PHSEQ-F-06

VERSION:03
REPORTE DE IDE INCIDENTES Y/O ACCIDENTES
FECHA EJECUCION:
01
OCTUBRE 2018

DATOS GENERALES DEL EVENTO TIPO DE EVENTO:

FECHA EVENTO: ACCIDENTE INCIDENTE

FECHA DE REPORTE PERDIDA EMERGENCIA / IMPACTO AMBIENTAL

UBICACIÓN: HORA:

ACTIVIDAD

DETALLES DEL EMPLEADO

NOMBRE EMPLEADO DIRECTO CONTRATISTA

OCUPACIÓN TERCERO

ANTIGÜEDAD EN EL CARGO
EDAD
TIPO DE VINCULACIÓN
FECHA ULTIMO EVENTO ANTIGÜEDAD EMPRESA

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN O PERDIDA (marcar casillas apropiadas)

LESIONES AL PERSONAL PERDIDAS

( ) Amputación ( ) Ambiente ( ) Económica
( ) Fractura ( ) Propiedad ( ) Humana
( ) Corte/ raspadura ( ) Terceros ( ) Otra
( ) Quemadura ( ) Sin perdidas Cual ?
( ) Quemadura con químicos o por contacto ESTIMACIÓN DE LA PERDIDA
( ) Desgarre muscular ( ) Mayor $80.000.000
( ) Contusión - aplastamiento ( ) Entre $20.000.000 y $80.000000
( ) Fatalidad ( ) Entre $1.000.000 y $20.000.000
( ) Otros Cuáles: ( ) Menor a $1.000.000

SITIO O LUGAR DE OCURRENCIA DESCRIPCION DE LA PERDIDA:

No. DÍAS DE INCAPACIDAD

PARTE DEL CUERPO AFECTADA ELEMENTO CAUSANTE DE LA LESIÓN

TRATAMIENTO MEDICO

( ) PRIMEROS AUXILIOS TRATAMIENTO APLICADO

( ) DOCTOR
( ) HOSPITAL

PERSONA QUE HACE EL REPORTE

NOMBRE CARGO
NOMBRE CARGO
 PHSEQ-F-06

VERSION:03
REPORTE DE IDE INCIDENTES Y/O ACCIDENTES
FECHA EJECUCION:
01
OCTUBRE 2018

HASTA AQUÍ EL REPORTE

ANTECEDENTES Y OBSERVACIONES

ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS FALTA DE CONTROL
1. CONDICIONES SUBESTÁNDAR 1. FACTORES DEL TRABAJO

2. PRACTICAS INSEGURAS 2. FACTORES PERSONALES

Nota: Tener en cuenta el procedimiento de investigación de incidentes y accidentes

ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS (definir acción, responsable, fecha de compromiso y verificación del cierre para cada una)

Responsable Fecha de compromiso:

Seguimiento Responsable seguimiento: Fecha de cierre

EQUIPO INVESTIGADOR

NOMBRE CARGO PROFESIÓN FIRMA FECHA

INFORMACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

LUGAR DIRECCIÓN

FECHA HORA

Aldemar Gutierrez
REPRESENTANTE LEGAL
 INSTRUCCIONES PARA DILIGENCIAR EL REPORTE E INVESTIGACION
Para cualquier clase de evento diligenciar
Datos generales del evento
Descripción del evento
Persona que hace el reporte
Antecedentes y observaciones

Recopilar pruebas e información de testigos

Analisis de Causalidad

Acciones correctivas y preventivas del evento

Equipo investigador
Información de la investigación

En caso de accidente de trabajo

Dilienciar adicionalmente
Detalles del empleado
Descripción de la lesión o perdida

Firma del representante legal

En caso de Incidente
Detalles del empleado / contratista - Persona que pudo estar afectada (si aplica)
Descripción de la pédida (si aplica)

En caso de Perdida
Descripción de la perdida
Perdidas
Estimación de la perdida

En caso de emergencia / impacto ambiental (si requiere hacer en hoja adicional)

Valorar la respuesta ante la emergencia
Revisar tiempos de respuesta real
 Ajustar procedimientos de emergencia si lo requiere
Valorar el impacto generado según procedimiento

Nota
Cuando apliquen varios tipos de eventos se incluyen la información que se requiera diligenicar
para todos los eventos
UCCIONES PARA DILIGENCIAR EL REPORTE E INVESTIGACION
se de evento diligenciar
generales del evento
ipción del evento
na que hace el reporte
edentes y observaciones
Descrición del área donde ocurrio
Hay reportes adicionales de actos y condiciones inseguras
Ha ocurrido antes
Capacitaciones que ha participado los involucrados
pilar pruebas e información de testigos
sis de Causalidad
Se puede hacer análisis en hojas aparte si lo requiere
nes correctivas y preventivas del evento
Incluye fechas de cumplimiento, seguimiento y cierre
Se puede insertar filas para diligenciar la información
o investigador
mación de la investigación

ente de trabajo

es del empleado
ipción de la lesión o perdida
Incluir todos los aspectos que apliquen
Si el accidente generó perdida incluir la información
del representante legal
Accidentes graves (impreso)
Nombre para medio magnético

es del empleado / contratista - Persona que pudo estar afectada (si aplica)
ipción de la pédida (si aplica)

ipción de la perdida

ación de la perdida

gencia / impacto ambiental (si requiere hacer en hoja adicional)

ar la respuesta ante la emergencia
ar tiempos de respuesta real
ar procedimientos de emergencia si lo requiere
ar el impacto generado según procedimiento

varios tipos de eventos se incluyen la información que se requiera diligenicar

entos