CÓDIGO GDP-MD-F-72

NOMBRE ATENCIÓN DE EMERGENCIA

VERSIÓN 1
FORMATO DE ATENCION DE EMERGENCIA
Fecha
Datos de la emergencia

Fecha del registro de Fecha de contención

N° de solicitud N° de contrato
la emergencia emergencia

Hora de registro Dirección

Hora de llegada Distrito Provincia Departamento

Hora de contención Referencia del predio

Datos de quien reporta la emergencia
Nombre DNI Celular/Telefono
Empresa/entidad RUC Celular/Telefono
Datos del técnico que atiende la emergencia:
DNI Nombre
Contratista Orden de Trabajo
Descripción de la emergencia reportada ( Cliente, Empresa de servicios,Empresa Privada)
Marque con una "X" Descripción:
Clasificación: Lugar del evento:
Fuga de gn Domicilio
Explosión Red externa
Incendio Cisterna
Interrupción de servicio En el OSF:
Daño a producto
Incidente
Resultado de la atención:

Lectura: Número de serie del medidor:

Emergencia Infundada (No es emergencia / falsa alarma)

Emergencia Fundada

Grado de Fuga Grado 1 Grado 2 Grado 3

La fuga se produce por:

Daño de terceros Golpe Corte Robo Manipulación Otro:

Manipulacion del cliente Golpe Reubicación Otro:

Defectos de material o en la construcción Regulador Venteo Boton rearmado

Medidor Union Contometro

Gabinete Defectos de montaje Tuberia

Tuberia de conexión Cuerpo sin empaques

Valvulas Rosca Accesorios

Otro:…………………………………………………………………………

Registro de fuga
(sólo si es imputable a Quavii) N° Medidor Tiempo Lectura inicial Lectura final
5 minutos

Observaciones:

Detalle de Reparación
Se dejó suspendido el servicio: Se realizaron trabajos al finalizar la
Lectura de corte: atención:
Se derivó para reparacion (generó servicio asociado) N° de asociado
El firmante da la conformidad por el servicio atendido, dando constancia que la emergencia reportada fue controlada y solucionada.

Firma del Técnico Firma del Cliente, Empresa Privada, Empresa de servicios

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