ARRITMIAS

Sistema de conducción eléctrica del corazón:

El nodo sinusal, está ubicado sobre la superficie de la aurícula derecha, esta irrigado por una
rama de la arteria coronaria derecha (rama sinoauricular de la coronaria derecha) y maneja
frecuencia cardiaca de 60 -100.

El nodo sinusal envía el impulso atreves de los tractos internodales.

Luego este hace una pausa en el nodo auriculo - ventricular: lo que hace que las aurículas se
contraigan un poco más rápido que los ventrículos, luego la corriente pasa a despolarizar los
ventrículos por medio del haz de his y las fibras de Purkinje.

Pacientes que tengan infarto y compromiso de la arteria coronaria derecha una de las
manifestaciones es arritmia o puede ser una arritmia colapsante como bloqueo AV segundo o
tercer grado, o una taquicardia supraventricular. Todo esto porque la coronaria derecha es la
que da la rama para irrigar el nodo sinusal esto puede ser un desencadenante de arritmias
porque ahí es el inicio del sistema de conducción.

 Onda P: corresponde a la despolarización de las aurículas.

 QRS: despolarización de los ventrículos.
 Onda T: repolarización de los ventrículos.

Todo paciente que tenga una arritmia y esta inestable, se le debe descartar un infarto.

El nervio vago da la tonicidad o inervación del nodo sinusal.

Las Reacciones vasovagales pueden hacer una Hiperestimulacion rápida del nervio vago puede
producir una arritmia y en esos casos los pacientes hacen pequeños bloqueos, se
descompensan y se produce un sincope).

POTENCIAL DE ACCION TRASNMEMBRANA:

Los medicamentos que se van a utilizar como anti-arrítmicos actúan en el potencial de acción
La contracción cardiaca por el potencial de acción ocurre en el miocito.

¿Dónde se localizan las arritmias?

 Supraventricular = QRS angosto (Viene de las aurículas).
 Ventricular = QRS ancho (viene de los ventrículos).

HAY 4 PREGUNTAS:

 PRIMERA PREGUNTA: ¿HAY QRS NORMAL?

El QRS mide menos de 0.12s o tres cuadritos pequeños del electro más o menos.
Si el QRS está normal pasa a la siguiente pregunta.

Si no está normal hay estas 3 posibilidades:

 Fibrilación ventricular.
 Taquicardia ventricular.
 Asistolia.

1. FRIBILACION VENTRICULAR:

 Ritmo desorganizado, irregular

 Desfibrilable, puede llevar a la asistolia.
 Frecuencia y QRS no existen
 No hay onda P, ni QRS, ni onda T.
 Es la más fácil de diagnosticar.
a) Fibrilación ventricular gruesa: indica que este paro o este ritmo es reciente y que la reserva
miocárdica es muy buena y se beneficia de desfibrilar.
b) Fibrilación ventricular fina: ya lleva tiempo, no tiene buena reserva miocárdica y se
beneficiaría primero de masaje cardiaco.

2. TAQUICARDICA VENTRICULAR:

Más común que la Fibrilación Ventricular, también es un ritmo de paro, también se

puede ver en pacientes estables.
En paro se llama taquicardia ventricular sin pulso.

Características:

FC = 150 -200 lpm

 QRS irregular
 Onda P y PR inexistente.
 Si estamos en paro el manejo es desfibrilar.
 Si el paciente está despierto el manejo es cardiovertir.

¿Saben cuál es la diferencia entre cardiovertir y desfibrilar? R/Para yo cardiovertir lo tengo que
hacer en el mejor QRS que tenga el paciente en el monitor del ECG.
TORCIDA DE PUNTAS: (Imagen al lado izquierdo).

Los complejos comienzan anchos, se van volviendo angostos y vuelven y arrancan y son
iguales, esto es muy raro.

Si usted se encuentra con un paciente que tiene este tipo de arritmia “Esta inestable”, el paso
seguir ¿Cuál es? R/ La única arritmia con inestabilidad hemodinámica se desfibrila. Y la otra
opción y que se debe colocar es SULFATO DE MAGNESIO, el magnesio es un electrolito, esto
quiere decir que cuando lo niveles de Mg+2 se bajan en el cuerpo el riesgo aumenta para que
yo presente una torcida de puntas.

Por otro lado, otra taquicardia ventricular diferente: IMAGEN LADO DERECHO.

Maniobras vágales:
1. Masaje carotideo: “ya no se utiliza” pero si se va a realizar se hace generalmente en el lado
dominante del paciente porque si se desprende un trombo desde la arteria carótida
común hace un taponamiento a nivel del hemisferio derecho por si se paraliza el lado
izquierdo.
2. Se utilizan es: compresas de agua fría, presión ocular, maniobra de válsala (poner a insuflar
al paciente una jeringa al revés “que sople el embolo”) y después de hacer esa maniobra lo
acostamos al paciente y le subimos los pies. “no está publicado, pero se hace en el hospital
san José de Buga”

Además, le coloco:
1. Adenosina 6mg I.V
2. Si paciente esta inestable Cadiovertir.
Eso demuestra una línea isoeléctrica/ silencio cardiaco.

Si fuera una ASISTOLIA ¿qué debemos comprobar? R/ Varias cosas como: que el monitor este
pendido que los cables estén colocados, que este en varias derivaciones, darle amplitud o
zoom al desfibrilador y todo esto se llama el PROTOCOLO DE ASISTOLIA para poder decir que
estamos frente a una asistolia.
Fibrilación ventricular
Recordemos:
Taquicardia ventricular
Si el QRS no es normal, ¿Qué posibilidades se tiene? → Asistolia
Esos tres son ritmos de paro
 SEGUNDA PREGUNTA: ¿HAY UNA P NORMAL, SI O NO?

Si la respuesta es sí Pasar a la pregunta 3

Si la onda P no está normal, se tienen estas opciones: “ARRITMIAS AURICULARES”.

La fibrilación auricular (FA).

Flutter auricular.
Taquicardia supraventricular paroxística.

1. FIBRILACION AURICULAR:

 Es una de las arritmias más conocidas

 El 70 al 80% de la población mayor de 70 años la va a desarrollar
 Es la arritmia más común

¿Cuáles son las características de la FA?

 Ausencia de onda P.
 RR variable.
 Alternancia eléctrica los complejos varían en amplitud.
 Pueden aparecer ondas F o no, pero que son más comunes en flutter auricular.
¿Qué se le hace?

Se maneja dependiendo de:

a. La estabilidad hemodinámica porque esto me permite saber si lo

cardiovierto farmacológicamente o eléctricamente
b. El tiempo porque si lleva más de 48 horas, mejor se queda quietico y le empezamos
a cardiovertir farmacológicamente y despacio.

Manejo farmacológico: casi siempre es con adenosina

2. Flutter auricular:

 Ausencia de onda P.
 RR variable lo conoce por algo que se llama los dientes de sierra.

Manejo: el mismo que el FA.

Solamente lo cardiovierto en inestabilidad o se hace una cardioversión farmacológica.

OJO: SOLO SI ES DE NOVO.

Lo que se debe ver en una arritmia es que si el paciente está estable o inestable:

si el paciente está estable cardioversión farmacológica.

si está en inestable cardioversión eléctrica.

¿Qué hace uno? Tengo adenosina en el servicio y esperar…. Si le resuelve bien y si no, se ganó
su cardioversión

3. Taquicardia supraventricular paroxística

 Puede haber onda P (onda P montada) se sabe que hay una onda P porque
hay complejos QRS.
 Es una arritmia muy rara.
Manejo: Corresponde a procesos por ejemplo con intoxicación con cocaína u otra serie de
estímulos, por lo que primero se debe tratar la causa desencadenante

Casi nunca es por problemas cardiacos directos

RECORDEMOS: Fibrilación ventricular

Si el QRS es anormal, ¿Qué posibilidades tenemos? → Taquicardia ventricular
Asistolia

1. Fibrilación auricular
Si esta normal el QRS, se pasa a la onda P ¿Qué miramos? → 2. Flutter auricular
3. Taquicardia supraventricular paroxística

 TERCERA PREGUNTA: SE EVALÚA EL PR

El PR es el intervalo de conducción de la aurícula hasta el ventrículo, dura de 0.12 a 0.20.

Si es normal se pasa a la siguiente pregunta, Si es anormal hay 2 posibilidades:

 Que el PR sea < 0.12 y se produzca un síndrome de pre excitación. (WOLF PARKINSON
WHITE- LOWN GANONG LEVINE).
 Que el PR > 0.20 y se produzca un bloqueo AV.

2. BLOQUEOS AV:

a) BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO:

PR > 0.20

 Todas las P preceden un QRS.
 Todos los PR miden lo mismo
Se debe tener en cuenta que en algunos casos los pacientes pueden presentar bradicardia, es
posible que sea secundaria al bloqueo, recuerde que la frecuencia cardiaca normal va de 60 a
100 lxm en el adulto.

Recordar: Para calcular la frecuencia en un EKG de R-R regular se cuentan la cantidad de

cuadritos pequeños entre las dos R y se divide en 1500.

Generalmente los bloqueos de primer grado están asociados al consumo de tome B-

bloqueadores (carvedilol, metroprolor). A este tipo de bloqueo no se le hace nada, el
paciente se torna tranquilo y asintomático.

Recuerde: PR prolongado, pero todas las p producen QRS.

b) BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO:

MOBITZ 1:
 El PR se va prolongando hasta que una P no conduce, es decir que una P no precede un
QRS.

Manejo depende, si el paciente está estable ordeno una valoración por electrofisiología,
porque esto no es normal, va a llegar el día en que el paciente se va a bloquear todo; Si esta
inestable debo ponerle un “marcapasos”
MOBITZ 2:

 Hay más P que QRS

 El PR es constante (La distancia es normal).
 Existen P sin QRS.

Tenga en cuenta que el Mobitz 2 es uno de los EKG más difíciles de interpretar, pero usted se
debe fijar en las P.

El bloqueo AV grado 2, Mobtiz 2 se considera inestable así el paciente se vea bien, y en su

manejo se necesita.

c) BLOQUEO AV DE TERCER GRADO:

 El PR no siempre es constante.
 Se producen QRS en distintos sitios.
 El QRS va por su lado con frecuencia lenta.
 El PR va por su lado con frecuencia rápido.
 El PR no es fijo, no es progresivamente alargado.
 El QRS generalmente siempre es más ancho.

“Segundo y tercer grado independiente de como este es igual a marcapasos”.

 CUARTA PREGUNTA: ¿LA FRECUENCIA CARDIACA ES NORMAL?

“Si llegamos a la 4ta pregunta quiere decir que estamos en una situación normal”.

“Si llegamos a la 4ta pregunta quiere decir que estamos en una situación normal”.

Si la onda P, el intervalo PR y QRS, son normales, entonces el ritmo es sinusal.

 Normal: 60 a 100 lpm

 Menor: 60 lpm Bradicardia
 Mayor: 100lpm Taquicardia

Los adultos y deportistas de alto rendimiento, pueden tener una FC de 50 lpm, 45 lpm cuando
tiene taquicardia la frecuencia sube a 62 lpm.
Taquicardia sinusal: Es sinusal porque tiene onda p ¿qué hacer con este paciente? Primero,
preguntarle si estaba corriendo, si está nervioso, si estaba caminando rápido, si subió
escaleras. La fiebre también puede aumentar la frecuencia cardíaca, por cada grado
centígrado, por encima de 38ºc, puede aumentar de 10 a 15 latidos por minuto. En este caso
se debe la fiebre y no la taquicardia. En caso de que un paciente presente ansiedad, tampoco
se le debe administrar metoprolol sino, tratar la ansiedad.

Ejercicio: Bloque AV segundo grado Mobitz 2:

Se debe evaluar al paciente y asociar la clínica, preguntar el motivo de consulta: dolor en el
pecho, alteración del estado mental, disnea (a las arritmias no se les administra salbutamol).

CRITERIOS DE INESTABILIDAD EN ARRITMIA:

 Dificultad para respirar

 Hipotenso
 Dolor en el pecho
 Alteración en el estado de conciencia
(Diaforesis no es criterio)

ALGORTIMO DE BRADIARRITMIAS:

La atropina se coloca para aumentar la frecuencia cardiaca.

TAQUIARRTIMIAS ALGORITMO:

Procainamida y Sotalol no hay en Colombia.

Shock hipotensión asociada a alteración mental.

Disconfort torácico y signos de falla cardiaca de bajo gasto

SI= cardioversión sincronizada (eléctrica)

 Se considera SEDACION ya que se le va a colocar corriente.

A pesar del ritmo inestable.

SI EL RITMO ES REGULAR CON COMPLEJO CORTO considerar ADENOSINA

 Cardioversión 50-100J
 CORTO E IRREGULAR 120-200J SI ES BIFASICO
Signos de inestabilidad: NO + COMPLEJO QRS acceso venoso, EKG, maniobras vágales
(soplar), ADENOSINA, BLOQUEADOR DE LOS CANALES DE CALCIO. LLAMAR A UN EXPERTO
 DOSIS ANTIARRITMICOS

 AMIODARONA 1) 150MG/10MIN, REPETIR, DEJAR EN INFUSION LA PRIMERAS 6 HORAS Y

LUEGO 0,5MG/MIN POR 18H
 ADENOSINA

Infarto agudo con elevación del ST

Electrocardiograma normal
Infarto agudo SIN elevación del ST