Codigo F-CS-018

REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTES Revision 1

Version 1

Locacion del Evento En la Instalaciones de la Empresa En las Instalaciones del Cliente Otros: Detallar……………………………

Operación / Cliente Tipo de Vehiculo Propia Tercera: Detallar……………………………………

Derrame Fuga: Residuos Otros: Detallar…………………………………………………………..

Impacto Ambiental
NIVEL: Leve Medio Alto

Lesion Golpe: Mal de Salud Otros: Detallar…………………………………………………………..

Daño a la Persona
NIVEL: Leve Medio Alto

PERSONAL INVOLUCRADO EN EL
INCIDENTE

FECHA HORA LUGAR Responsable de la Operación

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE ACCIÓN INMEDIATA

DATOS DEL EPORTANTE: NOMBRE CARGO: AREA

(Opcional)

REQUIERE INFORME DE INVESTIGACIÓN: SI x NO El presente reporte no excluye la elaboración de un Informe de Investigación de Incidente cuando la
x Gerencia General lo solicite.

FTRANS-0055 Reporte Preliminar de Incidente; Rev.01

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