Aviso de siniestros

Folio:
DATOS GENERALES
Nombre de conductor:
Conductor habitual de la unidad: Si No Fecha de accidente/ robo:
Teléfono para localizar al operador: Hora del accidente / robo:
VEHICULO
Número de TR o Utilitario: División: Subdivisión:
Número de remolque 1: Cargado / Vacío:
Dolly: Carga que transporta:
Número de remolque 2: Nombre del cliente:
Se declaro ante el seguro : Si No Intervienen autoridades Si No
Describa brevemente los hechos (qué, cuándo, dónde, cómo sucedió el accidente / robo):

DELIMITACIÓN DEL SINIESTRO

Estado: Población: Tramo:
Lugar del accidente/robo y referencia más cercana: Origen / Destino:
ENTORNO
Lugar en el momento del accidente:
Estado de la unidad al ocurrir el siniestro:
Autopista Camino en construccion Estacionado
Carretera libre Lugar del cliente En maniobra
Ciudad Lugar de la empresa En circulacion
Estacionamiento Haciendo maniobra
Otro (Describa):

Tipo de tercero
Ninguno Vehículo Objeto fijo Peatón

Tráiler Transp. colectivo Animal Vandalismo

Ferrocarril Otro (Describa):

Describa vehículos involucrados en el accidente (marca, modelo, tipo de vehículo, empresa etc.):

DERIVACIÓN DEL ACCIDENTE

Marcar todas las opciones que corresponda . Importante No dejar sin contestar
Daños materiales Daños en la unidad Parabrisas dañado Incendio

Lesionados terceros Lesionados de empresa Robo parcial / Intento de robo

Daños al medio ambiente Robo del vehículo Otro (describa):

DATOS DEL CONDUCTOR

Edad del conductor: Años de experiencia: Antigüedad en el corporativo:
Numero de licencia: Tipo:
Daños corporales: ( no dejar sin contestar)
Ninguno Heridas leves Heridas graves
DD
Invalidez Fallecimiento
ORGANIZACIÓN

Persona que recibe el reporte y redacta el aviso de siniestro:

____________________________________________________________________________
Nombre , firma y fecha de elaboración del aviso de siniestro

Recibido por el administrador de siniestros:

Nombre ,Firma y Fecha (día en que recibe el aviso de siniestro)
SOPORTES DE LOS CUALES SE ANEXAN COPIAS (estos soportes son obligatorios):

Orden de reparación *Reporte del seguro Fotografias Croquis del accidente

*Reporte de siniestro en sitio *Historial de rastreo satelital *Vale de salida Mantenimiento *Reporte telemetria

Otro (Especificar):
 Aviso de siniestros

CONCLUSIÓN
(EJECUTOR DEL AVISO DE SINIESTRO)

DECLARACIÓN DEL OPERADOR

NOMBRE DEL OPERADOR:
DECLARACIÓN DETALLADA DE LOS HECHOS:

FIRMA DEL OPERADOR

CROQUIS DEL ACCIDENTE

FIRMA DEL OPERADOR