UNIDAD N° 5

• Proceso de
• Atención de
• Enfermería

Prof. Lic. Pedro Páez

 HISTORIA PAE
• Aparece a mediados de 1955, cuando Lidia Hall
describía a la enfermería como un proceso; Jhonson
(1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963),
consideraron un proceso de tres etapas (valoración,
planeación y ejecución); Yura y Walsh (1967),
establecieron cuatro (valoración, planificación,
realización y evaluación); y Bloch (1974), Roy
(1975), Aspinall (1976) y algunos autores más,
establecieron las cinco actuales al añadir la etapa
diagnóstica.
 ¿QUE ES EL PROCESO DE ENFERMERÍA?

 Es una herramienta metodológica, que permite otorgar cuidados a las personas

sanas o enfermas a través de una atención sistematizada.
 Es un método sistematizado de brindar cuidados humanistas centrados en el logro
de objetivos de forma eficiente.
 Es una forma dinámica y sistematizada de brindar cuidados enfermeros. Eje de
todos los abordajes enfermeros, el proceso promueve unos cuidados humanísticos
centrados en unos objetivos o resultados eficaces. También impulsa a las
enfermeras a examinar continuamente lo que hacen y a plantearse cómo pueden
mejorarlo
 Es la aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el
método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método
permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y
sistemática.  
 Es el método racional y sistemático de organizar y prestar los cuidados de
enfermería, está compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación,
ejecución y evaluación.
 OBJETIVOS DEL PAE
• Servir de instrumento de trabajo para el personal de enfermería.
• Imprimir a la profesión un carácter científico.
• Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera
dinámica, deliberada, consciente, ordenada y sistematizada.
• Trazar objetivos y actividades evaluables.
• Mantener una investigación constante sobre los cuidados.
• Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una
autonomía para la enfermería y un reconocimiento social.
• Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y
comunidad. 
• Establecer planes de cuidados individuales, familiares o
comunitarios. 
• Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la
enfermedad. 
 VENTAJAS
• Proporciona un método organizado para gestionar y
administrar el cuidado, eficaz y eficiente tanto en
términos humanos como económicos.
• Delimita el ámbito de actuación de enfermería.
• Demuestra de forma concreta el impacto de la práctica
enfermera.
• Facilita y fomenta la investigación en enfermería, con lo
que se incrementan los conocimientos, el desarrollo de
las bases teóricas de la disciplina y la efectividad de la
práctica enfermera.
• Propicia la comunicación entre el equipo de cuidados y
mejora la coordinación interdisciplinar.
 VENTAJAS (cont.)
• Facilita la continuidad de los cuidados e incrementa su
calidad.
• Permite la valoración objetiva de los resultados
obtenidos por la aportación enfermera, aumentando
la satisfacción de los profesionales.
• Adapta los cuidados al individuo y no a la enfermedad,
manteniendo siempre vigente el factor humano en los
cuidados.
• Implica de forma activa a la persona y/o familia en los
cuidados aumentando sus capacidades para el
autocuidado y autonomía.
 CARACTERISTICAS DEL PAE
• Es sistemático: parte de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo.
• Dinámico: Responde a un cambio continuo.
• Interactivo: Basado en las relaciones recíprocas entre la enfermera y el paciente, la
familia y otros profesionales de la salud.
• Flexible: Se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en cualquier lugar o área
especializada (individuo, familia o comunidad)
• Tiene una base teórica: conocimientos de ciencias y humanidades, aplicable a
cualquier modelo teórico de enfermería.
• Tiene validez universal.
• Consta de cinco etapas cíclicas.
• Tiene una finalidad: Se dirige a un objetivo; está orientado y planeado hacia la
búsqueda de soluciones y con una meta clara.
• Humanístico. Porque los cuidados se planifican y se ejecutan teniendo en cuenta las
necesidades, intereses, valores y deseos específicos de la persona, familia o comunidad. 
 Valoración:
Es la primera fase del PAE que consiste en la
recogida y organización de los datos que
conciernen a la persona, familia y entorno. Son
la base para las decisiones y actuaciones
posteriores. Las tareas básicas son recopilación
de datos mediante la entrevista, la observacion,
la exploración física, organización y registro de
los datos en la historia de enfermaría. 
 TIPOS DE DATOS

subjetivos, objetivos,

históricos y actuales.
 Datos subjetivos
Se pueden describir como la perspectiva individual
de una situación o de una serie de acontecimientos.
Algunos ejemplos son las descripciones que hace el
pcte. del dolor, la debilidad, la frustración, las
náuseas o el desconcierto.
La información proporcionada por otras fuentes
distintas al cliente/pcte, por ejemplo la familia y
otros miembros del equipo de salud, puede ser
también subjetiva si se basa en la opinión de cada
uno en lugar de estar basada en hechos.
 Datos objetivos

Los datos objetivos consisten en información

observable y mensurable.
Esta información se obtiene a través de los
sentidos (vista, olfato, oído y tacto) durante la
exploración física del usuario.
Ejemplos son la frecuencia respiratoria, la
presión arterial, la presencia de edema y el
peso,etc.
 Datos históricos o antecedentes
Consisten en situaciones o acontecimientos que
han tenido lugar en el pasado. Estos datos son
las experiencias pasadas de salud que pudieran
tener algún efecto en el estado de salud actual
del usuario.
Algunos ejemplos de datos históricos pueden
ser la hospitalización o cirugía previa, los
resultados del ECG, o enfermedades crónicas.
 Datos actuales
Los datos actuales se refieren a acontecimientos que
están sucediendo en este momento, Algunos ejemplos
son tensión arterial, vómitos o dolor postoperatorio.
Estos datos son especialmente importantes en su
valoración inicial y en las valoraciones repetidas, para
comparar la información actual con los datos previos y
determinar el progreso del pcte.
 Fuentes de datos

• Primarias: Información obtenida directamente

del paciente.

• Secundarias: Información sobre un pcte.

obtenida de otras personas, documentos o
registros.
 Validación de los datos
Evita:
hacer asunciones o presunciones, omisiones de informacion,
malinterpretacion, conclusiones precipitadas, cometer errores.
Ej.
Hacer doble control de TA para corroborar que el tensiometro
funciona.
Un colega experimentado luego controla para obtener el
mismo dato.
Comparar datos objetivos y subjetivos.
Impresiones del resto del equipo de salud.
 Métodos para obtener datos

• A ) Entrevista Clínica
 
• B ) La observación

• B ) Examen físico (inspección, palpación,

percusión, auscultación)
 2
ORGANIZACIÓN
DE DATOS:
Según tipos de datos
Seleccionar los datos
significativos y
Problemas de salud

3
1
VALIDACIÓN
RECOGIDA DEL DATO
DE DATOS: Datos subjetivos
HC, Entrevista, y objetivos deben ser
Observación COHERENTES ,
y Examen evitamos conclusiones precipitadas
Físico y adicionamos datos
FALTANTES.

4
REGISTRO DE DATOS
En FORMATO.
Patrones Funcionales,
Respuestas Humanas o
DOMINIOS y Clases
 Necesidades Basicas de V. Henderson
• En 1960 establece en su obra “Basic Principles of
Nursing Care”,  las 14 necesidades básicas del ser
humano, que constituyen los elementos esenciales del
ser humano para mantener su vida o asegurar su
bienestar.
• Según el modelo de Virginia Henderson, las necesidades
fundamentales del ser humano pueden ser clasificadas
según una lista ordenada que los propios profesionales
de la salud con frecuencia ya utilizan para atender a una
persona (enferma o en buena forma).
 Necesidades básicas
Las 14 necesidades básicas son indispensables para
mantener la armonía e integridad de la persona.
Cada necesidad está influenciada por los
componentes biológicos, psicológicos,
socioculturales y espirituales.
Las necesidades interactúan entre ellas, por lo que
no pueden entenderse aisladas. Las necesidades
son universales para todos los seres humanos, pero
cada persona las satisface y manifiesta de una
manera.
1. Respirar normalmente.
2. Comer y beber adecuadamente.
3. Eliminar por todas las vías corporales
4. Moverse y mantener posturas adecuadas.
5. Dormir y descansar.
6. Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando
la ropa y modificando el ambiente.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
9. Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores
u opiniones.
11. Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización
personal.
13. Participar en actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo
normal y a usar los recursos disponibles.
 Valoracion según V. Henderson
1. Necesidad de respirar:
amplitud respiratoria, ruidos respiratorios, color de los tegumentos, frecuencia
respiratoria, mucosidades, permeabilidad de vías respiratorias, ritmo respiratorio,
tos.
Factores que influyen : edad, postura, ejercicio, alimentación, estatura, sueño,
emociones, aire ambiental, clima, vivienda, lugar de trabajo y enfermedades
asociadas.
 2. Necesidad de beber y comer:
Alimentos, apetito, saciedad,  equilibrio hidroelectrolítico, metabolismo, nutrientes
o elementos nutritivos, estado nutricional.
Factores que : edad y crecimiento, actividades físicas, regularidad del horario en las
comidas, emociones y ansiedad, clima, estatus socioeconómico, religión, cultura.
 3. Necesidad de eliminar:
Defecación, diuresis, micción, heces, sudor.
Factores que influyen: alimentación, ejercicios, edad, horario de eliminación
intestinal, estrés, normas sociales.
 4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura:
Amplitud de movimientos, ejercicios activos, ejercicios
pasivos, frecuencia del pulso, mecánica corporal, postura, presión
arterial, presión diferencial,  pulsación, ritmo, tono muscular.
Factores que influyen: edad y crecimiento, constitución y capacidades
físicas, emociones, personalidad, cultura, roles sociales, organización
social.
5. Necesidad de dormir y descansar:
descanso, sueño, ritmo circadiano.
Factores que influyen: edad, ejercicio, hábitos ligados al sueño,
ansiedad, horario de trabajo.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse:
Capacidad de vestirse y desvestirse, utilización de ropa adecuada.
Factores que influyen: edad, talla y peso, creencias, emociones, clima,
estatus social, empleo, cultura.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:
Temperatura, ambiente, abrigo.
Factores que influyen : sexo, edad, ejercicio, alimentación, hora del día, ansiedad y
emociones, lugar de trabajo, clima, vivienda.
8. Necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos:
Faneras, piel, mucosas, condiciones higiénicas.
Factores que influyen : edad, temperatura, ejercicio, alimentación, emociones,
educación, cultura,  organización social.
 9. Necesidad de evitar los peligros:
Entorno familiar, medio ambiente, inmunidad, mecanismos de defensa, medidas
preventivas, seguridad física, seguridad psicológica.
Factores que influyen: edad y desarrollo, mecanismos de defensa, entorno sano,
estatus socioeconómico, roles sociales, educación, clima, religión, cultura.
 10. Necesidad de comunicar:
Accesibilidad de los que intervienen, capacidad de expresión, vía de relación, estímulo.
Factores que influyen : integridad de los órganos de los sentidos y las etapas de
crecimiento, inteligencia, percepción, personalidad, emociones, entorno, cultura y
status social.
 
11. Necesidad de actuar según sus creencias y sus valores:
creencias, fe, ideología, moral, religión, ritual, espiritualidad, valores.
Factores que influyen: gestos y actitudes corporales, búsqueda de un
sentido a la vida y a la muerte, emociones, cultura, pertenencia religiosa.
12. Necesidad de ocuparse para realizarse:
Autonomía, autoestima, rol social, estatus social, valoración.
Factores que influyen: edad y crecimiento, constitución y capacidades
físicas, emociones, cultura, roles sociales.
13. Necesidad de recrearse:
Diversión, juego, ocio, placer.
Factores que influyen: edad, constituciones y capacidades físicas, desarrollo
psicológico, emociones, cultura, roles sociales, organización social.
14. Necesidad de aprender:
Aprendizaje, enseñanza.
Factores que influyen: edad, capacidades físicas, motivación, emociones,
entorno.
PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

• Los Patrones Funcionales son una serie de comportamientos comunes a la

mayoría de las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida, y al
logro de su potencial humano, y que se dan de una manera secuencial a lo
largo del tiempo.

• Tienen la ventaja de ser usados para la valoración del paciente,

independientemente del modelo o teoría de enfermería elegida.

• El manejo de los Patrones Funcionales permite una valoración enfermera

sistemática y planificada, con la que se obtiene gran cantidad de datos
relevantes del paciente (físicos, psíquicos, sociales y espirituales) de una
manera clara y organizada, lo que facilita el análisis y la selección de los
diagnósticos subyacentes. 
VALORACION SEGÚN PATRONES
FUNCIONALES
 PATRÓN 1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA
SALUD

Correspondiente a la percepción y manejo de salud hace

referencia a como percibe el individuo su salud y bienestar,
además evalúa las practicas preventivas que realiza el
paciente, es decir este patrón analiza básicamente la
percepción de salud del paciente y las practicas que
pueden prevenir enfermedades (como aseo personal,
evitación de tabaquismo, alcoholismo drogadicción etc.).
• ¿Cómo percibe el paciente su estado de salud? ¿Se considera
"sano", "enfermo"?
• ¿Faltó frecuentemente a su trabajo o estudio por alteraciones en
su salud en los últimos tiempos?
• ¿Fuma, bebe alcohol en exceso, consume drogas?
• ¿Realiza acciones preventivas para su edad o sexo: se vacuna,
realiza autoexamen mamario, etc?
• ¿Ha sufrido accidentes?
• ¿Sigue correctamente los tratamientos indicados por los
profesionales sanitarios?
• ¿Es alérgico a alguna sustancia?
• ¿Ha tenido ingresos hospitalarios?
• ¿Ha recibido transfusiones de productos sanguíneos?
• ¿Ha estado o está expuesto a prácticas potencialmente
infectivas?
 PATRÓN 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO

• Mediante la valoración de este Patrón, se pretende

determinar las costumbres de consumo de
alimentos y líquidos, en relación con las necesidades
metabólicas del individuo, y las posibilidades de
disponibilidad de aquellos. También se explorará los
posibles problemas en su ingesta.
• Asimismo, se determinará las características de la
piel y mucosas, y su estado. Se indagará sobre talla,
peso y temperatura.
• ¿Cuál es la ingesta típica de alimentos diaria? Variedad y
cantidad. Número de ingestas/día y distribución.
• ¿Necesita suplementos nutricionales por su enfermedad?
• ¿Cuál es la ingesta típica de líquidos diaria?
• ¿Cómo es el apetito: disminuido, aumentado?
• ¿Tiene problemas con la masticación, deglución o digestión de
alimentos?¿Tiene prótesis dentarias?¿Hay vómitos, nauseas o
regurgitaciones?
• ¿Hay pérdida o ganancia de peso? ¿Hay variaciones en la
estatura (en niños)?
• ¿Cuál es el estado de la piel y mucosas? ¿Qué características de
elasticidad, hidratación y color tienen?¿Existen lesiones en ellas?
Si las hubiera ¿cuáles son las características de las mismas?
• ¿Qué temperatura corporal tiene?
PATRÓN 3: ELIMINACIÓN

Describe el patrón de la función excretora

(intestinal, urinaria y de la piel) y todos los
aspectos relacionados con ella: rutinas
personales, uso de dispositivos o materiales
para su control o producción y características de
las excreciones.
• ¿Cómo son las deposiciones del paciente en lo
relativo a las características y a su frecuencia?
• ¿Existen molestias? ¿Utiliza medidas auxiliares para
su producción?¿Hay problemas con su control?
• ¿Cuál es la frecuencia de la eliminación urinaria?
¿Hay dificultades para su emisión?¿Hay
incontinencia?
• ¿Cómo es la sudoración: excesiva, con fuerte olor?
• ¿Es el paciente portador de ostomía, drenaje o
sonda?
PATRÓN 4: ACTIVIDAD Y
EJERCICIO

Este patrón describe las capacidades

para la movilidad autónoma y la actividad, y
para la realización de ejercicios. También
describe las costumbres de ocio y recreo.
Busca conocer el nivel de autonomía del
individuo para las actividades de la vida diaria
que requieran algún grado de consumo de
energía.
• ¿Tiene fuerza, energía, suficiente para afrontar
las actividades de la vida diaria?
• ¿Realiza algún tipo de ejercicio: regularidad?

• ¿Qué grado de independencia tiene para el

autocuidado en: alimentación, baño, aseo,
vestido, movilidad en cama y movilidad general?
• ¿Realiza actividades de ocio?

• ¿Cómo es su presión arterial? ¿Y su respiración?

 PATRÓN 5: SUEÑO - DESCANSO

Describe los patrones de sueño, descanso y

relax a lo largo del día, y los usos y costumbres

individuales para conseguirlos.

• ¿Cuántas horas duerme diariamente?
• ¿Concilia bien el sueño?¿Se despierta con frecuencia a
lo largo de la noche?
• ¿Cuando se levanta lo hace descansado y con la energía
suficiente para iniciar el día?¿Es reparador su sueño?
• ¿Tiene pesadillas?
• ¿Toma alguna sustancia para dormir?
• ¿Tiene periodos de descanso-relax a lo largo del día?
¿Utiliza alguna técnica para lograrlo?
• ¿El medio ambiente inmediato es el adecuado para
lograr descanso y conciliar el sueño?
 PATRÓN 6: COGNITIVO –
PERCEPTUAL
Se describe el patrón sensorio-perceptual y cognitivo del
individuo.
Se observa la adecuación de las funciones visuales,
auditivas, gustativas, táctiles y olfativas; comprobando, si
fuera el caso, la existencia de prótesis para su corrección.
En este patrón también se determina la existencia o no
de dolor.
Asimismo se comprueban las capacidades cognitivas
relativas a la toma de decisiones, la memoria y el
lenguaje.
• ¿Dificultades para oír o ver correctamente?¿Utiliza
audífono o anteojos?
• ¿Tiene alteraciones en los sentidos del gusto, el
olfato o en las sensaciones táctiles?
• ¿Le es difícil centrar la memoria?¿Le es difícil
concentrarse?
• ¿Le es fácil tomar decisiones?
• ¿Existen problemas con el aprendizaje o con el
lenguaje?
• ¿Siente dolor o malestar físico?¿cómo lo combate?
 PATRÓN 7: AUTOPERCEPCION -
AUTOCONCEPTO
Describe el patrón de autoconcepto
y las percepciones del individuo hacia
sí mismo. Incluye las actitudes hacia
su imagen corporal y su identidad
y hacia su sentido general de valía, es decir qué piensa
de su imagen corporal y cómo percibe que lo ven los
demás. También evalúa la identidad del paciente al
igual que las manifestaciones de lenguaje ya sea verbal
o no verbal.
• ¿Cómo se ve a sí mismo?¿Está conforme
consigo mismo?
• ¿Se han producido cambios en su cuerpo? Si
es así ¿Cómo los ha asumido?
• ¿Se enfada frecuentemente?¿Suele estar
aburrido o con miedo?
• ¿Suele estar con ansiedad o depresivo?
• ¿Tiene periodos de desesperanza?
 PATRÓN 8: ROL - RELACIONES
En este patrón se valoran las
relaciones de la persona con
el resto de personas que le
rodean, también se valora el papel que ocupan
en la sociedad y las actividades que realizan;
además se evalúa el rol que desempeña el
paciente dentro de su núcleo familiar buscando
analizar las obligaciones que éste debe asumir
dentro de su familia.
• ¿Vive solo o en familia?¿Cuántos miembros componen
el núcleo familiar y quienes son?
• ¿Depende del paciente la familia para algunas cosas
importantes?
• ¿Existen problemas en las relaciones familiares: con la
pareja, con los hijos, con los padres?
• ¿Cómo se vive en el seno familiar la enfermedad actual?
• ¿Hay problemas de relación en el trabajo o en el lugar
de estudios? ¿Hay satisfacción con lo que se realiza en
los mismos?
• ¿Pertenece a algún grupo social?
• ¿Tiene amigos?¿Cómo se relaciona con ellos?
• ¿Se siente parte de la comunidad a la que pertenece?
 PATRÓN 9: SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN

Describe los patrones

de satisfacción o
insatisfacción con la
sexualidad, y asimismo, describe el patrón
reproductivo y todo lo relacionado con el mismo,
además este ítem busca valorar los patrones de
satisfacción con la sexualidad y lo relacionado a
esto.
• ¿A qué edad apareció la menarquia o la
menopausia (según corresponda)?
• ¿Cómo es el periodo menstrual?
• ¿Ha habido embarazos?¿Ha habido abortos?
• ¿Algún problema relacionado con la
reproducción?
• ¿Utiliza métodos anticonceptivos?
• ¿Hay problemas o cambios en las relaciones
sexuales?
PATRÓN 10: ADAPTACIÓN - TOLERANCIA AL
ESTRÉS
Describe el patrón general de
adaptación y efectividad en términos
de tolerancia al estrés. Este patrón evalúa los niveles de
adaptación y tolerancia de la persona a cuidar al estrés,
lo cual incluye la capacidad de resistirse a amenazas
hacia la propia integridad, formas de manejo del estrés,
sistemas de apoyo familiares o individuales, todo
siempre enfocado a la capacidad que se percibe que
tiene el paciente para manejar ciertas situaciones.
• ¿Ha habido algún cambio importante en su vida
últimamente y lo ha vivido como crisis?
• ¿Cuando tiene problemas, en vez de afrontarlos,
se escuda en el uso de medicamentos, alcohol,
drogas u otras sustancias, para escapar de ellos?
• ¿Tiene alguien cercano para contarle sus
problemas con confianza? ¿Lo hace cuando es
necesario?
• ¿Cómo trata los problemas cuando se
presentan?
PATRÓN 11: VALORES
Y CREENCIAS
Describe los patrones de valores,

objetivos y creencias (incluidas las espirituales) que

guían las decisiones y opciones vitales del individuo.
Incluye lo percibido como importante en la vida y la
percepción de conflicto en los valores, creencias y
expectativas que estén relacionados con la salud.
• ¿La religión es importante en su vida?¿Le
ayuda cuando surgen dificultades?
• ¿Su estado de salud actual, le interfiere alguna
práctica religiosa que desearía realizar?
• ¿Tiene algún tipo de creencia, religiosa o
cultural, que influya en la práctica sanitaria
habitual o en el curso de su salud en general?
• ¿Qué opina de la enfermedad y de la muerte?
 Diagnóstico de Enfermería

Es el juicio o conclusión que se produce

como resultado de la valoración de
Enfermería, es decir qué problemas
presenta o puede presentar el paciente y
que requiere asistencia de enfermería. 
DIFERENCIAS DEL DIAGNOSTICO ENFERMERO Y DIAGNOSTICO
MEDICO
 DIAG. DE ENFERMERÍA
Se centra en las necesidades
del paciente y las define.
Describe la respuesta de una
persona a una enfermedad,
problema, necesidad de salud
física, psicológica, espiritual y
social.
Basados en signos y síntomas.
Provee para llevar a cabo
acciones que refuercen las
fortalezas del pcte.
promoviendo su bienestar.
DIAGNÓSTICO MÉDICO
Identifica predominantemente
un estado patológico
específico.
Describe una enfermedad física
o mental.
Basados en signos y síntomas.
Provee para un tratamiento
dirigido a corregir o conseguir
eliminar la fisiología, anatomía
o proceso mental alterado.
 DIAG. DE ENFERMERÍA DIAGNÓSTICO MÉDICO

Cambian frecuentemente. Se mantienen constantes.

Inefectividad en la ejecución Amputación.

de su rol r/c amputación de
pierna derecha manifestado
por llanto continuo y
aislamiento social.
Que es un diagnostico de enfermería y que no es:
NO ES:
• Necesidades de tratamiento.
• Equipos
• Problemas de las enfermeras al dar el cuidado.
• Diagnósticos médicos.
• Signos ni síntomas.
• Procedimientos quirúrgicos.
• Metas de tratamientos.
• Problemas de personal.
• Tratamientos.
• Exámenes diagnósticos.
SÍ SON PROBLEMAS DE SALUD DEL SUJETO.

• Respuestas humanas a la enfermedad.

• Respuestas humanas frente a la salud:
Prevención, Promoción, mantenimiento
 ESTRUCTURA DEL DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

La componen tres partes:

• P = Problema
• E = Etiología
• S = Signos y síntomas que lo
caracterizan.
• El problema se identifica durante la valoración
y en la fase del procesamiento y análisis de los
datos.
• La etiología son los factores ambientales,
socioeconómicos, fisiológicos, emocionales o
espirituales, que se creen que están
contribuyendo al problema ya sea como
factores de riesgo o por que ya han
contribuido a producir el problema.
• Los signos y síntomas, se les llama también
características que definen al problema.
 ELEMENTOS
• CATEGORIA DIAGNOSTICA (P) Enunciado que describe el
problema o necesidad de acuerdo a la taxonomia existente de la
NANDA.
Ejm. Intolerancia a la Actividad.

• ETIOLOGIA. (E) Causa del problema.

Ejm. Vida sedentaria.
Debilidad generalizada
Desbalance entre el aporte y demanda de O2

• MANIFESTACIONES CLINICAS. (S) Datos subjetivos u objetivos

que le indican a Ud que el problema o necesidad esta presente.
Ejm. disnea,taquicardia
 EJEMPLO

• Alteración de la integridad de la piel r/c

Categoría diagnóstica

reposo prolongado
etiologia
m/p herida crónica en región sacra
aproximadamente 2x2 cm manifestaciones
clínicas
 TIPOS DE DIAGNOSTICOS
REAL
• Describe el problema o necesidad que
esta presente en el momento.
• La redacción incluye (PES):
- Categoria Diagnostica
- Etilogia
- Manifestaciones clinicas
Ejm. Dolor agudo r/c trauma en región
lumbar m/por verbalización del paciente
y fascies de dolor
 Describe un problema o necesidad que al
RIESGO momento no está presente pero que el
paciente posee factores de riesgo
necesarios para que se desarrolle.
La redacción incluye: Categoría Diagnóstica
Etiología

Ejm: Riesgo de daño r/con niveles de

conciencia alterado
 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
POSIBLE
• Describe el problema o necesidad que se
sospecha podría estar presente o
desarrollándose pero para el cual se requiere
mayor información de manera que se confirme
su existencia o no.
• Redacción Incluye: Posible
Categoría Dx
etiología
Ejm: Posible disturbio del autoconcepto r/c
pérdida reciente de su rol
funcional(amputación de pierna derecha).
SINDROME

Describe un grupo de problemas o

necesidades que están presentes o podrían
desarrollarse como consecuencia de cierto evento o
situación en la que se encuentre el paciente.
Redacción incluye: Categoría diagnóstica.
Ejm : Síndrome de Trauma Post Violación
- Ansiedad
- Insomnio
- Miedo
- Dolor
- Alto riesgo a patrones sexuales inefectivos
- pena o tristeza.
BIENESTAR

Describe una respuesta de transición de un

nivel de bienestar a otro superior (Dx de
conductas primitivas).
Redacción incluye: Categoría diagnostica
Ejm:
Disposición para incrementar su fortaleza
espiritual.
 DIRECTRICES PARA LA REDACCION DE UN
DIAGNOSTICO.
Escribirlo en términos de la respuesta del
paciente, en lugar de las necesidades de
enfermería:
X Necesita aspiración porque tiene muchas
secreciones
 Alto riesgo de aspiración r/c secreciones
orales en exceso.
Usar “relacionado con”, en lugar de “debido a “
o “causado por” para conectar los dos
enunciados del diagnóstico. :

X Alto riesgo de lesión causado por alteraciones

del estado mental
 Alto riesgo de lesión relacionado con
alteraciones del estado mental.
Redactar el diagnostico en términos legalmente
aconsejables.

X Limpieza ineficaz de las vias aéreas

relacionada con una sedación excesiva
 Limpieza ineficaz de las vias aéreas
relacionada con los efectos de la sedación
Redactarlos sin juicio de valor.
X Aislamiento social relacionado con conductas
repugnantes y detestables
 Aislamiento social relacionado con temor al
rechazo.

Evitar la inversión de los enunciados del

diagnostico.
X Sobrecarga sensorial relacionado con alteración
del patrón del sueño
 Alteración del patrón del sueño relacionado con
sobrecarga sensorial
Los dos enunciados del problema no deben
significar lo mismo.
X Respuesta ventilatoria disfuncional al
destete relacionado con incapacidad para
ajustarse a niveles más bajos de ventilacion
mecánica
 Respuesta ventilatoria disfuncional al
destete relacionado con dolor no controlado
Expresar el factor en términos que se puedan
modificar.

X Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada

con enfermedad pulmonar crónica
 Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada
con secreciones abundantes, densas y
pegajosas.
No incluir diagnósticos médicos en el
diagnóstico de enfermería.
X Patrón respiratorio ineficaz relacionado con
enfisema
 Patrón respiratorio ineficaz relacionado con
la retención de secreciones.

X SIDA
 Alteración de la protección relacionada con
los efectos del sistema inmunitario deficiente
 Planificación
Se desarrollan estrategias para prevenir,
minimizar o corregir los problemas, así como
para promocionar la Salud. Una vez identificados
y formulados los diagnósticos, se perfila un plan
de actuación, para lo cual se debe proceder a
establecer los objetivos de enfermería que se
desean alcanzar.
Determinar prioridades es una habilidad cognitiva que
requiere desarrollar un pensamiento crítico en el
momento de decidir sobre los siguientes aspectos:
1. ¿Qué problemas necesitan atención inmediata y cuales
pueden esperar?
2. ¿Qué problemas son responsabilidad exclusiva del
profesional de enfermería?
3. ¿Qué problemas deben tratarse con el concurso de
otros profesionales?
4. ¿Qué problemas se pueden tratar aplicando planes de
cuidado protocolizados o estandarizados?
5. ¿Qué problemas no están incluidos en los planes
estandarizados?
Planteamiento de los objetivos del
pcte/usuario con resultados esperados. Esto es,
determinar los criterios de resultado.
Deben formularse en términos de conductas
observables o cambios mensurables, realistas y
tener en cuenta los recursos disponibles.
 Ejecución
Es la realización o puesta en práctica de los
cuidados programados.
 REGLA DE ORO

Si no está escrito, no está hecho”

Sus registros pueden ser su mejor amigo

o su peor enemigo
 Propósito de los Registros

Documentación legal una historia clínica bien

documentada es la mejor defensa del
profesional de salud frente a cualquier pleito por
alegación de mala práctica o negligencia.
El profesional de salud tiene la responsabilidad
de incluir en el registro información clara y
lógica, describiendo con precisión toda la
asistencia prestada.
 NORMAS PARA LA REDACCIÓN DE
INFORMES EFICACES
 Cuando se registran datos subjetivos, hay que
anotar las palabras exactas del paciente entre
comillas, por ejemplo.

“la paciente afirma tener náuseas”.

 La documentación que utiliza las palabras del

paciente entre comillas es objetiva y aceptable.
OBJETIVA
 Un registro debe contener información descriptiva y
objetiva, sobre lo que el profesional de enfermería
ve, oye, siente y huele. Una descripción objetiva es
el resultado de la observación y la determinación
directas.
 Evitar palabras como bueno, adecuado, regular o
malo, que pueden ser sometidas a interpretación.
 El empleo de palabras como parece, al parecer o
aparentemente no son aceptables.
CONCISA
 Toda la información debe ser concisa y breve. Los
datos concisos son más fáciles de comprender.
Evitar palabras innecesarias o detalles irrelevantes

EXACTA

 Al abrir una hoja de registro se debe identificar con el

nombre completo del pcte., fecha y hora. Terminar
todas las anotaciones en el registro de un paciente
con la firma y sello.
EXACTA
 La utilización de determinaciones precisas asegura
la exactitud como medio de determinar si la
situación de un paciente ha cambiado.
La afirmación:

“ una herida abdominal tiene 5 cm. de longitud

sin enrojecimiento ni edema”

es más exacta y descriptiva que:

” una gran herida abdominal está cicatrizando

bien.”
EXACTA
 Las abreviaturas, símbolos médicos y el sistema de
medidas, aceptadas en una institución

COMPLETA
 Cuando los registros e informes son incompletos, se
pone en peligro la comunicación y el profesional de
enfermería es incapaz de demostrar que se prestó
una asistencia específica.
CRITERIOS PARA UNA COMUNICACIÓN COMPLETA

• Datos subjetivos: descripción del síntoma, incluyendo

localización, intensidad, comienzo, factores precipitantes,
frecuencia y duración, factores de agravamiento y de alivio.

• Datos objetivos: descripción del signo, incluyendo

localización, comienzo, factores de agravamiento y de
alivio.

• Intervenciones de Enfermería: tratamientos: hora de

administración, insumos utilizados, veces realizados,
observaciones y respuesta del paciente.

• Educación al paciente: información presentada, método de

instrucción, respuesta .
ACTUALIZADA
Las actividades o hallazgos que se deben comunicar en
el momento en que tienen lugar son los siguientes:

 Signos Vitales
 Administración de medicamentos y tratamientos.
 Preparación para pruebas diagnósticas o cirugía.
 Cambios en el estado del paciente.
 Ingreso, traslado, alta o fallecimiento del paciente.
 Respuesta del paciente a la actuación.
 Evitar retrasos en el registro para evitar graves
omisiones interpretada como negligencia.
 Cercano al momento que ocurren los hechos.
 Priorización de hechos
La mayoría de las instituciones de salud emplean la
Hora militar un sistema de 24 horas que evita la
interpretación incorrecta de las horas AM y PM. Este
sistema utiliza números dígitos para indicar las horas
de la mañana, de la tarde y de la noche.

HORA MILITAR HORA CIVIL

00:20 12 :20 AM
04:15 04 :15 AM
18:18 06 :18 PM
 PROBLEMAS MÁS FRECUENTES DE
COMUNICACIÓN DE MALAPRAXIS
Causados por una documentación inadecuada son:

1. No registrar en la hoja la hora correcta cuando sucede

un hecho

2. No registrar las órdenes verbales o no hacer que sean

firmadas.

3. Registrar acciones por anticipado para ganar tiempo

4. Documentar datos incorrectos.

 APRENDER A HACER ANOTACIONES
EFECTIVAS

Dos cosas que resultan de gran utilidad cuando se

aprende a registrar son:

• Practicar, escriba las observaciones en borrador

antes de hacer anotaciones reales.

• Leer las anotaciones, para enterarse de la

situación actual de los pacientes y aprender del
ejemplo.
INFORMES TELEFONICOS

Para documentar una llamada telefónica se debe

incluir :

cuándo se hizo la llamada,

 quién la realizó,
 a quién se llamó,
 para quién era la información que se dio,
 qué información se dio
y que información se recibió.
 Evaluación
Comparar las repuestas de la persona,
determinar si se han conseguido los objetivos
establecidos a partir de las acciones de
enfermería llevado a acabo, esta evaluación
influye comparar los resultados obtenidos con
los esperados, analizar las causas de los
resultados y cambiar el plan de atención
previsto.