Sipae

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERIA
MODULO DE MEDICO QUIRURJICA DE ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)
ESTUDIANTE:
CARLOS ALFREDO VEGA GUTIERREZ
DOCENTE:
GRIMALIA PITRE
VALLEDUPAR-CESAR
2020-2
1
VALORACIÓN DE ESTADO DE SALUD

1. ANAMNESIS
2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
 Nombres y Apellidos: José Armando
 Edad: 47 años
 Sexo: Masculino
 Estado civil: Unión libre
 Fecha y lugar de nacimiento: 21/10/1973 Valledupar-Cesar
 Procedencia: El paso cesar
 Residencia: Valledupar
 Escolaridad: Bachiller
 Ocupación: Albañil
 Institución de salud: HEAD- Rafael Valle Meza
 Servicio: Hospitalización
 Unidad o habitación: 303 M
 Fecha de ingreso: 04/11/2020
 Fuente de información: 05/11/2020
 Confiabilidad: 100%
3. MOTIVO DE CONSULTA
“Me duele mucho”
4. ENFERMEDAD ACTUAL
5. Paciente de 47 años de edad que ingresa a los servicios de posquirúrgica al día siguiente de
haber sido intervenido quirúrgicamente por un trauma contuso con arma blanca en una riña
su diagnóstico posoperatorio de toracotomía de izquierda cerrada conectado a preurevac,
funcionando y permeable
6. ANTECEDENTES PERSONALES
 Inmunológicos: Manifiesta tener todas sus vacunas completas
 Patológicos: No refiere
 Quirúrgicos: refiere
 Psiquiátricos: No refiere
 Traumáticos: No refiere
 Alérgicos: Manifiesta no ser alérgico a ningún medicamento.
 Tóxicos: no refiere
 Hospitalizaciones previas: nunca había estado hospitalizado,
 Ginecobstetricos: No aplica
2
ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere
7. REVISION POR SISTEMAS:
- ESTADO GENERAL:
Esta alerta, se le nota un poco de decaimiento físico debido a que no le gusta estar
hospitalizado.
Manifiesta dolor en la parte de la cirugía
- PIEL Y ANEXOS:
No refiere cambios en la coloración de la piel, refiere presentar mancha de la vacuna “BCG” en
la región superior de la inserción distal del músculo deltoides, presenta uñas de las manos cortas
y limpias, uñas de los pies largas y fuertes. Piel hidratada, no presenta tener machas en el cuello y
brazos.
- CABEZA:
No refiere alteración en el perímetro cefálico. No hay caída del cabello, no refiere traumas,
pediculosis seborrea, ni enfermedades del cuero cabelludo.
- OIDOS
No refiere tinitus, secreciones, otalgia, acufenos, hipoacusia o exposición a ambientes ruidosos.
- OJOS:
Refiere excelente estado visual, no usa lentes. Niega disminución de la agudeza visual, niega
fotofobia, diplopía, secreciones, glaucoma o cataratas.
- NARÍZ:
No refiere obstrucción nasal, epístaxis, rinorrea, hiposmia, sinusitis, ni anosmia.
- OROFARINGE:
Refiere no usar prótesis dental, no refiere aftas, halitosis, queilitis, glosodinia, glositis,
disfonía, odontalgias, gingivitis, niega dificultad para masticar, ni alteraciones en el gusto,
refiere higiene oral 3 veces al día, y no recuerda la fecha de última visita al odontólogo.
- CUELLO:
No Manifiesta Pulsaciones palpables, Refiere cuello móvil, no refiere masas, rigidez, edemas,
dolor.
3
- RESPIRATORIO:
Niega presentar: dolor en pecho o espalda que aumenta con la respiración, ni disnea,
expectoración, tos. No manifiesta hemoptisis, ni respiración ruidosa.
- CARDIOVASCULAR:
No Refiere dolor precordial o retroesternal, palpitaciones, taquicardia, disnea sin ningún esfuerzo.
- MAMAS:
No refiere secreciones, masas, adenopatías, nódulos, o dolor, (no se realiza el autoexamen por
desconocimiento)
- GASTROINTESTINAL:
Refiere no presentar náuseas y/o vómito.
- GENITOURINARIO:
Refiere orinar 3 veces al día color amarrillo normal como blanco. No refiere ardor, tenesmo.
- MUSCULOESQUELÉTICO:
Niega tener edema, eritema, deformidades, masas, parálisis, flacidez, Refiere enlentecimiento del
movimiento y dificultad para mover extremidades inferiores.
- NEUROLOGICO:
Refiere no presentar perdida del conocimiento, del equilibrio, sincope, convulsiones, irritabilidad,
, alteraciones en el lenguaje, alucinaciones, pérdida de la memoria, insomnio, temblores,
fasciculaciones o trastornos neurológicos.
- HEMATOPOYETICO Y LINFATICO
Refiere que su Grupo sanguíneo y Rh es: o+ positivo. Niega presentar, Palidez,, Adenopatías,
Transfusiones, Anemias.
9. EXAMEN FISICO
Paciente de piel trigueña su edad aparente concuerda con su edad biológica, alerta, consiente,
orientado en sus tres esferas mentales “persona, tiempo, espacio” en posición en decúbito supino
a a la valoración presenta herida quirúrgica en hemitoraz izquierdo con apósitos sucios
conectado a pleurevac a nivel de la 4 y 5 costilla, funcionando con una eliminación de 25000
ml de líquido sanguinolento, esperando curación ,AVP en miembro superior izquierdo , no
permeable, nutrición balanceada consume frutas y verduras, lenguaje verbal presente de tipo
coherente y fluido sin alteraciones en la marcha, mide aproximadamente 1.70cm de altura y pesa
70 kg.
- SIGNOS VITALES:
Presión arterial: 120/70mmhg Pulso: 70 lpm
4
Respiración: 18rpm Temperatura: 37ºC
- MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
Peso: 70 kg Talla 1.70 cm
IMC: 24,2 nomal Perímetro Cefálico: 57 cm
Perímetro torácico: 55cm Perímetro abdominal: 52 cm
Interpretación: Normal
- PIEL Y ANEXOS:
A la inspección se observa piel trigueña, de textura suave, hidratación, sensibilidad al tacto, sin
brotes ni descamación, presenta” temperaturas adecuadas, con buena higiene y con venopunción
en el miembro superior derecho.
- CABEZA:
Normo cefálica, sin contusiones, cabello negro oscuro, resistente, ni zonas de alopecia o seborrea,
no se observa pediculosis, hongos, buena Higiene, sin traumas, sin presencia de cicatrices. A la
palpación, no zonas dolorosas, no masas o nódulos en cuero cabelludo, no depresiones o
hundimientos del cráneo, con medición del perímetro cefálico de 57cm.
- CARA:
A la inspección se observa cara simétrica, sin alteraciones de la coloración, sin manchas en las
mejillas, no hay presencia de movimientos involuntarios. A la palpación presenta consistencia
suave, No hay presencia de masas ni dolor, sin hipersensibilidad al roce.
- OJOS:
A la inspección se observa cejas ordenadas, oclusión de párpados, integridad y rima palpebral. Se
observa aparato lagrimal íntegro, permeable. Conjuntiva palpebral húmeda con integridad de
esclera y córnea. Iris color café oscuro pupilas isocóricas, normoactivas, A la Palpación del globo
ocular sensible, sin presencia de dolor o masas.
- OIDOS:
Pabellones auriculares simétricos, conducto auditivo con presencia de cerumen de color amarillo
A la Palpación: a región pre y post auricular sin alteraciones, sin adenopatías, sin masas y sin
presencia de dolor, consistencia del pabellón auricular cartilaginosa, sensibilidad positiva, sin
alteraciones en la movilidad y temperatura normal
- NARÍZ:
Tabique nasal de tamaño apropiado, centrado, fileña, piel integra, sin deformidades, sin aleteo
nasal, fosas nasales permeable, sensible a la palpación, sin secreciones, mucosa nasal integra,
5
rosadas, sin dolor a la palpación de los senos paranasales, frontales y maxilares, se realizó prueba
para discriminar olores (positivo), sin alteración en la agudeza olfativa.
- BOCA:
A la inspección labios simétricos, color rosado e hidratado, sin desviación de la comisura labial,
integridad de la mucosa que debe ser rosada, integridad, sin presencia de prótesis dental y piezas
dentales faltantes, paladar integro, duro, en la cara ventral de la lengua con buena irrigación
sanguínea y sin presencia de frenillo. Se observa movilidad y fuerza de la lengua presente, se
realiza estimulación del reflejo nauseoso presente.
- CUELLO:
Simétrico, íntegro, móvil, no presenta masas, sin limitaciones del movimiento, flexión,
extensión, inclinación y rotación del mismo, temperatura proporcional a la del resto del
cuerpo, presencia de sensibilidad al palpar, sin adenopatías en la cadena ganglionar, sin
presencia de masas o edemas al palpar, a la palpación pulso carotideo lleno, presencia de
glándula tiroides, tráquea móvil.
- TORAX:
A la inspección se observa tórax simétrico tanto en reposo como en la respiración. Sin presencia
de la circulación venosa colateral, a la palpación no hay presencia de dolor, perímetro torácico de
76 cm, ruidos respiratorios presentes sin alteraciones patológicas. A la auscultación:
1er foco: traqueal: se escucha ruidos traqueales normales.
2do foco: supraclavicular: se ausculta ruidos bronquiales
3er foco: tercer espacio intercostal: sibilancia
4to foco: quinto espacio intercostal: ruido vesicular
5to foco: séptimo espacio intercostal: se ausculta murmullo vesicular.
A la percusión se obtiene resonancia.
- CORAZÓN:
A la inspección no se observa alteraciones en zona precordial, paciente en decúbito dorsal se
ubica el punto de máximo impulso que es el ápex y se realiza la auscultación en los siguientes
focos: Latidos continuos en frecuencia ritmo y amplitud, Ruidos cardiacos normales, se auscultan
los cinco focos cardiacos: aórtico, pulmonar, aórtico accesorio, tricúspide y mitral, no se denotan
soplos ni arritmias. Frecuencia cardiaca de 80x’ y tensión arterial: 120/ 75 mm Hg.
Ruidos de cada foco
1er foco: Aórtico, 2° EID/LPE Se escucha ruidos semilunares
2do foco: Pulmonar 2° EII/LPE Se escucha ruidos semilunares
3ER foco: Aórtico accesorio 3° EII/LPE
4to foco: Tricuspideo 4° EII/LPE se escucha sonidos ventriculares
5to foco: Mitral 5° EII/LMC se escucha sonidos ventriculares Sonidos rítmicos.
- MAMAS:
No valorado
6
- ABDOMEN:
A la inspección se observa abdomen plano, simétrico, ombligo centrado, coloración
blanca, durante la auscultación en los 4 cuadrantes se escuchó 5 ruidos peristálticos
por minutos, a la palpación no masas, no dolor.
GENITALES:
No valorado.
- MUSCULO ESQUELÉTICO:
Posición cómoda, decúbito dorsal, miembros superiores e inferiores simétricos, coordina
movimientos, marcha presente, fuerza muscular presente, sin alteraciones en la marcha.
MSD: GRADO III
MSI: GRADO III
MII: GRADO III
MID: GRADO III
- SISTEMA NERVIOSO:
ESFERA MENTAL: Alerta orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje coherente,

memoria inmediata, evaluando a través de preguntas como ¿Qué día es hoy? ¿Dónde se
encuentra? ¿Cuál es su nombre? ¿Cuál es su número de identificación?, en pleno uso de juicio y
raciocinio evaluado a través de Preguntas de lógica matemática, como sumas de 2+2=4 dígitos,
respondiendo correctamente.
PARES CRANEALES:
 I PAR OLFATORIO: si reconoce aromas y sustancias como (Alcohol).

 II PAR ÓPTICO: identificar colores, letras y números, reflejo pupilar conservado en
ambos ojos.
 III PAR MOTOR OCULAR COMÚN, IV PAR PATÉTICO, VI MOTOR OCULAR
EXTERNO: Movimientos oculares coordinados en ambos ojos.
 V PAR TRIGÉMINO: Sensibilidad a nivel facial en puntos específicos, reflejos
cornéanos conservados en ambos ojos, movimientos mandibulares sin dolor.
 VII PAR FACIAL: Movilidad voluntaria de los músculos faciales.
 VIII PAR AUDITIVO: se realiza prueba del susurro (positiva), audición conservada.
 IX PAR GLOSOFARÍNGEO: Reflejo nauseoso conservado, identifica el sabor dulce y
amargo.
 X NEUMOGASTRICO (VAGO): Responde a la prueba emitiendo el “33” sostenido sin
dificultades.
7
 XI PAR ESPINAL: Hombros simétricos, con rigidez presente al momento de realizar el

desplazamiento de los mismos.
 XII PAR HIPOGLOSO: Lengua mantenida en la línea media sin oscilaciones.
REFLEJOS:
Maseterino: ++ Normoreflexia
Bicipital: ++ Normoreflexia
Tricipital: ++ Normoreflexia
Estilo radial: ++ Normoreflexia
Rotuliano: ++ Normoreflexia
Aquiliano: ++ Normoreflexia
Plantar: ++ Normoreflexia
Cutáneo Abdominal: ++ Normoreflexia
SENSIBILIDAD:
 Superficial: responde al calor, frio y estímulos dolorosos.
 Profunda: puede coordinar los movimientos hacia la dirección del cuerpo
indicada.
 Discriminativa: localiza los dos puntos hasta sentir un solo estimulo.

 Estereognosia positiva: es capaz de reconocer objetos al tacto.
 Grafiestesia positiva: es capaz de reconocer lo que se escribe en algún aparte de la piel.
 Topognosia positiva: reconocimiento del sitio del cuerpo donde se le toque.
 Barognopsia positiva: capacidad de diferenciar el peso de los objetos.
IDENTIFICACION DE RIESGOS.
2. IDENTIFICACION DE RIESGOS
ESCALA PUNTAJE OBTENIDO INTERPRETACION

BRADEN 17 Sin riesgo
MORSE 25 Riesgo bajo
GLASGOW 15/15 Sin riesgo de sufrir daño neurológico
8
IDENTIFICACION DE PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON
DESCRIPCION DE HALLAZGOS (normales y anormales)

PATRÓN
FUNCIONAL
PERCEPCIÓN DE Realiza los adecuados hábitos higiénicos, no consume alcohol, realiza
SALUD Y MANEJO actividades, recreativas. Consume bebidas azucaradas, consume comida
DE SALUD baja en sal.
NUTRICION/ Consume 3 comidas diarias, con una ingesta de líquidos de

METABOLISMO aproximadamente 4 y 6 vasos de agua al día, alimentación de
carbohidratos, proteínas, grasas, y calorías buen consumo de frutas,
verduras, no sigue ningún tipo de dieta en específico.
Habito urinario normal, no refiere retención de orina, sin ardor al orinar,
ELIMINACIÓN orina amarilla, y las defecaciones son consistentes y de color amarrillo.
Deambulación sin limitaciones no realiza actividad física, no requiere de

ACTIVIDAD/EJERCI ayuda para realizar sus actividades, le dedica tiempo a la recreación con
CIO su familia.
No presenta alteraciones en el patrón del sueño, no está expuesto a
DESCANSO/SUEÑO interrupciones ni ambientes ruidosos mientras descansa
Alerta, consiente orientado en sus tres esferas mentales. No presenta
COGNITIVO/PERCE dificultad para el aprendizaje, no presenta pérdida de la memoria. Es
PTUAL capaz de tomar decisiones de forma fácil.
AUTOPERCEPCIÓN/ Mantiene actitud positiva ante la recuperación, no presenta problemas con
AUTO CONCEPTO su percepción personal, ni con su imagen corporal.
ROL/RELACIONES Refiere vivir en compañía de su esposa e hija, no presenta problemas
familiares. Por otro lado, mantiene una buena relación con cada uno de los
miembros de su familia, refiere sentirse a gusto en el lugar donde vive.
SEXUALIDAD/REPR Refiere tener pareja e hija.
ODUCCIÓN
ADAPTACIÓN/ No da a conocer agentes estresantes, sabe sobre llevar sus emociones y
TOLERANCIA AL toma las situaciones con paciencia y calma.
ESTRÉS
9
No existe conflicto con sus creencias, sin problemas para practicar sus
VALORES/ actividades religiosas, pertenece a la religión católica.
CREENCIAS
IDENTIFICACION DE LAS NECESIDADES INTERFERIDAS DE VIRGINIA

ENDERSON
NECESIDADES
BÁSICAS DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS (NORMALES Y ANORMALES)
Maneja una frecuencia respiratoria de 20x´, no presenta de disnea o
1 RESPIRAR tos, patrón respiratorio normal y no muestra signos como cianosis,
aleteo nasal o tirajes intercostales.
Desayuna comidas bajo contenido de sal, de igual manera en el
2 COMER Y almuerzo, comidas condimentadas. La mayoría de las comidas están
BEBER acompañadas de bebidas con azúcar, consume frutas y en las tardes.
Consume alrededor de 4 a 5 vasos de agua al día. No presenta
problemas bucales ni lesiones intestinales, hábitos alimenticios
inadecuados.
Elimina por sus propios medios. Eliminación intestinal 3 veces al día,

3 ELIMINACION heces amarrillas, abundantes, sin ardor ni olor.
4 MOVIMIENT Deambulación sin limitaciones, no realiza actividad física, no presenta

O/ rigidez en los miembros. No requiere de ayuda para cambio de
POSTURA posiciones.
No manifiesta dificultad para conciliar el sueño, ni uso de medicación
5 DORMIR/ para dormir, duerme aproximadamente de 6 a 8 horas con
DESCANSAR conformidad presente.
6 VESTIRSE En la selección de vestimenta adecuada no presenta alteraciones de
ADECUADAME ningún tipo, se muestra siempre intesado por llevar ropa adecuada
N TE según las circunstancias para protegerse del clima, un evento especial
u ocasionalmente.
7 TEMPERATUR Maneja una temperatura de 36.5ºC estando en un rango normal. No

A presenta fiebre ni hipotermia.
CORPORAL
8 HIGIENE Tiene la capacidad de realizarse a sí mismo las actividades de higiene

PERSONAL/ diarias. Se baña 2 veces al día, se cepilla los dietes 3 veces al día, no
POTECCION presenta micosis en las uñas.
10
Sin peligros en el entorno o para el mismo.

9 PELIGROS
10 COMUNICARSE Tiene una buena comunicación con su esposa e hijo y amigos

familiares.
11 CREENCIAS Refiere creer en Dios, asiste a la iglesia católica
12 TRABAJO/AUTO Trabaja, Refiere ser estable emocionalmente, amable, alegre y

REALIZACION cariñosa.
13 RECREARSE le gusta salir en su tiempo libre en familia.

Aprende con normalidad y demuestra interés en adquirir nuevos
14 APRENDER conocimientos
TEORIA DE ENFERMERIA
Justificación del referente teórico utilizado:
La teoría utilizada fue la de Jean Watson, la cual nos habla del cuidado humanizado y eso fue lo
que le brindamos a la paciente al ver su condición de dolor mostrándome sensatos y calmada
ante la situación tratando de entender su enfermedad y como la estaba viendo el, además jean en
su teoría también habla de la importancia de la promoción y restablecimiento de la salud, y
prevención de la enfermedad, esto también se vio reflejado al momento en el que le brindamos
educación sobre cuidados que debía tener en cuenta antes y durante, como comer saludablemente,
de realizar actividad física y llevar un estilo de vida saludable. Finalmente, la teoría de jean
Watson también se vio puesta en práctica en cuanto enfermería como medio sanitario pues
mantuve un ambiente de confort con el Sr. xxx puesto que hubo empatía, una comunicación
terapéutica constantemente que me permitió ver sus manifestaciones clínicas desde otra
perspectiva.
METAPARADIGMAS DESCRIPCION
PERSONA El paciente se reconoce así mismo como un ser pensante, autónomo,
11
capaz de decidir por sí mismo decisiones que lo lleven a un mejor

estado de salud, aun a veces se cohíbe de esto por falta de
conocimiento.
ENTORNO En el cubículo del paciente se podía observar una zona de confort la
cual fue organizada a medida que fluía la intervención ya se iba
reconociendo mecanismos de mejoramiento.
SALUD Se percibió en el paciente un estado de molestia, ocasionado por el
dolor a causa de la patología que estaba presentando. Creando un
desequilibrio en su cuerpo.
ENFERMERIA Enfermería como cuidadores humanístico-científico, según Watson, se
vio reflejado en el momento en el que se le brindó cuidado humanizado
partiendo de bases científicas como referente teóricos, para realizar
intervenciones, administrar medicamentos y entablar una
comunicación terapéutica.
9. DIAGNOSTICOS PRIORITARIOS
JERARQUÍA DOMINIO CLASE DIAGNOSTICO
1 Dominio 2: nutrition Clase 5: hidratacion : 00028 Riesgo de déficit de
volumen de líquidos R/C
alteraciones que afectan el aporte
de líquidos, pérdidas excesivas a
través de las vías normales,
factores que influyen en la
necesidad de líquidos.( estados
hipermetablicos.) hipertermia,
diaforesis ,infección, vómitos y
diarrea.
2 Domino: 2 nutricion Clase 5: hidratacion (00027) Déficit de volumen de
líquidos R/C pérdida activa del
volumen de líquidos M/P
sequedad de las membranas
mucosas, aumento de la
concentración de orina,
disminución de la diuresis, sed,
debilidad .
Dominio: 3 Clase 2 Funcion
12
3 Eliminacion e gastrointestinal 00013 Diarrea R/C exposición a

intercambio contaminantes M/P urgencia
intestinal
4 Dominio:2 nutricion Clase 5: hidratacion 00195 Riesgo de desequilibrio

electrolítico M/P Diarrea
13
14
CONCLUSIÓN
A través de este trabajo me di cuenta de la importancia que tienen los planes de atención de
enfermería, logre entender al señor xxx, para intervenir las necesidades que tenía interferidas para
así brindar le un cuidado integral y mejorar su estado de salud, Se pudo demostrar la autonomía
de enfermería, en cuanto la toma de decisiones y resolución de problemas, a través de la
sustentación de un trabajo de campo, realizado por parte del estudiante de Cuidados Básicos de la
Universidad Popular del Cesar, lo cual partiendo de la aplicación de una Teoría de enfermería
(Cuidado humanizado- Jean Watson) trabaje sobre el estado de salud de un paciente realizándole
una serie de actividades que buscaban el restablecimiento de su salud, brindando un cuidado
humanizado, atención integral y una comunicación terapéutica, dispuestos a escuchar al ser
cuidado en todo momento.
15
BIBLIOGRAFIA
TEMAS PARA EL MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO recuperado

30/05/2019 en la página[ CITATION SEs08 \l 9226 ] wed:
S. Esquena, F. M.-M. (24 de 07 de 2008). http://scielo.isciii.es/pdf/aue/v30n3/v31n3a04.pdf.

Obtenido de http://scielo.isciii.es/pdf/aue/v30n3/v31n3a04.pdf:
http://scielo.isciii.es/pdf/aue/v30n3/v31n3a04.pdf
NANDA
NIC
NOC
16

Sipae

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Sipae

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

CARLOS ALFREDO VEGA GUTIERREZ

VALORACIÓN DE ESTADO DE SALUD

7. REVISION POR SISTEMAS:

Respiración: 18rpm Temperatura: 37ºC

A la percusión se obtiene resonancia.

ESFERA MENTAL: Alerta orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje coherente,

 I PAR OLFATORIO: si reconoce aromas y sustancias como (Alcohol).

 XI PAR ESPINAL: Hombros simétricos, con rigidez presente al momento de realizar el

 Discriminativa: localiza los dos puntos hasta sentir un solo estimulo.

ESCALA PUNTAJE OBTENIDO INTERPRETACION

IDENTIFICACION DE PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

DESCRIPCION DE HALLAZGOS (normales y anormales)

NUTRICION/ Consume 3 comidas diarias, con una ingesta de líquidos de

Deambulación sin limitaciones no realiza actividad física, no requiere de

IDENTIFICACION DE LAS NECESIDADES INTERFERIDAS DE VIRGINIA

Elimina por sus propios medios. Eliminación intestinal 3 veces al día,

4 MOVIMIENT Deambulación sin limitaciones, no realiza actividad física, no presenta

7 TEMPERATUR Maneja una temperatura de 36.5ºC estando en un rango normal. No

8 HIGIENE Tiene la capacidad de realizarse a sí mismo las actividades de higiene

Sin peligros en el entorno o para el mismo.

10 COMUNICARSE Tiene una buena comunicación con su esposa e hijo y amigos

11 CREENCIAS Refiere creer en Dios, asiste a la iglesia católica

12 TRABAJO/AUTO Trabaja, Refiere ser estable emocionalmente, amable, alegre y

13 RECREARSE le gusta salir en su tiempo libre en familia.

Justificación del referente teórico utilizado:

capaz de decidir por sí mismo decisiones que lo lleven a un mejor

3 Eliminacion e gastrointestinal 00013 Diarrea R/C exposición a

4 Dominio:2 nutricion Clase 5: hidratacion 00195 Riesgo de desequilibrio

TEMAS PARA EL MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO recuperado

S. Esquena, F. M.-M. (24 de 07 de 2008). http://scielo.isciii.es/pdf/aue/v30n3/v31n3a04.pdf.

También podría gustarte