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INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

Accidente: Incidente: X
Status de Investigacin:
Preliminar: ( Hasta las 8 hrs del accidente)

Definitivo: ( Hasta las 24 hrs del accidente) X

l .- DATOS GENERALES DEL ACCIDENTE / INCIDENTE
I.1 Tipo de Accidente / Incidente

Lesin personal Dao a propiedad: Dao al ambiente: Dao a vehculo: Sin dao: X
I.2 Identificacin del Accidente / Incidente
Lugar: Piso 5 Gerencia / Empresa Contratista ACEROTEC SAC
Area Sector 4 Supervisor, Jefe inmediato ENRIQUE CRDENAS
Fecha y hora de ocurrencia del Fecha y hora de reporte del
Turno de trabajo:
accidente / Incidente accidente / incidente

4/9/2014 Hora: 9:45:00 AM Turno Normal: x Sobretiempo:

ll .- IDENTIFICACIN DE LESIN, TIPO DE DAO Y CONSECUENCIA POTENCIAL

II.1 : Lesin Personal
Apellidos y Nombres de la persona lesionada Edad: Cargo que desempea / Ocupacin

Cabrera Sandoval Luis 28 aos Operario/Estructuras Metlicas

Naturaleza de la lesin (*)
Ubicacin de la lesin
(ver listado en parte Antigedad en la empresa Antigedad en el puesto
qu parte del cuerpo se lesion?
posterior)
6 22 3 meses 1 ao

II.2 : Dao a la propiedad II.3 : Dao Ambiental

Maquinaria, equipo, mercadera o Parte especfica del equipo o
Elegir el tipo de dao y especificar el contaminante
ambiente fsico daado ambiente fsico daado

Atmosfrico: ___________ Aguas: ___________

- -
Suelo: ___________

II.4 : Dao a Vehculo

Vehculo daado: (Marca, Modelo) Placa Nombre del Conductor N de Licencia Categora

- - - - -
II.5 : Consecuencia Potencial
Quienes pudieron ser lesionados como consecuencia
Qu pudo daarse como consecuencia del incidente
del incidente

El propio trabajador Ninguno

lll .- EVALUACIN

III. 1 GRAVEDAD DE LA LESIN PERSONAL (ver listado en parte posterior) (**)

Fatal: Grave: Serio: Leve: X Ninguno:

III. 2 GRAVEDAD DE LA PRDIDA DE PROPIEDAD (ver listado en parte posterior) (**)

Catastrfico: Crtico: Serio: Moderado: Mnimo: Ninguno: x

IV : DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

Describa de manera detallada lo que sucedi, no especule con respecto a las causas , no de opiniones ni incluya informacin subjetiva

A las 9:45 am, el operario Luis Cabrera Sandoval; ubicado en el sector 4 nivel 5, se encontraba realizando trabajo de perforaciones en los tubos
metlicos, usando un taladro con broca 3/8 ''. El operario realizaba la quinta perforacin en la tubera cuando la broca gir bruscamente, debido a
una mala maniobra del taladro, provocando que se doblara el dedo anular de la mano derecha , aun as el trabajador, al no percibir mucho dolor
siguio con sus labores, intesificndose el dolor procedi a comunicar con su capataz Jose Baca, y este a su vez con mi persona, de inmediato
procedi ala evaluacion respectiva, e inform de lo ocurrido al supervisor de seguridad de Furukawa Jesus Monteblanco, quien evalu e indic
que lo derive al tpico;la enfermera procedi a aplicarle un inyectable (analgsico), indicando que el operario sea evacuado a la clnica para
descartar una posible lesin. En la clnica San Felipe fue evaluado, y diagnosticado con un esguince al dedo anular de la mano derecha.
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INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

V : INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE
V.1 : CAUSAS DEL ACCIDENTE (guiarse del listado en la parte posterior) (***)
* En caso de causalidad mltiple marcar todas
las alternativas que correspondan
Materiales: Ambiente y lugar: Individuales: x Organizativas:

Especificar de manera detallada la causa del accidente / incidente (en base a las causas reconocidas en el espacio superior)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BSICAS
ACTOS SUBESTANDAR CONDICIONES SUBESTANDAR FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO

Exceso de confianza Evaluacin inadecuada de

Uso indebido de la herramienta -
Falta de concentracin necesidades y riesgos

V.2 PROBABILIDAD DE RECURRENCIA

Muy alta: Alta: Media: Baja: Escasa: x

V.3 ANEXOS: Marcar todo los documentos adjuntos aplicables (****)

Declaracin del
Fotos, planos, etc x Registro de capacitacin X empleado / testigo
AST X Otros: x

VI : ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS

ACCIONES CORRECTIVAS ACCIONES PREVENTIVAS

N ACCIONES FECHA RESPONSABLE N ACCIONES PLAZO RESPONSABLE

Recomendaciones de
Capacitacin: Recomendaciones de Prevencionista: Prevencionista: Marcos
1.- 4/10/2014 1.- seguridad para el uso de cada 1 MES
seguridad al usar un taladro Marcos Cavalier herramienta Cavalier
Estandarizar procedimientos
Prevencionista:
2.- Difusion del incidente 4/11/2014 2.- para el uso de cada - Enrique Crdenas
Marcos Cavalier herramienta

3.- 3.-

VII: RECOMENDACIONES DE LA GERENCIA O EMPRESA IMPLICADA

Marcos Cavalier Jara Prevencionista ACEROTEC 4/9/2014

Nombre Cargo Fecha

VIII : OTRAS OBSERVACIONES

PREPARADO POR REVISADO POR APROBADO POR

Nombre: Marcos Cavalier Jara Nombre: Enrique Crdenas Nombre:

Cargo: Prevencionista ACEROTEC Cargo: Supervisor de Campo ACEROTEC Cargo:

Fecha: 4/9/2014 Fecha: 4/9/2014 Fecha:

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INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

INFORMACIN DE REFERENCIA
Naturaleza de la lesin (*)
1. Heridas punzantes 5. Heridas cortantes 9. Efectos de electricidad 13. Otros
2.Traumatismos internos 6. Torceduras y esguinces 10. Luxaciones
3. Fracturas 7. Quemaduras 11. Cuerpo extrao en ojos
4. Intoxicacin 8. Asfixia 12. Contusiones
Descripcin de los daos (**)
Daos a la persona: Daos a la propiedad:
Fatal: Cuando los efectos personales son fatales Catastrfico: Si los daos superan los 100,000.00 US$

Grave: Accidente que produzca prdida anatmica parcial o total de un Crtico: Si los daos representan entre 10,000.00 y 100,000.00 US$
miembro u rgano o de las funciones del mismo
Accidente que produzca un descanso mdico de ms de 180 das. Serio: Si los daos representan entre 1,000.00 y 10,000.00 US$
Serio: Accidente que produce una lesin discapacitante temporal en el
trabajador y que requiera un descanso mdico de ms de 24 horas y no Moderado: Si los daos representan entre 100.00 y 1,000.00 US$
ms de 180 das.

Leve: Accidente que requiere tratamiento mdico ambulatorio sin Mnimo: Si los daos representan menos de 100.00 US$
necesidad de un descanso mdico de ms de 24 horas
Ninguno: Sin lesiones Ninguno: Sin dao

Causalidad de accidentes (***)

1.- Condiciones Materiales de trabajo 2.- Factores relativos al ambiente y lugar de trabajo
a.- Mquinas: a.- Espacio, accesos y superficies de trabajo
Partes Mviles Aberturas y huecos desprotegidos
Zona de operacin desprotegida o insuficientemente protegida Zonas de trabajo, trnsito y almacenamiento no delimitados
Inexistencia de elementos de control Dificultad de acceso
Ausencia de alarmas (puesta en marcha de vehculos, maquinaria) Escaleras inseguras o en mal estado
Otros (especificar) Desperfectos en piso (huecos, protuberancias)
Vas de evacuacin ineficientes
b.- Materiales Falta de orden y limpieza
Materiales Peligrosos Otros (especificar)
Materiales punzocortantes
Inestabilidad en almacenamiento b.- Ambiente de trabajo
Otros (especificar) Estrs Trmico
Nivel de ruido elevado
c.- Instalaciones y Equipos Iluminacin deficiente
Contacto directo con equipos energizados Nivel de vibracin alto (equipos, maquinarias)
Deficiencia o inexistencia de sistemas detectores de incendios Exposicin a materiales peligrosos y/o txicos
Inexistencia o mala distribucin de extintores porttiles Infeccin o toxicidad por contaminantes biolgicos
Otros (especificar) Otros (especificar)

3.- Individuales 4.-Organizacin del trabajo y gestin de la prevencin

a.- Personales a.- Tipo y/o organizacin de la tarea
Incapacidad fsica para el trabajo Simultaniedad de actividades por el mismo operario
Deficiencia fsica para el puesto Apremio de tiempo /ritmo del trabajador elevado
Otros (especificar) Monotona /rutinario
Aislamiento
b.- Aptitud Otros
Falta de calificacin para la tarea
Inexperiencia b.- Comunicacin Formacin
Deficiente asimilacin o interpretacin de instrucciones Formacin inexistente sobre procesos o mtodos de trabajo
Otros (especificar) Instructivos inexsistentes, confusos o contradictorios
Sistema inaducuado de asignacin de tareas
c.- Actitud
Incuplimiento de rdenes e instrucciones c.- Defectos de Gestin
No utilizacin de equipos de proteccin personal Falta de correccin de riesgos detectados
Negligencia, descuido y exceso de confianza Falta de Equipos de proteccin personal adecuados
Uso indebido de herramientas Inexistencia de identificacin y evaluacin de riesgos
Falta de correccin de riesgos detectados
d.- Fatiga Materiales peligrosos sin identificacin
Fsica - mental Otros (especificar)
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Anexo 1: (****)
DECLARACIN DE AFECTADO O TESTIGO
Lugar: Sector 4 / Nivel 5 - C.C.R.P SALAVERRY * Empresa (Contratista): ACEROTEC

Fecha del Accidente / Incidente: 9-Apr-14 Hora del Accidente/Incidente: 9:45 AM

Fecha de declaracin: 9-Apr-14

Yo: (nombre)

Identificado con (DNI):

Ocupacin:

Declaro lo siguiente:

Nombre: Fecha: Firma:

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Anexo 3: (****)

INFORMACIN FOTOGRFICA / CROQUIS / ESQUEMAS

Foto N : 1y2

Fecha de Fotografa: 12/6/2013

1 2
Hora del da: 17:00 hrs

Ubicacin: Sector 4, piso 5

Breve descripcin:

Foto N 1 : Reconstruccin de la zona del incidente

Foto N2 : Demostracin de la manipulacin

exacta del taladro
3 4
Foto N3 : Evidencia de la lesin

Foto N4 : Atencin en tpico

Fotografo: MFCJ

Esquema / Croquis

SECTOR 4 NIVEL 5
FACHADA 02
AV. PU
NTA D
EL ESTE

RRY
LAVE
AV. SA

Nombre: Marcos Cavalier Jara Fecha: 4/10/2014 Firma: