VALORACIÓN

Primera etapa del proceso.

Primera parte de la identificación del problema.

La recolección de los datos es el eje.

SE ESTRUCTURA A PARTIR DE :

 RECOLECCIÓN DE DATOS

 VALIDACIÓN DE DATOS
 ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS

 IDENTIFICACIÓN INICIAL DE SITUACIONES

PROBLEMA

 COMUNICACIÓN / ANOTACIÓN DE LOS DATOS

 RECOLECCIÓN DE LOS DATOS

FUENTES

1.PRIMARIA

 USUARIO (individuo, familia, comunidad)

2.SECUNDARIAS

 FAMILIA / Otras personas significativas.

 REGISTROS DE ENFERMERÍA.

 REGISTROS MÉDICOS.

 CONSULTAS VERBALES / ESCRITAS otros

profesionales.
 ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS.
 TIPOS DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

1. VALORACIÓN DE LOS DATOS BÁSICOS

Entrevista inicial
Aspectos generales de su estado de salud

Base de datos de referencia

Debe ser: Planificada

Sistemática
Completa
Holística
Exhaustiva
Organizada

Puede estar apoyada por un instrumento.

2. VALORACIÓN FOCALIZADA

Estado particular de un problema real o

potencial

PROMOVER UNA ENTREVISTA UTIL

 GUIAS

Relación de confianza

 Asegure la intimidad
 Utilice nombres propios
 Explique su propósito
 Preste toda su atención (contacto ocular)
 Disponga del timpo necesario

Observación

 Emplee sus sentidos

 Observe el estado general
 Preste atención al lenguaje corporal
 Observe patrones de interacción

Escucha

 Sea un escucha activo

 No interrumpa al usuario
 Sea paciente y tolerante
 Para clarificar, resuma y reformule lo dicho
 Evite interrupciones innecesarias
Formulación de estímulos (preguntas)
 Utilice términos comprensibles
 Prefiera las preguntas abiertas
 Motive la reflexión a partir de lo dicho por el
usuario
 Aborde con claridad y concreción el problema
 No inicie con estímulos delicados o personales
que incomoden al usuario
 Evite preguntas que no sean pertinentes
 Elabore un instrumento para evitar omisiones
 No sugiera las respuestas
 Utilice el silencio
 Favorezca la comunicación

VALORACIÓN FÍSICA DE ENFERMERÍA

(Examen completo y sistemático)

 Inspección (Observación cuidadosa y crítica)

 Auscultación (Escucha con instrumentos)

 Palpación (Tacto y sensación)

 Percusión (Tacto, golpeteo suave y escucha)

VALIDACIÓN DE LOS DATOS

 Es asegurarse de que los DATOS que

posee son REALES

 Es verificar que las CLAVES son

CORRECTAS
 Es verificar que las INFERENCIAS e
INTERPRETACIONES son CORRECTAS

Con la validación evita:

1.Omisiones de información pertinente

2.Interpretaciones erróneas

3.Conclusiones precipitadas

4.Centrar la atención en dirección equivocada.

CRITERIOS DE VALORACIÓN

1. PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

( Gordon )
2. NECESIDADES HUMANAS ( Maslow )
3. PATRONES DE RESPUESTA HUMANA
(North American Nursing Diagnosis
Association)
4. SISTEMAS CORPORALES
5. ORDEN CEFALO – CAUDAL

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS

 Es estructurarlos en categorías de información

 Depende de sus conocimientos y habilidades
 Depende de sus preferencias

IDENTIFICACIÓN / SOLUCIÓN DE LAGUNAS

Al profundizar más es menos probable que:

 Pase por alto problemas
 Identifique problemas que no existen
 Etiquete erróneamente los problemas

 Establezca intervenciones ineficaces

Es más probable que :

 Identifique las capacidades del usuario

 Reconozca todos los problemas

 Etiquete correctamente todos los problemas

 Reconozca los problemas interdependientes

 Identifique las intervenciones apropiadas.

COMUNICACIÓN / ANOTACIÓN

 Comunicación verbal: hallazgos significativos

 Registro de los datos.
REGISTROS DE ENFERMERÍA

 Escriba con letra clara o de imprenta

 Utilice Tinta
 Siga estrictamente las políticas y procedi-
mientos de la institución
 Conserve un orden lógico
 Registre el nombre de quien aporte datos
diferente de usuario
 Registre con precisión lo observado
 Registre las afirmaciones del paciente con los
términos que él utilizó
 Si es del caso registre a quien notificó los datos
significativos
 De prioridad a los datos más críticos

DIAGNÓSTICO

Se estructura a partir de:

  Análisis de datos
 Identificación de los diagnósticos de Enf.
 Identificación de los problemas Interd.
 Identificación de las capacidades

Signo: Datos objetivos.

Síntoma: Datos subjetivos.

Característica definitoria: Grupo de signos,

síntomas y factores de riesgo que se
observan en el usuario con un
diagnóstico de enfermería específico.
Claves: Todos lo datos que indican la
presencia de un problema de salud.

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO:
Análisis de los datos basado en un pensamiento
lógico para llegar a conclusiones sobre el estado
de salud del usuario
ETAPAS:

 Estudio de la información y recopilación de

claves relacionadas
 Utilización de técnicas de valoración
focalizada.
 Comprobación de los problemas mas
comunes
 Estudio de la totalidad de los problemas
sugeridos por las claves.
 Comparación entre datos aportados Vs.
Características definitorias.
 Identificación de causas y factores
contribuyentes.
 Identifique el problema y su etiología.
 Reconocimiento de los problemas poten-
ciales.
 Identificación de los problemas posibles.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA.

Es un problema de salud real o potencial que

se centra en la respuesta del usuario y que
los Enfermeros son responsables de
identificar y tratar independientemente.

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE.

Es un problema de salud real o potencial que

se centra en una respuesta fisiopatológica del
usuario y que los Enfermeros son
responsables de identificar y tratar en
colaboración con otros profesionales.

Identificación de un problema de salud

Real o potencial

¿Puede enfermería de manera independiente

validar el problema e iniciar la acción?

SI NO
Diagnóstico de Problema inter –
Enfermería dependiente

Formato PES

P = El problema

E = La causa o etiología

S = Los signos y síntomas (características

definitorias) que son evidentes en el usuario.

1. El problema se vincula con la Etiología

mediante la expresión Relacionado con

2. El problema se vincula con las características

definitorias mediante la expresión Manifestado
por

Diagnóstico de Enfermería

P
Deterioro del intercambio gaseoso Relacionado
E S
con tabaquismo Manifestado por tos crónica
S
productiva, consumo constante de tabaco y
S
elevación del CO2 arterial.

Problema interdependiente

Complicación potencial : hemorragia secundaria

a tratamiento con anticoagulantes
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA REALES

problema + etiología + signos síntomas

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
POTENCIALES Y POSIBLES

problema + etiología

EVITE ERRORES AL ESCRIBIR

DIAGNÓSTICOS :

 No formule los diagnósticos de Enfermería con

terminología médica.
 No formule los diagnósticos de Enfermería
como diagnósticos médicos.
 No formule dos problemas al mismo tiempo.
 No renombre un problema médico para
convertirlo en diagnóstico de Enfermería.

VALORACIÓN
Estandar I: La recolección de datos acerca del
estado de salud del usuario es sistemática y
continuada.

Los datos deben ser asequibles, comunicados y

anotados.

DIAGNÓSTICO

Estandar II: De los datos sobre el estado de

salud se derivan los Diagnósticos de Enfermería

PLANEAMIENTO

Estandar III: El Plan de Cuidados incluye los

objetivos derivados de los Diagnósticos de
Enfermería.

Estandar IV: El Plan de Cuidados incluye las

prioridades y las intervenciones de Enfermería
prescritas para lograr los objetivos, derivados de
los Diagnósticos de Enfermería.

Estandar V: Las actividades/ intervenciones de

enfermería deben permitir la participación del
usuario en la prevención, promoción,
mantenimiento y recuperación de la salud.

Estandar VI: Las actividades/ intervenciones de

enfermería deben potenciar al máximo las
capacidades del usuario, en el campo de la
salud.

EJECUCIÓN

Estandar V: Las actividades/ intervenciones de

enfermería deben permitir la participación del
usuario en la prevención, promoción,
mantenimiento y recuperación de la salud.

Estandar VI: Las actividades/ intervenciones de

enfermería deben potenciar al máximo las
capacidades del usuario, en el campo de la
salud.

EVALUACIÓN

Estandar VII: El progreso y/o la falta del mismo

hacia el logro de los objetivos, es resuelto por el
usuario y el profesional de Enfermería.

Estandar VIII: El progreso y/o la falta del mismo

hacia el logro de los objetivos da origen y orienta
una nueva valoración, reordenación de
prioridades, reformulación de objetivos y la
revisión y ajustes al Plan de Cuidados.
PLANIFICACIÓN / PLANEAMIENTO

Es la etapa del proceso en la que se decide qué

Cuidados de Enfermería brindar y cómo hacerlo
de manera Organizada, individualizada y
orientada a los Objetivos.

SE ESTRUCTURA A PARTIR DE

 FIJACIÓN DE PRIORIDADES

 ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS

 DETERMINACIÓN DE LAS ACTIVIDADES

 DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE

CUIDADOS
 FIJACIÓN DE PRIORIDADES

Principios básicos:

a) Variables que la afectan

La percepción de prioridades del propio usuario

El estado general de salud del usuario y su plan

general de tratamiento

La presencia de problemas potenciales

b) Elección de un método para asignar las

prioridades

Necesidades de Maslow:

Prioridad I: Problemas que interfieren la

satisfacción de las necesidades fisiológicas

Prioridad II: Problemas que interfieren la

satisfacción de las necesidades de seguridad y
protección.
Prioridad III: Problemas que interfieren la
satisfacción de las necesidades de amor y
pertenencia.

Prioridad IV: Problemas que interfieren la

satisfacción de las necesidades de autoestima

Prioridad V: Problemas que interfieren la

satisfacción de las necesidades realización
personal.

ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS

 Los objetivos son los pilares del Plan de

Cuidados
 Los objetivos dirigen las actuaciones

 Los objetivos son factor de motivación

 Los objetivos permiten verificar el éxito de las

intervenciones.

Los objetivos pueden ser:

OCP ----- Objetivos a corto plazo (una
semana o menos para lograrlo)

OLP ----- Objetivos a largo plazo (semanas y

meses para lograrlo)

En cualquier caso deben estar centrados en el

usuario

Para ello: El sujeto del objetivo debe ser el

usuario, o una parte del mismo.

Qué es el Objetivo?

Es una formulación de lo que se espera que el

usuario consiga en un determinado período
de tiempo.
Los objetivos a corto plazo son más
específicos y conducen al logro de los más
generales, los del largo plazo.

El objetivo fijado debe demostrar la

resolución directa del problema.