El PROCESO DE ENFERMERÍA UN CAMINO

HACIA LA VISIBILIDAD DE LA PROFESIÓN.

NCG- LRL/2016
“Enfermería no es medicina de
segunda clase sino cuidado de
primera categoría”

Loretta Ford 1980

 1a. ETAPA: • Paso inicial del proceso
VALORACIÓN •
•
proceso sistemático, continuo y deliberado
Establece una base de datos con las
respuestas del paciente.
• La enfermera reúne, analiza y valida datos
acerca del individuo, la familia y la
comunidad.
• Si se hace en forma errónea o incompleta el
resto del proceso pierde toda validez.

ASPECTOS GENERALES DE LA VALORACIÓN

• Contexto situacional: circunstancias en que

se recoge la información. (valoración inicial,
valoración focalizada, la revaloración, la
valoración de urgencias)
• Se evalúa el estado de salud del paciente,
identificando las respuestas humanas que
puedan indicar una alteración en sus
patrones de salud. La enfermera utiliza la
observación, la entrevista y el examen
físico1.
1. Ibañez L, Sarmiento L. El proceso de enfermería,
ediciones Universidad Industrial de Santander. 2003
 DATOS Y VALORACIÓN
DATOS SUBJETIVOS:
DATOS ACTUALES: perspectiva individual de una situación o de una
Acontecimientos que están sucediendo en el serie de acontecimientos (percepciones,
momento, compara la información actual con los sentimientos e ideas sobre sí mismo y sobre su
datos previos y determina el progreso del sujeto estado de salud).
del cuidado. Información proporcionada por otras fuentes
(opiniones)
Los datos son información
específica obtenida acerca
de un cliente 2.

DATOS OBJETIVOS: DATOS HISTÓRICOS:

información observable y mensurable, se obtiene Situaciones o acontecimientos que han tenido lugar
a través de los sentidos durante la exploración en el pasado, permiten determinar experiencias
física, de registros clínicos y del criterio del pasadas que pudieran tener algún efecto sobre su
personal interdisciplinario estado de salud actual

2. Iyer P, Taptich B, Bernocchi-Losey D. Proceso y Diagnóstico de Enfermería,

McGraw-Hill interamericana. Tercera edición.
 FUENTE DE DATOS

 PRIMARIAS:
Información obtenida
directamente del sujeto de
cuidado.

 SECUNDARIAS:
Información sobre el sujeto
de cuidado obtenida de otras
personas, documentos o
registros3.

3. Ibid.
 RECOLECCIÓN DE DATOS
MÉTODOS TÉCNICAS
• Entrevista
VERBALES
• Observación
• Anamnesis
• Exploración física • Reflexión
• Declaraciones complementarias

NO VERBALES
• Expresiones del rostro
• Posición corporal y postura
• Contacto
• La voz
• Silencio
• Escucha activa4.

4. Ibid.
 2ª. ETAPA: INFERENCIA

Distintas formas de argumentar

Transformación o perfeccionamiento
del conocimiento
Conclusión a partir de otras premisas
 CLASES DE INFERENCIA
• DEDUCTIVA
 Desde la causa hacia el efecto
 Desde lo Universal hacia lo particular
• INDUCTIVA
 Desde el efecto hacia la causa
 Desde lo particular hacia lo universal
• ABDUCTIVA
 Razonamiento científico, generación de nuevas ideas,
hipótesis explicativas y teorías, investigación
 3ª. ETAPA: DIAGNÓSTICO
Juicio clínico sobre las experiencias /respuestas de una persona,
familia o comunidad frente a problemas de salud/procesos vitales
reales o potenciales. Proporciona la base para la selección de las
intervenciones enfermeras destinadas a lograr los resultados de los
que la enfermera es responsable.1

1. NANDA internacional, DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

definiciones y clasificación 2012-2014. Elsevier
 CLASIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO REAL

Describe respuestas
humanas a condiciones de salud/procesos vitales
que existen en una persona, familia, grupo o
comunidad.

componentes:

 Etiqueta (deterioro de)

 Características definitorias (signos y síntomas)
 Factores relacionados (causa y/o factores
causales)
CLASIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO DE RIESGO

Juicio clínico sobre las

experiencias/respuestas humanas a
condiciones de salud/procesos vitales
que tienen una alta probabilidad de
desarrollarse en una persona, familia,
grupo o comunidad vulnerables.

componentes:

 Etiqueta o enunciado (Riesgo de..)

 Factores de riesgo
 CLASIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO DE PROMOCIÓN DE LA
SALUD

Juicio clínico sobre las motivaciones y

deseos de una persona, grupo, familia o
comunidad para aumentar su bienestar y
actualizar su potencial de salud.

Componentes:

• Etiqueta o enunciado (disposición

para…)
• Características definitorias
CLASIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO
DE SÍNDROME

Juicio clínico que describe una agrupación

específica de diagnósticos enfermeros
que ocurren juntos y que se abordan
mejor juntos a través de intervenciones
parecidas
Componentes:

• Etiqueta
• Características definitorias
• Factores relacionados
 ETAPAS DEL DIAGNÓSTICO
• Procesamiento de datos: basado en los datos
obtenidos de la valoración se clasifican
“priorizan”, interpretan y validan
• Elaboración del diagnóstico: pueden ser reales, de
riesgo, de promoción de la salud y de síndrome
• Verificación del mismo
• Documentación o registro
 COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO

• Problema real o potencial (etiqueta)

• Etiología o factores que contribuyen al

problema ”relacionado con”

• Signos y síntomas identificados

durante la fase de valoración
“manifestado por”
 PAUTAS PARA IDENTIFICAR UN DIAGNÓSTICO
“NANDA”
1. De acuerdo al patrón interferido,
identifique el problema.
2. Lea la definición del problema y analice su
pertinencia según la situación del paciente.
3. Reconozca las posibles características
definitorias que sean compatibles con el
caso (mín. 3)
4. Identifique los posibles factores
relacionados que ocasionan el problema y
analice la viabilidad de ser manejados.
 PAUTAS PARA ELABORAR UN
DIAGNÓSTICO “NANDA”

1. Escriba el problema o enunciado

identificado como acertado.
2. Copie en el relacionado con (R/C) los
factores relacionados seleccionados.
3. Anote en el (M/P) las 3 características
definitorias escogidas según la situación
actual del sujeto de cuidado.
 4ª. ETAPA: PLANEACION DEL CUIDADO

En esta fase, se trata de

establecer y llevar a cabo
unos cuidados
“intervenciones” , que
conduzcan al sujeto de
cuidado a prevenir, reducir o
corregir los problemas
detectados y expresados en
el diagnóstico de
enfermería.
 PLANEACIÓN DEL CUIDADO
• Planteamiento de
resultados esperados,
objetivos o metas.

• Elaboración del plan

de intervenciones y
acciones de enfermería

• Documentación y
registro
 PLANEACION DEL CUIDADO
METAS “NOC”

• Centran la atención en los

resultados que se espera, consiga
el paciente.
• Se derivan del diagnóstico de
enfermería “problema”
• Se registran con conductas
mensurables
• Se realizan conjuntamente con el
paciente.
• Son realistas, dirigen las acciones
• Son determinantes en la
evaluación
 PLANEACIÓN DEL CUIDADO
 COMPONENTES

 Tiempo (a corto, a mediano

y/o a largo plazo; una de las
3 por proceso)
 Persona
 Acción
 Evidenciado por
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA “NIC”

Las intervenciones van dirigidas

a ayudar al paciente al logro
de los resultados esperados.
Para ello se elaborarán
acciones focalizadas que
deben ir encaminadas a
eliminar los factores causales
del problema (Iyer 1989).  
 5ª. ETAPA: EJECUCION.

• Es la puesta en práctica del

plan de cuidados
• Aquí se ejecutan las
intervenciones que el
enfermero desarrolla con y
para el individuo, con el fin
de que el sujeto de cuidado,
logre los resultados
esperados.
 6ª. ETAPA: EVALUACIÓN
• Son los resultados que se
propusieron en la etapa de
planeación (meta)
• Deben enunciarse en forma de
conductas objetivamente
observables, crítica y detallada.
• Si se logran los resultados;
el proceso no será modificado.
• Por el contrario, será necesario iniciar
nuevamente la recolección de datos
adicionales, formular diagnósticos, hacer
nuevos planes e intervenciones, en el caso
de no cumplirse la meta.

• Evidencian como los resultados

están dentro de la dirección
deseada. Son indicadores del
progreso y/o fracaso.
“ lo que no se puede medir, no se
puede controlar,
lo que no se puede controlar, no
se puede administrar,
lo que no se puede administrar es
un caos”
Hernando Nariño Navarrete
Especialista en Gerencia de Proyectos
 FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
PRINCIPIOS CIENTÍFICOS DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
ESTUDIO DE CASO

Nombre : LRL
Edad : 45 años
E.P.S. : Salud Condor
Estado civil : Casada
Ocupación : ama de casa
Procedencia : anapoima /Cundinamarca
Estrato :1

Motivo de Consulta:

“temperatura de 39°C”

Antecedentes personales: Ninguno

Antecedentes familiares: Ninguno
Antecedentes quirúrgicos: apendicetomía

Valoración de enfermería:

Paciente consiente, alerta, orientado en sus tres esferas, diaforesis y rubicundez. Con signos vitales: Tensión arterial 124/80mm de Hg, F.C. 101 p/min. F.R.:
20 r/min. T°:39 ° C. Saturación de 90%., la paciente manifiesta tener mucho calor, pide que la destapen un poco y le mojen la cabeza”

Diagnóstico médico: Bronquitis

Órdenes Médicas:

 Dieta líquida.
 Solución salina normal 20 cc/h
 Medios físicos
 Administrar dipirona 2g IV según temperatura
 Curva térmica
 Cuadro hemático: leucocitos de 11.000 mm 3
 INFERENCIA

El cuerpo mantiene una temperatura corporal constante de 37ºC, esto gracias a un equilibrio
entre la producción de calor y la pérdida del mismo, el control de la temperatura es una función
del hipotálamo donde se encuentra el centro termorregulador que equilibra el exceso de
producción de calor, cuando la Tº central del organismo aumenta, aumenta la temperatura
periférica como mecanismo de liberación de calor, tal como es el caso de la paciente que presenta
un pico febril secundario a la presencia de pirógenos exógenos «virus» presentes en el tracto
respiratorio, infección que se confirma con el cuadro de leucocitosis; estos agentes son
detectados por el sistema inmune, los basófilos y macrófagos fagocitan y liberan sustancias
pirógenas endógenas “citosinas” que llegan a la red capilar hipotalámica, allí se secreta
prostaglandinas, AMP cíclico “receptor celular” y neurotransmisores que activan las células
hipotalámicas; para de este modo iniciar el mecanismo de termogénesis expresado en los signos
y síntomas de diaforesis, taquicardia y rubor presentes en la situación clínica de la paciente, para
lo cual se le administra dipirona, analgésico no opiode que participa en la inhibición de la síntesis
de las prostaglandinas a nivel central produciendo por un lado termólisis y por otro la
disminución de la termogénesis, sumado a un plan de atención de enfermería encaminado a
mantener las constantes vitales dentro de parámetros normales y seguros.
 PATRÓN VALORACIÓN PLANEACIÓN
 
  DATOS OBJETIVOS DATOS INFERENCIA DIAGNÓSTICO META INTERVENCIÓN (NIC) Y EJECUCIÓN EVALUACIÓN
SUBJETIVOS Pag. 467 (NOC) pag.148

            1.regulación de la Tº  
        Hipertermia R/C Durante el turno *Controlar la T° por horario; ¿por qué? la fiebre se Durante el turno la
  - 39ºC.   Enfermedad la paciente acompaña de aumento del metabolismo. Una paciente mantuvo
  “tengo mucho (bronquitis) M/P mantendrá el elevación de un grado centígrado produce un sus signos vitales
  - F.C. 101 por min. calor, Rubor , aumento equilibrio entre aumento del 13% en el metabolismo ¿para qué? para
  dentro de los
  destápeme un de la la producción, la identificar oportunamente posibles complicaciones.
- Diaforesis límites normales,
    poco y temperatura ganancia y (deshidratación)
  mójeme la corporal por pérdida de calor   temperatura
- Rubicundez
    cabeza” encima del límite evidenciado por 2. Manejo de líquidos 37.2°C, F.C 75 por
  - Leucocitos de normal y disminución de la *Aumentar la ingesta de líquidos s/o.m. min.
  11.000 mm3. taquicardia. temperatura y ¿por qué? Cuando el ingreso de líquido es menor que
    frecuencia el egreso, se produce deshidratación. ¿para qué? para
NUTRICIONAL - dipirona 1g IV cardíaca a evitar alteración en los mecanismos reguladores del
METABÓLICO parámetros equilibrio hidroelectrolítico.
- Bronquitis
  normales.  
  3. Aplicación de calor y frio
  *aplicar medios físicos s/n ¿por qué? La sensación de
  calor y frío dependen en gran parte de la temperatura
  cutánea y por lo tanto, del riego sanguíneo de la piel;
  cuando los vasos sanguíneos se dilatan, se siente
  calor; cuando se contraen, se siente frío,
  independientemente de la temperatura central del
  organismo
  ¿para qué? Para evitar complicaciones tales como el
colapso circulatorio, aumento del gasto cardíaco,
hipoperfusión del sistema nervioso central y fallo
renal.
 4. Administración de medicamentos
*Administrar dipirona 1gr IV s/o.m. ¿por qué? ¿para
qué? Controlar el centro termorregulador localizado
en la parte anterior del hipotálamo.