CASO CLÍNICO

INGRESO A PISO
DE PEDIATRÍA
Wilson Huayllasaca
Victor Largo
Jennyfer Gavilanes
 Datos de Afiliación
Fecha y lugar de ingreso: Cuenca 14/10/2022
APELLIDOS Y AIDEE XXXXX  FECHA DE 19/11/2020
NOMBRES NACIMIENTO

CÉDULA DE IDENTIDAD 0152274478  CONTACTO 0992996037

SEXO FEMENINO LUGAR DE Cuenca- Baños

RESIDENCIA

EDAD 1 AÑO 10 LUGAR DE Cuenca - Azuay

MESES PROCEDENCIA

ESTADO CIVIL Soltera RELIGIÓN ……………

FUENTE DE Indirecta- TIPO DE SANGRE ORH +
INFOMACIÓN confiable
 
Motivo de consulta
Diarrea

Vomito

Fiebre

Malestar general
 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

Paciente de 1 año con 10 meses, madre del paciente refiere que hace 5 meses presenta cuadro de deposiciones
diarreicas en varias ocasiones en numero de acompañado de vomito no relacionado con la alimentación, en
moderada cantidad por boca nariz, además presentaba fiebre por lo que le llevan a un medico particular quien le
diagnostica de gastroenteritis por rotavirus y le prescribe rifaximina, ibuprofeno, diosmecita y suero de
hidratación; sin embargo el cuadro no sede donde acude a un centro de salud donde se realiza exámenes de heces
con resultado negativo para rotavirus y parásitos , también realizan exámenes de laboratorio donde se encuentra
leucocitosis junto con la clínica del paciente diagnostican infección del tracto urinario vs gastroenteritis infecciosa
y por economía derivan a casa de salud para ser estudiados.
 ANTESCEDENTES PATOLOGICOS
PERSONALES

Clínicos
• Múltiples hospitalizaciones por descompensación, deshidratación, desnutrición, infecciones
de vías urinarias.
• Hospitalización el 31/01/2022 con diagnostico de sepsis, desnutrición crónica, retraso global
del desarrollo, paladar hendido y epilepsia, hospitalizada por 74 días
• Hospitalización 22/04/2022 por neumonía debido a pseudomonas mas shock séptico
permaneciendo 20 días hospitalizada
• Hospitalización 04/07/2022 por fractura de fémur mas infección de vías urinarias, su
estancia fue de 7 días
• Microcefalia
• Portador KPC desde hace 5 meses, mas desnutrición proteico calórica, displasia
broncopulmonar, paladar hendido.

Quirúrgicos
• Portadora de gastrostomía mas funduplicatura de Nissen
 ANTESCEDENTES
PERINATALES
• Madre 31 años, G2, P2, C0, A0
• Controles prenatales 9, ecográficos 6 con
reporte normal
• Tomó hierro, acido fólico y multivitaminas
desde el segundo mes de embarazo
• No presenta sangrados
• No exposición a tóxicos o radiaciones
ANTESCEDENTES
NATALES
• Producto de segunda gesta
• Parto eutócico a las 39 semanas
• Peso 2900 gr
• Longitud 50 cm
ANTESCEDENTES
POSTNATALES
Desarrollo Neurológico
• Personal social: Al quinto mes sonríe
espontáneamente, desde los 5 meses es
capaz de alcanzar objetos con dificultad
• Motor fino adaptativo: No existe
movimientos coordinados
• Lenguaje: No emite palabras, balbucea
• Motor grande: No existe sostén cefálico,
no gatea, no se sienta sola
Alimentación: Formula etapa 1 los primeros 3
meses, se coloca botón gástrico al cuarto mes
donde se alimenta a base de vitafort mas
cereal blevit
Vacunas: Incompletas para su edad (refuerzo
6 meses, 18 meses)
EXAMEN
FÍSICO
SIGNOS VITALES

Temperatura Saturación de Frecuencia Frecuencia

Oxígeno Cardiaca Respiratoria
37.1ºC 94% 110 lpm 30 rpm
FIO2: 22,5 (0.5l)

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

PESO TALLA SUPERFICIE

CORPORAL
5,2 kg 73 cm 0,29
ESTADO NUTRICIONAL
- peso: - 3 desvíos estándar ( desnutrición crónica)

- talla: - 3 desvíos estándar ( talla baja para la edad)

 REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

APARIENCIA GENERAL: regular

- piel: caliente, pálida
- cabeza: microcefalia, atraumática, escaso cabello
- ojos: pupila isocóricas normo reactivas
- nariz: presencia de cánula nasal, sin aleteo nasal
- boca: mucosas orales húmedas, presencia de paladar hendido
- cuello: simétrico, no se palpa adenopatías
 REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

 tórax: simétrico, murmullo vesicular disminuido, a la auscultación roncus en ambos campos

pulmonares. r1 y r2 rítmicos y sincrónicos con el pulso
 abdomen: distendido, ligeramente doloroso a la palpación profunda, rha aumentados, sonda
de gastrostomía permeable
 extremidades: simétricas, hipotonía en 4 extremidades
 neurológico: estado de conciencia: vigil, conecta con el entorno, responde a estímulos
 táctiles y auditivos, función cognitiva: paciente vigil, activo, reactivo, función motora: tono y
fuerza muscular disminuido, función sensitiva: conservada
 reflejos osteotendinosos: ++/++
 pares craneales: no valorado
 taxia (equilibrio): marcha no valorable
Exámenes complementarios

Leucocitosis de 16.14 con linfocitos altamente elevados.

Leucocitos en orina: 25 nitritos; negativo hemoglobina;
150.00 proteínas; 25 hematíes; 127.60 bacterias; leucocito
6.75
DIAGNOSTI
CO
 RETRASO
INFECCIÓN
EN EL
DE VIAS
DESARROLL
URINARIAS
O
DESNUTRICIÓN
PROTEICOCALORI
CO GRAVE
TRATAMIEN
TO
Cursa el cuarto día de hospitalización:
 En lo gastrointestinal al momento no realiza deposiciones diarreicas.
 En lo respiratorio, paciente con requerimiento de oxigeno suplementario de 0.5 litros.
Para lograr saturaciones mayores a 90%.
 En lo infeccioso cumpliendo antibioticoterapia a base de ceftriaxona.
 ACTUALMENTE SE ENCUENTRA CON UN TOTAL DE 893 CALORIAS DIVIDIDAS EN
FORMULA MATERNIZADA (417 CALORIAS) + FORMULA ARTESANAL (476
CALORIAS)
COPROPARASITARIO SIN ALTERACIONES.
COPROCULTIVO : NEGATIVO PARA ENTEROPATOGENOS
SALMONELLA Y SHIGELLA.
Pendiente Hemocultivo
Fecha: Cuenca 14/10/2022
CEDULA: 0152274478
Niña de Nataly Barros
SOAP

S
Madre de 31 años de edad, G2V2A0P1C0, tiene 9 controles prenatales y ecográficos 6
todos con reporte normal. Toma ácido fólico y multivitaminas desde el segundo mes de
embarazo, no sangrados, no exposición a radiación ni a tóxicos. Nace por parto eucocico
a las 39 semanas de gestación, peso de 2900 gr, longitud de 50 cm. APGAR y perímetro
cefálico no recuerda. Paciente de 1 año de 10 meses con antecedentes de microcefalia,
displasia broncopulmonar, gastrostomía mas funduplicatura de nissen desde los 3 meses
de edad, fractura de fémur hace 4 meses, infección de vías urinarias a repetición,
desnutrición calórica, diagnosticada de sepsis con hospitalización de 74 días sumado a
paladar hendido y convulsiones. Presenta cuadro de deposiciones diarreicas, vómitos y
fiebre.
O Peso: 5,2 kg. Talla de 73 centímetros y una superficie corporal de 0.29. Saturación de
oxigeno de 94% con una FIO2 de 22.5% (0.5l), frecuencia respiratoria de 38 por minuto y
una temperatura de 37.1.
APARIENCIA GENERAL: regular
 - piel: caliente, pálida
 - cabeza: microcefalia, atraumática, escaso cabello
 - ojos: pupila isocóricas normo reactivas
 - nariz: presencia de cánula nasal, sin aleteo nasal
 - boca: mucosas orales húmedas, presencia de paladar hendido
 - cuello: simétrico, no se palpa adenopatías
O  tórax: simétrico, murmullo vesicular disminuido, a la auscultación roncus en ambos campos
pulmonares. r1 y r2 rítmicos y sincrónicos con el pulso
 abdomen: distendido, ligeramente doloroso a la palpación profunda, rha aumentados,
sonda de gastrostomía permeable
 extremidades: simétricas, hipotonía en 4 extremidades
 neurológico: estado de conciencia: vigil, conecta con el entorno, responde a estímulos
 táctiles y auditivos, función cognitiva: paciente vigil, activo, reactivo, función motora:
tono y fuerza muscular disminuido, función sensitiva: conservada

 reflejos osteotendinosos: ++/++

 pares craneales: no valorado
 taxia (equilibrio): marcha no valorable
A
Paciente de 1 año 10 meses con estado nutricional -3 desvíos
estándar con desnutrición crónica y talla -3 desvíos estándar con talla
baja para la edad. Necesitamos tenerla mas días en hospitalización
hasta esperar los resultados del hemocultivo y poder llegar a la talla y
peso acordes a la edad de la niña. Hasta el momento no presenta
deposiciones diarreicas y el foco de fiebre ha desaparecido. Saturación
de oxigeno de 94%, paciente inmunodeprimida por antecedentes
personales como shock séptico y gastrostomía realizada por cirugía
pediátrica. No cumple criterios de alta.
P Ordenes médicas
ANTIBIOTICOTERAPIA A BASE DE CEFTRIAXONA
DIA 4.
Continuar el tratamiento de 893 calorías divididas en
formula maternizada de 417 calorías y formula artesanal
476 calorías.
Pendiente Resultado de hemocultivo
 ANALISIS
ITU

Es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en la infancia y, aunque el pronóstico es favorable
en la mayoría de los casos, es necesario identificar aquellos pacientes con riesgo de daño renal
permanente y progresivo.
Se considera que una ITU es recurrente si se producen dos o más episodios de PNA, un episodio de PNA
y uno o más de cistitis, o tres episodios o más de cistitis durante un año.

González Rodríguez JD, Rodríguez Fernández LM. Infección de vías urinarias en la infancia. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:91-108
 FACTORES DE RIESGO

 Fimosis en lactantes varones

 La disfunción del tracto urinario inferior
 El estreñimiento.
 Instrumentación de la vía urinaria
 Vejiga neurógena y la nefrourolitiasis.

González Rodríguez JD, Rodríguez Fernández LM. Infección de vías urinarias en la infancia. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:91-108
 MANIFESTACIONES CLINICAS
Hay que dividir en dos etapas lactantes menos de 3 meses
Las mas frecuentes son:
 Fiebre
 Vómitos
 Letargia
 Irritabilidad
Los menos frecuentes son perdida de apetito, fallo de medro, dolor
abdominal, ictericia, hematuria y una orina maloliente.
El resto de niños se refiere a fiebre, disuria, dolor abdominal, vómitos,
perdida de apetito, micción disfuncional, cambios en la continencia,
fiebre, malestar, hematuria, irritabilidad.

González Rodríguez JD, Rodríguez Fernández LM. Infección de vías urinarias en la infancia. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:91-108
 CRITERIOS DE INGRESO
HOSPITALARIO
Edad inferior a tres meses, por el riesgo de bacteriemia
y sepsis urinaria.
• Afectación del estado genera: signos de Intolerancia a la medicación o a la alimentación oral
deshidratación, decaimiento o disminución de la . • Alteraciones electrolíticas o de la función renal.
respuesta a estímulos, palidez, piel moteada. Sospecha de mal cumplimiento o dificultad para el
seguimiento ambulatorio.

González Rodríguez JD, Rodríguez Fernández LM. Infección de vías urinarias en la infancia. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:91-108
 TRATAMIENTO
El tratamiento de forma temprana es especialmente en ITU
febril, niños con un aspecto séptico en inmunodependientes
o alguna anomalía nefro urológica conocida.
Las cefalosporinas de primera generación y amoxicilina mas
acido clavulánico presenta porcentajes de resistencia.
Las que ayudan son las cefalosporinas de segunda y tercera
generación, la fosfomicina y los aminoglucósidos.

An Pediatr (Barc). 2020;92:183-410.1016/j.anpedi.2019.10.004

GRACIAS