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FORMULARIO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E

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Datos Preliminares
Sector del Inc. /Acc. Lugar del Inc. /Acc.

Fecha del Inc. /Acc. Turno y Hora Fecha Informe Inc. /Acc.

X
A - Tipos de Incidente / Accidente Incidente Accidente N° Siniestro

1 - Incidente / Accidente - Lesión o Enfermedad A.F. A.C.T.P. T.M. E.P. P.A.

Nombre y Apellido N° Legajo

Puesto/ Categoría Antigüedad

Tarea que realizaba Estaba Capacitado Si No

Parte del cuerpo afectado

Diagnostico de la Lesión o Enfermedad

Objeto/Equipo/Substancia que produjo el daño

2 - Daño a la Propiedad o a la Calidad Instalación Equipo Material Situación de riesgo

Propiedad Dañada

Diagnostico del daño

Costo
Naturaleza de la pérdida Total Parcial Temporal
Estimado
Objeto/Equipo/Substancia que produjo el daño

Persona/Sector responsable del Obj./Eq./Sust. que produjo el daño

B - Evaluación del Riesgo del Incidente / Accidente (Según Matriz de Evaluación de Riesgo - Anexo I)
Gravedad Frecuencia Control Ingenieril
Evaluación del Riesgo Potencial si no se corrige
(2 a 10) (1 a 4) (2 a 6)
Muy Alto Alto Moderado Bajo
Nivel de Riesgo
(18 a 20) (16 a 17) (13 a 15) (5 a 12)
Medidas Adoptadas en el Momento

C – Condición Ambiental del lugar del incidente / accidente.

Ruido Alto Normal Iluminación Adecuada insuficiente Humo/Polvo Notable Escaso Otros Si No

Observaciones:

D - Descripción del Incidente / Accidente

E - Análisis de las Causas

1 - Análisis de los “5 Porque” ocurrió el evento?

N° Porque ocurrió ? (Responder respecto al ítem anterior)

A.F.(acc fatal); A.C.T.P.(Accidente con tiempo perdido); T.M.(Tratamiento Médico); E.P.(Enfermedad

Profesional); P.A. (primeros auxilios)
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¿Por Que? - Ver Descripción

1.1

¿Por Que? - Ver punto 1.1

1.2

¿Por Que? - Ver punto 1.2

1.3

¿Por Que? - Ver punto 1.3

1.4

¿Por Que? - Ver punto 1.4

1.5

F – Observaciones y Comentarios

G – Resumen de Causas del Accidente.

CAUSAS INMEDIATAS
Actos Inseguros:
Condiciones Inseguras:

CAUSAS BASICAS
Factores Personales:
Factores de Trabajo:

H - Planes de Acción Definidos (Acciones Correctivas y/o Preventivas - Referidas al punto F)

% Avance
N° Planes de Acción Responsable Plazo Firma
y Fecha

A.F.(acc fatal); A.C.T.P.(Accidente con tiempo perdido); T.M.(Tratamiento Médico); E.P.(Enfermedad

Profesional); P.A. (primeros auxilios)
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1 Difusión de Accidente y Capacitación en Manejo Defensivo

2 Capacitación en Respuesta Ante Emergencia

3 Capacitación en Evaluaciones de Riesgo a Nivel Terreno

4 Capacitación en Activaciones de Paradas de Emergencia y Salidas

de Emergencia en Equipos

5 Capacitación en Confección de ATS

Equipo de Investigación Jefe Dpto./ Sector Gerente

Nombre Firma: Nombre: Nombre:

Firma: Firma:
Nombre Firma:

Nombre Firma.

Nombre Firma.

A.F.(acc fatal); A.C.T.P.(Accidente con tiempo perdido); T.M.(Tratamiento Médico); E.P.(Enfermedad

Profesional); P.A. (primeros auxilios)