ESCUELA DE MEDICINA UCSUR

CURSO: MEDICINA I
Responsable: Dr. Guillermo Stuart Vela

MODELO DE HISTORIA CLÍNICA

ESQUEMA GLOBAL
I. ECTOSCOPIA
II. ANAMNESIS:
A. Filiación
B. Enfermedad actual
C. Funciones Biológicas
D. Antecedentes
1. Antecedentes Personales
a) Generales
b) Fisiológicos (1) Crecimiento y Desarrollo (2) Salud Sexual y Reproductiva
c) Patológicos
2. Antecedentes Familiares
E. Revisión Anamnésica de sistemas y aparatos (accesoria)
III. EXAMEN FÍSICO
A. Funciones Vitales y Antropometría
B. Examen Clínico General y por Sistemas
IV. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
V. PLAN DE TRABAJO
VI. HOJA DE TERAPEUTICA
VII. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES
VIII. EVOLUCIÓN MÉDICA
IX. ANOTACIONES DE ENFERMERÍA
X. EPICRISIS

I. ECTOSCOPIA
Es la primera impresión que se tiene del paciente, tal y como esta. Se debe registrar:
edad aproximada, sexo, algun signo destacable de enfermedad.

II. ANAMNESIS:
La anamnesis recoge la información clínica relatada por el paciente y puede ser:
* Directa : ( )
* Indirecta ( )
* Mixta ( )
El entrevistador en cualquier caso debe contrastar la información recibida dada la
relativa confiabilidad de los datos y depende de variables ajenas a la clínica. Es
importante tomar en cuenta las circunstancias en que ingresó el paciente al
establecimiento de salud y quien lo acompañaba.
A. FILIACION
1. Nombres y Apellidos completos Nº H.C……….. D.N.I……..
2. Fecha de nacimiento
3. Sexo (Género)
4. Edad
5. Estado Civil
6. Raza
 7. Dirección actual y teléfono. Correo electronico
8. Grado de instrucción
9. Ocupación actual
10. Religión (restricciones específicas relacionadas al culto)
11. Lugar de nacimiento
12. Lugar de procedencia
13. Persona responsable o de contacto
14. Fecha de atención, ingreso o admisión
15. Fecha de elaboración de la historia clínica
16. Modo de ingreso: Consulta Externa o Emergencia
17. Profesional responsable elaboración Historia Clínica.

B. ENFERMEDAD ACTUAL
Se debe registrar y detallar el problema clínico que motiva el ingreso del paciente.
Si hubiera patologías crónicas se debe de hacer una mención en esta parte y los
Detalles de las patologías crónicas se registran en antecedentes. De existir patologías
concurrentes que contribuyan a la enfermedad actual también deben de consignarse aquí.
1. Tiempo de enfermedad (T.E.)
2. Forma de inicio (F.I.): a) Insidioso, b) Súbito
3. Curso de la enfermedad (C.E): progresivo, intermitente, remitente.
4. Síntomas principales: SSP

A
L
I
C
I
A
5. Relato cronológico de la enfermedad:
Los datos que se obtienen deben realizarse en forma cronológica y la secuencia
ordenada de los síntomas, considerando sus características semiológicas, factores
desencadenantes, agravantes y calmantes si los hubieran. Síntomas concomitantes.
negativos importantes. Tratamiento previo recibido (consignar, si fuese posible el
nombre del medicamento bajo denominación genérica.

C. FUNCIONES BIOLOGICAS
1. Apetito 2. Sed 3. Orina
4. Deposiciones 5. Sudor 6. Sueño (insomnio , cuantas
horas duerme al día? )
7. Variaciones del peso cual es su peso ¿su peso se ha mantemiento o ha ido variando?
8. Estado anímico ¿Cómo se siente emocionalmente feliz, triste,preocupado, alegre, ansioso ,
cual es su actividad favorita

D. ANTECEDENTES
1. Personales:
1.1) Generales: Aquí se incluyen los relacionados al entorno, vivienda, hábitos,
Estilos de vida, ejercicios, hábitos nocivos y viajes recientes.• Residencias
Previas, riesgos laborales.• Trabajo o actividad anteriores • Vivienda,
características, número de habitaciones, dormitorios, servicios básicos (agua,
desagüe, electricidad, teléfono), número de personas que viven en la casa;
material de construcción.• Alimentación: grupo predominante en la dieta
(carbohidratos, lípidos o proteínas), incluyendo calidad y cantidad.• Frecuencia
de ejercicio físico y actividades de recreación • Hábitos nocivos (alcohol, drogas,
 tabaco): frecuencia de uso, cantidad, tiempo de uso.

De que material es su viviendo , cemento, madera, melamina

Con cuantas personas vive
Como es su alimetación , come en casa o en calle
Cuantas veces al día come comida chatarra a la semana.
usted realiza alguna actividad física o de recreación?

1.2) Fisiologicos
Crecimiento y Desarrollo: • Desarrollo prenatal: problemas durante su gestación.
• Circunstancias de su nacimiento (tipo de parto): pre término, a término,
posttérmino. • Parto eutócico o distócico (vaginal o abdominal).• Peso al nacer
• Puntaje Apgar al minuto y cinco minutos.• Maniobras de reanimación (si aplicara),
descripción.• Infecciones postnatales• Lactancia materna, duración
• Inmunizaciones • Desarrollo de la escolaridad
Tiene alguna enfermedad de nacimiento
Sabe si nacio por cesarea oparto normal
Sabe si su madre tuvo alguun problema durante su gestación
Usted recibió todas sus vacunas y si tiene alguna antecedente qx durante su niñez

1.3) Salud Sexual y Reproductiva. Historia y hábitos sexuales: Edad de inicio de

relaciones sexuales, frecuenciade relaciones sexuales, número de parejas sexuales,
prácticas sexuales(heterosexuales, homosexuales), • Primera relación sexual
• Ginecológicos: *Menarquia (M) * Fecha de última menstruación (FUR),
* Régimen catamenial, * Métodos anticonceptivos * Dismenorrea * Dispareunia
* Flujo vaginal/genital * Resultados del último Papanicolaou * Gravidez y
Paridad: G (número de gestaciones totales incluídos los abortos), P (número de
partos), A (número de partos pretérmino), R (número de abortos, ectópicos y
embarazos molares), A (Número actual de hijos vivos ) G: 0 PARA:0000
a continuación le voy a realizar algunas preguntas intimas realcionada a su salud sexual y
reproductiva, me permite continuar ¿?
a que edad inicio su vida sexual
con que frecuencia tiene relación sexuales
cuantas parejas sexuales ha tenido hasta el momento
solo ha tenido practicas sexuales con su sexo opuesto
a que edad comenzó su mestruación
cuando fue su ultima mestruacion
usa o ha usado algún método anticonceptivo
cuando menstrua presenta algún dolor
cuando esta teniendo relaciones sexuales siente algún dolor ya se antes después o durante el
acto
ha visto algún tipo de flujo en su zona intima , que color presenta
cuando fue su ultima examen de papanicolao ( recuerda su resultado) + o –
G ( cuantas gestaciones ha tenido )
P(numero de partos )
A( cuantas gestaciones ha tenido a termino)
R (ha tenido algún aborto)
A (todos sus hijos están vivos)

1.4) Patológicos:
 • Alergias y reacciones adversas farmacológicas.
• Enfermedades previas y su tratamiento.
• Hospitalizaciones previas, • Intervenciones quirúrgicas (se debe consignar en lo
posible el diagnóstico postoperatorio, los resultados anátomopatológicos y
complicaciones si sepresentaron).
• Accidentes y secuelas.
• Transfusiones sanguíneas o de hemoderivados
• Medicamentos que habitualmente consume (incluir dosis y posología)

Tiene alergia a algún medicamento

Ha presentado alguna enfermedad anteriormente y recuerda cual fue su tratamiento
Sse ha hospitalizado anteriormente y cual fue el motivo
Ha tenido algún accidente
Ha recibido alguna tranfusion sanguínea
Actualmente toma algún emdicamento , como se llama en que dosis

2. Familiares
• Edad, estado de salud o enfermedad, de los familiares y personasdel entorno cercano
• Enfermedades reconocidas como crónicas (Diabetes mellitus, HTA, dislipidemias etc.),
heredofamiliares, infecciosas. • Enfermedades psiquiátricas.
• Consignar los familiares fallecidos y el motivo de la muerte.

Su familiar presenta alguna enfermedad como dm2 , hta

Tiene alguna familiar fallecido por problemas de salud y cual fue su motivo
Tiene familiar que presentan la misma enfermedad
Algún familiar se contagio de covid , quienes fueron, cuantas veces fue si 2 o 3

Muchas gracias por acompañarnos hoy y responder nuestras preguntas su dx probables es tal
cosa lo discutiremos con nuestro medico asistente eso seria todo por hoy y gracias los
llamaremos para una siguiente consulta

E. REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y SISTEMAS

Es una recolección ordenada de síntomas o signos que han podido ser pasados por alto
durante la entrevista. De acuerdo al juicio del entrevistador estos datos pueden formar
parte de la enfermedad actual o de los antecedentes. Se sugiere seguir en orden los aparatos
y sistemas.
• Piel y anexos: aparición de lesiones, prurito, cambios en la textura, diaforesis, anhidrosis.
Uñas: cambios en la coloración y en la morfología. Fragilidad. Pelos: alopecia, hirsutismo,
fragilidad.
• Tejido Celular Subcutáneo:cantidad, tumoraciones, edemas, rubor.
• Osteomioarticular: artritis, artralgias, distribución, simetría
• Linfáticos: linfadenopatías, localización, presencia de signos inflamatorios, escrófulas
• Cabeza: cefalea, trauma previo
• Ojos: Alteraciones en la agudeza visual, cataratas, diplopías, escotomas, ojo rojo,
trauma ocular, ptosis palpebral, chalazion, orzuelo, pterigium.
• Oídos: Otalgia, vértigo, mareos, hipoacusia, secreción ótica, tinnitus
• Nariz: obstrucción de fosas nasales, rinorrea, anosmia, hiposmia, hiperosmia
• Boca: Lesiones en cavidad oral. Halitosis, problemas en la arcada dentaria. Uso de
deprótesis dentales u otro dispositivos.• Laringe: Estridor, ronquera, disfonía, afonía.
• Cuello: Espasmo muscular, Bocio
• Mamas: nódulos, galactorrea.
• Aparato respiratorio: Cianosis, Sibilantes, roncantes, hemoptisis, disnea, tos, broncorrea.
• Aparato cardiovascular: Disnea, disnea paroxística, palpitaciones, angina, taquicardia,
 hipertensión arterial, hipotensión arterial, claudicación intermitente, várices.
• Aparato gastrointestinal: Dispepsia, pirosis, regurgitación, eructos, flatulencia, náuseas,
vómitos, hematemesis, melena, hematoquezia, dolor abdominal, distensión, diarrea,
estreñimiento, acolia, intolerancia alimentaria• Recto y ano: lesiones anales, rectorragia,
hemorroides, fisuras, prurito anal, prolapso anal.
• Génito urinario: disuria, poliaquiuria, tenesmo, urgencia urinaria, incontinencia urinaria,
nicturia, poliuria, oliguria, anuria, hematuria, dolor lumbar, cambios en el chorro urinario,
impotencia, eyaculación precoz, flujo genital, infertilidad, tumoraciones genitales.
• Neuropsiquiátrico: Afasia, disartria, paresias, plejias, parestesias,hiperestesias, estados
confusionales demencia, neuralgias, tremor, fasciculaciones. Labilidad emocional, afecto
aplanado, alucinaciones,delusiones, insomnio, hipersomnia, estrés, irritabilidad, verborrea.

III. EXAMEN FÍSICO

1. FUNCIONES VITALES y ANTROPOMETRIA

1. Fc. 2. P’(especificar lugar de toma de pulso) 3. FR.
4. Presión Arterial (especificar posición y arteria en la que se tomó la presión arterial).
5. Temperatura (especificar si fue oral, axilar, rectal)
6. Peso, Talla, IMC.

2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

Aspecto general: Ofrece una visión global del paciente a través de la observación y un
examen físico mínimo
:• Estado General: visión global del paciente: bueno, regular, malo
• Concordancia entre edad cronológica y aparente.
• Estado de hidratación, de acuerdo a turgencia de la piel, tono ocular, humedad de mucosas
• Estado de nutrición por antropometría, estado del TCSC, signos carenciales
• Facies: en caso pueda ser relevante o tenga signos distintivos
• Grado de actividad: postrado, decúbito dorsal, activo, pasivo u obligado
• Hallazgos que más llaman la atención: signos clínicos sobresalientes
• Uso de dispositivos visibles (por ejemplo vía endovenosa, sonda vesical etc).
• Piel: Temperatura, elasticidad, humedad, alteraciones en la pigmentación, palidez, ictericia,
cianosis, eritema, lesiones primarias y secundarias (morfología y distribución).
TCSC: Cantidad, distribución, edema, enfisema, celulitis, tumoraciones.
• Linfáticos: Localización (cervicales, axilares, epitrocleares, inguinales, femorales), número,
tamaño,consistencia, movilidad, adherencia a planos superficiales o profundos, signos
inflamatorios,fístulas, cicatrices, secreciones.
• Osteomioarticular: • Esqueleto: simetría o alteraciones en simetría o postura, Lordosis,
escoliosis, cifosis. • Músculo: tono muscular, fuerza muscular, hipertrofia, atrofia
• Articulaciones: Rango articular, movilidad activa y pasiva, signos de oleada o témpano,
crepitación. Índice articular

3. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

A. CABEZA (inspección, palpación, auscultación)• Forma, tamaño, distribución.
• Ojos y párpados: Coloración, congestión, lesiones, proptosis, exoftalmos, enoftalmos,
estrabismo, motilidad de los músculos extraoculares, nistagmus. Edema palpebral,
ptosis. Cámara anterior, hipopión, hifema, coloboma, cataratas. Pupilas isocóricas,
reactivas a la luz. Fondo de Ojo. Vision.
• Nariz: Morfología de la pirámide nasal, aleteo nasal, aspecto de la mucosa nasal,
secreciones, hemorragias, pólipos, desviaciones y perforaciones del tabique, permeabilidad
de fosas nasales. Olfación.
• Oídos: morfología del pabellón auricular, conducto auditivo externo, secreciones, audición.
• Cavidad Oral: Simetría de labios, labio leporino, Queilitis. Lengua: forma, lengua
 geográfica, macroglosia. Arcada dentaria, caries dental, gingivitis. Lesiones en mucosa
oral. Aftas
• Orofaringe: Presencia de exudados, úlceras. , hendidura del paladar Presencia de Amígdalas.
• Glándulas salivales: hipertrofias, sensibilidad gustativa.

B. CUELLO • Movilidad, rigidez, dolor, cicatrices, tumoraciones.

• Tiroides: Tamaño, simetría, consistencia, nódulos, soplos.
• Tráquea: posición, movilidad. • Vasos del cuello: Frémitos, soplos danza arterial.

C. MAMAS : Desarrollo, simetría, Estadios de Tanner. Politelia, Galactorrea, Piel de

naranja, Ulceraciones, Nódulos mamarios, Tumor mamario. Implantes
mamarios. Mastitis. Retracción del pezón.

4. TÓRAX Y PULMONES
• Inspección: forma, diámetro anteroposterior y transverso. Deformaciones torácicas.
Tipode respiración (Biot, Cheyne Stokes, Kussmaul) Apnea. Retracción inspiratoria
(tirajesupraclavicular, supraesternal, intercostal, subcostal). Excursiones respiratorias,simetría.
• Palpación: Amplexación, simetría de las excursiones respiratorias, vibraciones vocales,
sensibilidad, frémitos, crepitación cutánea.
• Percusión: resonante, submatidez, matidez, hipersonoridad.
• Auscultación: ruidos respiratorios normales, murmullo vesicular, respiración broncovesicular,
respiración bronquial o traqueal, distribución en la cara anterior y posterior del tórax. Ruidos
respiratorios anormales, soplos tubáricos, pleuríticos, cavitario y anfórico. Ruidos agregados,
bronquiales, broncoparenquimales, alveolares o estertores, frote pleural. Broncofonía,
pectoriloquia, egofonía.

5. CARDIOVASCULAR
Cuello: Pulso venoso. Ingurgitación yugular. Reflujo hepatoyugular. Pulso carotídeo, soplos.
PrecordioInspección: Choque de punta, ubicación
Palpación. Choque de punta, frémitos (ubicación y temporalidad)
Auscultación: Ruidos cardiacos, frecuencia, ritmo, intensidad, desdoblamiento. Tercer y
Cuarto ruido. Otros ruidos cardiacos: galope, chasquido de apertura, clicks.
Soplos cardiacos y sus características, foco de máxima auscultación, irradiación, ubicación
y duración en el ciclo cardiaco, intensidad, tono, timbre, modificaciones durante las
fases respiratorias y con el ejercicio. Frote pericárdico. Signo de Hamman.
Vascular/Arterial: pulso, frecuencia, ritmo, amplitud, depresibilidad. Ruidos arteriales
patológicos, se debe explorar las arterias temporales, carótidas, humerales, radiales, femorales,
poplíteas, tibioperoneales, pedios. Venas: Várices, distensión venosa, flebitis. Capilares: color
del lecho capilar. Llenado y pulso capilar.

6. ABDOMEN
Inspección: forma, simetría, movilidad, cicatrices, circulación colateral, movimientos
peristálticos, tumoraciones, hernias, heridas operatorias.
Auscultación: ruidos intestinales normales, variaciones patológicas como la disminución,
abolición, hiperperistaltismo generalizado y localizado, soplos, frotes.
Percusión: timpanismo. Variaciones patológicas, hipersonoridad, matidez, matidez
desplazable, signo de la oleada, matidez hepática, span hepático.
Palpación: palpación superficial, tensión abdominal, contractura, defensa, sensibilidad,
Puntos dolorosos (McBurney, Rovsing, Psoas, Murphy, entre otros – deben describirse),
dolor a la descompresión (Bloomberg). Palpación profunda: hígado, bazo, riñones, globo
vesical, útero,tumoraciones, hernias, eventraciones.
7. GENITOURINARIO
Puntos dolorosos renales, ureterales, puño percusión lumbar.
Genitales externos (según corresponda):• Examen del glande y surco balano prepucial:
secreción uretral, condilomas, úlceras, pápulas perladas • Examen testicular y de epidídimo,
evaluando tamaño, consistencia, sensibilidad, tumoraciones, varicocele, hidrocele.
• Vulva: lesiones glándulas de Bartholino, úlceras, condilomas
• Examen bimanual ANO RECTO: Inspección, palpación: Fisuras, fístulas, secreciones,
hemorroides, sangrado, prolapso, ulceraciones, condilomas planos o acuminados.
Tono del esfínter anal, ampolla rectal, tumoraciones, fecalomas, cuerpos extraños, examen
digital de próstata.

8. SISTEMA NERVIOSO
Motilidad: Movimiento voluntario. Amplitud y Fuerza muscular (escala 0-5), Tono muscular.
Sensibilidad: Sensibilidad superficial táctil protopática. Sensibilidad térmica y dolorosa.
Sensibilidad táctil epicritica (discriminativa). Sensibilidad profunda propioceptiva (vibratoria,
posición articular en el espacio). Topografías radiculares (dermatomas) y tronculares.
Equilibrio y marcha Bipedestación, Prueba de Romberg. Maniobra de Babinski. Índices de
Barani. Marcha normal. Marcha en tándem. Coordinación: Coordinación simple (prueba índice-
nariz, índice-índice, talón-rodilla); Coordinación compleja o diadococinecia (marionetas,
pedaleo); Reflejos: Reflejos osteotendinosos (hiper- e hipo/arreflexias). Reflejos cutáneos.
Reflejos mucosos. Reflejo cutáneo/plantar. Reflejo palmomentoniano. Reflejo de prehensión.
Pares Craneales:
I – VI Evaluación semiológica de olfación; agudeza visual, visión de colores y campimetría,
fondo de ojo, oculomotilidad; sensibilidad facial y músculos masticatorios..
Pares craneales VII – XII Evaluación motilidad hemicaras, audición y función vestibular,
fonación, deglución, motilidad cervical, trapecio y lengua
Estado mental : Orientación, atención, cálculo, pensamiento abstracto, juicio. Prueba de
Folstein (Minimental Test) y Prueba de Montreal (MOCA)Memoria: Memoria inmediata y
memoria a largo plazo. Amnesia de Korsakoff, Amnesia GlobalTransitoria, amnesia de la
enfermedad de AlzheimerPraxia. Deberá evaluarse 4 grupos de órdenes.-Encender un cigarrillo o
una vela. Servir un vaso con agua. Abrir una puerta (Ideatoria)-Alimentarse, aplaudir, saludo
militar, persignarse, hacer anillos con los dedos (Ideomotriz)-Vestirse (Del Vestido). Dibujar un
cubo, una margarita, una casa (Constructiva), Gnosis Reconocimiento de estímulos táctiles,
visuales, acústicos e imagen corporal. Esterognosia. Grafestesia. Somatognosia.
Prosopognosia.Lenguaje, Comprensión oral y Comprensión escrita. Comunicación escrita y
comunicación oral. Sus afectaciones: afasia Wernicke, alexia, agrafia, afasia Broca.

PAR CRANEAL EVALUACIÓN

I Evaluar la percepción de olores
II Agudeza visual, campo visual, distinción de colores y fondo de ojo
Reflejos pupilares a la luz y acomodación. Posición y motilidad
III
del globo ocular con IV y VI
IV Posición y motilidad del globo ocular con III y VI.
V Sensibilidad de la córnea y de la cara
VI Posición y motilidad del globo ocular con III y IV
VII Músculos de la mímica facial
VIII Audición y equilibrio
IX Posición de la úvula, movilidad del paladar blando
X Gusto del tercio posterior de la lengua, deglución y fonación
XI Fuerza muscular del esternocleidomastoideo y trapecio
XII Atrofia, movilidad y fuerza de la lengua en sus movimientos.
 Fasciculaciones de la lengua

V. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
En lo posible se requiere que se llegue al diagnóstico del problema que trae al paciente
como Diagnóstico principal, los Diagnósticos secundarios vienen a ser las patologías de
fondo o las enfermedades concomitantes. En caso no se pueda llegar a una sola
enfermedad se pueden consignar síndromes y problemas.

VI. PLAN DE TRABAJO

Se describe y sustenta el plan de diagnóstico y exploración (pruebas auxiliares,
procedimientos,interconsultas, etc) .

VII. HOJA DE INDICACIONES, TRATAMIENTO Y MANEJO

Se describe toda la estrategia de manejo, que incluye:• Dieta• Posición • Actividad
física y restricciones para la misma.• Control de funciones vitales, balance hídrico:
frecuencia.• Medidas de precaución o cuidados especiales• Tratamiento farmacológico
específico• Tratamiento farmacológico sintomático• Medicamentos en caso de
necesidad y de acuerdo a la evolución• Información a entregar al paciente y familiares
• Datos de contacto del médico tratante y asistentes.• Indicaciones de exámenes
auxiliares o complementarios.

VIII. RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Aquí se incluyen los relacionados con estudios paraclínicos, de imágenes y estudios
especiales. Rx., Ecografias, TAC, RMN, etc.

IX. EVOLUCIÓN MÉDICA

Se describe la evolución del paciente durante su manejo. Habitualmente se utiliza el
acrónimo SOAP para recordar los aspectos a registrar: S (subjetivo), O (objetivo),
incluye hallazgos clínicos y de laboratorio o imágenes A (Apreciación clínica), manejo
por problemas P (Plan de trabajo)

X. ANOTACIONES DE ENFERMERÍA
Anotaciones que las enfermeras hacen a lo largo de todo su turno. Aquí se encontrará la
información referente a los hitos o eventos más importantes que el paciente tuvo a lo
largo del día, así como la hora de administración de medicamentos y realización de
exámenes auxiliares entre otros.

XI. EPICRISIS
Presenta un resumen de todo lo sucedido a lo largo del manejo del paciente, desde su
inicio hasta el desenlace. Incluye un resumen de la anamnesis, examen físico, exámenes
auxiliares y complementarios, diagnósticos (ingreso y egreso), tratamiento, pronóstico,
y firma del médico responsable del caso. Se realiza cuando el paciente es dado de alta,
transferido o sea solicitado.

………………///////gsv17