TRAUMA ABDOMINAL Y PÉLVICO

• Heridas penetrantes que ocurren entre el área del pezón y el perineo deben ser considerados como
posibles causas de daño intraperitoneal.
• Las lesiones abdominales y pélvicas no reconocidos siguen siendo una causa de muerte prevenible
después del trauma del tronco
• Puede haber una pérdida considerable de sangre en la cavidad abdominal, pero sin ningún cambio
dramático en la apariencia externa del paciente y tampoco haber signos evidentes de irritación
peritoneal.
• Cualquier paciente que ha sufrido una lesión en el torso de un golpe directo, deceleración, explosión,
o lesión penetrante debe considerar que tiene una lesión pélvica visceral abdominal hasta que se
demuestre lo contrario.
• La mayor parte de las vísceras huecas están en riesgo cuando hay una lesión en el abdomen anterior

Área del toraco-abdomen es aquella área que comprende desde la línea del pezón anterior y la línea
infraescapular posterior hasta los márgenes costales, esta área comprende el diafragma, el hígado, el bazo, y
el estómago, y es algo protegida por el tórax óseo.
El Flanco es el área entre la línea axilar anterior y posterior desde el sexto espacio intercostal a la cresta ilíaca.
El dorso o espalda es el área situada por detrás de las líneas axilares posterior desde la punta de la escápula a
las crestas ilíacas.

El flanco y la espalda contienen el espacio retroperitoneal (área posterior de la membrana peritoneal del
abdomen), esta última área contiene la aorta abdominal; vena cava inferior; más del duodeno, el páncreas, los
riñones y uréteres; parte del colon ascendente y colon descendente y los componentes retroperitoneales de la
cavidad pélvica

Nota: Las lesiones en las estructuras viscerales retroperitoneales son difíciles de reconocer porque ocurren
profundamente dentro del abdomen y puede que no presentar en un inicio signos o síntomas de peritonitis.

MECANISMO DE LA LESIÓN

Las lesiones más comunes

TRAUMA CERRADO
CAUSAS
 A. Vehicular contacto con el volante
  A. Moto/Bicicleta
 Arrollamiento
 Caídas
 Asalto
 Desaceleración
Además, debemos preguntarnos las características en la qué ocurrió el
trauma como
➢ Velocidad
➢ Punto de impacto
➢ Intrusión
➢ Uso de dispositivos de seguridad (cinturón de seguridad, bolsa de aire)
Cinturón de seguridad abdominal: puede provocar avulsión del mesenterio intestinal, rotura de intestino
delgado o el colon, trombosis de arteria ilíaca o la aorta abdominal, fractura posibilidad de vértebras lumbares,
lesión pancreática o duodenal.
La bolsa de aire: abrasiones faciales y oculares, Las lesiones cardiacas y fracturas de la columna

➢ La posición del paciente al momento del trauma

➢ Eyección

Tales fuerzas provocadas por las causas antes mencionadas pueden deformar órganos macizos y huecos y
pueden causar la ruptura con hemorragia secundaria y la contaminación por los contenidos viscerales, que
lleva a peritonitis asociada.

Los pacientes heridos en accidentes de vehículos de motor y que caen desde alturas considerables pueden
tener lesiones de desaceleración, en los cuales se presenta un movimiento diferencial de las partes fijas y
móviles del cuerpo, por ejemplo, tenemos al hígado y al bazo, los cuales son órganos móviles fijados en sus
sitios por ligamentos de soporte y las lesiones de las asas del intestino delgado

En un trauma cerrado los órganos más afectados son:

• bazo (40% a 55%)
• el hígado (35% a 45%),
• el intestino delgado (5% a 10%).
• incidencia de 15% de hematoma retroperitoneal en pacientes que se someten a laparotomía por
traumatismo cerrado.

TRAUMA PENETRANTE

➢ H. Arma Blanca
Laceraciones, de baja energía
➢ H. Arma de Fuego
Balística
Tipo de arma
Fragmentos
➢ Escopeta
Distancia del blanco
Dispersión de proyectiles
➢ Fragmentos externos
➢ Fragmentos internos

Además, debemos preguntarnos las características en la qué ocurrió el trauma como:

• El arma usada
• La distancia en la cual se causa el trauma
• El número de heridas provocadas por el arma (pistola, cuchillo, destornillador, vidrio. etc.)
 • Ubicación de las heridas
• cantidad de hemorragia externa observó en la escena.

Mecanismo de lesión
➢ Lesión o impacto directo: al interactuar contra órganos y tejidos.
➢ Cavitación: cavidad formada en forma centrífuga al proyectil (x6).
➢ Disipación de la energía: transmisión de energía cinética “Ondas de Choque”.
➢ Proyectiles secundarios: por fragmentación de estructuras lesionadas durante la trayectoria

Las heridas de bala pueden causar lesiones intraabdominales adicionales en función de la trayectoria, el efecto
de cavitación, y la posible fragmentación de bala. Las heridas de bala lesionan más comúnmente en el intestino
delgado (50%), colon (40%), el hígado (30%), y las estructuras vasculares abdominales (25%).

Las puñaladas atraviesan estructuras abdominales adyacentes y más comúnmente implican el hígado (40%),
intestino delgado (30%), el diafragma (20%), y de colon (15%)

Órganos intraabdominales más frecuentemente lesionados

TRAUMA POR EXPLOSIÓN

Presenta mecanismo combinados, incluyendo fragmento de penetración heridas y lesiones cerradas del
paciente
Los pacientes cerca de la fuente de la explosión pueden incurrir en lesiones adicionales a las membranas del
tímpano, los pulmones y el intestino relacionadas con la explosión de sobrepresión

MANEJO/ABORDAJE
 Evaluación primaria

 Colocación de catéteres
 Monitoreo de Signos Vitales
 Imagenología y Laboratorio
 Evaluación secundaria
En pacientes hipotensos, el objetivo es identificar rápidamente una lesión abdominal o pélvica y determinar
si es la causa de la hipotensión

¿Cómo confirmo si existe una lesión abdominal o pélvica?

Examen físico
Seguir este orden en la zona abdominal y el paciente debe estar totalmente desnudo

➢ Inspección
1. Durante la inspección, examinar la parte anterior y posterior del abdomen, así como la parte inferior
del pecho y el perineo
2. Ver si hay abrasiones y contusiones, laceraciones, heridas penetrantes, cuerpos extraños empalados,
evisceración de epiplón o el intestino, y el estado de embarazo. Inspeccionar el flanco, el escroto, el
meato uretral, y la zona perianal de sangre, hinchazón y hematomas.
3. Laceración del perineo, la vagina, el recto o nalgas puede estar asociado con una fractura pélvica
abierta en pacientes con trauma cerrado.

Ojo: Revisar los pliegues de la piel en pacientes obesos, puede enmascarar lesiones penetrantes
➢ Auscultación
1. Puede ver comprometida en un servicio de urgencias ruidoso.
2. La presencia o ausencia de ruidos intestinales no necesariamente se correlaciona con la lesión

➢ Percusión
1. Provoca un ligero movimiento del peritoneo, puede provocar signos de irritación peritoneal.
2. Cuando dolor de rebote está presente, no buscar evidencia adicional de irritación, ya que puede hacer
que el paciente tenga un dolor innecesario.

➢ Palpación
1. Defensa muscular involuntaria es una señal fiable de irritación peritoneal
2. Determinar si un útero gestante está presente

➢ Examen de la pelvis y el periné

En estos pacientes, evitar la manipulación manual de la pelvis, ya que podría desalojar a un coágulo de sangre
existente y causar hemorragia posterior

Ojo: no manipular de manera exagera y repetitiva la pelvis ya que puede empeorar o causar sangrado pélvico
recurrente. Por tanto, una Rx AP de pelvis es un complemento útil para identificar una fractura pélvica, dadas
las limitaciones de examen clínico

La colocación de un cinturón pélvico de manera correcta ayuda a limitar la hemorragia el cual debe ser
colocada a nivel de los trocánteres mayores no más de 24 horas, puede causar ulceraciones.
FACTURAS PÉLVICAS

Las fracturas pélvicas asociados con hemorragia comúnmente implican la interrupción del complejo posterior
óseo ligamentosa
(es decir, sacroilíaca, sacroespinoso, sacrotuberoso, y fibromuscular del suelo pélvico), evidenciado por una
fractura sacral,
una fractura sacroilíaca, y / o dislocación de la articulación sacroilíaca.

TIPO DE PELVIS
(Atención al componente de rotación y la estabilidad vertical)
Tipo A: estable
Tipo B: estable vertical, inestable rotacional
Tipo C: inestable vertical y rotacional

LESIÓN URETRAL
Buscar evidencia de ruptura de la uretra. Hematoma escrotal o de la sangre en el meato uretral

La presencia de sangre en el meato uretral sugiere fuertemente una lesión uretral. Equimosis o hematoma del
escroto y el perineo también es sugestiva de lesión uretral

EXAMEN URETRAL
• Pacientes que han sufrido un traumatismo cerrado, los objetivos de la exploración rectal son para
evaluar el tono del esfínter y la integridad de la mucosa rectal y para identificar cualquier fractura
palpable de la pelvis.
• Pacientes con heridas penetrantes, el examen rectal se utiliza para evaluar el tono del esfínter y buscar
sangre bruta (abundante), que puede indicar una perforación intestinal.
• La palpación de la próstata no es un signo fiable de lesión uretral.

EXAMEN VAGINAL
• Detectar la presencia de tampones; dejarlas en su lugar, pueden causar sepsis tardía.

EXAMEN DE LA REGIÓN GLÚTEA

• Lesiones penetrantes de esta aérea se asocian con hasta una incidencia de 50% de las lesiones
intraabdominal significativos, incluyendo lesiones rectales por debajo de la reflexión peritoneal

A la conclusión del examen físico rápido, cubrir al paciente con mantas calentadas para ayudar a prevenir
la hipotermia.

ANEXOS AL EXAMEN FÍSICO

SONDA GÁSTRICA
 • Alivio de la dilatación gástrica aguda y la descompresión del estómago antes de realizar DPL (lavado
peritoneal)
• La presencia de sangre en el contenido gástrico sugiere una lesión en el tracto gastrointestinal esófago
o superior si se excluyen las fuentes de nasofaríngeas y / o de la orofaringe.

Nota: NO COLOCAR LA SONSA GÁSTRCIA POR VÍA NASAL EN PACIENTES CON

FRATCIRAS DE LA BASE DEL CRÁNEO Y FRACTURAS FACILES. SE DEBE COLOCAR A
TRAVÉS DE LA BOCA

OJO: la colocación de la soda gástrica puede inducir vómitos y broncoaspiracón

SONDA VESICAL
Se coloca para:
• Control de la diuresis, permitir el monitoreo de la producción de orina como un índice de la perfusión
tisular
• Descomprimir la vejiga antes de diagnóstico de lavado peritoneal
• Identificar sangrado

No se debe colocar en los siguientes casos:

• Hematoma perineal
• Sangre en el meato uretral
• Fragmentos óseos de una fractura de la pelvis
• Heridas penetrantes que laceran la vagina

La ausencia de hematuria no excluye una lesión en el tracto genitourinario

Otras pruebas

Los pacientes con los siguientes hallazgos requieren una evaluación adicional abdominal para
identificar o excluir una lesión intraabdominal:

• sensorio alterado
• alteración de la sensibilidad
• La lesión de las estructuras adyacentes, tales como costillas inferiores, la pelvis y la columna vertebral lumbar
• el examen físico equívoca
• pérdida prolongada de contacto con la paciente anticipada, tales como la anestesia general para las lesiones
extraabdominales o largos estudios radiográficos
• señal del cinturón de seguridad con sospecha de lesión intestinal

En los pacientes con anormalidades hemodinámicas, exclusión rápida de la hemorragia intra-abdominal es

necesario y se puede lograr ya sea con ECO-FAST o DPL (lavado peritoneal). La única contraindicación para
estos estudios es una indicación existente para la laparotomía inmediata.

Rx ABDOMEN

Si el paciente está hemodinámicamente normal y tiene un traumatismo penetrante por encima del ombligo o
una lesión toracoabdominal, el Rx es útil para excluir un hemotórax o neumotórax asociado o para determinar
la presencia de aire intraperitoneal.

• Trauma cerrado: AP de torax y pelvis

• Trauma penetrante: AP tórax y abdomen marcadas con clip las heridas de entrada y salida de una bala
u ver la presencia de aire retroperitoneal (hemodinámica es normal)

Nota: Una alerta, paciente despierto y sin dolor pélvico o sensibilidad no requiere una radiografía pélvica.
ECO-FAST

RÁPIDO incluye el examen de cuatro regiones: el saco pericárdico, la fosa hepatorrenal, esplenorrenal fosa,
y la pelvis o fondo de saco de Douglas

LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO

Ojo: requiere la descompresión gástrica y urinaria para la prevención de complicaciones

Útil en las siguientes situaciones:

• Pacientes que están hemodinámicamente anormal con trauma abdominal cerrado o en pacientes con
trauma penetrante con múltiples trayectorias tangenciales cavitarias o aparentes.
• Pacientes hemodinámicamente normales que requieren evaluación abdominal en entornos en los que
ECO-FAST y tomograía no están disponibles pueden beneficiarse del uso del lavado peritoneal

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DEL LAVADO SON:

• operaciones anteriores abdominales
• obesidad mórbida
• cirrosis avanzada
• coagulopatía preexistente

NOTA: aplicar la ubicación supra-umbilical del lavado en las siguientes situaciones:

• pacientes con fracturas de pelvis
• embarazo avanzado

OJO: aspiración del contenido gastrointestinal, fibras vegetales, o bilis a través del catéter de lavado
ordena laparotomía
La aspiración de 10 cc o más de sangre en pacientes hemodinámicamente anormales requiere laparotomía.

TOMOGRAFÍA
Indicaciones:
• se debe utilizar sólo en pacientes hemodinámicamente normales en los que no hay indicios evidentes
para una laparotomía de urgencia.
• No realice la TC si aplaza la transferencia de un paciente a un mayor nivel de atención.
• Puede pasar por alto lesiones gastrointestinales, diafragmática y pancreáticas.

LAPAROTOMÍA

Las indicaciones para la laparotomía en pacientes con heridas penetrantes abdominales incluyen
• anormalidad hemodinámica
• herida por arma de fuego con una trayectoria transperitoneal
• Los signos de irritación peritoneal
• Los signos de penetración peritoneal (por ejemplo, la evisceración)
• Blunt trauma abdominal con hipotensión, con una evidencia positiva FAST o clínica de hemorragia
intraperitoneal, o sin otra fuente de sangrado
• La hipotensión con una herida abdominal que penetra en la fascia anterior
• Las heridas de bala que atraviesan la cavidad peritoneal
• La evisceración
• Sangrado del estómago, recto, o en el tracto genitourinario después de un traumatismo penetrante
• La peritonitis
• aire libre, aire retroperitoneal, o rotura de la hemidiafragma
• TC con contraste que pueda tracto gastrointestinal ruptura, lesión de la vejiga intraperitoneal, lesión pedículo
renal, o lesiones del parénquima visceral grave después de un traumatismo cerrado o penetrante.

Indicaciones Imagenológicas de Laparotomía

ALGORITMOS