REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTE - ACCIDENTE DE TRABAJO CVS-SSO-FOR-056

MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y Versión: 01

ALCANTARILLADO DE LA MICROCUENCA PIURAY CORIMARCA, DISTRITO DE
CHINCHERO- URUBAMBA- CUSCO Vigencia: 12.08.20

RESPONSABLE DEL REGISTRO:

PARA SER LLENADO CON LA INFORMACIÓN DEL REPORTANTE EL REPORTANTE

NOMBRE DEL REPORTANTE: CARGO DEL REPORTANTE: FIRMA DE REPORTANTE:
INFORMACION GENERAL

FECHA DEL REPORTE: FECHA DEL INCIDENTE: HORA DEL INCIDENTE: LUGAR DEL INCIDENTE:

AREA: CLIENTE (Cuando Corresponda):

DESCRIPCION DEL INCIDENTE:

DESCRIPCION DE LOS DAÑOS:

DESCRPCION

PERSONAL:

AMBIENTE:

MATERIAL / ACTIVOS DE LA EMPRESA:

OTROS:

FECHA DE
ACCIONES INMEDIATAS RESPONSABLE CARGO
CUMPLIMINETO
CONTROL Y REGISTRO

* En caso de incidentes de Seguridad, tales como: robo, hurto, alteración al orden público, etc. El reportante deberá adjuntar la respectiva denuncia
 CVS-SSO-FOR-056
Versión: 01
Vigencia: 12.08.20

ORMACIÓN DEL REPORTANTE EL REPORTANTE

FIRMA DE REPORTANTE:

LUGAR DEL INCIDENTE:

CLIENTE (Cuando Corresponda):

CRIPCION DEL INCIDENTE:

CRIPCION DE LOS DAÑOS:

FECHA DE
CUMPLIMINETO