Cirugía General

Abdomen Agudo

Drs. Alejandro Bazán Gonzales,

Germán Cabrera Romero

Abdomen Agudo es una situación dramática para el enfermo que la presenta y para el
equipo
médico que la afronta.

Aquél porque se siente gravemente enfermo y éste porque sabe, que de la rapidez y
certeza de
sus acciones depende el pronóstico del paciente evitando complicaciones y
logrando
sobrevivencia.

DEFINICIÓN

El Abdomen Agudo es un síndrome de origen múltiple, caracterizado por dolor abdominal

intenso
y compromiso del estado general del paciente (los autores).

Otros lo definen

El Abdomen Agudo es un síndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generalmente

asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de
una
acción terapéutica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del
paciente (1) (5).

El abdomen agudo es la evolución de un proceso patológico intraabdominal caracterizado

por
tener no más de una semana de iniciado el cuadro, está abocado a graves
complicaciones
inmediatas con riesgo vital (8).

1.    DOLOR ABDOMINAL

1.1.    Tipos de Dolor Abdominal

a. Dolor Visceral.-
Es de carácter poco definido, mal localizado:
Medial. Compromiso de vísceras peritoneales.
Lateral: Compromete vísceras retroperitoneales.

b. Dolor Somático.-
Es aquel dolor que sigue el trayecto de las fibras
cerebroespinales entre D6 y L1, que se
extienden por el peritoneo parietal y la raíz
del mesenterio. Agudo bien localizado, que
se ubica en relación a la víscera
afectada, es agravado por el movimiento y se acompaña
de contractura muscular.

c. Dolor Referido.-
Es producido por compromiso de las ramas nerviosas
descendentes de C3 y C4, estimulando la
superficie peritoneal del diafragma.

Ejemplo: Dolor del ángulo superior de la escápula derecha en un cuadro de

colesistitis
aguda. Dolor a nivel interescapular en un proceso de pancreatitis.

1.2.    Etiología
del Dolor Abdominal

- Dolor originado
en el Abdomen:

a. Por enfermedad de vísceras Huecas:

Tales como obstrucción intestinal, colitis
ulcerativa, diverticolitis, intusucepción,
etc.

b. Inflamación Peritoneal.- Por úlcera

péptica perforada, apendicitis, colecistitis aguda
complicada, ruptura de un embarazo
ectópico, pancreatitis complicada, divertículo
perforado, perforación de víscera hueca
en general o peritonitis primaria.

c. Enfermedad Vascular.- Por isquemia

mesentérica o por oclución de la arteria
mesentérica o aorta abdominal.

d. Tensión de las Estructuras de

Sostén.- Siendo la causa principal las bridas y
adherencias, la torsión de omento;
torsión de quiste de ovario pediculado.
 - Dolor originado fuera del
Abdomen

a. Dolor referido.- Es aquél que

sigue el trayecto de los nervios.

b. Dolor de origen metabólico.-

Causado por uremia, acidosis, por fármacos, toxinas,
etc.

c. Dolor neurógeno.- Es aquel

dolor producido por compromiso medular y radicular .

d. Dolor psicógeno.- Es aquél

en el cual el paciente somatiza el dolor.

1.3.   
Características del Dolor

Está en relación con la

forma como el paciente requiere su dolor:

Cólico (calambre).- Dolor producido en víscera hueca por contracción

intensa de la
víscera.

Ardor.- Llamado también dolor urente, se produce por irritación de

mucosa, de esófago,
estómago o duodeno.

Gravativo.- Dolor tipo presión, pesadez por distensión progresiva del

órgano,
generalmente órganos sólidos aunque también lo presentan los órganos huecos.

Penetrante.- Dolor tipo hincada, se presenta en víscera hueca, por

compromiso de
serosa, por penetración desde mucosa a serosa, llamada puñalada Dieulafoy.

1.4.    Ubicación
del Dolor Abdominal

Localización Órgano Irrigación

Estómago
Duodeno
Epigastrio Vías Biliares    Tronco Celiaco
Páncreas
Bazo    
Yeyuno
Ileón    
Mesogastrio Arteria Mesentérica
Superior
Apéndice
Colon derecho
Hipogastrio Colon Izquierdo Arteria Mesentérica
Inferior

Si el dolor abdominal se ubica a nivel

del epigastrio comprometerá a los órganos
irrigados por la arteria tronco celiaco como:
estómago, duodeno, vías biliares, páncreas y
bazo.

Dolor abdominal ubicado en mesogastrio es por compromiso de vísceras irrigadas por la

arteria mesentérica superior: yeyuno, ileón, apéndice cecal y colon derecho.

Dolor abdominal localizado en hipogastrio es producido por vísceras irrigadas por la

arteria mesentérica inferior: colon izquierdo.

2.    EXAMEN
FÍSICO EN EL ABDOMEN AGUDO

Usualmente se trata de un paciente cuyo síntoma fundamental es dolor abdominal intenso

que
domina la escena.

Al examen del abdomen se objetiva la presencia de dolor, que casi siempre va acompañado
de
signos de compromiso peri-toneal, tales como “Rebote Positivo”, a la
palpación el dolor exacerba
durante la descompresión brusca.

En la exploración física abdominal se debe incluir una inspección sistemática de los

orificios
herniarios; hay que tener presente que existen pequeñas hernias encarceradas,
sobre todo
crurales, que pasan fácilmente inadvertidas al simular una adenopatía, en
todo caso su palpación
es siempre selectivamente dolorosa.

El tacto rectal es imprescindible para valorar ocupación del recto, la presencia de dolor
en las
paredes rectales, las características del contenido rectal o el fondo de Saco de
Douglas, de dolor
anexial en la mujer.

3.    EXÁMENES AUXILIARES

Los consideramos como exámenes auxiliares mínimos y los más indispensables, por su
valioso
apoyo al diagnóstico y porque su procesamiento se puede realizar en todos los
centros asisten-
ciales de primer nivel y son los siguientes:

3.1.    Hemograma, hemoglobina y hematocrito

Son básicos, porque si

hay aumento leucocitario con aumento de abastonados indicará
desviación izquierda,
orientándonos hacia un proceso infeccioso.

Si la hemoglobina y hematocrito están por debajo de sus valores normales y si en la

anamnesis hay historia de traumatismo abdominal en el paciente, estaremos frente a un
cuadro de hemorragia intraabdominal.

3.2.    Examen de
orina

Es muy valioso, para

descartar infección del tracto urinario, sobre todo en mujeres, porque
en ellas son más
frecuentes las infecciones urinarias.

3.3.    Dosaje de
amilasa y lipasa

Se deben realizar
rápidamente y si estos resultados salen con niveles altos estaremos
frente al
diagnóstico de pancreatitis, entonces de inmediato actuaremos con el tratamiento
y así
disminuiremos la morbimortalidad en el paciente.

3.4.   
Radiografía simple de abdomen

La radiografía del
abdomen sin preparación proporciona una valiosa información; para un
paciente con
abdomen agudo se requieren tres incidencias:

a. Placa de abdomen frontal de

pie.- Permite ver eventualmente niveles hidroaéreos.

b. Placa de abdomen frontal en

decúbito dorsal.- Complementariamente se puede
obtener placa frontal en decúbito lateral
derecho o izquierdo con rayo horizontal.
Permite ver el aire hacia arriba y el líquido en
las zonas declives, así por ejemplo:
aerobilia en el íleo biliar por fístula
colecistoduodenal.

c. Placa de abdomen en decúbito

prono.- El aire se desplaza hacia las zonas laterales y
a la ampolla rectal.

Complementariamente a la placa de abdomen

también es de utilidad la placa de tórax
frontal de pie, con la que demostraremos un
posible neumoperitoneo, identificaremos una
neumo-patía de localización basal, que
provoque sintomatología abdominal o a la inversa,
la manifestación pulmonar de una
patología subdiafragmática.

3.5.    Ecografía
y Tomografía

- Signos
Ecográficos

a. Colecistitis Aguda.- Se
observa engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm,
signo de doble pared,
distensión de la vesícula diámetro anteroposterior mayor de 5
cm. Cambios en su
morfología: más redondeada, se observan litiasis, bilis
ecogénica: barro biliar, pus
(empiema), hemorragia; signo de Murphy (al paso del
transductor del ecógrafo).

b. Pancreatitis Aguda.- Se
observa: aumento de tamaño del páncreas en forma difusa
que puede alcanzar más de 3 a 4
veces; diámetro anteroposterior mayor de 3 cm.
Alteraciones de contorno; poco nítido, definido y borroso.
Estructura hipoecogénica, debido al edema inflamatario que sufre la glándula.

 c. Apendicitis Aguda.-
-    Engrosamiento de la pared del órgano; signo de doble contorno.
-    Rigidez no deformable con la presión.
-    Lumen: sonolucente, ecogénico (gas o coprolito).
-    Adenopatías mesentéricas.

En conclusión, la ecografía abdominal de urgencia puede diagnosticarnos: una

colestitis
aguda, aerobilia, tumor hepático, pancreatitis, ruptura de bazo, absceso y/o
ruptura de
embarazo ectópico.

- Signos Tomográficos

a. Colestitis Aguda Litiásica.-

Distensión de la vescícula biliar mayor de 5 cm. En el
diámetro anteroposterior y
transversal.
-    Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vesícula biliar.
-    Cálculos de la vesícula y/o en el conducto cístico.
-    Borde mal definido de la pared de la vesícula biliar en interfase con
el hígado.
-    Anillo delgado de líquido pericolecístico.
-    Aumento de la densidad de la bilis.

b. Pancreatitis:
-    Aumento de volumen del páncreas.
-    Zonas de hipodensidad (postcontrastre)
-    Captación del contraste pancreático en su totalidad.
-    Engrosamiento de fascias.
-    Derrame pleural.
-    Zonas de hiperdensidad hemorrágicas

c. Pielonefritis.- Zonas hipodensas

estriadas o cuneifor-mes en un riñón de volumen
normal.

d. Abscesos.- Zonas redondeadas

hipodensas, que tras el contraste presentan aspecto
de corona hipervascularizada.

e. Procesos inflamatorios.- A nivel de

intestino, peritoneo y mesenterio; se observará:
edema, engrosamiento de la pared
intestinal, distensión por el líquido y fibrosis.

f. Apendicitis.- Se observará edema por

inflamación en la zona adyacente al ciego.

g. Colitis.- Engrosamiento de la pared

intestinal sin alteraciones en el interior del
mesenterio; dilatación del colon,
pérdidas de las marcas de las haustras y lesiones
segmentarias.

h. Diverticulitis.- Se observará :
Hiperdensidad de la grasa pericólica, engrosamiento de
la pared y presencia de
divertículos.

i. Traumatisto Abdominal Cerrado.-

Observaremos: Hemoperitoneo, colecciones en el
espacio de Morrison, laceración hepática
y/o esplénica.

j. Lesiones traumáticas del bazo.-

-    Hematoma  subcapsular: forma  de  media luna hipodensa
a lo largo del borde
     lateral del bazo, isodenso al inicio, después de 10 días
hipodenso.
-    Desgarro esplénico

3.6.    Lavado
Peritoneal

Con suero fisiológico

(paracentecis) en caso de trauma abdominal cerrado. Si bien es cierto
es clásico este
procedimiento no deja de tener valor diagnóstico en traumatismo abdominal
 cerrado, por lo
práctico y rápido en su manejo. Sobre todo en casos de falsos negativos se
solicitará
al laboratorio análisis de líquido de lavado peritoneal y si el resultado es de
100,000/mm3 de eritrocitos o mayor de este valor hará decidir la intervención
quirúrgica.

4.   
CLASIFICACIÓN DEL ABDOMEN AGUDO

Una vez concluido el estudio del dolor, que es el síntoma clave en este síndrome y
analizando los
exámenes del laboratorio y las imágenes radiológicas y ecográficas,
estamos en condiciones de
ubicar al paciente portador de abdomen agudo en uno de los tres
items siguientes:

Abdomen agudo inflamatorio-infecciosos

o peritonitis.- Producido en nuestro medio por tres
causas más frecuentes: Apendicitis
aguda, colecistitis aguda y diverticulitis.

Abdomen agudo hemorrágico.- Producido

por: Traumatismo abdominal, embarazo ectópico
roto, ruptura espontánea de hígado
cirrótico o tumoral.

Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta

frecuentemente por bridas y adherencias,
vólvulos de intestino grueso y cáncer de colon.

Es válido recordar a esta altura que en

las grandes urbes el trauma producido ya sea por lesión
automotriz o por violencia social
compromete con frecuencia al abdomen, identificaremos
entonces un abdomen agudo
traumático, que puede ser peritoneal o hemorrágico o comprometer
a ambos.

5.    MANEJO DEL

ABDOMEN AGUDO

1. Hospitalización

2. Sonda Nasogástrica. Para examinar el

contenido gástrico y descartar hemorragia
digestiva alta o éxtasis gástrica prolongada.

3. Sonda vesical. Para medición de

diuresis.

4. Cateterismo Venoso. Para tomar la

presión venosa central y administración de
líquidos, hidratación y/o transfusiones.

5. Antibioticoterapia de amplio espectro.

6. Control seriado del examen físico del

abdomen por un mismo equipo médico
quirúrgico.

7. Control seriado de las funciones

vitales.

8. Una vez compensado el paciente proceder

a realizar los exámenes auxiliares.
 9. Laparotomía.

*    CONDUCTA A
SEGUIR FRENTE AL ABDOMEN AGUDO

Lo primero que se debe enfatizar es que por muy dramático y espectacular que parezca el
cuadro, el médico debe guardar la calma y serenidad necesarias para mantener una
conducta
coherente y en su afán de resolver lo más pronto posible la situación, no caer en
el
error de un desorden de procedimiento que lo puede conducir a un final equivocado y no
feliz para el paciente.

Hay que precisar que nada reemplaza a una anamnesis y examen físico adecuados. Estos
deben hacerse prioritariamente, con toda la acuciosidad del caso para plantear las
posibilidades diagnósticas correctas, efectuar e interpretar los exámenes y
procedimientos
auxiliares pertinentes a fin de poder aceptar la conducta apropiada.

Nada mejor para tener presente en estos casos que en medicina tratamos seres humanos y
no
papeles. El criterio clínico debe primar y los documentos que consignan los resultados de
los exámenes auxiliares serán considerados como tales, es decir, como elementos que han
de servir de ayuda para ratificar nuestra impresión diagnóstica clínica.

El facultativo ha de tener presente que de su decisión correcta depende la vida del

enfermo
que el azar y las necesidades de la emergencia han puesto en su devenir. Es por
eso que
frente a cada caso en particular confronta la alternativa de un triple accionar
que deberá
fijarse cuidadosamente.

1. Operar de inmediato.

2. Esperar, para luego determinar la

conducta adecuada, que podrá ser médica o
quirúrgicas.

3. No operar definitivamente, porque una

intervención quirúrgica agrava la situación o
está contraindicada.

El valor de la experiencia en estos casos

supera al de la simple información. Pero hay que
tener presente que ante la duda, la
mejor conducta es operar. Considerando que lo más
importante es salvaguardar la vida del
paciente, cuando éste llega a la emergencia no
somos partidarios de aplicar un protocolo
rígido e igual en todos los pacientes, salvo los
pasos iniciales.

El primero es precisar si existe o no shock y si lo hay establecer rápidamente si se

trata de
un shock hipovolémico o neurógeno para iniciar la terapéutica adecuada.

Instituidas las medidas urgentes de soporte del estado general se procede al siguiente
paso,
que es completar la anamnesis y el examen físico integral ya iniciados
simultáneamente con
anterioridad.

De aquí en adelante hay que proceder a individualizar las acciones específicas para cada
caso. Racionalizar los análisis y procedimientos auxiliares de acuerdo a su
disponibilidad y al
planteamiento clínico que se haga. Nunca actuar a la inversa,
pretendiendo racionalizar la
clínica y la terapéutica según los resultados obtenidos en
los “exámenes de rutina del
abdomen agudo”.

Ya se mencionó que muchas veces no es posible llegar con la rapidez deseada al

diagnóstico
etiológico preciso de la situación y en aras a preservar la vida del
paciente o evitar
complicaciones graves, debemos contentarnos con plantear la existencia
de un abdomen
agudo para inmediatamente escoger la opción correcta de las tres
alternativas enunciadas
anteriormente.

Puede ocurrir que en una primera instancia y ante la urgencia del caso, establecida la
presencia de un abdomen agudo sin conocer la etiología exacta, se tenga que plantear la
disyuntiva de precisar de inmediato si se trata de una urgencia quirúrgica o no,
debiéndose
entonces considerar a la cirugía como un procedimiento de diagnóstico y a la
vez
terapéutico.

Se considera como abdomen agudo de urgente manejo quirúrgico las siguientes

condiciones:

1. Aire libre introperitoneal,

 2. Sangre libre introperitoneal,

3. Obstrucción del tubo digestivo,

4. Peritonitis generalizada,

5. Peritonitis posttraumática,

6. Ruptura de aneurisma de la aorta

abdominal,

7. Dolor abdominal intenso que compromete

el estado general y que no responde al
tratamiento médico.

En suma, la espectacularidad con que se

presenta el abdomen agudo constituye siempre un
reto para quienes han de intervenir en
él.

El rol protagónico que corresponde al médico tratante lo obliga a considerar:

El valor de la anamnesis y el examen

físico iterativo al evolucionar una situación que
puede ser cambiante.

La interpretación adecuada y las

limitaciones de los análisis y procedimientos
auxiliares.

Lo fundamental del diagnóstico

diferencial.

Para poder aplicar el tratamiento

correcto, manteniendo el comando ecuánime del equipo de
atención integrado por
clínicos, cirujanos y enfermeras, evitando, en lo posible, que con su
accionar el drama
del paciente concluya en una tragedia.

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