Valoración de

enfermería
Mg. Clara Torres Deza
Datos del médico ( enfoque en la
enfermedad)
“La Sra. García tiene dolor e
inflamación en todas las articulaciones.
Los estudios diagnósticos indican que
padece artritis reumatoide. Iniciaremos
un ciclo de medicamentos
antiinflamatorios”. ( el enfoque está en
el tratamiento de la artritis).
Datos de la enfermera ( enfoque holístico, considerando
las enfermedades, las respuestas humanas de la
persona y como la enfermedad influye en su capacidad
para realizar sus actividades de manera independiente
“La Sra. García tiene dolor e inflamación en todas las
articulaciones, y esto le dificulta alimentarse y vestirse sola.
Ha dicho que le resulta sentirse útil cuando ni siquiera puede
comer sola. Dice que está deprimida porque echa de menos
ver a sus dos nietecitos. Necesitamos un plan para ayudarle
con el dolor, apoyarla en los procesos de alimentación y
vestido, y trabajar con los sentimientos de su baja autoestima
y en las visitas especiales de los nietos.
Alfaro-LeFevre. 8va.
Edición.
VALORACIÓN
¿Qué debería
 Es una actividad intelectual e interpersonal que permite
hacer primero?
describir las condiciones de salud/ procesos vitales o una
susceptibilidad para esa respuesta para determinar el estado
de salud e identificar problemas reales de riesgo del paciente.

 Es la base de todas las demás etapas del proceso de cuidado.

 Se valora a la persona cuidada desde el enfoque disciplinar

para diagnosticar con seguridad, precisión y eficiencia;
realizar la intervención de enfermería para lograr los
resultados de los que la enfermera es responsable.

En cada etapa del proceso se

debe valorar
 VALORACIÓN: PROPÓSITO

El propósito principal de la valoración es obtener toda

la información necesaria para:

 Detectar, prevenir y gestionar problemas de salud

Promover el funcionamiento optimo. La independencia y el VALORACIÓN

bienestar de la persona, familia y comunidad

DIAGNOSTICO
Determinar los resultados e intervenciones de enfermería
en forma individualizada.
 Características de la valoración
Priorizada y Precisa y
Propósito registrada
centrada completa
• ¿Se propone • Obtener primero la • La información • Registrar la
valorar todos los información más debe basarse en información
aspectos o solo importante o hechos y ha de aplicando un
un problema relevante de la ser completa modelo estándar
específico situación del
• ¿Está paciente.
hospitalizado o en
su casa?
• Es un adulto o un
niño
 FASES DE LA VALORACIÓN
RECOLECCION DE
VALIDACION ORGANIZACIÓN Registro
DATOS
• Información sobre • Comprobar que los • Agrupar los datos • Informar los
el estado de salud. datos se basan en de acuerdo al datos
• Valoración inicial hechos y están modelo teórico significativos y
• Instrumentos de completos. seleccionado. completar el
valoración • Verificar que los • Ejm. registro del
• Fuentes de datos objetivos y • Teoría de V. usuario
información tipos subjetivos sean Henderson.
de datos coherentes Necesidades
• Obtener básicas
información • Modelo de
adicional. Autocuidado
 • Información integral y
Valoració detallada que se realiza en el
primer contacto con la persona
n Inicial para valorar todos los aspectos
del estado de salud (p.ej. Todos
los patrones de salud

Valoració • Información que se obtiene para

n determinar una situación
específica.(p.ej. Como gestiona la
focalizada persona su diabetes)

• Confirmar los problemas de salud

Valoració • Evolución de la situación de salud
n • Determinar la continuidad del plan
de cuidados establecido.
continua • Obtener nuevos datos que informen
del estado de salud del paciente
 Fuentes de recolección
Determinar las fuentes e

PRIMARIA SECUNDARIA
recolección de datos.
instrumentos de

Ficha
USUARIO
familiar

Historia
clínica
TIPOS DE
DATOS
Un dato es una información concreta referido a su
estado de salud o las respuestas humanas del
paciente.
DATOS SUBJETIVOS
• Son las descripciones verbales de los pacientes sobre
sus problemas de salud recogidas durante las entrevistas
(informales y formales).
• Los datos subjetivos incluyen los sentimientos, las
percepciones, experiencias, comodidad y los síntomas
declarados por el propio paciente. Por ejemplo: dolor al
caminar
• Solo los pacientes proporcionan datos subjetivos
relevantes para su estado de salud.
• Los datos suelen reflejar cambios fisiológicos, sociales o
emocionales.
• Los cambios fisiológicos se exploran mediante la
exploración física objetiva de los sistemas corporales.
Datos objetivos
• Son los hallazgos resultantes de la observación de la conducta
del paciente y de los signos clínicos, así como de la medición
directa, incluyendo lo que se ve, se oye y se toca.

• Ej. La inspección del estado de una herida, la observación de

un paciente caminando, la medición de la presión arterial

• Los datos objetivos se miden conforme a un estándar

aceptado.

• Los datos objetivos deben describirse en forma clara, precisa

y coherente para poder interpretar correctamente sus
hallazgos.
Técnicas e
instrumentos
de
recolección
de datos
Técnicas de recolección
Uso de los sentidos para adquirir información
OBSERVACION sobre el usuario, su familia, el entorno y la
interacción entre estas tres variables ( Iyer)
de datos

Se obtiene datos a través de la conversación

dirigida hacia un fin. Puede realizarse varias
ENTREVISTA sesiones.

Es el conjunto de procedimientos que se

realiza al paciente tras la entrevista para
EXAMEN obtener los datos objetivos o signos que
FISICO refieran a los síntomas mencionados por el
paciente
 Consiste en el uso de los sentidos para adquirir
información sobre el paciente y su entorno.
Requiere de experiencia y entrenamiento del
profesional de enfermería.
 A través de esta técnica la profesional enfermera
observa la conducta verbal y no verbal del
LA paciente. Ej. la posición, lenguaje corporal,
OBSERVACIÓN contacto visual, tono de voz y nivel funcional del
paciente.
En la observación del nivel funcional del paciente
incluye: aspecto físico, desarrollo, psicológico,
social de la vida cotidiana. Ej, observar que hace
al alimentarse, al realizar su higiene, como se
autoadministra su medicación

(Potter 2023
 LA OBSERVACIÓN

DATOS QUE SE
FINES MEDIOS TECNICA
OBTIENEN
 Efectos reactivos  Órganos de los  Inspección:  Características
de la observación sentidos: examen visual físicas y
 Efecto subjetivo • Directo  Palpación: comportamientos
de la observación • Instrumental Observación a  Temperatura,
través del Tacto pulso.PA….
 Percusión:  Tamaños, forma,
Golpeteo suave en textura,
la superficie de la localización,
piel limites de órganos
 Auscultación:  otros
Escuchar sonidos
de los órganos.
ENTREVISTA
Comunicación
responsable
• Se centra en la persona cuidada-paciente
• Tiene en cuenta el entorno de la persona-paciente y de su
familia
• Desempeña la función de defensor de la persona-paciente
• Respeta la confidencialidad e intimidad de la persona-
paciente
• Respeta la dignidad de la persona
• Está abierto para aprender a confiar en la intuición como otra
forma de conocer a la persona-paciente
 LA ENTREVISTA
DATOS QUE SE
FINES TECNICA FACTORES
OBTIENEN
 Obtener • Comunicación  Actitud de la  Características
información • Observación enfermera y personales del
relevante del paciente paciente
• Establecer • Ambiente • Capacidades de
relación donde se autocuidado
enfermera- desarrolla • Obstáculos
paciente • Metodología para su
• Permitir al utilizada autocuidado
usuario • Hábitos y
informarse y costumbres,
participar en otros
su cuidado.
Habilidades esenciales
para una entrevista
terapéutica y valoración.

•Calidez

•Empatía

•Plantear pregunta

•Escuchar y observar
CALIDEZ EN EL CUIDADO ENFERMERO
 • La escucha activa es un proceso cognitivo
que, partiendo de la audición, implica otras
variables: atención, interés, motivación.
• Es un proceso mucho más complejo que la

LA simple pasividad asociada al “dejar de

hablar”, ya que éste requiere:

ESCUCHA • Captar el mensaje contenido en las

palabras y en el paralenguaje.

ACTIVA • Suspender el juicio, hacer silencio

intrapsíquico.
• Concentrarse en lo escuchado y en el
contenido de su diálogo.
• Captar el significado del tono de voz,
velocidad, inflexiones, …
 PLANIFICACIÓN DE LA ENTREVISTA

Revisar la información disponible ( ej. Informe pos operatorio,

información sobre la enfermedad actual.

Revisar el formulario o el esquema

Tiempo y lugar

Disposición de los asientos

Distancia

Lenguaje
ETAPAS DE UNA ENTREVISTA

Comienzo o introducción

Tema o idea principal

Finalización
 Inicio de la entrevista
• Enfermera: Buenas tardes Sra. Andrea Sánchez.
Soy la Lic. Carmen Rodríguez la enfermera del
servicio.

• Sra. Andrea. Buenas tardes Licenciada

• Enfermera: Tome asiento Sra. Andrea , estoy aquí

para realizar la entrevista de ingreso, que nos
ayudará a formular un plan de cuidados enfermero.

• Esta conversación tendrá una duración aproximada

de 50-60 minutos.
Desarrollo de la entrevista
• Enfermera: Sra. Andrea, ¿cuál es el motivo de su consulta?
• Sra. Andrea Me preocupa el incremento de peso, me siento insegura ante
los demás. Trato de controlar mi apetito; pero me preocupo y se incrementa
mis deseos de comer.
• Enfermera: ¿Se preocupa? ( parafraseo, habilidad de escucha utilizando
palabras simples y concisas en el mensaje)
• Sra. Andrea: Me preocupa no tener trabajo y dedicarme solo a las tareas del
hogar y no contribuir económicamente.
• Enfermera: ¿qué otra preocupación tiene? ( pregunta abierta, permite que
la persona se explaye o describa con mayor detalle él tema)
• Sra. Andrea: también me preocupa…….
• Enfermera: ¿ Me parece que esa situación le entristece ? ( se debe enfocar
en los sentimientos y emociones de las personas.
Cierre
• Enfermera: Sra. Andrea, entonces usted está preocupada por no tener trabajo y
por el cambio de su apariencia con el incremento de peso (conclusión)

• Sra. Andrea: si Lic. Específicamente por mi incremento de peso.

• Enfermera: Lo que podemos hacer, es una orientación sobre una dieta saludable y
estrategias para controlar estrés generada por sus preocupaciones.

• Sra. Andrea: está bien. Gracias.

• Enfermera: Hemos concluido la entrevista.

Como
plantear
preguntas
 TIPOS DE PREGUNTAS
Preguntas cerradas: Preguntas abiertas:

•Utilizadas para obtener hechos concretos y para Invita al paciente a descubrir, a elaborar o clarificar

enfocar la recolección de datos; exige respuestas sus pensamientos o sus sentimientos

breves de una ó dos palabras son restrictivas, solo Exige respuestas extensas. Pueden comenzar con
requieren de un “si” o un “no”. ¿qué’, ¿cómo? ¿Cuál? ¿cómo se encuentra

•A menudo comienzan con: “cuando”, “donde”, últimamente?, ¿que le ha traído al hospital?, ¿que

“quien”, “que hace” “que es”, Ej. ¿qué sintió en esa situación?, ¿puede decirme algo más

medicamentos tomo usted? ¿le duele ahora? sobre su relación con su hijo?.

¿cuantos años tiene? ¿Se encuentra bien? ¿He No usar ¿por qué? ( posición defensiva)
respondido a sus preguntas?
 PREGUNTAS ABIERTAS
VENTAJAS
 Se consigue más información
 La persona participa del dialogo y puede
expresarse verbalmente
 Se puede conseguir respuestas sinceras
 La persona percibe que el profesional tiene un
interés sincero
PREGUNTAS CERRADAS
 Ayudan aclarar respuestas a preguntas abiertas
 Ahorran tiempo en situaciones de emergencia
 Son útiles para centrarse en datos específicos de
la entrevista ( ej., seguir una lista de verificación
sobre enfermedades como HTS, DM)
 Útil para personas con dolor o tiene dificultad
respiratoria
DESVENTAJAS
 La persona puede esquivar la respuesta
 Requiere una respuesta con mas palabras
 Posibilita la oportunidad de irse por las ramas y
distraerse
 Pueden resultar más amenazadoras
 Limitan la cantidad de información ofrecida
 No amina a las personas a expresar sus
preocupaciones desde su punto de vista
 No fomentan el dialogo activo entre la enfermera y
la persona
 PREGUNTAS SESGADAS:
Dirigidas a obtener una respuesta concreta
“se siente mejor” ¿ verdad?
NO
UTILIZAR
PREGUNTAS INTENSIONADAS
 Pensadas para provocar una reacción del cliente a
una determinada situación o tema.
 ¿ Considera Ud. que su enfermedad interfiere en
la relación con su esposo?
favorecen la comunicación
Técnicas no verbales que
Expresiones
faciales

posición corporal,

La forma y tono de
hablar
EXAMEN FISICO
 OBJETIVOS
 Obtener datos basales, observables y medibles el
estado de salud de la persona

 Validar los datos subjetivos obtenidos en la

entrevista

 Completar los datos de la valoración integral de la

persona para tomar decisiones para el cuidado de
enfermería

Metodología del Cuidado de Enfermería 2023-I

EXAMEN FÍSICO

 La enfermera al realizar el examen

examen físico al paciente, lo realiza en
forma organizada, estructurada y metódica:

 Céfalo-Caudal
 Sistemas-Aparatos

Metodología del Cuidado de Enfermería 2023-I

 INSPECCIÓN
TECNICAS DE EXAMEN FISICO

PALPACIÓN

PERCUSIÓN

AUSCULTACIÓN
Metodología del Cuidado de Enfermería 2023-I
 INSPECCIÓN

• Es la utilización de la visión, la audición y el olfato, con el

fin de descubrir características físicas anormales o signos
físicos significativos de estructura y funciones del cuerpo.
• La inspección inicia con el primer contacto con la
persona, durante la entrevista y se concreta durante el
examen físico
• Implica observaciones precisas y detalladas unidas a la
comparación de los hallazgos con estándares
establecidos.

Metodología del Cuidado de Enfermería 2023-I

INSPECCIÓN

Metodología del Cuidado de Enfermería 2023-I

 PALPACIÓN

•Se realiza mediante el empleo de las

manos y los dedos Sentido del Tacto
•La Palpación se utiliza para corroborar
y determinar:
• La Textura
• La Temperatura
• Las Vibraciones
• La Forma
• La Consistencia
• La presencia de distensión
• La sensibilidad
• Presencia de dolor

Metodología del Cuidado de Enfermería 2023-I

 Percusión
Es un método de exploración que permite obtener datos
mediante los “Sentidos del Tacto y el Auditivo”.
La técnica de la percusión consiste en “Golpear”
metódicamente con la “Yema de uno o más Dedos” la región
o zona a explorar, con el objeto de:
• Producir sonidos acústicos o vibraciones perceptibles.
• Diferenciar los distintos sonidos emitidos por los órganos.
• Delimitar el tamaño y consistencia de los órganos.
• Localizar y delimitar los bordes de los diferentes órganos.
• Localizar zonas dolorosas.
Los golpes son rápidos y firmes sobre la región a percutir, el moviendo
de la mano parte solamente de la articulación de la muñeca.

Metodología del Cuidado de Enfermería 2023-I

 Técnica para realizar la Percusión Indirecta:
1. Apoyar la falange del dedo medio de la mano no dominante comprimiendo la
“Percusión
Dígito- zona que se va percutir, a este dedo se lo denomina “Dedo Plexímetro”.
Digital” 2. Descargar golpes rápidos, firmes y fuertes con la punta del dedo medio de la
mano dominante “Dedo Plexor”, sobre la falange del dedo plexímetro.
3. Realizar el movimiento con el antebrazo casi inmóvil, el movimiento del dedo
plexor parte solamente desde la muñeca.
4. Útil para sonoridad pulmonar

En la percusión directa los Percusión Directa

“Golpes son Directos, con
las Yemas de los Dedos
de una Mano”, otro tipo de
percusión directa es el
“Puño Percusión”
Metodología del Cuidado de Enfermería 2023-I
Instrumental”, se práctica
con la ayuda de algún
instrumento como por ej.
el “Martillo de Reflejo”,
para evaluar los reflejos.
 AUSCULTACIÓN
Es un método que consiste en escuchar los ruidos utilizando
como instrumento el Estetoscopio

La utilización del estetoscopio aumenta y amplifica los ruidos que

son transmitidos a los oídos, esto ayuda a captar la frecuencia,
tono , intensidad, calidad y la duración de los sonidos
auscultados.
La Auscultación permite determinar las características de los
ruidos:
• Respiratorios
• Cardiacos
• Abdominales

Metodología del Cuidado de Enfermería 2023-I

La auscultación de los diferentes ruidos emitidos por los órganos se
describe de acuerdo con su:

• Tono: El tono hace referencia a la frecuencia de las vibraciones, o

sea al número de vibraciones por segundo.

• Intensidad: Esta característica está representada por la fuerza o

suavidad del sonido producido. Ej. Los ruidos bronquiales oídos
sobre la tráquea son fuertes y los ruidos de la respiración son
suaves.

• Duración: La duración hace referencia a la longitud, o sea si un

sonido o ruido es de duración prolongada o de corta duración.

• Calidad: es una descripción algo subjetiva del ruido que se

escucha: se describe como un silbido, un gorgoteo o un chasquido.

Metodología del Cuidado de Enfermería 2023-I

ACTIVIDAD DE
APRENDIZAJE
1. Reformule las siguientes preguntas de forma abierta
a. ¿se siente mejor?
b. ¿le duele?
c. ¿Se siente bien en el hospital?

2. Lea cada una de las oraciones siguientes e identifique si es un enunciado abierto (A) o cerrado
(C) , una pregunta dirigida (D) o un enunciado complementario para que la persona siga hablando
(CO)
d. ¿Le da miedo morir?
e. “ya veo”
f. Ya no le da miedo dar de comer s Manuel, ¿verdad?
g. ¿cómo cree que realizará la movilización de su esposo en su casa?
h. ¿tiene antecedentes de hipertensión en su familia?
i. Quiere que su familia le visite ¿verdad?
j. ¿y?
k. Dígame que quiere decir con “mucho tiempo”