Está en la página 1de 1

REGISTRO DE INFORME Código : 50000-010-01

DE SIMULACRO Fecha de aprobación. : 27-05-2013

DOMICILIO Nº
Razón social o denominación (Dirección, distrito, Trabajadores
RUC Actividad económica
social departamento, en el Centro
provincia) Laboral

Fecha Hora del suceso Tiempo de evacuación Tipo de emergencia


ZONA A :
Sismo 
ZONA B:
ZONA C:
Incendio 
Corto circuito 
Equipo de emergencia utilizado:
Otro (especifique) 

Periodicidad
Simulacro anterior: Fecha:
Descripción del evento:

Personal involucrado: Capacitación en la función Ultimo entrenamiento


Todo el personal de la empresa  …………………………….. ……………………….
Personal externo que se encontraba en la planta  ……………………………. ……………………….
Brigada contra incendios  ……………………………. ……………………….
Brigada de primeros auxilios  ……………………………. ……………………….

Brigada de comunicación  …………………………….. ………………………..

Departamento de vigilancia  …………………………….. ………………………..

Visitantes  …………………………….. ………………………..


 …………………………….. ………………………..
Otros
Propuestas para un mejor desenvolvimiento:

CONFORMIDAD DEL INFORME

Representante del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo:


Nombre y apellido:
DNI: Firma:
Fecha:

También podría gustarte