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INSUFICIENCIA ARTERIAL CRONICA

Dr. Angel A. Henríquez.


Asesor: Dr. David Vásquez Beltrán.
EPIDEMIOLOGIA

 Afecta al 15-20% de sujetos mayores de 70 años

 La incidencia es mayor en oclusiones arteriales(2.5%) que en


enfermedades coronarias(0.5%)

 Mas frecuente en hombres que en mujeres


Factores de Riesgo
 Factores de riesgo de primer orden
 Tabaquismo
 Dislipidemia
 Diabetes
 Hipertensión
 Edad mayor a 50 años
 Sexo masculino
 Obesidad
 Estado postmenopáusico
Factores de Riesgo
 Factores de riesgo secundarios
 Hiperuricemia
 Niveles elevados de hierro
 Niveles elevados de fibrinógeno
 Hipotiroidismo
 Homocistinemia o bajos niveles de vitamina B
 Enfermedad de Von Willebrand
 Aumento de la proteína C activada
 Hiperfibrinogenemia
Causas
 Causas de Insuficiencia arterial:
 Embolia
 Trombosis
 Traumatismos
 Aneurismas
 Enfermedades degenerativas
 Vasculitis
Progresión de la Aterosclerosis
Una amenaza latente en 3
etapas/fases
Aterosclerosis en la linea del tiempo

años
Libby P. Circulation. 2001;104:365-372.
Aterosclerosis: Una enfermedad sistémica que
afecta todas las arterias mayores o principales

Carotid Stroke
arteries
Coronary CAD
arteries
Abdominal Renal
aorta dysfunction

Iliac
arteries

Peripheral ischemia

Virmani R et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000;20:1262-1275. Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.
 Las áreas afectadas con mas frecuencia son:
 Femoral: 46%
 Ilíaca: 18%
 Aórtica: 14%
 Poplítea: 11%
 Mesentérica: 6%
 Humeral: 3%
 Renal: 2%
 Otras causas menos comunes de isquemia arterial lo constituyen los
traumatismos, las lesiones iatrogénicas (durante cirugías de
revascularización coronaria), los aneurismas poplíteos y la disección
aórtica
Disfunción Endotelial

Lesión Vascular

Placa

Estable Inestable

Eventos isquémicos
Fisiopatología

 La obstrucción arterial periférica es una entidad clínica


íntimamente relacionada con patologías de manejo
frecuente tales como la HTA, dislipidemias, entre otras.
Fisiopatología

 La obstrucción arterial periférica se caracteriza por la


interrupción del flujo sanguíneo a un determinado
territorio del organismo, como consecuencia de la
oclusión súbita o crónica de la arteria que lo irriga, con
la consiguiente hipoperfusión, hipoxemia, y necrosis, si
no es restablecida la circulación.
Obstrucción Arterial Crónica
 En los casos de obstrucción arterial crónica el dolor se
manifiesta durante el reposo, siendo clásicamente de
característica urente, exacerbándose con la elevación del
miembro, por disminución del flujo arterial.

 Disminución de los pulsos periféricos, ausencia de


pelos, piel seca, hipotrofia muscular y úlceras crónicas
de difícil cicatrización localizadas en el área afectada,
ocasionadas en general por traumatismos mínimos.
Isquemia Crónica critica de miembros inferiores

Definición
Incluye pacientes con dolor de reposo isquémico, ulceras o gangrena atribuible a
Arteriopatia obstructiva severa de m. Inferiores..Esta tiene que ser documentada
objetivamente, habitualmente por Índice tobillo-brazo o con:

ABI: 1 Normal

ABI: 0.5-0.99 Compatible con antecedentes de claudicación

ABI: 0.2-0.49 antecedentes de dolor isquémico en reposo

ABI: ‹0-20 perdida histica inminente


Palpación Pulsos
Palidez a la elevación
0 No presenta palidez a los 60´
1 Presenta palidez a los 60´
2 Palidez en menos de 60´
3 Palidez en menos de 30´
4 Palidez con el miembro a nivel
Grado de isquemia/ Tiempo retomar color

 Ninguna 10´
 Moderada 15-20´
 Severa + 40´
Clínica según la localización
CLASIFICACION.

 En 1920 se estableció la clasificación de La Fontaine que divide a


la isquemia crónica de los miembros inferiores en cuatro grados
clínicas. Su carácter práctico hace que se siga utilizando en la
actualidad en Europa.
Clasificación de Fontaine

 Estadio I: Asintomático
 Estadio II: Claudicación Intermitente
 IIa: Distancia > 200 mts
 IIb: Distancia < 200 mts
 Estadio III: Dolor o parestesia en reposo
 Estadio IV: Gangrena establecida. Lesiones troficas.
Pronóstico de la isquemia crónica
 Estadio de Fontaine: III y IV peor pronóstico.
 Lesiones arteriales: Distales y difusas, peor.
 Factores de riesgo: la coexistencia de varios de ellos
empeoran el pronóstico.
 Ateromatosis distante: Cardíaca y cerebral, empeoran el
pronóstico.
 Factores de agravación: Hipovolemia, anemia, falla
cardíaca, Hemoconcentración, trombocitosis
DIAGNOSTICO
 Estudios invasivos

 Arteriografía
 Reservada para pacientes sometidos a algún tipo de
revascularización arterial
 Nefrotoxicidad inducida
 Alergias
 Trombos arteriales
 Ateroembolizacion.
Estudios No Invasivos
Estudios no invasivos
1) Índice tobillo brazo:
Se determina dividiendo la tensión arterial sistólica del tobillo por
la tensión arterial sistólica del brazo, resultando normal la
relación 1:1. Un índice de 0,9 o menos indica obstrucción, 0,5 o
menos sugiere obstrucción de múltiples sitios arteriales. Un
índice menor a 0,26 traduce un compromiso arterial severo.
La calcificación de medianos vasos es común en pacientes
diabéticos, lo que se manifiesta como índices tobillo - brazo
iguales o superiores a 1,2 - 1,3. En estos casos se utiliza la presión
arterial sistólica del dedo del pié, siendo el valor normal mayor a
0,6
Doppler

 Doppler color y Ultrasonografìa Dúplex:

Permiten medir los vasos y la velocidad del flujo


sanguíneo, estableciendo a través de criterios
estandarizados el diagnóstico de enfermedad vascular
periférica.
Resonancia Magnética Nuclear
 Resonancia Magnética y Angiografía

La R.M. es particularmente útil en el diagnóstico de


aneurisma al mostrar la morfología de la pared del vaso; sus
limitaciones se basan en el alto costo económico, la
claustrofobia y la posición en la que debe permanecer el
paciente.
Angiografía
 La angiografía es el procedimiento que provee la información
más útil para el diagnóstico de enfermedad vascular,
pudiendo distinguir entre trombos y émbolos evidenciándose
estos últimos por la ausencia de circulación colateral y la
presencia del signo del menisco, con un llenado defectuoso
del vaso si es que este no se encuentra totalmente ocluido
 Ultrasonido Intravascular:

A través del ultrasonido de alta frecuencia e imágenes


computarizadas permite la reconstrucción tridimensional de
los vasos, permitiendo evaluar su morfología.
Tratamiento medico
Tratamiento medico especifico de la
claudicación intermitente

 Pentoxifilina

 Cilostazol

 Estatinas
Tratamiento medico de la isquemia
critica.

 Prostaglandinas (PG1, PG2)

 Anticoagulantes

 Oxigeno hiperbarico

 Estimulación espinal
Tratamiento quirúrgico
 INDICACIONES
Cirugía. En la actualidad, la cirugía convencional es el
tratamiento más efectivo, de:
 1. Las estenosis arteriales extensas (de >10 cm de longitud)
 2. Las oclusiones extensas (de >5 cm)
 3. Cuando hay una enfermedad arteriosclerótica aortoilíaca
bilateral extensa.
 4. Cuando la estenosis ilíaca se acompaña de otras patologías que
precisan cirugía aórtica o ilíaca.
 5. Cuando las lesiones se localizan en el territorio infrapoplíteo.
 6. En las agudizaciones de la isquemia crónica en que las otras
técnicas no ofrezcan suficiente seguridad.
Tratamiento Quirúrgico
 By pass: salva un segmento arterial ocluido mediante una
reconstrucción arterial a través de un injerto.
 Tromboendarectomía: consiste en la eliminación del
trombo después de la apertura de la arteria junto con la
íntima de la misma.
 Amputación: en miembros no viables con obstrucción
irreversible.
Revascularización suprainguinal
 Prótesis aortica unifemoral o bifemoral

 Intervenciones extra anatómicas


1. Axilofemoral
2. Axilobifemoral
3. Femoro-femoral
Revascularización infrainguinales

 Enfermedad extensa femoropopitlea y distal

 Anastomosis femoropopitlea supregenicular o infragenicular

 Anastomosis femorotibial o femoroperoneal


Tratamientos Angiograficos
 Las mismas técnicas que se utilizan en las arteriopatías
obstructivas en general son aplicables según los casos. Entre
estos destacaremos:
 Angioplastia transluminal percutánea (algunos utilizan
ultrasonidos intravasculares para eliminar la obstrucción)
 Angioplastía con láser
 Arterectomía percutánea
 Embolectomía
 Trombolisis intraarterial
Angioplastia transluminal percutánea.
1. La angioplastia transluminal percutánea se debe reservar para aquellos
pacientes con estenosis de menor longitud (de <10 cm), y oclusiones
pequeñas (de <5 cm).

2. Es una opción alternativa en cualquiera de las otras situaciones (lesiones


extensas) en las que estando indicada la cirugía desde el punto de vista
anatómico, esta no fuera
aconsejable por razones de condición general del paciente.

3. Se debe usar como técnica complementaria en la


implantación de prótesis endovasculares y tratamiento secundario de
complicaciones y fracasos de todas las técnicas.
 PRÓTESIS ENDOVASCULARES.

 Las prótesis endovasculares pueden estar indicadas como técnica inicial:


 1. Para tratar las disecciones oclusivas de la íntima.
 2. En las estenosis extensas del territorio ilíaco.
 3. En las oclusiones de las arterias ilíacas.
 4. Cuando existen desgarros de la íntima, aneurismas focales o placas
ulceradas que pueden predisponer a la embolización distal durante la
angioplastia transluminal percutánea.
TASC AORTOILIACO
TASC FEMOROPOPITLEO