PRÁCTICA EN LINEA:

❑ ANAMNESIS DE ENFERMERIA
 Al finalizar la sesión de practica
los estudiantes serán capaces de:

1. Identifica los datos significativos obtenidos en la valoración de

enfermería.
OBJETIVOS 2. Clasifica los datos obtenidos en la valoración de enfermería.
3. Organiza los datos según dominios de la taxonomía NANDA
4. Valida los datos obtenidos en la valoración por dominios

1. Valoración Inicial (Recolección de datos).

2. Análisis de datos
3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
CONTENIDOS /DETECTAR UN PATRON.
4. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
POTENCIALES.
5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD
6. VALIDACION DE LOS DATOS.
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO

EJECUCIÓN PLANIFICACIÓN
 Proceso de Atención de Enfermería :
Valoración
✓ Recolección de datos
✓ Análisis de Datos
✓ Organización de datos
✓ Identificación de los diagnósticos
✓ Valoración a profundidad
✓ Validación de datos

Consulta a
Revisar la Revisar la Consultar a
Examen Historia de bibliografía
otros
Historia los miembros
Físico. Enfermería.
Clínica
de
enfermería familiares del equipo
de salud.
 Métodos para recolección
de datos de la Valoración
CONSULTORIO DE ENFERMERÍA.
Clínica de heridas.

OBSERVACIÓN

EXPLORACIÓN
FÍSICA
LA ENTREVISTA

Estas técnicas permiten recoger los datos de una

forma lógica y sistematizada, para el diagnóstico y el
plan de cuidados.
 La Entrevista : Tipos de Entrevista

Entrevista Dirigida: es una entrevista muy

estructurada y tiene información
específica.

Entrevista No Dirigida: el profesional de

enfermería permite que el paciente
controle el tema, y lleve el ritmo de la
entrevista.
 La Entrevista : Fases de la Entrevista
Fase de Fase del Cuerpo - Fase de
Inicio Trabajo Cierre
El cuerpo es el núcleo de la entrevista es la fase donde
Finalización el profesional de
Es la parte más importante de enfermería, deberá centrar la conversación en áreas
enfermería prepara al paciente para
la entrevista, se comienzan a específicas, con el fin de obtener la información necesaria.
finalizar la entrevista, dando a
desarrollar una comunicación conocer el tiempo disponible, como
“terapéutica . por ejemplo, “Bueno, Sra. Luna en
veinte minutos finalizamos”.

El profesional de enfermería deberá explicar Antes de finalizar se deberán resumir

la finalidad de la entrevista, calcular el los puntos más significativos tratados,
tiempo que necesite, valorar los factores que esto permite confirmar o aclarar
pueden interferir en la entrevista y brindar dudas, y tranquiliza a la persona
comodidad al paciente. Deberá orientar las entrevistada
preguntas hacia el paciente y asegurar que la
información obtenida será confidencial.
 La Entrevista : Técnicas de la Entrevista
Técnicas no
• Interrogatorio verbales
• La reflexión
• Frases • Expresiones
adicionales faciales
• Posición corporal
Técnicas
Verbales
 Técnicas de la Entrevista : Técnicas verbales

El Interrogatorio: permite aclarar la comprensión de las

respuestas y verificar los datos objetivos y subjetivos.
Las preguntas pueden ser preguntas “Abiertas- Cerradas
– Intencionadas”

La Reflexión: consiste en repetir o expresar de otra

forma lo que se ha captado de la respuesta del
paciente; esto anima al paciente a seguir el dialogo.

Las Frases Adicionales: también llamadas frases

suplementarias, sirven de estímulo para continuar el
proceso de la entrevista, son frases cortas, como “un…”,
“siga…”, que estimulan la comunicación y el paciente
percibe que hay interés por parte de enfermería.
 Valoración de Cribado : Recolección de datos
La valoración de cribado es la
fase inicial de la recogida de
datos y requiere
conocimientos sobre examen
físico y habilidades de
comunicación
Los datos son hechos tal cual
se producen recogidos por la
enfermera
Datos Generales
• nombre del paciente , edad, diagnostico medico, etc.
Datos Subjetivos
• Provienen de los informes verbales del paciente sobre sus percepciones o pensamientos
acerca de su salud, su vida diaria, bienestar, relaciones, etc. En algunos casos cuando el
paciente no puede proporcionar esta información es proporcionada por familiares o
amigos. (NANDA, 2018)
Datos Objetivos
• Son aquellos aspectos que las enfermeras observan sobre el paciente (NANDA, 2018) se
obtienen mediante los sentidos . Los hallazgos de la exploración física y la información
que resulta de los estudios de laboratorio o de tipo diagnóstico permitirán obtener los
datos objetivos. Son aquellos que se pueden observar y cuantificar. (Doenges M., 2014)
Datos actuales
Tipos de • Son aquellos que están presentes en el momento de la valoración. Son aquellos datos que
datos tiene que ver con el problema de salud que afecta actualmente a la persona cuidada.
Datos históricos
• Son aquellos que ya no están presentes en el momento de la valoración pero es
importante registrarlo como antecedente del paciente .
• Son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y comprenden hospitalizaciones
previas, etc., ayudan a referenciar los hechos en el tiempo.
 Valoración de Cribado :
Recolección de datos
Provienen de los
informes verbales del
Denominados también paciente sobre sus
signos y datos manifiestos, Datos percepciones o
son observables se obtienen pensamientos acerca
mediante los sentidos . Los • Adolescente, 14 años.
subjetivos de su salud, su vida
hallazgos de la exploración • Talla: 175,26 cm diaria, bienestar,
física y la información que • Peso 47,63 kg • Manifiesta temor por ganar relaciones, etc. En
• Pesaba 65. 77 kg. en la ultima peso y la necesidad de perder
resulta de los estudios de 23 kg. Para alcanzar su
algunos casos cuando
visita hace 11 meses
laboratorio o de tipo objetivo de peso. el paciente no puede
diagnóstico permitirán • Se queja de dolores de proporcionar esta
obtener los datos objetivos. cabeza y de estomago información es
Son aquellos que se pueden Datos frecuente
proporcionada por
observar y cuantificar. objetivos familiares o amigos.
(Doenges M., 2014) (NANDA, 2015)
 Valoración de Cribado : Recolección de datos
Datos Son aquellos que ya no están presentes
• Al control de signos Históricos en el momento de la valoración pero es
vitales importante registrarlo como antecedente
• Valores de Presión • Paciente tiene del paciente .
arterial 120 /80 antecedente de
Son aquellos hechos que han ocurrido
Hipertensión arterial
anteriormente
• Toma tratamiento desde
hace 5 años Losartan 50
Datos mg 1 tableta diaria

Actuales

Son aquellos que están presentes en el

momento de la valoración. Son
aquellos datos que tiene que ver con el
problema de salud que afecta
actualmente a la persona cuidada.
Valoración de Cribado :
Valoración por dominios

Existen varios modelos de valoración

El modelo propuesto es el modelo de Valoración según la
taxonomía II de la NANDA (versión 2018-2020) con 13
dominios, 47 clases y 244 diagnósticos

Recientemente, el pasado mes de agosto, se ha publicado la

nueva edición de diagnósticos enfermeros de NANDA-I en
español, la 2021-2023.

Recordemos que ahora mismo, en la 12ª edición, cuenta con

267 diagnósticos: 46 nuevos, 67 revisados, 17 con cambios en
sus etiquetas y 23 retirados. Ya publicamos en febrero las
novedades respecto a estas etiquetas. No obstante,
actualizamos ahora el contenido en función de cómo han
quedado todas ellas definitivamente en nuestro idioma
español.
 Valoración por dominios : Definición de dominio

Eliminación
Nutrición

DOMINIO
Actividad/
reposo

Es una esfera de
conocimiento
 Taxonomía II NANDA I : Dominios y Clases
Eliminación
Promoción / Actividad
Nutrición
de la Salud intercambi Reposo
o
Toma de
Función Sueño/
conciencia Ingestión
urinaria reposo
de la Salud

Función
Gestión de la Actividad/eje
Digestión Gastrointesti
Salud rcicio
nal

Función
Equilibrio de
Absorción tegumentari
energía
a

Respuestas
Función
Metabolismo cardiovasculare
respiratoria s/pulmonares

Hidratación
Autocuidado

Fuente: Nanda Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020 Editorial Elservier. España .2017.
 Taxonomía II NANDA I :
Dominios y Clases
Percepción Afrontamiento/
Autopercepción Rol/ relaciones Sexualidad
/cognición Tolerancia al stress

Roles del Identidad Respuestas

Atención Auto concepto postraumáticas
cuidador sexual

Relaciones Respuestas de
Orientación Autoestima Función sexual
familiares afrontamiento

Estrés
Sensación/percep Imagen Desempeño
ción
Reproducción neurocompartam
corporal del rol ental

Cognición

Comunicación
 Taxonomía II NANDA I :
Dominios y Clases
Principios Seguridad y Crecimiento
Confort
vitales Protección / desarrollo

Confort
Valores Infección Crecimiento
físico

Confort del
Creencias Lesión Física Desarrollo
entorno

Congruencia Confort
entre valores / Violencia
creencias social

Peligros del
entorno

Procesos
defensivos

Termorregulación
 Valoración de Cribado :
Recolección de datos

TALLER N 06: Anamnesis de Enfermería

Después de la Lectura Anamnesis de Enfermería
DESAROLLA TUS TRABAJOS PRÁCTICOS I y II

TIPOS Y FUENTES DE DATOS

OBJETIVO: Las siguientes situaciones de Enfermería tienen la finalidad de identificar los tipos y fuentes
de datos empleados en el proceso de valoración.

INDICACIONES: Basándose en las situaciones de Enfermería, identifique los tipos de datos objetivos,
subjetivos, actuales e históricos y también las fuentes de datos.
 2. Ahora en el caso asignado identifica los datos objetivos y subjetivos
DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Dominio 1: Promoción de la salud

Dominio 2: Nutrición

Dominio 3: Eliminación e intercambio

Dominio 4: Actividad y Reposo

Dominio 5: Percepción /cognición

Dominio 6: Autopercepción

Dominio 7: Rol y Relaciones

Dominio 8: Sexualidad

Dominio 9: Afrontamiento y tolerancia al estrés

Dominio 10: Principios vitales

Dominio 11: Seguridad y Protección

Dominio 12: Confort

Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo

 Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción
de la Situación de Enfermería de la persona cuidada

En la redacción de la situación
problema se debe consideran las
siguientes pautas:

Paciente con iniciales E.M.H, hospitalizada en el servicio de medicina

1. Comenzar con las iniciales de general del Hospital I “Agustin Arbulu Neyra” Essalud Ferreñafe, en su
la persona, lugar donde se
encuentra, día de hospitalización, 3er dia de hospitalización, adulta mayor de 89 años de edad, sexo
y/o día post operatorio grupo
etareo, sexo, nivel de conciencia, femenino, despierta, orientada en tiempo, espacio y persona ,pálida,
fascie, actitud, posición, estado
de nutrición, estado de comunicativa, reposando en posición semi fowler, con bajo de peso,
hidratación de la piel y mucosas,
comunicación, colocar tiene problemas para deglutir, con diagnostico medico: neumonía no
diagnóstico médico.
especifica-infección urinaria.
 Conclusión de la valoración de enfermería:
Redacción de la Situación de Enfermería de la persona cuidada

Al examen físico: se observa ceguera en ojo

2. En segundo lugar deberá escribir
en forma ordenada, una narrativa
con sólo datos significativos, según
lo encontrado con las técnicas de
recolección y la guía de valoración
por Dominios y clases.
derecho, tiene problemas para deglutir, piel
turgente con signos de enrojecimiento, disnea,
problemas para dormir, Además, necesita ayuda del
personal para trasladarse, fuerza muscular
disminuida, al nivel genital presenta dolor al orinar
(disuria), presenta problemas de estreñimiento,
preocupación,
. taquicardia, hipertensión, dolor
moderado.
 Conclusión de la valoración de enfermería:
Redacción de la Situación de Enfermería de la persona cuidada

3. Considerar todos insumos y equipos que está utilizando para su cuidado: sistema de oxigenoterapia,
catéteres invasivos: venoso central, periféricos, catéteres nasogástricos, oro gástrico, vesicales, etc. Al
control de signos vitales, resultado de evaluación de escalas.
Presencia de catéter venoso en miembro superior derecho, perfundiendo cloruro de sodio 9x1000 a 30
gotas x’,
Al control de signos vitales:PA:140-70mmHg FC:71x’ FR:86x’ T:36.4°C Sat.Oxigeno:93%

Medidas antropométricas: Peso:36kg Estatura:1.42cm IMC:17 kg/m2

Riesgo medio según la escala de Downton.según EVA 4/10
 Conclusión de la valoración de enfermería:
Redacción de la Situación de Enfermería de la persona cuidada

A la entrevista: Paciente refiere “Señorita tengo asma y soy

hipertensa”, “Señorita no puedo defecar soy muy estreñida”, “Va a
4. Describir los datos subjetivos
miccionar 3 a 4 cantidades”, “Señorita yo tomo 6 vasos de agua al
referidos por la persona, los mismos
día”, “que no tiene sueño”, “Señorita yo tengo ánimo para sanarme”,
que deben ir entre comillas.
“Señorita mi familia se preocupa mucho por mí”, “me preocupa mi
hijita que debe cuidarme ella solita, “estoy preocupada por mi
salud”, “necesito ayuda para trasladarme”, “quiero ir a casa”,
“Señorita me eh caído hace 5 años”
 Conclusión de la valoración de enfermería:
Redacción de la Situación de Enfermería de la persona cuidada

Por último redactar los datos relevantes

encontrados de las fuentes secundarias,
historia clínica (exámenes de ayuda
diagnostica, notas de evolución de
enfermería u otro profesional de la
salud, resultados de procedimientos
especiales, tratamiento farmacológico
recibido etc.) y datos significativos del
personal de salud, familiares, amigos
etc.
 Conclusión de la valoración de enfermería:
Redacción de la Situación de Enfermería de la persona
cuidada

2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de Enfermería de la persona cuidada.

Paciente adulto mayor con iniciales E.M.H de 89 años de edad, sexo femenino se encuentra hospitalizada en el servicio de medicina general el día
12/09/19. Paciente responde al interrogatorio, presenta palidez, preocupación, se encuentra en posición semi-fawler con bajo de peso, tiene problemas
para deglutir, con diagnostico medico: neumonía no especifica-infección urinaria.

Al examen físico: se observa ceguera en ojo derecho, tiene problemas para deglutir, piel turgente con signos de enrojecimiento, disnea, problemas para
dormir, Además, necesita ayuda del personal para trasladarse, fuerza muscular disminuida, presencia de catéter venoso en miembro superior derecho,
perfundiendo cloruro de sodio 9x1000 a 30 gotas x’, al nivel genital presenta dolor al orinar (disuria), presenta problemas de estreñimiento, preocupación,
taquicardia, hipertensión, dolor moderado.

Al control de signos vitales:PA:140-70mmHg FC:71x’ FR:86x’ T:36.4°C Sat.Oxigeno:93%

Medidas antropométricas: Peso:36kg Estatura:1.42cm IMC:17 kg/m2

Riesgo medio según la escala de Downton.según EVA 4/10

A la entrevista: Paciente refiere “Señorita tengo asma y soy hipertensa”, “Señorita no puedo defecar soy muy estreñida”, “Va a miccionar 3 a 4
cantidades”, “Señorita yo tomo 6 vasos de agua al día”, “que no tiene sueño”, “Señorita yo tengo ánimo para sanarme”, “Señorita mi familia se preocupa
mucho por mí”, “me preocupa mi hijita que debe cuidarme ella solita, “estoy preocupada por mi salud”, “necesito ayuda para trasladarme”, “quiero ir a
casa”, “Señorita me eh caído hace 5 años”
 La valoración : Análisis de datos

Conocimiento
•DATOS OBJETIVOS
Enfermero • Peso anormal: Bajo peso IMC
•Adolescente, 14 años. • Ansiosa sobre el peso corporal
•Talla: 175,26 cm
•Peso 47,63 kg
• Nivel de stress elevado : imagen
•Pesaba 65. 77 kg. en la ultima visita hace 11 meses • Requerimientos nutricionales corporal, temor aganar peso,
•DATOS SUBJETIVOS para mujeres adolescentes. dolores de cabeza , dolores de
•Manifiesta temor por ganar peso y la necesidad de perder
23 kg. Para alcanzar su objetivo de peso. • Teorías de autoestima e imagen estomago .
•Se queja de dolores de cabeza y de estomago frecuente
corporal
• Teorías de stress y
afrontamiento.

Recogida de datos
Información
 Etapa de Valoración :
AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN PATRÓN

• consiste en agrupar datos en categorías o

conjuntos de información de tal forma que
Definición nos ayude a la identificación de problemas.
• La organización permite ver que datos son
relevantes y cuáles no, si es preciso obtener
más información o información de otro tipo,
con el fin de comprender mejor la situación
del paciente. (Arribas A., 2006)
 Etapa de Valoración : AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN PATRÓN

• Clasificar los datos significativos sean objetivos y/o subjetivos

según dominio y clase de la taxonomía Nanda II.
 Etapa de Valoración : AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN PATRÓN

• Clasificar los datos significativos sean objetivos y/o subjetivos

según dominio y clase de la taxonomía Nanda II.
DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Dominio 3: Eliminación e
intercambio
Dominio 4: Actividad y Reposo
Incontinencia Urinaria
Uso de pañal
Necesita ayuda para movilizarse
Cirugía operatoria de tumor cerebral
• Cabello desalineado
• Oídos con presencia de cerumen
• Uñas de manos y pies sucias y largas

“Mi hija se preocupó mucho cuando se

Dominio 9: Afrontamiento y
tolerancia al estrés
Dominio 11: Seguridad y
Protección
Dominio 12: Confort
estaba quedando ciega ya no podía ver a sus
hijos, por eso se complicó”
Catéter EV con llave de triple vía en el miembro
superior Izquierda.
Sonda nasogástrica. Pregúntese…estos datos
Sonda vesical
significan
Cicatriz operatoria a nivel frontal por extirpación de -Problema
tumor cerebral, el cual a la palpación responde con
-Fortaleza
movimientos de cabeza
Postura de evitación del dolor -Vulnerabilidad
 Etapa de Valoración : AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN PATRÓN

Taller
• Clasificar los datos significativos sean objetivos y/o subjetivos
según dominio y clase de la taxonomía Nanda II.
DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Dominio 1: Promoción de la
Salud
Dominio 2: Nutrición
Dominio 3: Eliminación e
intercambio
Dominio 11: Seguridad
y Protección
Dominio 12: Confort
 Etapa de Valoración : IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES
GRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN PATRÓN

Recogidos los datos objetivos y subjetivos y los ha trasformado en información, la siguiente fase es responder a
la pregunta ¿Cuáles son las respuestas humanas del paciente? (diagnósticos Enfermeros)
 Etapa de Valoración : IDENTIFICACION DE LOS
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES GRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN
PATRÓN
Taller
• Identifica los posibles diagnósticos enfermeros
 Etapa de Valoración : ANALISIS A PROFUNDIDAD

Problema Real o focalizado en el problema

Los datos subjetivos y objetivos descritos por
¿¿cuáles son los factores
cada dominio se interpretan y analizan a la luz de ¿Cuáles son las ¿qué riesgos se podrían
relacionados o problemas
los patrones normales. Se analizaran teniendo en características definitorias presentar si la respuesta
¿Qué problema tienen ? asociados (diagnostico
cuenta las siguientes preguntas de acuerdo al que evidencia el humana no es tratada a
medico) que están
problema? tiempo?
tipo de problema ocasionando el problema?

Problema de riesgo
¿Cuáles son los factores
de riesgo o problemas
¿Qué vulnerabilidad o ¿Cuál seria la respuesta
asociados (diagnostico
riesgo tiene? humana?
medico) que indicarían el
riesgo de alteración?

Problema de promoción de la salud

¿Qué datos indican una fortaleza o el ¿Cómo manifiesta la persona o familia la
estado de bienestar? disposición para potenciar el bienestar?
 Etapa de Valoración :
VALIDACION DE DATOS CONFIRMACION DE LOS POSIBLES DIAGNOSTICOS

Una vez localizadas y analizadas las respuestas

humanas según dominios, se hace necesario enlazar
Los datos tienen que ser validados con las
estos datos con las características definitorias de las
características definitorias e identificar los factores
etiquetas diagnósticas que se cumplan al menos con
relacionados de los diagnósticos de enfermería.
una, para luego determinar la causa o etiología que
conformará el factor relacionado.
 Etapa de Valoración :
VALIDACION DE DATOS
CONFIRMACION DE LOS POSIBLES DIAGNOSTICOS

Problema Real o focalizado en el problema

 Etapa de Valoración :
VALIDACION DE DATOS
CONFIRMACION DE LOS POSIBLES DIAGNOSTICOS

Problema Real o focalizado en el problema

 Etapa de Valoración :
VALIDACION DE DATOS
CONFIRMACION DE LOS POSIBLES DIAGNOSTICOS
 Etapa de Valoración :
VALIDACION DE DATOS
CONFIRMACION DE LOS POSIBLES DIAGNOSTICOS
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. NANDA Internacional. Diagnosticos Enfermeros Definiciones y clasificación 2018-2020. Undécima
edición ed. Heather Herdman T, Kamitsuru S, editors. España: Elsevier; 2019.

2. Bravo Peña M. Guía metodológica del PAE Taxonomías NANDA, NIC, NOC. Cuarta ed. Lima:
Asociación Peruana de Diagnósticos de Enfermería; 2016

3. Doenges ME. Proceso y diagnósticos de enfermería. sexta ed. México: El Manual Moderno.; 2014.