Salazar, David A.,
Sepúlveda-Benavides, César A., Uvalle-Villagómez, Rubén A., & Muñoz-Maldonado,
Gerardo E.. (2019). Lesión duodenal en el traumatismo contuso de abdomen. Informe de
caso y revisión de la bibliografía. Cirugía y cirujanos, 87(Supl. 1), 53-57. Epub 08 de febrero
de 2022.https://doi.org/10.24875/ciru.19000779
Rodríguez, F., Montalvo, M. B., Freire, R. C., Martínez, J. M. A., Segade, F. R., & Varo, E.
(2008). Tratamiento de pacientes con lesiones graves de la vía biliar. Cirugia Espanola,
84(1), 20-27. https://doi.org/10.1016/s0009-739x(08)70599-2
Buckley, J. C., & McAninch, J. W. (2011). Revision of Current American Association for the
Surgery of Trauma Renal Injury Grading System. Journal of Trauma-injury Infection and
Critical Care, 70(1), 35-37. https://doi.org/10.1097/ta.0b013e318207ad5a
Pereira, B., Ogilvie, M. C., Gomez-Rodriguez, J. C., Ryan, M., Peña, D., Marttos, A., Pizano, L.
R., & McKenney, M. (2010). A review of ureteral injuries after external trauma.
Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 18(1), 6.
https://doi.org/10.1186/1757-7241-18-6
Lucio, L. M., Morua, A. G., Guerra, L. S. G., Malec, R. S., & Montelongo, R. M. (2008).
Ruptura vesical traumática manejada exitosamente por cirugía laparoscópica. Revista
Mexicana de Urología, 68(5), 289-291.
https://biblat.unam.mx/hevila/Revistamexicanadeurologia/2008/vol68/no5/10.pdf
A, J., Montoya, M., Natalia, M., & Acevedo, T. (2009). Experiencia en reconstrucción
postraumática de uretra posterior en niños. Hospital Universitario San Vicente de Paúl.
Medellín 1987-2007. Actas Urologicas Espanolas, 33(4), 416-421.
https://doi.org/10.1016/s0210-4806(09)74168-3

Petrone, P., Alvarez, C., Joseph, D. K., Cartagena, L., Ali, F., & Brathwaite, C. E. (2018). Abordaje y manejo de
las lesiones retroperitoneales traumáticas. Cirugia Espanola. https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2018.02.021

La zona 1 o central, se encuentra delimitada superiormente por el diafragma, e

inferiormente alcanza la bifurcación aórtica. Incluye la aorta, el origen de los grandes
vasos, el duodeno y el páncreas. El traumatismo contuso en esta región afecta en mayor
medida al duodeno y al páncreas, siendo las lesiones vasculares menos frecuentes.
La zona 2, o lateral, comprende el área situada entre el diafragma y la bifurcación aórtica,
limitando medialmente con los vasos renales y lateralmente con la fascia de Toldt, por lo
que engloba las glándulas suprarrenales, los riñones, vasos renales, los uréteres, y una
porción de colon ascendente y descendente.
La zona 3, o pélvica, se encuentra delimitada por la bifurcación aórtica superiormente.
Incluye los vasos ilíacos, los uréteres distales, el colon sigmoide distal y el recto.
Lerma, M. L., Fuentes, F. T., Díaz, M. J. S., Valcárcel, C. R., Román, L., Moreno, C. D.,
Vázquez, M. J. D., & Martínez, M. J. (2021). Relación entre la localización anatómica y el
manejo selectivo no operatorio de las heridas por arma blanca penetrantes en abdomen.
Cirugia Espanola. https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2020.12.003