FORMATO Código: R-SEGI-006

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO DE RIESGO Fecha: 3/7/2022

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Versión: 09

ÁREA: Cantidad de Personal que Realizará el Trabajo:

FECHA: Charla Preoperativa Tema:

Hora Inicio: a.m. p.m. Se concede el permiso a los siguientes trabajadores:

Hora Final: a.m. p.m. Nombres y Apellidos: N° DNI: FIRMA

N° ATS RELACIONADO :
EMPRESA/ÁREA EJECUTANTE

Descripción del Trabajo:

Localización Específica del Trabajo:

Área de trabajo aislada y señalizada: Conos Cinta reflectiva / cinta simple

(Indicar materiales de señalización) Letreros Otras señales :

*En el recuadro colocar (√) si la validación es positiva y (X) si es negativa y colocar N.A. en caso no aplique
TIPO DE TRABAJO A REALIZAR (Marque con una X y diríjase a la sección que corresponda)

Trabajo Eléctrico Trabajo en Espacios Confinados Excavaciones y zanjas Trabajo de Demolición

Trabajo en Altura Trabajo en Caliente Trabajo de Izaje

El personal que ejecutará la tarea está calificado
El personal tiene Zapatos y Guantes dieléctricos.
Se ha señalizado el área de trabajo
Se ha efectuado el etiquetado y bloqueo del equipo
TRABAJO ELÉCTRICO
Casco de Seguridad con barbiquejo, careta facial y lentes. Se cuenta con Revelador de tensión y Pinza Amperimétrica
El personal se encuentra sin objetos de metal en el cuerpo. Se realizó aterrizaje de energía eléctrica almacenada en equipos y
Tablero / Sub estación desenergizada y señalizada. conductores
Tapetes aislantes según el voltaje. Se ha señalizado el área de trabajo

TRABAJO EN EXCAVACIÓN Y ZANJAS Ancho Profundidad (en metros)

Señalización se encuentra a 1.80 m mínimo de la excavación. La Excavación supera los 1.50 m de profundidad (implementar apuntalamiento)
Se cuenta con vigía para prevenir y advertir la circulación de vehículos Las excavaciones que superan el 1.20 m tienen implementado escaleras, rampas
Se cuenta con puentes / pasarela con barandas (0.90m. Mínimo) Se cuenta con planos en general Indicar tipo de Plano:

TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

Vigía, Nombre: __________________________________________________________
Trípode de rescate Equipo de comunicación e iluminación (de acuerdo al tipo de trabajo)
Arnés y línea de vida. Herramientas a prueba de chispas (atmósferas explosivas o inflamables)
EPP´s de acuerdo a la evaluación del trabajo Rango permitido de: Oxígeno [19.5% - 22.5%] y LEL: 0%
Equipo para ventilar intrínseco (en caso de atmósferas explosivas o inflamables) El área está limpia de productos o materiales combustibles

TRABAJO DE DEMOLICIÓN
Tipo de demolición: _______________________________________________________
El area de demoler está totalmente señalizada y delimitada (Radio de zona de Se ha deshabilitado el suministro de servicios de energía eléctrica, gas, agua
derrumbe o caída de material)
La demolición manual y mecánica se realizará de arriba hacia abajo Las maquinarias están en buen estado
Se ha verificado el estado de los muros perimetrales Las herramientas manuales están en buen estado
Se han instalado las protecciones correspondientes a las propiedades colindantes Se implementan barreras de contención
Se identificó la existencia de línea telefónica, gas, agua, cableado eléctrico.

TRABAJO EN CALIENTE

Vigilante de Incendio: __________________________________________________
El vigilante de incendio tiene las competencias en uso y manejo de extintores
Si se ha verificado que no existe alternativa viable para realizar este trabajo en frío
Se cuenta con Extintor PQS (mínimo 20 lbs) disponible en el área de trabajo
Equipos y herramientas de trabajo se encuentran en buenas condiciones
EPP en buen estado (Delantal, Mangas, Guantes, Gorra Árabe y Escarpines, careta para soldar y/o
esmerilar, respiradores de media cara con filtro)
Uniforme manga larga de material resistente a fuego, libre de aceites, grasas, solventes y otros
materiales combustibles o inflamables
El área de trabajo está aislada, ventilada, señalizada y delimitada con postes metálicos (no conos) y
cinta de peligros para impedir el ingreso de otras personas.
Los pisos deben estar limpios y libres de material o líquido combustible
Tipo de trabajo a ralizar: ( ) Oxicorte ( ) Soldadura ( ) Esmerilado / Otros:
Los materiales combustibles ubicados del otro lado de paredes, cielorrasos o techos que no sean resistentes al fuego,
deben ser retirados o supervisados por un vigilante de incendios
Se han cubierto los materiales con elementos resistentes al fuego o mantas IGNÍFUGAS
Se realizaron las pruebas de explosividad y estas resultaron sin presencia de gas explosivo
Respirador de media cara con filtros, de acuerdo al tipo de trabajo
Los biombos y/o cortinas para soldadura se encuentran en buenas condiciones
Manómetros / Mangueras / Empalmes / Soplete con chispero / Válvulas Anti - retorno en buen estado
Las máquinas de soldar cuentan con línea a tierra, pinzas y bornes en buen estado
Se han considerado las protecciones necesarias para los niveles inferiores si la realización de trabajos en caliente está
superpuesta a otras actividades, equipos

Se han eliminado los líquidos inflamables, polvo, fibras combustibles y derrames de aceite en el suelo
Se han cubierto las penetraciones y aberturas en pisos y paredes
Conductos y transportadores que puedan trasladar chispas a materiales combustibles alejados están
cubiertos, protegidos o parados
Se ha designado un vigilante de incendios y este cuenta con un chaleco de seguridad de color naranja
(Debe estar disponible durante el trabajo y al menos 30 minutos después de finalizado el mismo. Puede requerirse de vigilantes de incendio adicionales
en las áreas superior, inferior y adyacente al sitio donde se realiza el trabajo en caliente).
El vigilante de incendios debe estar presente durante el trabajo y 30 minutos después de finalizado el mismo

TRABAJO DE IZAJE
Verificación de: (1) Inspección de pre-uso de las grúas y (2) elementos de izaje Se cuenta con RIGGER certificado, Nombre:
Operador grúa certificado Nombre: La superficie se encuentra afirmada y estable para el posicionamiento.
Verificar que el radio de giro no impacte con otras estructuras y líneas eléctricas Se ha verificado que no exista personal ajeno a la maniobra en el área de trabajo
Se ha señalizado el perímetro del área donde se desplazará la carga Se dispone de equipos de comunicación (radio, celular)

Lugar de trabajo
Está aislada la zona de trabajo y debidamente demarcada con postes metálicos (no conos) y
cinta amarilla para impedir el ingreso de otras personas
Se cuenta con señalizaciones de caída de objetos
Equipos de protección personal
El personal cuenta con Casco de Seguridad con barbiquejo.
Arnés de Seguridad (Cuerpo Entero) y lines de enganche con amortiguador de impacto
Para trabajos entre 1.8 metros y 5 metros debe usarse una línea de enganche retráctil
Sistemas de anclaje basados en líneas verticales:
Cuerda de material sintético mínimo 5/8 de pulgada
Sistema de bloqueo personal anticaídas
Sistemas de anclaje basados en una línea horizontal:
Cable asegurado por un mínimo de tres grapas en ambos extremos.
Verificación de otros dispositivos
Las plataformas elevadoras se encuentran en buen estado
La canastilla en buen estado y con su mecanismo de sujeción al mastil del montacargas
Nota: Ningún trabajo de Riesgo se podrá realizar, mientras no se completen todos los Ítems de acuerdo al tipo de trabajos de riesgo.
V° B° del Trabajo de Riesgo (Pamolsa)
INICIO CIERRE SUB-CONTRATISTA
TRABAJO EN ALTURA
Verificación del andamio
Las plataformas de trabajo del andamio se encuentran en buenas condiciones
Pasadores para asegurar crucetas, no hechizos
Los andamios rodantes con frenos en las ruedas y reguladores
Barandas de protección en la parte superior
Plataforma metalicas y sus respectivos elementos de enganche no presentan daños estructurales o, si es de
madera mínimo de 2" de espesor y 25cm de ancho con topes en los extremos en perfectas condiciones y
sujetados al andamio.
Las ruedas del andamio se encuentran frenadas
Se cuenta con Rodapiés en buenas condiciones
Amarrar el andamio cada dos niveles con una estructura resistente o usar vientos (Arriostrar)
El terreno donde se coloca el andaminio está nivelado
Verificación de escaleras
Escaleras no hechizas, con zapatas en buenas condiciones
La(s) escalera(s) de tijera tienen dispositivos de control de apertura y están en buen estado
La escalera está ubicada sobre piso firme y nivelado y está amarrada en la parte superior
V° B° del Trabajo de Riesgo (Tercero)
Verificacion Final del Area de Trabajo (Una vez concluido solo los trabajos en Caliente autorizados)
CONTRATISTA

Nombre y El trabajo fue supervisado por un vigilante Si su respuesta es Si, completar

Sí No la siguiente sección
apellidos: de incendio:

Cargo: Nombre del vigilante de incendios

DNI:
Firma Finalizado el Trabajo:
Hora:

Firma después de 30 minutos de

Firma
permanecer en el lugar:

¿Cómo reportar una emergencia?

1. Identificarse: La persona que reportará el incidente
mencionará su nombre
2. Lugar de Emergencia: Indicar el área, si es necesario
Responsable ejecutante Responsable ejecutante Responsable Autorizante Responsable del Área mencionar un punto de referencia
(Sub-contratista) (Contratista o Pamolsa) (Pamolsa) (Pamolsa) 3. Descripción de la emergencia: Comunicar si existen
Nombre: vapores, fuego, derrame de líquidos, área comprometida, etc.
Cargo: 4. Reportar la Emergencia de heridos: Accidentados,
Atrapados, hemorragias. etc.
DNI:
Hora:
Observaciones