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Ejemplo de Historia clínica de nutrición en pediatría

Pediatria III (Universidad de Caldas)

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Historia clínica de nutrición

Nombre: MSP

Edad: 4 meses 3 días

Sexo: Masculino

Religión: Cristiana

Documento de Identidad:

Origen: Manizales

Procedencia: Manizales

Informante: Madre y padre

Registradores:

Motivo de Consulta: Evaluación del estado nutricional.

Enfermedad Actual: Paciente de 4 meses de edad, consulta en buenas condiciones acompañado por su madre y padre
para su primer control de nutrición.

Revisión por sistemas: Niega alteraciones en la piel, cabello, uñas, tampoco manifiesta anormalidades en sangre,
linfáticos, cabeza, órganos de los sentidos, cuello, sistema osteoarticular, sistema cardioespiratorio, aparato
gastrointestinal, genitourinario ni neurológico.

Antecedentes:

Prenatales: Embarazo planeado. Madre asegura tener un embarazo normal, de 41 semanas. Con 7 controles
preconcepcionales, parto eutosico. Niega enfermedades infecciosas durante el embarazo y eventos estresantes que
pudieran poner en riesgo el curso del embarazo. La madre afirma tener una alimentación balanceada tanto en embarazo
como en postparto siguiendo los consejos que le suministraron en controles durante gestación y puericultura.

Neonatales: El paciente tuvo un peso al nacer de 3750 gr, talla de 52cm y un PC de 36 cm. APGAR 7 puntos y a los 5
minutos 9 puntos. VDRL, VIH y toxoplasma con resultados negativos. Hemoclasificación A+. TSH del recién nacido con
resultado adecuado. Tiene vacunas al día siguiendo el PAI. Se anexa al final.

Habitos: duerme alrededor de 15 horas diarias, no utiliza tetero ni chupo, no se chupa los dedos.

Patológicos: Madre niega antecedentes patólogicos de importancia.

Tóxico alérgicos: reacciones alérgicas, enfermedades o intoxicaciones.

Historia social: Alimentación actual: Lactante exclusivo cada 2-3 horas durante aproximadamente 25 minutos. No hay
consumo de tabaco en el hogar.

Vivienda: La vivienda está ubicada en área urbana, presenta todos los servicios, es de piso de baldosa, y techo de
material, no hay factores de hacinamiento ni riesgo de zoonosis.

Familiar: Familia de tipo nuclear. La carga económica de la casa la llevan ambos padres, ingresos estables.

Enfermedades de transmisión familiar: No hay enfermedades de transmisión familiar de importancia en familiares de

primer grado.

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Enfermedades infectocontagiosas: No hay presencia de tosedores crónicos en la vivienda, no historia de enfermedades

infectocontagiosas recientes en los habitantes de la misma.

Antecedentes de transfusiones: No refiere.

Operaciones y traumatismos: No refiere.

Examen Físico:

Signos vitales: FC: 120 min. Ritmica. intensidad adecuada. FP: 120 min. intensidad adecuada. FR: 35 min. Patrón de
respiración abdominal. Temperatura: 26° C. Llenado capilar: <2 seg.

Piel: sin signos de maltrato físico, fototipo III, sin alteraciones en la continuidad del epitelio. No hay zonas de
hiperpigmentación ni hipopigmentación. Piel turgente con signos de hidratación adecuada, sin descamaciones.

Cabeza: fontanela anterior permeable, posterior cerrada. No hay signos de dolor a la palpación.

Ojos: rojo retiniano presente. Reflejo de Hirschberg simétrico. Sin signos de inflamación.

Nariz: fosas nasales permeables sin signos de inflamación. No hay rinorrea.

Oídos: conducto auditivo externo permeable. Tímpano integro.

Boca: Paladar integro, sin dentición.

Orofaringe sin signos de inflamación. Reflejo de búsqueda ausente.

Cuello: Centrado, sin masas ni soplos.

Tórax: perímetro torácico de 42 cm, murmullo vesicular de intensidad adecuada. Ruidos cardiacos sin soplos.

Abdomen: peristaltismo presente, blando y depresible, sin masas ni megalias.

Genitales: Fimosis grado 3 en escala de Meuli. Testículos en escroto.

Extremidades: Simétricas. Maniobras de Barlow y Ortolani negativas.

Neurológico; Reflejo de Babinski + . Reflejo de presión palmar y plantar - . Reflejo de extensión y flexión - .

Vascular y linfático: sin adenopatías, equimosis ni signos de vasculitis. Extremidades con temperatura adecuada.

Neurodesarollo: EAD con puntaje medio alto en todos los ítems. Imita aplausos, reacciona cuando se le llama, manipula
varios objetos a la vez, se sostiene sentado con ayuda.

Evaluación antropométrica: Talla: 62 cm, PC: 41 cm, peso: 6800 gr.

IMC: 17,7 kg/m^2, entre 0 y 1 DE. PC: entre 1 y 2 DE. Peso/talla: entre 0 y 1 DE. Peso/edad: entre 1 y 2 DE. Talla/edad:
entre 1 y 2 DE. Se anexan imágenes al final.

Al realizar la lactancia del paciente, observamos que agarra con fuerza el seno, cubriendo con su boca casi todo el pezón,
teniendo el mentón pegado al seno, se le inflan las mejillas al succionar, y lo hace en succiones prolongadas y profundas.

Diagnóstico: Niño sano, con neurodesarrollo adecuado para la edad.

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Análisis:

No se encuentran hallazgos clínicos que hagan sospechar una enfermedad muy grave, ya que no vomita todo, no está
letárgico ni somnoliento, no ha convulsionado y toma adecuadamente el pecho, por lo que se dan recomendaciones
generales. Se verifican las inmunizaciones del paciente las cuales están al día, se revisan los resultados del tamizaje
prenatal y neonatal (VIH, VDRL, TSH), los cuales no muestran anormalidad.

El peso para la edad está sobre 1 DE, y no hay ningún problema de alimentación aparente, por lo que se considera que
tiene ADECUADAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN Y PESO ADECUADO, aunque se necesitan más medidas para poder dar
conclusiones más exactas. El peso y la talla son adecuados para la edad, y el peso es adecuado para la talla.

No hay evidencia de alteraciones, de oído, garganta, gastrointestinales, o pulmonares en el paciente.

Al revisar los criterios de maltrato, el paciente no cumple con ningún criterio del mismo, encontrando un niño sano, sin
sospecha de maltrato emocional, negligencia o abandono, sospecha de abuso sexual, ni maltrato físico.

Plan: Asistir a la cita de crecimiento y desarrollo a los 6 meses de edad y asistir a la próxima cita de vacunación lo mas
rápido posible.

Recomendaciones: Se aconseja a la madre para que siga dando lactancia materna exclusiva hasta los seis meses, se le
enseñan los signos de alarma del lactante, como letargia, fiebre, tos y cianosis. Se enseñan a la madre medidas
preventivas. Se insiste en continuar en el programa de crecimiento y desarrollo. Se felicita a la madre por su buen
desempeño y se le explica que su hijo es un niño sano, tanto alimentariamente como en su crecimiento y desarrollo. Se
le enseñan signos de una buena lactancia, los cuales son, que mantenga el mentón pegado al pecho, la boca bien
abierta, que la areola inferior quede totalmente cubierta y que los labios se vean evertidos. Se explican medidas de
higiene y como bañar adecuadamente al paciente.

Se le enseña a la madre la importancia de la estimulación correcta del lactante, explicándole que, para que este sea
estimulado adecuadamente las personas mas indicadas son los familiares en especial los padres y sus hermanos. La
forma de realizarlo es por medio del tacto, música, colores, olores, sabores, caricias, agua, sol, el juego, evitando siempre
el exceso de estímulos. Para una estimulación táctil adecuada se debe tener en cuenta que es el primer sentido que se
desarrolla por lo tanto se recomienda realizar masajes en la piel del niño varias veces al día al igual que el contacto piel
con piel del niño y su madre. Se le puede ofrecer concomitantemente objetos de estimulación táctil suave. En cuanto la
estimulación auditiva es bueno que los padres estén en continuo contacto auditivo con él y llamarlo siempre por su
nombre, en cuanto a la música se recomienda música infantil, suave y con un volumen bajo; los 2 momentos ideales para
la estimulación con música es en el momento del baño y antes de acostarse. Para la estimulación visual la cuna debe
rotar en el cuarto para que así pueda ver los diferentes ángulos del cuarto, coger objetos llamativos de distintos tamaños
y moverlos en diferentes direcciones y preferentemente que sean de colores azul y amarillo acorde a su edad de 4
meses. El estímulo olfatorio es poco desarrollado pero se puede estimular con el olor de la leche materna y el olor de los
padres por lo que el estrecho vinculo siempre va a ser recomendado. Se explica que el recién nacido tiene la capacidad
de distinguir sabores, por lo que es recomendable la estimulación gustatoria, donde generalmente prefiere el dulce, la
lactancia materna es entonces el mejor método para realizar la estimulación de este. En el tema de la estimulación
motriz se puede dividir entre motriz gruesa y fina; en la primera se debe permitir que el niño realice sus movimientos e
incentivarlo a que los realice, también es recomendable ponerlo en posición prona para que los músculos erectores del
cuello y columna tengan un adecuado tropismo. En la motricidad fina se le facilita al niño coger objetos y su
manipulación, siempre con objetos que sean mas grandes que su cavidad oral. La estimulación social es un factor
importante y la manera correcta de hacerlo es llevando al niño a la casa de familiares y amigos para que este empiece a
generar vínculos con la sociedad.

Anexos

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