VALORACION DEL

PACIENTE
DRA. TERESA VARGAS
Primera etapa
Al registro
VALORACIÓN
Aquellos hechos

• Esta fase va dirigida Fenómenos o datos

Que permitan conocer y analizar

lo que realmente sucede en el
individuo, familia o comunidad
que se estudia en relación a su
salud

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 Proceso organizado y sistemático de recogida de
VALORACIÓN
datos

Datos
significativos
Se debe
Seleccionar aquellos datos queQue sirvan de base para
Evitar sean de utilidad para planearevaluar
y los resultados de las
Información modificar su atención actividades de enfermería
insuficiente que la
lleve a formular
falsas conclusiones

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OBTENCIÓN DE DATOS

Empieza con el primer Se inicia observando No olvidar entrevistar

contacto entre el paciente desde el principio,
y el enfermeroa cada gesto, cada señal, La comunicación es
muy importante

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Cuáles son las fuentes y medios para la obtención de la
información necesaria
Fuentes Directas Fuentes Indirectas RECORDAR

• El individuo o • Archivo clínico • En la etapa

recolección de datos,
de

paciente, la familia, (expediente, kardex, registro y análisis, los

conocimientos
la comunidad, el etc.) científicos y experiencias
equipo de trabajo previas de la enfermera
juegan un papel
(salud) y otros importante
recursos humanos.

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OTRA CLASIFICACIÓN

PRIMARIAS SECUNDARIAS HISTORIA CLÍNICA

• PACIENTE • FAMILIA • El registro clínico

contiene gran cantidad
de datos geográficos:
estado civil, tipo de
• Personas del entorno trabajo, religión, seguros
inmediato del mismo,
otros miembros del • Datos diagnósticos,
equipo de atención como los hallazgos de
sanitaria y el registro laboratorio o los
radiológicos..
clínico

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Introduzca su logotipo o su 7
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 TÉCNICAS -METODOS

OBSERVACIÓN ENTREVISTA
Enfocada hacia las necesidades de cuidado de
Desde el primer contacto con la persona Enfermería

HISTORIA CLÍNICA
EXÁMEN FÍSICO

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 Introduzca su logotipo o su 9
nombre aquí
http://publicaciones.anuies.mx/acervo/revsup/res019/txt5.htm
Entrevista

Entrevista Formal Entrevista Informal

• Comunicación • Conversación que se

tiene un produce durante la
propósito ejecución de las
específico, que intervenciones de
no es otro que el enfermería, y que
de completar la permite crear el vínculo
de confianza mutuo.
historia clínica
del paciente.

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 PASOS DE LA ENTREVISTA

La preparación del El cuerpo o fase

proceso intermedia Cierre
1. Preparación del entrevistado
• Suele iniciarse con la verbalización • Comunicar la
2. Revisar los registros de enfermería de la mayor preocupación que le finalización próxima de
que va a utilizar (cuestionario) inquieta al paciente la misma.
3. Crear un ambiente terapéutico- • - Evitar preguntas con doble •
Saludo intención, puede causar conflicto de - Agradecer la
opinión en la persona, colaboración y
NO situaciones de dolor, ansiedad e
atención prestada.
incluso de las horas de comidas o de • - Recoger primero la información de
aseo personal. lo general a lo específico. •
- Preguntar si desea
Acercarnos al paciente/cliente,
comunicar algo más.
colocarnos a su misma altura
• Anotar los datos recogidos
Confirmar la identidad del brevemente y de forma inteligible.
entrevistado/a.
-
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• Ser flexible en cuanto al orden en la nombre aquí
presentación de las preguntas.
Introduzca su logotipo o su 12
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La sistemática para seguir en la búsqueda de información en
la entrevista
Criterios basados en el modelo Criterios basados en modelos
biomédico teóricos de Enfermería

Criterios basados en las necesidades básicas de Henderson

Criterios basados en patrones Criterios basados en el uso de

funcionales de salud cuestionarios, test, tablas e índices
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•Patrón funcional 1: percepción - manejo de Patrón funcional 2: nutricional -
la salud metabólico

o ¿Como describiría su estado de salud? o En la última analítica sanguínea que recuerde

o ¿Está correctamente vacunado? ...
o ¿Fuma habitualmente? o Diría que su peso es ...
o ¿Bebe habitualmente? o ¿Ha subido o bajado de peso entre 2-4 kilos
o ¿Consume algún tipo de drogas? en los últimos tres meses?
o ¿Conduce después de consumir alcohol o drogas? o Dónde come habitualmente
o ¿Algún problema de salud diagnósticado? o Quién cocina su comida
o ¿Toma medicación habitualmente? o Quién planifica su menú
o Quién hace la compra
o Come habitualmente ...
o Bebe a diario ...
o ¿Problemas para masticar o tragar?
o ¿Problemas dentales?

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TIPOS DE DATOS
Situaciones o
acontecimientos que
han tenido lugar en el
pasado

OBJETIVOS
SUBJETIVOS
HISTORICOS
 Percepciones, Información
ACTUALES
sentimientos e ideas sobre observable y
sí mismo y sobre el mensurable Acontecimientos que
estado de salud del
están sucediendo en
usuario.
este momento
 Descripciones que hace el (vista, olfato, oído
usuario del dolor, la y tacto) Introduzca su logotipo o su 15
debilidad, la frustración. nombre aquí
•EJEMPLO DE DATOS OBJETIVOS Patrón funcional 2: nutricional -
• metabólico
o Tensión arterial 90/50 mmhg. o Me siento débil cuando hago un
•- Pulso apical 104 xm- Piel pálida esfuerzo
•.- El paciente vomito 100 ml de líquido verde.
•- Abdomen firme con leve distensión. El paciente refiere tener calambres en el
•- Ruidos intestinales presentes en los 4 estómago.
cuadrantes. “ Afirma : “ Tengo el estomago revuelto”“
•- El paciente lloro durante la entrevista. Me falta el aliento "La esposa señala:
•- El paciente sujeta una biblia en la mano.
• El paciente tiene una cruz en la mesita de “ hoy parece que esta menos triste”“
noche. Anoche no pude dormir nada”

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 • Varón de 80 años, jubilado, de grado de instrucción superior ,refiere que a
enviudado recientemente, Su mujer era la que le ayudaba con el tratamiento
de la Diabetes Mellitus tipo II, ya no asiste con frecuencia a los controles
rutinarios y ya no está .
• Nos comenta que se siente débil, se levanta numerosas veces por la noche a
orinar porque últimamente bebe muchos líquidos. Además, dice sentirse solo
y decaído desde que no está su mujer.
• Come solo, tiene prescrita dieta para diabéticos, aunque no la lleva a cabo.
Tiene poco apetito desde que falleció su mujer, pero refiere haber aumentado
la ingesta de líquidos notablemente porque nota la boca seca.
• Medición y valoración de datos antropométricos:
• Peso: 69 kg.
Situación • Talla: 1,70 m.
• BMT: 300.
CASO • Observamos la piel seca y pálida sobre todo de las extremidades inferiores.
• Se le observa desaliñado, manifiesta que desde que falleció su mujer se ha
dejado un poco a sí mismo, refiriéndose a la elección de la ropa, el peinado
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 • Los modelos de enfermería permiten una
valoración enfermera sistemática y
premeditada, con la que se obtiene gran
cantidad de datos relevantes del paciente
de una manera ordenada.
• Facilita el análisis de los datos.
Resumen
• Nos proporciona una visión holística e
LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
integral tanto del paciente como de la
familia y entorno

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 +1 23 987 6554
alberto@email.com
www.fabrikam.com