Paciente MASCULINO ESPINOSA PALMA DIEGO de 8 MESES de edad, con fecha de nacimiento: 08/11/22

el cual acude a consulta de control del niño sano, la madre refiere no presencia de fiebre, evacuaciones
normales, orina clara no fétida, sin datos de dificultad ventilatoria, hemodinamicamente estable.

Se le solicita a la madre colocar paciente en mesa de exploración con cuidado .Previo a la exploración se
realiza fricción de manos con alcohol gel se encuentra paciente alerta. pupilas isocóricas, con reflejos
fotomotor, consensual y de acomodación presentes y normales, narinas permeables, cavidad oral hidratada,
orofaringe eurémica , amígdalas grado 0, sin adenomegalias en región submaxilar, sin datos de ingurgitación
yugular, tórax simétrico con movimientos de amplexión y amplexación simétricos, campos pulmonares
ventilados con adecuada entrada y salida de aire, murmullo vesicular presente, no se integran síndromes
pleuropulmonares, ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad, abdomen blando y depresible, con
normoperistalsis, no doloroso a la digito presión media y profunda, sin datos de irritación peritoneal, Giordano
negativo, genitales fenotípicamente acorde a sexo y edad, extremidades torácicas con fuerza 5/5 a la escala de
Daniels, miembros pélvicos fuerza 5/5, con movimientos de estiramiento muscular presentes y normales, se
realiza exploración de pies con llenado capilar inmediato, normotroficas. Se le solicita a la madre tome al
paciente en brazos con cuidado para dar lactancia materna Y se realiza de nuevo fricción de manos con gel-
alcohol.

Diagnostico: SANO

PESO Y TALLA ADECUADOS

Plan Terapéutico:

- SENO MATERNO a libre demanda. Dieta en papillas verduras.

- Baño diario.
- Aspiración gentil de secreciones si las hay.
- Evitar cambios de temperatura bruscos.
- Estimulación temprana en casa y diario.

Tratamiento farmacológico

- NO AMERITA
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- Inmunizaciones hasta el momento acorde a edad, aplicarse futuras con enfermera correspondiente
sin falta.
- Se capacita a la madre sobre datos de alarma de infecciones de vías respiratorias así como por
enfermedades gastrointestinales.
- Cita en 1 mes a control del niño sano sin falta.
- Línea de vida menor de 5 años, puntos 2,4,6,7,11.13
- Llenado adecuado de tarjeta de control del estado nutricional y Grafica de peso y estatura.
- Pronostico: Bueno para la vida y la función.