REPORTE DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE ACCIDENTE

Planta donde ocurrió el accidente:

Personal Propio

Personal Externo Compañía Contratista:

INFORMACIÓN DEL ACCIDENTADO

1 NOMBRE(S) : AP. PATERNO : AP. MATERNO : 2 N° TRABAJADOR : 3 EDAD : 4 SEXO :

5 DOMICILIO : 6 ESTADO CIVIL : 7 FECHA DE INGRESO:

8 DEPARTAMENTO Y GERENCIA : 9 PUESTO DE PLANTA Y SU ANTIGÜEDAD EN EL : 10 TRABAJABA EN : 11 FECHA / ACCIDENTE:

TURNO NORMAL

12 HISTORIA DE ACCIDENTES : 13 PUESTO AL ACCIDENTARSE Y SU EXPERIENCIA EN EL: TIEMPO EXTRA 14 HORA / ACCIDENTE:

DÍA DE DESCANSO

15 DIA DE DESCANSO:

16 CONDICIÓN INSEGURA ACCIÓN INSEGURA

17 NATURALEZA DE LESIONES O DAÑO : 18 GRADO DE RIESGO : ALTO MEDIO BAJO

19 TIPO DE LESIÓN : ( Elija entre: Excoriación / Contusión-Traumatismo / Herida / Fractura / Amputación / Quemadura / Quemadura Química / Cuerpo extraño en ojo / Esguince /
Lumbalgia / Intoxicación / Múltiples )

20 PARTE(S) DEL CUERPO AFECTADA :

CABEZA CARA OJOS CUELLO TRONCO BRAZO MANOS PIERNAS PIE TOBILLO MÚLTIPLES

21 CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE :

PRIMEROS AUXILIOS TRAT. MÉDICO TAREAS RESTRINGIDAS INCAPACITANTE EN TRÁNSITO

22 TESTIGOS :

23 DESCRIBIR EL ACCIDENTE ( QUE, COMO Y LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ ) :

D
E
S
C
R
I
P
C
I
Ó
N

24 QUE FALLAS EN MAQUINARIA, EQUIPO DE PROTECCIÓN, MATERIALES, MÉTODOS DE TRABAJO O EN EL MEDIO AMBIENTE,

CONTRIBUYERON A LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE ( ENUMERAR ) :

A
N
Á
L
I
S 25 ¿ POR QUE OCURRIERON ESTAS FALLAS ? ( ENUMERAR ) :
I
S

26 QUE MEDIDA(S) SE HA(N) TOMADO O SE TOMARÁ(N) PARA ELIMINAR LAS CAUSAS DE LAS FALLAS ? ( ENUMERAR ) :
C
O ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA
R
R
E
C
C
I
Ó
N

RESPONSABLES DE INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE (NOMBRE Y FIRMA)

JEFE DE SECTOR COORDINADOR DE SEGURIDAD JEFE DE DEPARTAMENTO O GERENTE

FO1-HISE-TXMX-S-012
 REPORTE DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTE
Planta donde ocurrió el incidente:

Personal Propio

Personal Externo Compañía Contratista:

1 DEPARTAMENTO Y GERENCIA : 2 ARREA DEL INCIDENTE : 3 GRADO DE RIESGO : 4 FECHA/INCIDENTE :

ALTO
5 NOMBRE(S) Y PUESTO(S) DE PERSONAL INVOLUCRADO : MEDIO 6 HORA / INCIDENTE :

BAJO

7 EQUIPO(S) INVOLUCRADO(S):

8 DESCRIPCIÓN DE LOS DAÑOS O POSIBLES LESIONES O DAÑO(S) A PERSONAL Y/O EQUIPO(S) :

9 TESTIGOS :

10 DESCRIBIR EL INCIDENTE ( QUE, COMO Y LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ ) :

D
E
S
C
R
I
P
C
I
Ó
N

11 QUE FALLAS EN MAQUINARIA, EQUIPO DE PROTECCIÓN, MATERIALES, MÉTODOS DE TRABAJO O EN EL MEDIO AMBIENTE,

CONTRIBUYERON A LA OCURRENCIA DEL INCIDENTE ( ENUMERAR ) :

A
N
Á
L
I
S 12 ¿ POR QUE OCURRIERON ESTAS FALLAS ? ( ENUMERAR ) :
I
S

13 QUE MEDIDA(S) SE HA(N) TOMADO O SE TOMARÁ(N) PARA ELIMINAR LAS CAUSAS DE LAS FALLAS? ( ENUMERAR ) :
C
O ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA
R
R
E
C
C
I
Ó
N

RESPONSABLES DE INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE (NOMBRE Y FIRMA)

JEFE DE SECTOR COORDINADOR DE SEGURIDAD JEFE DE DEPARTAMENTO O GERENTE

FO2-HISE-TXMX-S-012
 EQUIPOS NATURALES DE ALTO
DESEMPEÑO
Fecha:
Lista de verificación de condiciones de Seguridad Página:
Departamento Area
Fecha Hora

Criterios de inspección SI NO Comentarios

I. Accesos, salidas y Pasillos
1. Las entradas y las salidas se encuentran libres de obstaculos?

2.Los pasillos se encuentran señalizados y libres de obstaculos?

3.Se encuentran señaladas claramente las salidas de Emergencia ?

4.Se encuentran señaladas y libres las rutas de evacuación?

5.Se encuentran libres las rutas de evacuación?

6. Subestaciones eléctricas y áreas de alto voltaje con acceso

restringido?
7. Áreas de criogénicos y estaciones gas natural con acceso
restringido?
II. Maquinaria
1.Cuentan con sus guardas de seguridad?

2.Los paros de emergencias se encuentran visibles y operables ?

3.Estan identificados los tableros electricos. ?

4.Los esmeriles se encuentran en condiciones optimas de

seguridad ?

5.Las Herramientas son las adecuadas y estan en buen estado. ?

6. Equipo movil con alarma de reversa, torreta y extintor

7. Carros de oxicorte con extinguidor

III.Instalaciones.
1.Los Contactos de las instalaciones eléctricas son los adecuados y
con voltaje indicado?

2.Existen ayudas visuales sobre el uso de E.P.P ?

3.Cuentan con lamparas de emergencias en buen estado ?

4.El area cuenta con buena iluminación y ventilación ?

5.Se encuentra el área de trabajo limpia y ordenada?

6.Estaciones de manejo de gases comprimidos identificadas, con

señalización de seguridad, los cilindros estan sujetados
7. Cilindros de gases comprimidos que no están en uso con
capuchon y sujetos

8.Existe información de Seguridad actualizada en los tableros. ?

9.La tuberia se encuentra identificadas de acuerdo al codigo de

colores y nomenclatura establecidos?
10. Tanques con contienen fluidos peligrosos cuentan con tierra
física
 EQUIPOS NATURALES DE ALTO
DESEMPEÑO
Fecha:
Lista de verificación de condiciones de Seguridad Página:
Departamento Area
Fecha Hora

Criterios de inspección SI NO Comentarios

IV. Dispositivos de Seguridad

1.Existe telefono y alarma de emergencia en el área ?

2.Estan los extintores identificados revisados, operables y con

acceso no obstruido ?

3.Camilla de emergencias identificada y operable. ?

4.Hidrantes en buen estado, identificados, revisados y no

obstruidos?

V. Personal

1.El personal porta su unifrome y E.P.P completo. ?

2.El personal que opera la grua cuenta con su autorización

correspondiente ?
3.El personal que opera el montacargas cuenta con su autorización
correspondiente ?
4.Se cumple con el lleando de los check list de los equipos de
carga ?

5.Se respeta el no llevar alimentos al  área?

6.El personal cumple con las normas y procedimientos de

Seguridad ?

VI.- Acciones correctivas del ultimo accidente

1. Estan activas las acciones generadas

2.Se estandarizaron las acciones, equipo, herramienta.

3.Conoce el personal del Área, las acciones que se generarón.

VII.-. Emergencias

1.El personal conoce los puntos de reunión

2.El personal conoce las rutas de evacuación

________________________
Evaluador Encargado
FO1-HISE-TXMX-020
 LISTA DE VERIFICACIÓN DE EQUIPOS
CLAVE
DE CORTE QUE UTILIZAN OXÍGENO Y REVISIÓN
ACETILENO FECHA

Compañía/Dep.
Responsable
Número Equipo Responsable Equipo

CALIFICACION
1.- CILINDROS B M OBSERVACIONES
A Etiquetas de Identificacion
B Estado válvulas cilindro Acetileno
C Estado válvulas cilindro Oxígeno
D Llave de Pipa
E Capuchón

2.- MANOMETROS
A Cilindro Oxígeno
B Línea Oxígeno
C Cilindro de Acetileno
D Línea Acetileno
E Tornillos de Ajuste de Presión Acetileno
F Tornillos de Ajuste de Presión Oxígeno
G Reguladores de Presión

3.- SOPLETE
A Válvulas de Oxigeno
B Válvulas de Acetileno
C Gatillo de Presión
D Boquillas
E Encendedor de Chispa

4.- LINEAS
A Identificadas
B Adecuadas (Sin uniones)
C Válvula de Seguridad

5.- EQUIPO DE PROTECCION

A Lentes
B Guantes
C Extintores

Evidencia (Foto) SI NO

Evaluador

FO1-HISE-TXMX-S-015