Dpto.

de Seguridad e Higiene Industrial

REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTES

EMPRESA FECHA DEL ACCIDENTE:

UBICACIÓN HORA DEL ACCIDENTE:

DATOS DEL LESIONADO / OPERADOR DE EQUIPO (En caso de accidente a la propiedad).

NOMBRE CATEGORIA / JORNAL JEFE DIRECTO

SEXO EDAD OCUPACION SUPERVISOR EMPRESA

L.E. / D.N.I. AÑOS DE EXPERIENCIA SUPERVISOR CLSA

CIRCUNSTANCIAS DE TRABAJO
TRABAJO HABITUAL : SI NO HORAS CONTINUAS TRABAJADAS POR EL LESIONADO DESDE COMIENZO DE JORNADA HASTA EL MOMENTO DEL ACCIDENTE :

DETALLAR : SUPERVISION DURANTE DIRECTA INDIRECTA :- POR QUIEN ?

TRAB ORDENADO POR : EL ACCIDENTE SIN SUPERVISION :- POR QUE ?

LESION (Ver reverso - cuadro I) OTRO TIPO DE DAÑOS

TIPO DE LESIÓN COD : T L EQUIPOS Y/O HERRAMIENTAS :

PARTE LESIONADA : COD : P L MAQUINARIAS :

FUENTE DE LA LESION : COD : F L VEHICULOS :

DIAS PERDIDOS ESTIMADOS : OTROS :

COSTO ESTIMADO : COSTO ESTIMADO :

EVALUACION DE LA OCURRENCIA
POTENCIAL DE DAÑO : GRAVE O FATAL MODERADO LEVE PROBABILIDAD DE RECURENCIA : ALTA MEDIA BAJA

POR QUE ? : POR QUÉ ? :

SOBRE EL ACCIDENTE (Ver reverso - cuadro II)

DESCRIPCION : TIPO : COD : T A

DAÑOS ORIGINADOS:

CAUSAS DEL ACCIDENTE (Ver reverso - cuadro III) (Ver reverso - cuadro III)
ACTOS SUBESTANDARES (INSEGUROS) : COD : A I CONDICIONES SUBESTANDARES (INSEGURAS) : COD : C I
INMEDIATAS

FACTORES PERSONALES : COD : F P FACTORES DEL TRABAJO : COD : F T

BASICAS

F 0
CONTROL

FACTORES DE LA ORGANIZACIÓN : COD :

MEDIDAS DE PREVENCION / PROTECCION ADOPTADAS ANTES DEL ACCIDENTE

MEDIDAS A ADOPTAR PARA EVITAR LA REPETICION DEL ACCIDENTE CUANDO SE ADOPTARAN

FUENTES DE INFORMACION :
TESTIGOS : PERSONAS ENTREVISTADAS :

HECHO POR : FECHA Y HORA: REVISADO POR : FECHA Y HORA:

FIRMA : FIRMA :
NOTA : EL PRESENTE INFORME DEBE ENVIARSE AL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL DENTRO DE LAS 24 HRS DE OCURRIDO EL ACCIDENTE.
 CUADROS DE CODIGOS PARA LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES

I LESION
TL TIPO DE LESION PL PARTE LESIONADA P L PARTE LESIONADA
01 Excoriaciones 01 Región craneana (cráneo, cuero cabelludo) 23 Miembro superior, ubicaciones múltiples
Ojos (con inclusión de los párpados, la órbita y el nervio Ubicaciones múltiples, compromiso de dos o más
02 02 24
Heridas punzantes óptico) zonas afectadas específicadas en la tabla.
03 Heridas cortantes 03 Boca (con inclusión de labios, dientes y lengua) 25 Cadera
04 Heridas contusas (por golpes o de bordes irregulares) 04 Cara (ubicación no clasificada en otro epígrafe) 26 Muslo
05 Herida de bala 05 Nariz y senos paranasales 27 Rodilla
06 Pérdida de tejidos 06 Aparato auditivo 28 Pierna
07 Contusiones 07 Cabeza, ubicaciones múltiples 29 Tobillo
08 Traumatismo internos 08 Cuello 30 Pie (con excepción de los dedos)
09 Torceduras y esguinces 09 Región cervical 31 Dedos de los pies
10 Luxaciones 10 Región dorsal 32 Miembro inferior, ubicaciones múltiples

11 11 Región lumbrosacra (columna vertebral y muscular 33 Órgano, aparato o sistema afectado por sustancias
Fracturas adyacentes) químicas - plaguicidas
12 Amputaciones 12 Tórax (costillas, esternón) 34 Aparato cardiovascular en general
13 Gangrenas 13 Abdomen (pared abdominal) 35 Aparato respiratorio en general
14 Quemaduras 14 Pelvis 36 Aparato digestivo en general
15 Cuerpo extraño en ojos 15 Tronco, ubicaciones múltiples 37 Sistema nervioso en general
16 Enucleación (pérdida ocular) 16 Hombro (inclusión de clavículas, omoplato y axila) 38 Mamas
17 Intoxicaciones 17 Brazo 39 Aparato genital en general
18 Intoxicaciones por plaguicidas 18 Codo 40 Aparato urinario en general
19 Asfixia 19 Antebrazo 41 Sistema hematopoyético en general
20 Efectos de la electricidad 20 Muñeca 42 Sistema endocrino en general
21 Efectos de las radiaciones 21 Mano (con excepción de los dedos solos) 43 Pie (solo afeccines dérmicas)
22 Disfunciones orgáncias 22 Dedos de las manos 44 Aparato psíquico en general
0 Otros Otros

AGENTE CAUSANTE (FUENTE DE LA LESION)

Partes de la edificación INSTALACIONES COMPLEMENTARIAS
MATERIALES Y/O ELEMENTOS UTILIZADOS EN EL TRABAJO
1 Piso 1 Tubos de ventilación
2 Paredes 2 Líneas de gas 1 Matrices
3 Techo 3 Líneas de aire 2 Paralelas
4 Escalera 4 Líneas o cañerías de agua 3 Bancos de Trabajo
5 Rampas 5 Cableado de electricidad 4 Recipientes

6 Pasarelas 6 Líneas o cañerías de matrias primas o productos 5 Andamios

7 Aberturas, puertas, portones, persianas 7 Líneas o cañerias de desagües 6 Archivos

8 Ventanas 8 Rejillas 7 Escritorios
FACTORES EXTERNOS E INTERNOS AL AMBIENTE DE TRABAJO 9 Estanterías 8 Asientos en general
1 Animales 10 Electricidad 9 Muebles en general
2 Vegetales 11 Vehículos o medios de transporte en general 10 Materias primas
3 Factores climáticos 12 Máquinas y equipos en general 11 Productos elaborados
Herramientas (portátiles, manuales, mecánicos,
4 Arma blanca 13
eléctricas, neumáticas, etc.)
5 Arma de fuego 14 Aparatos para izar o medios de elevación
6 Sustancias químicas - plaguicidas 15 Onda expansiva
Otros

II TA TIPO DE ACCIDENTE
01 Caída de personas a nivel 17 Contacto con productos químicos
02 Caída de personas de altura 18 Contacto con plaguicidas
03 Caída de personas al agua 19 Contacto con fuego
04 Caída de objetos 20 Contacto con materias calientes o incandescentes
05 Derrumbes o desplomes de instalaciones 21 Contacto con frío
06 Pisadas sobre objetos 22 Contacto con calor
07 Choque contra objetos 23 Explosión o implosión
08 Golpes por objetos (excepto caídas) 24 Incendio
09 Aprisionamiento o atrapamiento 25 Atropellamiento por animales
10 Esfuerzos físicos excesivos o falsos movimientos 26 Mordedura de animales
11 Exposición al frío 27 Choque de vehículos
12 Exposición al calor 28 Atropellamiento por vehículos
13 Exposición a radiaciones ionizantes 29 Falla en mecanismos para trabajos hiperbaricos
14 Exposición a radiaciones no ionizantes 30 Agresión con armas
15 Exposición a productos químicos 31 Otras formas
16 Contacto con electricidad

III CAUSAS DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

ACTOS SUBESTANDARES (INSEGUROS) CI CONDICIONES SUBESTANDARES (INSEGURAS)
A Cumplimiento de Procedimientos, Instructivos, Especificaciones o Métodos de trabajo E Sistemas de protección
establecidos (P/I/E/M) E-1 Guardas o dispositivos de protección inadecuados, defectuosos o fuera de lugar
A-1 Incumplimiento de P/I/E/M por un trabajador E-2 Sistemas de advertencia inadecuado o defectuoso
C A-2 Incumplimiento de P/I/E/M por un grupo de trabajadores E-3 Equipo de protección personal inadecuado o defectuoso
A A-3 Incumplimiento de P/I/E/M por el supervisor E-4 Inadecuado aislamiento de procesos o equipos
U
A-4 Operar equipos sin autorización F Heramientas, equipos, instalaciones y vehículos
S
A A-5 Posición o postura inadecuada para la tarea F-1 Equipos defectuosos o inadecuados
S A-6 Trabajo o movimiento a velocidad inapropiada F-2 Herramientas defectuosas o inadecuadas
A-7 Tomando atajos. F-3 Equipos, instalaciones o herramientas con mantenimiento inadecuado
I
B Uso de Herramientas, Equipos o Instalaciones F-4 Vehículo defectuoso o inapropiado para el propósito
N
M B-1 Uso inapropiado de equipos, herramientas o instalaciones F-5 Inadecuada proximidad a equipos o vehículos
E B-2 Uso de equipo, herramienta o instalación defectuosa (con conocimiento) F-6 Instalaciones defectuosas o inadecuadas
D B-3 Inapropiada colocación de herramientas, equipos o materiales G Exposición en el trabajo
I
B-4 Operación de equipos a velocidad inapropiada G-1 Agentes físicos (ruido, temperatura, iluminación, vibraciones)
A
T B-5 Manipulación de equipos / herramientas en operación / energizados G-2 Agentes químicos (polvo, gases, productos químicos)
A B-6 No cumplir con el procedimiento de solicitud de máquina y bloqueo G-3 Agentes biológicos (virus, bacterias, hongos)
S C Métodos de protección G-4 Agentes radiológicos
C-1 No usar equipos de protección personal (EPP) G-5 Agentes ergonómicos (movimiento repetitivo, dificil acceso)
C-2 Uso inapropiado del equipo de protección personal (EPP) G-6 Agentes psicosociales (trabajo aislado, fatiga)
C-3 Uso del equipo de protección personal (EPP) defectuoso o contaminado G-7 Sistemas eléctricos energizados
 C-4 Poner inoperativo o deshabilitar los dispositivos de seguridad
D Desatención / Falta de conocimiento
D-1 Falta de conocimiento sobre los riesgos
C D-2 Toma de desiciones inapropiada
A
U D-3 No tener los ojos en la tarea
S
A D-4 Cometer acto de violencia
I D-5 No prevenir o avisar
N
M
D-6 Consumo de alcohol o drogas
E D-7 Actividad de rutina, sin pensar
D
I D-8 Hacer bromas pesadas, jugar en el trabajo
A
T D-9 Colocarse en la línea de fuego
A
S D-10 Habituado a los riesgos o señales de advertencia
D-11 Distracción por otros
Otros
FP FACTORES PERSONALES
1 Capacidad Física
1.1 Visión deficiente
1.2 Audición deficiente
1.3 Otros sentidos deficientes (tacto, gusto, olfato, equilibrio)
1.4 Capacidad de respiración reducida
1.5 Rango limitado de movimiento corporal
1.6 Otra incapacidad física permanente o temporal
1.7 Estatura, peso, fuerza, alcance, etc. inadecuado
2 Condición física
2.1 Lesiones o enfermedades previas
2.2 Fatiga debida a carga o duración de tarea
2.3 Fatiga debida a falta de descanso
2.4 Exposición a temperaturas extremas
2.5 Insuficiente o exceso de azúcar en la sangre
2.6 Influenciado por medicamentos
2.7 Problemas debido al consumo de drogas o alcohol
3 Estado mental / psicológico
3.1 Deficiente aptitud mecánica
3.2 Deficiente aptitud de aprendizaje
3.3 Influencia por medicinas
3.4 Temores o fobias
3.5 Mala coordinación o tiempo de reacción
3.6 Falta en la memoria
3.7 Falta de juicio o mal discernimiento
4 Estrés mental
4.1 Perturbación emocional
C 4.2 Preocupación por problemas
A 4.3 Directivas o instrucciones confusas
U 4.4 Directivas o instrucciones conflictivas
S
4.5 Fatiga por exigencia extrema de concentración
A
S 4.6 Fatiga por discernimiento extremo
4.7 Fatiga por rutina, monotonía, demanda de vigilancia aburrida
B 5 Entrenamiento / Conocimientos
A
5.1 Falta de experiencia
S
I 5.2 Entrenamiento inadecuado a trabajadores nuevos
C 5.3 Actualización del entrenamiento inadecuado
A 5.4 Directivas mal entendidas
S
5.5 No se mide la efectividad del entrenamiento
5.6 Necesidades de entrenamiento no identificadas
5.7 Nuevos procesos introducidos sin entrenamiento
5.8 No hay entrenamiento
5.9 Orientación / inducción inadecuada
6 Nivel de habilidades
6.1 Inadecuada evaluación de las habilidades requeridas
6.2 Práctica inadecuada
6.3 Oportunidades poco frecuente para practicar habilidades
6.4 Falta de entrenamiento en habilidades
7 Comportamiento
7.1 Intento inadecuado para ahorrar tiempo o esfuerzo
7.2 Intento inadecuado de evitar la incomodidad
7.3 Intento inadecuado para llamar la atención
7.4 Empleado percibe la prisa
7.5 Reacio a cumplir las normas
Otros
G-8 Sistemas mecánicos, hidráulicos, neumáticos y químicos energizados
G-9 Falta de orden y limpieza
G-10 Superficie de trabajo insegura o inestable
G-11 Fenómenos naturales
H Ambiente de trabajo
H-1 Espacio reducido o movimiento restringido
H-2 Iluminación o visibilidad inadecuada
H-3 Ventilación inadecuada
H-4 Zona de altura sin protección
H-5 Accesos o salidas inadecuadas
Otros
FT FACTORES DE TRABAJO
8 Liderazgo y responsabilidad
8.1 Tolerar / premiar el desempeño inadecuado
8.2 Desempeño correcto es castigado
8.3 Supervisor promueve la prisa
8.4 Inadecuado ejemplo de la supervisión
8.5 Conflictos en la asignación de responsabilidades
8.6 Delegación de autoridad inapropiada
8.7 Falta de seguimiento de un trabajo
8.8 Inadecuada correción de ocurrencias anteriores
8.9 Inadecuada identificación de riesgos en el lugar de trabajo
8.10 Inadecuado / falta reporte o investigación de ocurrencias
8.11 Inadecuada / falta reuniones de seguridad
8.12 Inadecuada asignación del trabajo de acuerdo a las calificaciones
8.13 Falta de conocimiento de la supervisión / administración
9 Diseño de ingeniería
9.1 Inadecuada identificación de riesgos
9.2 Inadecuado diseño ergonómico
9.3 Inadecuado diseño técnico
9.4 Inadecuado control durante la construcción / montaje
9.5 Inadecuada revisión de las fallas potenciales
10 Mantenimiento y planificación del trabajo
10.1 Inadecuada planificación del trabajo
10.2 Inadecuado mantenimiento preventivo
10.3 Inadecuada reparación
10.4 Excesivo uso y desgaste
10.5 Inadecuada inspección o monitoreo
11 Compras
11.1 Especificaciones de compra inadecuadas
11.2 Selección inadecuada de materiales / equipos
11.3 Modo inadecuado de envío
11.4 Inadecuado almacenaje de materiales
11.5 Inadecuado empaque del material
11.6 Excede de la fecha de vencimiento
11.7 Materiales riesgosos no identificados
11.8 Falta o inadecuado MSDS
11.9 Eliminación incorrecta de desechos
12 Herramientas y equipos
12.1 Inadecuada evaluación de necesidades
12.2 Inadecuada evaluación de riesgos
12.3 Carencia de consideraciones ergonómicas
12.4 Inadecuados estándares / especificaciones
12.5 Inadecuada disponibilidad
12.6 Inadecuado reemplazo de partes, equipos o herramientas
12.7 No hay un correcto historial de los equipos
13 Selección y seguridad de contratistas
13.1 Inadecuada selección del contratista
13.2 Falta o inadecuada calificación del contratista
13.3 Falta de supervisión en el trabajo contratado
13.4 Falla para brindar entrenamiento de seguridad
13.5 Falla de comunicación con los contratistas
13.6 Falla para especificar los requerimientos de salud y seguridad
14 Reglas, Políticas, Procedimientos, Instructivos, Especificaciones
14.1 No hay un programa de revisión (documento desactualizado)
14.2 Procedimiento inconsistente con los procesos del trabajo
14.3 Definición confusa de las medidas de control
14.4 Procedimiento no accesible
14.5 Inadecuada implementación del procedimiento
14.6 Inadecuado conocimiento del procedimiento por parte del supervisor
14.7 Inadecuada comunicación del procedimiento
15 Comunicación
15.1 Comunicación deficiente entre compañeros, supervisor, trabajador, departamentos o turnos
15.2 Inefectivos métodos de comunicaión
15.3 Terminología estándar no usada
15.4 Mensajes muy largos o complicados
Otros
 FO Factores de la Organización Estándar ELEMENTO OHSAS 18001
4.1 Requisitos Generales 4.4.3 Comunicación, participación y consulta
1 Definir y documentar el alcance del SIG 19 Falta de comunicación con personal propio, contratistas y/o visitantes

4.3.1 Identificación de Peligros, Evaluación de Riesgos y determinación de controles 20 Falta de comunicación a contratistas sobre cambios que afecten su seguridad y salud

Identificación de los peligros presentes, evaluación de los riesgsos y determinación de

2 4.4.5 Control de documentos
las medidas de control
3 Actividad (rutinaria o no rutinaria) no identificada y/o evaluada 21 Documentos no legibles y/o no vigentes
4 Comportamiento humano, capacidades y otros factores humanos 22 Documentos aplicables no disponibles en los puntos de uso

5 Factores externos a la empresa, capaces de afectar la seguridad y salud del personal 4.4.6 Control operacional
F
A 6 Riesgos presentes por actividades contiguas 23 Falta de control operacional aplicable
L
T 7 Riesgos asociados a infraestructur, equipos y materiales en el lugar de trabajo 24 Falta de control operacional aplicable a bienes, equipos y/o servicios adquirido
A
8 Cambio (en organización, actividades o materiales) no identificado y/o evaluado 25 Falta de control operacional aplicable a contratistas y/o visitantes
D Diseño de áreas de trabajo, procesos, instalaciones, maquinaria/equipos, procedimientos
9 26 Actividad crítica con procedimiento no documentada
E operativos y el trabajo, y adaptación a las capacidades humanas
10 Controles inadecuado a los riesgos identificados 27 Actividad crítica con criterio operativo no estipulado
C
O 4.4.1 Recursos, funciones, responsabilidad, responsabilidad laboral y autoridad 4.4.7 Preparación y respuesta ante emergencias
N
T Falta de disponibilidad de recursos para establecer, implementar, mantener y mejorar el
R 11 SIG (recursos humanos, habilidades especializadas, infraestructura, tecnología y 28 Potencial situación de emergencia no identificada
O recursos financieros)
L 12 Funciones, responsabilidadesy autoridades no definidas, designadas y/o delegadas 29 Capacidad inadecuada de respuesta a situaciones de emergencia

13 Compromiso con la mejora continua del SIG a nivel gerencial 30 Falta de entrenamiento en respuesta a situaciones de emergencia
Falta de verificación del cumplimiento de las normas y procedimientos relacionados al
14 4.5.3 Investigación de incidentes, NC, AC y AP
SIG
4.4.2 Formación, toma de conciencia y competencia 31 Acciones preventivas / correctivas no identificadas y/o implementadas
15 Falta de educación, formación y/o experiencia 32 No se evalua eficacía de acciones preventivas / correctivas implementadas
Necesidad de capacitación no identificada, no atendida y/o no evaluada en cuanto a su
16
efectividad
17 Falta de conciencia en el SIG
18 Falta de dominio del idioma